Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
11.1.3 Ošetřovatelský proces u pacienta/klienta při vyprazdňování moče
11.1.3 Ošetřovatelský proces u pacienta/klienta při vyprazdňování moče
Hodnocení vyprazdňování moče:
Sestra zjišťuje u nemocného běžné způsoby vyprazdňování moče, frekvenci, vzhled moče a ostatní současné i předcházející problémy s močením, dále faktory vylučování moče.
Vyšetřovací metody:
- vždy jako první co zjistíme, je anamnéza (OA, RA, PA, FA),
- dále fyzikální vyšetření pohmatem - otoky, poklep, pohled, palpace,
- základní vyšetření moče (krev, hnis, bílkoviny, pH atd.),
- močový sediment (přítomnost erytrocytů, leukocytů),
- mikrobiologické vyšetření moči (střední proud moče),
- ultrasonografické vyšetření.
Složení moče:
Moč je průhledný vodný roztok s barvou od světle žluté po jantarovou. Je to vedlejší produkt nebo odpadní kapalina vylučována ledvinami, transportována močovody do močového měchýře, kde se hromadí, až je odvedena močovou trubicí. Moč se skládá z vodného roztoku metabolických odpadů (např. močovina - urea H2N-CO-NH2), rozpuštěných solí zejména chloridu sodného a dalších organických látek.
Tekutiny filtrované ledvinami pocházejí z krve nebo intersticiální (vmezeřené) tekutiny. Složení moči je upraveno procesem reabsorbce, který je řízen hormonálně (AD hormonem (ADH) z hypotalamu, při jehož nedostatku vzniká
Úplavice močová a aldosteronem). Při tomto procesu (reabsorbce) jsou užitečné molekuly a ionty nutné pro tělo, jako např. glukóza a vápník Ca2+, reabsorbovány přenášejícími molekulami zpět do krevního oběhu. Odtékající tekutina obsahuje vysoké koncentrace močoviny a jiných nadbytečných nebo potenciálně toxických substancí, které budou odvedeny z těla močením. Moč je produkována procesem filtrace, reabsorpce a tubulární sekrece (trubicovitého vylučování).
Moč se skládá z 96 % vody a 4 % rozpustných látek. Mezi organické látky patří močovina, amoniak, kreatinin a kyselina močová. Mezi anorganické látky v moči patří sodík, chloridy, draslík, sulfáty, hořčík a fosfor. Nejvíce zastoupenou anorganickou solí je chlorid sodný.
Hodnocení vyprazdňování moče
Fyzikální vyšetření
- komplexní fyzikální vyšetření močového systému provádí většinou lékař,
- patří k němu poklep ledvin na zjištění oblasti bolestivosti a palpace na určení tvaru, velikosti, citlivosti a nerovnosti povrchu, provádí se také palpace a poklep močového měchýře,
- vývod uretry u mužů i žen se hodnotí při vyšetření genitálií,
Vyšetření moče
- vyšetření moče zahrnuje měření objemu, porovnání příjmu a výdeje tekutin, měření specifické hmotnosti,
- dále hodnotíme barvu, zápach, testy na glukózu, ketolátky, krev, pH.
Hodnocení soběstačnosti nemocného v oblasti vyprazdňování moče
Hodnocení soběstačnosti nemocného v oblasti vyprazdňování moče provádí sestra v rámci ošetřovatelské anamnézy
a je součástí screeningového vyšetření nemocného sestrou.
a je součástí screeningového vyšetření nemocného sestrou.
Člověk bez pohybového omezení se vyprazdňuje na toaletě, je schopen sám dojít na toaletu, svléknout se, obléknout se.
V důsledku onemocnění, popř. operačního zákroku, vyšetření se nemocný stává částečně nebo zcela nesoběstačný v oblasti vyprazdňování. K těmto nemocným je nutné přistupovat velice taktně, absence sebepéče v oblasti vyprazdňování je nemocnými vnímána velice citlivě. Při nerespektování soukromí a intimity může dojít k narušení sebeúcty a sebekoncepce nemocného.
V důsledku onemocnění, popř. operačního zákroku, vyšetření se nemocný stává částečně nebo zcela nesoběstačný v oblasti vyprazdňování. K těmto nemocným je nutné přistupovat velice taktně, absence sebepéče v oblasti vyprazdňování je nemocnými vnímána velice citlivě. Při nerespektování soukromí a intimity může dojít k narušení sebeúcty a sebekoncepce nemocného.
Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I taxonomie II dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.
Stresová inkontinence moči (00017)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Náhle unikání moči při aktivitách, které zvyšují nitrobřišní tlak.
Určující znaky:
- pozoruje mimovolní únik malých množství moči při absenci kontrakce detruzoru,
- pozoruje mimovolní úniky malých množství moči při absenci nadměrně roztaženého močového měchýře,
- pozoruje mimovolní úniky malých množství moči při úsilí močit,
- pozoruje mimovolní úniky malých množství moči při kašlání,
- pozoruje mimovolní úniky moči malých množství při smíchu,
- pozoruje mimovolní úniky moči malých množství při kýchaní,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při absenci kontrakce detruzoru,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při absenci nadměrně rozšířeného močového měchýře,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při úsilí močit,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při kašlání,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při smíchu,
- uvádí mimovolní únik malých množství moči při kýchaní.
Související faktory:
- degenerativní změny svalů pánevního dna,
- vysoký nitrobřišní tlak,
- špatná funkce vnitřního svěrače močové trubice,
- oslabené svaly pánevního dna.
Ošetřovatelská intervence:
A) Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- Rozpoznejte fyziologické příčiny zvýšeného nitrobřišního tlaku (např. obezita těhotenství). Zjistěte, zda ke stavu přispívají opakované porody, trauma/rekonstrukční výkon v oblasti močového měchýře a pánve.
- Posuďte, zda nastává únik moči při kašli, kýchání nebo relaxaci pánevního svalstva. Všimněte si neschopnosti přerušovat proud moči a vyklenování perinea při stlačení břicha. Zařiďte urologické vyšetření k posouzení svěračů a hypermobility.
- Je-li indikováno, odvádějte moč pomocí katétru, aby se zabránilo postmikčním reziduum.
B) Posouzení stupně postižení:
- Pozorujte charakter vylučování moči, dobu močení a množství vymočené moči. Všímejte si podnětů, které provokují inkontinenci. Dle vhodnosti požádejte pacienta, aby o močení vedl deník.
- Připravte pacienta na vyšetření a asistujte dle potřeby při jeho provádění (např. cystoskopie, cystometrogram).
- Doporučte pacientovi, jak zlepšit situaci (např. omezit příjem tekutin, používat ochranu rádla).
- Posuďte souběžně existující urgentní nebo funkční inkontinenci, všimněte si, zda je přítomná zvýšená dráždivost měchýře, jeho snížená kapacita nebo volní nadměrné rozepětí.
C) Asistujte při léčbě/ prevenci inkontinence:
- Asistujte při léčbě základního urologického onemocnění (chirurgické, medikamentózní atd.).
- Doporučte začít močit a přerušovat proud moči dvakrát nebo víckrát během každého močení, aby se podpořil trénink speciálně těch svalů, které se podílí na močení. Naučte pacienta cvikům na posílení dna pánevního.
- Doporučte pacientovi močit během dne nejméně jednou za 3 hodiny, aby se snižoval tlak v močovém měchýři.
- V posledních 2 až 3 hodinách před ulehnutím již nepodávejte žádné tekutiny, aby se snížila inkontinence během spánku.
D) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Doporučte omezit příjem kávy, čaje a alkoholu vzhledem k jejich diuretickému účinku, který může vést k distenzi močového měchýře a zvýšené pravděpodobnosti inkontinenci.
- V případě potřeby navrhněte používaní vložek nebo plenkových kalhotek.
- Zdůrazněte význam péče o perineální krajinu po každém močení a časté výměny vložek, aby se předešlo podráždění a infekci.
- Zkontrolujte užívaní sympatomimetik, pokud jsou předepisovány ke zlepšení tonu krčku močového měchýře a proximální uretry.
Urgentní inkontinence moči (00019)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Mimovolní odchod moči, k němuž dojde brzy po silném pocitu nutkání vymočit se.
Určující znaky:
- pozoruje neschopnost dostat se na toaletu včas, aby nedošlo k úniku moči,
- uvádí neschopnost dosáhnout toalety včas, aby nedošlo k úniku moči,
- uvádí mimovolní únik moči při kontrakcích močového měchýře,
- uvádí mimovolní únik moči při křečích močového měchýře,
- uvádí nutkání vymočit se.
