Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka

15.1 Hodnocení kvality ošetřovatelské péče

15.1 Hodnocení kvality ošetřovatelské péče
 
 
V systému kontinuálního zvyšování kvality a v hodnocení kvality existuje mnoho cest a mnoho různých filozofií, společný profit má nejen organizace, ale především pacient.
 
Systémy pro hodnocení kvality ve zdravotnictví a v ošetřovatelství:

- JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) - Společná komise pro akreditaci zdravotnických zařízeních. Tato organizace hodnotí 15 000 zdravotnických zařízení v USA. Je to nezávislá nezisková organizace. Její standardy slouží jako zdroj pro přípravu některých českých nemocnic (ÚVN) ke vstupu do mezinárodních zdravotnických struktur.

- ISQua (International Society for Quality in Health care). Standardy ALPHA byly touto organizací vyvinuty pro vedení akreditace. Zohledňují kvalitu ze všech hledisek a vyhovují také ISO (International Standards Organization), splňují také Balrigeova kritéria dokonalosti a kritéria organizační dokonalosti.

- EFQM (European Foundation for Quality Management). Tento systém hodnocení kvality je uplatňován asi v 850 firmách
v celé Evropě. Úspěšnost v něm je hodnocena Evropskou cenou za kvalitu EQA (European Quality Award) a je určena ke zvýšení konkurenceschopnosti evropských firem ve světě.

- SAK (Spojená akreditační komise). Vznikla jako nezávislá organizace poskytovatelů zdravotní péče. Jejími zakladateli se staly Asociace nemocnic ČR a Asociace českých a moravských nemocnic. Právě z iniciativy SAK byla vydána vyhláška
s 50 akreditačními standardy.

- SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv). Přímo řízená státní organizace, která dohlíží nad správností laboratorních postupů při výrobě, distribuci a skladování léčiv a provádí certifikace lékáren.

- ISO (International Standards Organization). Mezinárodní organizace standardizující všechny organizační procesy systémem shody. Pro zdravotnictví jsou ISO normy v souvislosti se získáním oprávnění k činnosti, tzv. certifikace.

- Certifikací procházejí některé zdravotnické provozy, např. lékárny, laboratoře, transfúzní stanice. ISO normám musí vyhovět také firmy pracující např. ve zdravotnickém stavebnictví. Certifikace je součástí celého akreditačního systému.
 
Ve zdravotnické veřejnosti jsou v tuto chvíli velmi živé diskuse o tom, který z principů akreditace přijmout. Problém
je v nejasné terminologii, kdy nejsou jasné rozdíly např. mezi akreditací a certifikací. Vybrat jeden ze systémů není jednoduché. Evropské i americké akreditační procesy jsou velmi náročné.

V souvislosti s nezdravotnickými provozy bylo zmíněno ISO. Tento standardizační systém se dotýká všech technických, ale také administrativních procesů ve zdravotnickém zařízení. Základním předpokladem implementace preventivních opatření obsažených ve všech normách je jejich bezvýhradné plnění.
 
Management rizik ve zdravotnických zařízeních Terminologie podle ALPHA (ISQua):

Indikátor (indicator) - nástroj měření výkonnosti, prověřování nebo označování, který je používán jako vodítko
pro monitorování, hodnocení a zlepšování jakosti služeb. Indikátory jsou vztaženy ke struktuře, procesu a výsledkům.

Kritéria (criteria) - stanovené specifické kroky, které je potřeba přijmout, nebo činnosti, které je potřeba vykonat
pro dosažení rozhodnutí nebo plnění standardů.

Management rizik (risk management) - systematický proces identifikace, hodnocení a provádění činností k prevenci nebo
k řízení klinických, administrativních, vlastnických a zaměstnaneckých bezpečnostních rizik v organizaci.

Riziko (risk) - pravděpodobnost nebo možnost nebezpečí, ztráty nebo poškození. Toto lze vztáhnout na zdraví a pohodu zaměstnanců a veřejnosti, na majetek, pověst, prostředí, fungování organizace, finanční stabilitu, sdílení trhu a na další záležitosti a hodnoty.