Související faktory:
- příjem alkoholu,
- atrofická uretritida,
- atrofická vaginitida,
- infekce močového měchýře,
- příjem kofeinu,
- snížená kapacita močového měchýře,
- zvýšená činnost detruzoru s poškozenou kontraktilitou močového měchýře,
- užívaní diuretik,
- zhutnění obsahu stolice.
Ošetřovatelská intervence:
A) Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- Posuďte přítomnost objektivních subjektivních příznaků infekčního zánětu močového měchýře (např. kalená páchnoucí moč, bakteriurie).
- Ptejte se na užívání významnějšího množství látek s dráždivým účinkem na měchýř (např. alkohol, nebo kofein, zvyšující množství nebo koncentraci moči).
- Zjistěte případnou anamnézu dlouhodobých návyků nebo chorobných stavů, snižujících kapacitu močového měchýře (např. pánevní záněty, operace v abdominální oblasti, nedávné/dlouhodobé používání močového katétru).
- Vyšetřete moč na přítomnost cukrů.
B) Posouzení stupně narušení / postižení
- Měřte množství vymočené moči, zejména pokud nedosahuje 100 ml nebo přesahuje 550 ml.
- Zaznamenejte frekvenci močení a stupeň urgence.
- Všimněte si délky intervalu mezi nucením a odchodem moči.
C) Asistujte při léčbě/prevenci inkontinence:
- Zvyšte příjem pacienta na 1,5 až 2 litry tekutin denně.
- Doporučte pacientovi stáhnout pánevní svalstvo před vstáváním z lůžka.
- Doporučte vždy po zahájení močení přerušit proud moči dvakrát nebo víckrát, aby se podpořil trénink speciálně těch svalů, které se podílí na močení.
D) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Doporučte omezit příjem kávy, čaje a alkoholu vzhledem k jejich dráždivému účinku na močový měchýř.
- Dle potřeby doporučte používaní vložek nebo plenkových kalhotek, s ohledem na aktivitu nemocného, množství močových ztrát.
- Zdůrazněte význam péče o perineální krajinu po každém močení, aby se snížilo dráždění kůže.
Riziko urgentní inkontinence moči (00022)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Riziko mimovolního odchodu moči, ke kterému dojde brzy po silném pocitu nutkání vymočit se.
Rizikové faktory:
- atrofická uretritida,
- atrofická vaginitida,
- účinky alkoholu,
- účinky kofeinu,
- účinky léků,
- hyperaktivita detruzoru s poškozením kontraktility močového měchýře,
- zhutnění stolice,
- poškozená kontraktilita močového měchýře,
- neúčinné vyprazdňovací návyky,
- malá kapacita močového měchýře.
Ošetřovatelská intervence:
A) Posouzení rizika vývoje inkontinence:
- Určete užívaní - přítomnosti dráždidel močového měchýře (např. významný příjem alkoholu nebo kofeinu, způsobující zvýšený výdej či vzestup koncentrace moče).
- Všimněte si faktorů, které mohou mít vliv na schopnost odpovědět na nucení na močení (např. zhoršená mobilita, sedativa).
B) Prevence výskytu problému:
- Změřte množství vymočené moči a povšimněte si, je jí méně než 100 ml nebo více než 550 ml.
- Zaznamenávejte příjem a častost močení - stupeň urgence.
C) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Doporučte omezit příjem kávy, čaje a alkoholu vzhledem k jejich dráždivému účinku na močový měchýř.
- Zdůrazněte význam péče o perineální krajinu po každém močení, aby se snížilo riziko ascendentní infekce.
- Prodiskutujte možnost užívaní hormonálního krému vaginálně (konjugované estrogeny) k posílení tkání močové trubice.
Retence moči (00023)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Neúplné vyprazdňování močového měchýře.
Určující znaky
- absence výdeje moče,
- distenze močového měchýře,
- odkapávání moči,
- dysurie,
- časté močení,
- inkontinence z přetékání,
- reziduální moč,
- pocit plnosti močového měchýře,
- malé močení.
Související faktory:
- překážka,
- vysoký uretrální tlak,
- inhibice reflexního oblouku,
- silný svěrač (močového měchýře).
Ošetřovatelská intervence:
Akutní retence
A) Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- Zjistěte, o jaký patologický stav se jedná (např. neurologické onemocnění, infekce, tvorba kamenů).
- Posuďte účinky medikace, např. psychotropních látek, anestetik, opiátů, sedativ, antihistaminik.
- Určete hladinu úzkosti (např. pacient může být v rozpacích, má-li močit v přítomnosti jiných lidí).
- Vyšetřete, zda stav nezpůsobuje tuhá stolice v rektu, otok po operaci, otok po porodu, náplň pochvy nebo konečníku, zvětšená prostata nebo jiné mechanické faktory, které vedou k blokádě močové trubice.
- Zhodnoťte obecný stav hydratace.
B) Určení stupně narušení/poruchy:
- Zjistěte, zda za posledních 6 až 8 hodin byl nějaký výdej moči.
- Vyšetřete palpačně močový měchýř.
- Poznamenejte množství a druh tekutin, které nemocný přijímal.
- Ptejte se pacienta, zda pociťuje plnost měchýře či jiné obtíže.
C) Pomozte při tréninku/prevence retence:
- Tlumte bolest podáváním léků a opatřeními proti otoku/léčbou základního onemocnění.
- Pacient musí sedět na podložní míse apod. zpříma nebo stát, aby byla zachována funkční poloha při močení.
- Dbejte na soukromí.
- Stimulujte močení pomocí kostek ledu, bylinných vůní, dotyků na vnitřní ploše stehen, puštěním vody do umyvadla nebo teplé sprchy na perineum.
- Odstaňte dle možnosti blokády (např. vaginální tamponády, vybavení tuhé stolice z rekta). Připravte pacienta k chirurgickému výkonu (např. prostaktektomii).
- Provádějte intermitentní katetrizaci měchýře nebo zaveďte permanentní katétr, aby se předešlo akutní retenci.
- Vypouštějte měchýř postupně, po 200 ml, protože při rychlém vypuštění hrozí komplikace, např. hematurie nebo synkopa.
- Pátrejte po příznacích infekce, dle indikace odešlete moč na kultivační vyšetření.
- Dle možnosti braňte recidivě kontrolou příčinných/přispívajících faktorů (např. přikládáním ledu na perineum, podáváním změkčovadel stolice/projímadel, změnou léků/úpravou dávkování).
D) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Vysvětlete pacientovi, že problémy je třeba hlásit ihned, aby mohla být včas zahájena léčba.
- Zdůraznit nutnost dostatečného přijmu tekutin.
Chronická retence
A) Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- Seznamte se s, anamnézou, v níž k významným příčinám patří hypertrofii prostaty, jizvení nebo urolitiáza, jejichž důsledkem bývá atrofie detrusoru a/nebo chronické nadměrné rozepětí měchýře následkem obstrukce výtokové části.
- Zjistěte, zda je přítomna slabá či vyhaslá senzorická nebo motorická inervace (např. po cévní mozkové příhodě, poranění míchy nebo při diabetu).
- Posuď běžný příjem tekutin.
- Vezměte, v úvahu účinky psychotropních látek, antihistaminik, atropinu, belladonny atd.
- Přeceďte moč, zda obsahuje kameny nebo písek.
B) Určení stupně narušení/poruchy:
- Měřte vymočené množství i reziduum, které zůstává v měchýři po vymočení.
- Určete, jak často a v které době nejčastěji dochází k odkapávání nebo močení.
- Posuďte mohutnost a sílu proudu moči.
- Pohmatem zjistěte, kam sahá močový měchýř.
- Zjistěte, zda dochází ke spazmům měchýře.
- Posuďte účinek stavu na celkové fungování/životní styl.
C) Pomozte při tréninku/prevence retence:
- Doporučte pacientovi močit pravidelně.
- Poučte ho, jak provádět Credého manévr ke snazšímu vyprázdnění močového měchýře.
- Dle situace doporučte používat Valsalvův manévr ke zvýšení nitrobřišního tlaku.
- Zaveďte program pravidelného močení (autokatetrizace k prevenci refluxu a zvýšení renálních tlaků.
D) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Znovu zdůrazněte význam pravidelného vyprazdňování měchýře močením nebo pomocí katétru.
- Zdůrazněte nutnost adekvátního příjmu tekutin včetně ovocných šťáv, které působí jako prevence bakteriálního růstu a tvorby kamenů.
- Naučte pacienta a jeho blízké, jak provádět pravidelnou katetrizaci.
- Připomínejte příznaky komplikací, které vyžadují vyšetření lékařem, popř. lékařský zákrok.
Zhoršené vylučování moči (00016)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Dysfunkce při vylučování moči.
Určující znaky
- dysurie,
- četnost,
- váhavost,
- inkontinence,
- nykturie,
- retence,
- naléhavost.
Související faktory:
- anatomická obstrukce,
- mnohočetná kauzalita,
- senzomotorické poškození,
- infekce močového ústrojí.
Ošetřovatelská intervence:
A) Posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- Zjistěte, zda pacient vědomě odkládá močení.
- Upřesněte anamnézu nemoci a užívaní léků/látek, které zvyšují tvorbu moči nebo porušují tonus (napětí) močového měchýře (např. diabetes mellitus, prolaps měchýře, diuretika, alkohol, kofein).
- Otestujte moč pomocí diagnostických proužků, zda neobsahuje glukózu, způsobující polyurii a nadměrné rozepjetí močového měchýře.
- Věnujte pozornost podmínkám prostředí, které mohou bránit včasnému dosažení záchodu a jeho úspěšnému použití.
- Neznáme prostředí, nešikovné uspořádání, špatné osvětlení mohou mít negativní dopad na schopnost pacienta řádně se obsloužit.
B) Posouzení stupně postižení:
- Požádejte pacienta, aby vedl denní záznamy o močení.
- Změřte - odhadněte množství moči, vymočené.
- Vyšetřete moč na bakteriurii.
C) Asistujte při léčbě/prevenci inkontinence:
- Předepsaná diuretika podávejte ráno, aby se omezilo močení v noci.
- Omezte nebo dle možnosti vysaďte hypnotika, protože pacient může být natolik utlumený, že nerozpozná nucení na močení nebo na něj nereaguje.
- Naplánujte močení každé 3 hodiny, aby se předešlo nadměrnému naplnění měchýře.
- Dle indikace zaveďte trénink močového měchýře.
Snaha zlepšit vylučování moči (00166)
Doména 3: Vylučování a výměna
Třída 1: Funkce močového systému
Definice: Vzorec močových funkcí, který je dostatečný pro plnění potřeb vylučování a lze jej posílit.
Určující znaky:
- výdej moči je fyziologickém rozmezí,
- vyjadřuje ochotu zlepšit vylučování moči,
- příjem tekutin odpovídá denní potřebě,
- zaujímá pozici vhodnou pro vyprazdňování močového měchýře,
- specifická hmotnost (moči) je v normálním rozmezí,
- moč je bez zápachu,
- moč je slámově zbarvená.
Související faktory:
- anatomická obstrukce,
- mnohočetná kauzalita,
- senzomotorické poškození,
- infekce močového ústrojí.
Ošetřovatelské intervence:
A) Asistujte při snaze zlepšit vylučování moči:
- Pobízejte pacienta k dennímu příjmu 1,5 až 2 litrů tekutin.
- Doporučte nemocnému stimulovat reflexy močení např. omýváním perinea vlažnou vodou, puštěním vody do umyvadla, stimulací (masáží podbřišku, stehen apod.).
B) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Povzbuzujte nemocného k pokračování v pravidelném režimu vyprazdňování močového měchýře.
- Doporučte omezit příjem kávy, čaje a alkoholu vzhledem k jejich diuretickému účinku, který může narušit předvídatelnost močení.
Obecné ošetřovatelské intervence:
- udržujte normální návyky močení,
- zjistěte vylučovací návyky nemocného a nabádej nemocného, aby je dodržoval,
- zajistěte nemocnému normální polohu při močení,
- zajistěte nemocnému soukromí, dostatečný čas na močení,
- při problematickém močení použijte senzorické stimuly, které mohou nemocnému pomoci k spontánnímu močení,
- dodržujte časový rozvrh močení, respektuj potřebu nemocného vymočit se, zadržování moče může být příčinou problémů,
- regulujte příjem tekutin před spaním,
- podávej diuretika ráno nebo odpoledne,
- vysvětlete nemocnému nutnost dostatečného příjmu tekutin pro adekvátní tvorbu moče,
- u nemocného s inkontinencí zjistěte, zda si nemocný poruchu uvědomuje,
- zjistěte přítomné patofyziologické faktory,
- přijměte nemocného, aby se každé dvě hodiny vymočil, zaznamenejte dobu močení,
- věnujte pozornost stavu kůže nemocného s ohledem na výskyt erytémů a kožních lézí,
- zdůrazňujte stále nutnost zvýšené hygienické péče po každém vymočení,
- provádějte s nemocným cvičení na zvýšení tonusu břišních a pánevních svalů,
- poskytněte nemocnému s inkontinencí psychickou oporu.