Z definice podle APLHA vyplývá, že riziko představuje pro organizaci vnitřní prostředí organizace, např. zaměstnanci
a vnější prostředí (včetně mezinárodního) např. veřejnost.

Mimořádnou událostí máme v podmínkách zdravotnického zařízení na mysli událost, která je důsledkem selhání lidí nebo technologií a má za následek poškození zdraví nebo majetku.
Riziko takových událostí snižuje individuální odpovědnost všech zaměstnanců za kvalitu léčebné i ošetřovatelské péče.

Management rizik v tomto omezeném pojetí představuje proaktivní strategii, směřující k ochraně pacientů, návštěvníků
i zaměstnanců před újmou na zdraví, k ochraně majetku, ale také k ochraně dobré pověsti zdravotnického zařízení
a jeho jednotlivých oddělení.

Management rizik je jedním ze zásadních elementů moderního managementu i ve zdravotnictví.
Na rozdíl od průmyslu nemá dlouhou tradici.

Řízení rizik ve zdravotnictví je nástrojem kontroly kvality. Zabývá se neustálým zvažováním možností výskytu nežádoucích situací a jejich prevencí. V tomto smyslu považuje zdravotnické zařízení vše, co je zdrojem nejistoty, za riziko, které je třeba odstranit nebo alespoň omezit.
Řízení rizik je jednou z důležitých součástí kontinuálního zvyšování kvality a v širším kontextu součást řízené péče.

Bezpečí pacienta i zaměstnance je aktuálním tématem všude ve světě. Výsledky prokazují, že chyby a omyly členů léčebného týmu postihují 2,9 až 3,7 % všech hospitalizovaných pacientů.
Heinrichův HW Industrial Accident Prevention Institut vypočítal, že najedno závažné poškození pacienta dochází k 29 lehkým nežádoucím poškozením a 300 incidentům bez poškození. Studie provedené v Anglii mají podobné výsledky jako v USA.
 
Identifikace rizik:
Systém sledování, následná analýza vlastních zkušeností, využití metody benchmarkingu a výsledky vědeckých studií jsou nejefektivnějšími metodami.
Zvláštní pozornost je nutné věnovat situacím a procesům identifikovaným jako potenciálně rizikové.

Situaci pro identifikaci si usnadníme operační analýzou, kdy rozdělíme celou organizaci na jednodušší prvky (celky), které podrobíme analýze.

Další, velmi častou možností, je metoda srovnávací. Jde o srovnávání se standardy, limity a normami, srovnávání údajů
v plánu nebo v rozpočtu, výskytu jevů v čase.
Mapuje výskyt určitých problémů na jednotlivých malých celcích, a tím identifikuje slabá místa. Je to metoda zkoumání vztahů mezi různými jevy, metoda syntézy nebo tvorby modelů a scénářů. Velmi účinným, avšak také pracným nástrojem identifikace rizik jsou procesní mapy.

Pokud se podíváme na identifikaci rizik pohledem řízení procesu podle ISO 9001/2, jde o řízení všech aktivit, které bezprostředně souvisejí s předmětem činnosti organizace. Ovlivňují jak kvalitu výstupů, tak spokojenost zákazníka.
Norma vyžaduje plnění, identifikace a plánování zdravotnických procesů podle následujícího dělení.
 
Řízené podmínky pro zdravotnické procesy:
Jedním z kritérií akreditačního procesu, ale také certifikací podle ISO, je dodržení kvalifikačních podmínek (personál), materiálních podmínek (léky a pomůcky) a technických podmínek (zdravotnické prostředky - přístroje).

To představuje dokumentované postupy definující způsob provádění zdravotnických výkonů (procesů/činností), a také používání vhodného diagnostického, léčebného či rehabilitačního zařízení. Předpokládá soulad s příslušnými hygienickým
a dalšími předpisy, údržbu zařízení a zajištění vhodných pracovních podmínek, sledování a řízení vhodných parametrů procesu a znaků služby a popř. určení kritéria provedení.

Normy ISO 9001/2 kladou zvýšený důraz na údržbu, která se týká jak zdravotnických přístrojů, tak i technologického zařízení - prádelen, kuchyní, úklidu apod. Norma stanovuje dodržování příslušných záznamů.
 
Prevence rizik:
V systému řízení rizik je na prvním místě dodržování všech platných norem, monitorování, vyhodnocování a systémová opatření v zamezení všech chyb a neshod.

Mezi nejúčinnější preventivní opatření patří kvalifikovaný a vzdělaný personál. Mezi nejúčinnější preventivní opatření patří dodržování technických norem, metody dezinfekce a sterilizace, bezpečnosti práce, včetně ochrany pacientů
a zaměstnanců před infekčními chorobami, atd.

Formalizované činnosti k zajištění péče mohou být vydávány v podobě vnitroorganizační normy a jejich součástí jsou zpravidla také kritéria pro hodnocení plnění standardu-vnitroorganizační audit.
Patří sem procesuální i strukturální standardy. Dalším nástrojem prevence rizik či neshod jsou certifikace a recertifikace (pověření) jednotlivých provozů či činností.
 
Vyhodnocení programu managementu rizik:
K tomu, abychom mohli hodnotit, jak úspěšní jsme v prevenci a následných opatření k výskytu chyb a neshod, je nutné monitorovat mimořádné události v organizaci.
Pokud se nám nepodaří výskyt chyb nebo neshod eliminovat nebo snížit, můžeme analyzovat několik předpokladů:
- neodstranili jsme příčinu chyb,
- v procesu se objevilo další slabé místo nebo chyba nebyla původně hlášena v plném rozsahu (zejména u chyb zaměstnanců).

Vyhodnocujeme procesy v oblasti diagnostiky, léčby a ošetřovatelství, dále v oblasti vztahů s pacienty, v oblasti řízení oddělení, chování zaměstnanců atd.
 
Bariéry efektivního řízení rizik:
Zdravotnické zařízení může být poměrně velkým podnikem, kde spolehlivě fungují bariéry administrativního oddělení řízení rizik a zlepšování kvality jako jsou :
- nízká motivace zejména klinických pracovníků, lékařů,
- přetrvávající staré paradigma v podobě víry v neomylnost lékaře a částečně i sestry,
- neochota chybu přiznávat a víra v nutnost potrestat viníka za nahlášenou nebo zjištěnou chybu,
- nepropracovaný a nedostatečný systém sběru informací o nehodách,
- nedostatek podpory a pochopení ze strany vedení nemocnice,
- významnou bariérou pro efektivní řízení rizik je amatérizmus.
 

Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče

V říjnu 2013 došlo na základě pokynu pana ministra MUDr. Martina Holcáta, MBA ke změně způsobu sběru indikátorů kvality zdravotní péče na národní úrovni s tím, že ÚZIS nadále pokračuje ve sběru dat pro vyhodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb. Je postupováno podle metodiky uveřejněné na webu ÚZIS ČR, sběr dat je však
i pro přímo řízené organizace dobrovolný.

Všichni poskytovatelé zdravotních služeb se zájmem o sledování kvality poskytovaných zdravotních služeb podle jednotných pravidel mohou národní indikátory kvality nadále používat na dobrovolné bázi, a to včetně výpočtu souměřitelných ukazatelů se skrytou identitou.

Od 1. dubna 2013 je spuštěn sběr indikátorů kvality zdravotní péče v přímo řízených organizacích Ministerstva zdravotnictví (dále jen MZ).
Jedná se o první minimální sadu souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče, která má jasnou a vhodnou metodiku.
Do této chvíle nebyla v ČR systematicky zveřejňována žádná data týkající se kvality poskytované zdravotní péče. Nicméně řada poskytovatelů zdravotních služeb participuje v jednom či více systémech řízení kvality a bezpečí.

Požadavky na zajištění kvality a bezpečí při poskytování zdravotních služeb velmi detailně formulovala Rada EU
v Doporučení Rady o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí - 2009/C 151/01 (dále jen Doporučení Rady) a naposledy dne 15. 11. 2012 Evropská komise ve Zprávě o provedení Doporučení Rady.

MZ, v návaznosti na toto Doporučení Rady, deklarovalo zájem o hodnocení kvality poskytované zdravotní péče prostřednictvím objektivních měřitelných indikátorů kvality. K tomu, aby se kvalita poskytované zdravotní péče mohla hodnotit, bylo však zapotřebí vytvořit systém sběru kvalitních dat z kvalitních zdrojů.

Z tohoto důvodu na podzim 2011 MZ zmapovalo veškeré aktivity, které byly v rámci tvorby indikátorů zdravotní péče v ČR
do té doby realizovány, a na základě jejich zhodnocení vedení MZ stanovilo nový postup pro jejich řešení.

MZ oslovilo některé přímo řízené organizace o poskytnutí indikátorů, které jsou v jejich nemocnicích již rutině sledovány. Dalším zdrojem pro získání potřebných podkladů byly zejména výstupy z pracovní skupiny Evropské komise pro kvalitu
a bezpečí, pracovní skupiny projektu OECD indikátory kvality zdravotní péče, kde sběr indikátorů kvality je jedno z hlavních témat projednávání. MZ poté sestavilo návrh možných indikátorů kvality, který se následně stal výchozím podkladem
pro vypracování prvního seznamu indikátorů kvality v ČR. Tento první seznam prošel jednak vnitřním připomínkovým řízení na půdě MZ, ale i vnějším, kde se k návrhu seznamu indikátorů vyjadřovaly odborné společnosti.

V návaznosti na zahraniční zdroje byl pro další dopracování návrhu výčtu indikátorů včetně metodiky pro sběr ukazatelů, resp. dat potřebných pro jejich výpočet, MZ osloven o spolupráci ÚZIS ČR.

Poté byly navržené indikátory včetně metodiky ověřeny v pilotním projektu (červenec – říjen 2012), do kterého MZ záměrně vybralo zástupce z velkých fakultních nemocnic (VFN Praha, FN Plzeň, FN Hradec Králové) a zástupce z malých městských nemocnic (nemocnice Břeclav a nemocnice Nové Město na Moravě).

Po skončení pilotní projektu MZ zorganizovalo dva informativní semináře v roce 2013 pro poskytovatele zdravotních služeb. Účelem seminářů bylo předání informací o zavedení národní sady indikátorů kvality a jejího sběru, jako součást Národního systému hlášení nežádoucích událostí.

Výsledkem výše uvedených aktivit je vytvoření první minimální sady souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče včetně metodiky.

Indikátory kvality zdravotní péče slouží ke sledování kvality lůžkové zdravotní péče a anonymnímu srovnávání jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb.

Cílem MZ je tuto sadu dále rozvíjet a rozšiřovat o další nové speciální dodatečné sběry. V rámci této první minimální sady nebyly zatím schváleny indikátory pro psychiatrické léčebny.

Sběr indikátorů kvality zdravotní péče je zapracován do Národního systému hlášení nežádoucích událostí (dále jen NSHNU), který od 1. 1. 2013.
První sběr indikátorů, včetně dat ve vymezeném rozsahu pro výpočet indikátorů v souladu s metodikou v rámci Národního systému hlášení nežádoucích událostí, probíhá v přímo řízených organizacích MZ.
 

Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb

Zavedení systémů hodnocení kvality a bezpečí je standardním nástrojem zajišťujícím především kvalitu procesů, ke kterým ve zdravotnictví dochází.

Doporučení k jeho zavedení na národních úrovních dala již Rada Evropy v roce 1997. Požadavky na zajištění kvality
a bezpečí při poskytování zdravotních služeb naposledy velmi detailně formulovala Rada EU v Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, WHO/ Aliance pro bezpečí pacientů a OECD.

Na mezinárodním poli se hodnocení kvality a bezpečí ve zdravotnictví zabývá Mezinárodní společnost pro kvalitu
ve zdravotnictví (ISQuA).

Mezinárodní akreditační principy definované ISQuA a WHO, stanovují plnění následujících požadavků:
- zaměření na pacienta, respektování jeho práv,
- odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb za kvalitu péče, monitorování a kontinuální zlepšování,
- optimální využívání zdrojů,
- řízení rizik,
- proces jasného řízení v organizaci,
- zahrnutí všech činností do strategického plánování,
- kontakt s přímými poskytovateli zdravotních služeb v příslušném regionu.
 
Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb v ČR
Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb je stanoveno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
a podmínkách jejich poskytování (dále jen "zákon č. 372/2011 Sb."). Tento zákon nabyl účinnosti 1. dubna 2012. Celé jeho znění naleznete níže v příloze.
 
- Interní hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb
Ve smyslu ustanovení § 47 odst. 3 písm. (b) zákona č. 372/2011 Sb., je poskytovatel zdravotních služeb rovněž povinen, v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb, zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí. MZ vypracovalo pro zavedení tohoto systému „minimální požadavky“, které jsou uveřejněny ve Věstníku MZ č. 5/2012 s tím, že budou dle potřeby aktualizovány a rozšiřovány.

- Externí hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb
Proces externího hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb je stanoven v § 98 zákona č. 372/2011Sb.,
a v jeho prováděcí vyhlášce č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Tato vyhláška byla vydána dne 22. března 2012. Tyto předpisy byly vydány s cílem legislativně ukotvit a přesně stanovit podmínky a požadavky
na zajištění procesu hodnocení kvality a bezpečí v souladu s požadavky EU, WHO a Mezinárodní společnosti pro kvalitu
ve zdravotnictví.

V dotčené vyhlášce jsou v současné době upraveny podmínky hodnocení kvality a bezpečí pouze pro lůžkovou zdravotní péči. Předpokládá se, že požadavky na kvalitu a bezpečí pro další formy případě druhy zdravotní péče budou stanoveny
až na základě dosažení určité míry připravenosti poskytovatelů zdravotních služeb i v těchto oblastech zdravotní péče, která bude adekvátní stávající míře připravenosti poskytovatelů lůžkové zdravotní péče.
 
Posuzování lékárenské péče z hlediska její kvality a bezpečí upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů a vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky, kde dozorovou činnost vykonává přímo stát prostřednictvím Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Z tohoto důvodu nebylo hodnocení kvality a bezpečí lékárenské péče zahrnuto do výše uvedené vyhlášky.

Obecnými cíli hodnocení kvality a bezpečí jsou, kromě trvalého zvyšování kvality a bezpečí zdravotních služeb a posílení důvěry veřejnosti v poskytovatele zdravotních služeb, také zlepšení systému řízení ve zdravotnictví.

Obecný popis legislativních předpisů pro externí hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče:
Nové legislativní předpisy umožňují posoudit u poskytovatelů zdravotních služeb organizační úroveň poskytování zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpečí. Externí hodnocení kvality a bezpečí není povinné – jedná
se o dobrovolný proces.
Toto externí hodnocení bude provedeno u poskytovatelů, kteří o provedení hodnocení požádají oprávněnou osobu.

Hodnocení kvality a bezpečí mohou provádět fyzické nebo právnické osoby, které k této činnosti získají oprávnění podle zákona č. 372/2011 Sb.
Podmínky pro udělení oprávnění jsou stanoveny tak, aby byly vytvořeny předpoklady pro potřebnou odbornou úroveň hodnocení kvality a bezpečí a pro nepodjatost držitelů oprávnění; důraz je kladen rovněž na to, aby z provádění hodnocení byly vyloučeny osoby, u nichž je důvodná pochybnost o nestrannosti ve vztahu k poskytovateli, u něhož má být hodnocení provedeno.

Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí, včetně požadavků na personální zabezpečení, způsob
a postup hodnocení, jsou určeny jak pro hodnotitele kvality a bezpečí, tak i pro poskytovatele zdravotních služeb,
(kteří je musí splnit, pokud chtějí získat certifikát kvality a bezpečí), s cílem zvýšení kvality a bezpečí zdravotních služeb.

Pokud úroveň poskytovaných zdravotních služeb poskytovaných v lůžkovém zdravotnickém zařízení vyhovuje požadavkům dle zákona č. 372/2 011Sb. a vyhlášky č. 102/2012 Sb. oprávněná osoba vydá certifikát kvality a bezpečí s platností 3 roky.

Získání certifikátu tak bude završením komplexního hodnocení úrovně poskytovaných zdravotních služeb. Oprávněná osoba musí zveřejnit hodnotící standardy a pravidla procesu hodnocení kvality a bezpečí.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše