Farmakologie
4.1 Diabetes mellitus
4.1 Diabetes mellitus
Metabolické onemocnění diabetes mellitus (DM, cukrovka) je zapříčiněno poruchou při sekreci nebo účinku insulinu a je charakterizované porušeným metabolizmem sacharidů ale také i lipidů a proteinů. Nedostatek insulinu je způsoben destrukcí či poruchou b-buněk pankreatu a má za následek snížení utilizace glukózy a změnu poměru mezi glukagonem a insulinem, kdy glukagon je v relativním nadbytku. Insulin je hormon, který stimuluje klíčové enzymy glykolýzy (reakce vedoucí k odbourávání glukózy), kdežto glukagon stimuluje glukoneogenezi a glykogenolýzu (procesy vedoucí k vyšším hladinám glukózy). Fyziologické hladiny glukózy v krvi se pohybují v poměrně úzkém rozmezí mezi 3,3 až 5,8 mmol/l. V některých případech je organizmus schopen produkovat dostatečné množství insulinu, ale je snížena jeho účinnost vlivem narušené funkčnosti insulinových receptorů.
Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) je rozlišováno několik typů DM: diabetes mellitus 1. a 2. typu, gestační diabetes mellitus a potom celá řada specifických typů DM.
DM 1. typu původně označován jako insulin-dependentní DM, a to na základě absolutního nedostatku insulinu v organizmu a nutnosti insulinové terapie. Podle etiologie DM 1. typu je rozlišován tzv. idiopatický DM 1. typu (neznámá etiologie a patofyziologie) a autoimunitní DM 1. typu (autoimunitní destrukce b-buněk pankreatu). Typickými příznaky jsou únava, hubnutí, polyurie (nadměrné močení), polydipsie (nadměrná žíznivost) a polyfagie („žravost“). Pacienti bývají náchylní ke ketoacidóze. Nejčastěji se projevuje v období puberty, kolem 12 roku života, ale objevit se může v kterémkoli věku; k jeho manifestaci dochází až při zničení asi 80 % b-buněk.
Častějším typem (80–90 % případů) je však DM 2. typu, který je způsoben poruchou sekrece insulinu a insulinovou rezistencí. Příčinnou rozvoje insulinové rezistence může být snížení počtu insulinových receptorů, porucha insulinových receptorů nebo porucha v přenosu signálu v buňce. Insulinová rezistence má za následek hyperinsulinémii, která sice kompenzuje hladiny glykémie v krvi, ale dlouhodobé působení hyperinsulinémie vyčerpává b-buňky pankreatu a dochází k defektům b-buněk a tím následně i k porušení sekrece insulinu a rozvoji DM. Odhalení DM 2. typu je často náhodné, mnohdy až na základě projevů komplikací daných DM. Častými projevy bývá únava, špatné hojení ran, rekurentní infekce, neuropatie či retinopatie. Častější bývá rozvoj onemocnění až po čtyřicátém roce života, a dále pak u pacientů s hypertenzí či dyslipidémií.
Cílem léčby všech diabetiků je dosažení tzv. těsné (optimální) kompenzace, tj. udržování hladin glykémie v hodnotách blízkých fyziologickým. Nepostradatelným základem léčby jsou režimová opatření, která zahrnují volbu vhodného životního stylu (např. fyzická aktivita, kouření) a dietní opatření.
Farmakologická léčba DM 1. typu a rozvinutého DM 2. typu spočívá v injekční aplikaci insulinu pomocí aplikátoru inzulinu (tzv. inzulinového pera) nebo inzulínové pumpy (u obtížně kompenzovaných pacientů). Používají se humánní inzuliny nebo inzulinová analoga.
V prvních fázích rozvoje DM 2. typu může být těsné kompenzace docíleno bez nutnosti aplikace inzulinu pomocí tzv. perorálních antidiabetik, mezi které patří několik skupin léčiv s různými mechanizmy účinku. Podle základního mechanizmu účinku můžeme perorální antidiabetika rozdělit na:
a) látky zvyšující sekreci inzulinu - sekretagoga (deriváty sulfonyurey - gliklazid, glimepirid, meglitinidy) a inkretinová léčiva (gliptiny – sitagliptin, saxagliptin);
b) látky snižující inzulinovou rezistenci – inzulinsenzitizéry: biguanidy -metformin (lék první volby), glitazony a thiazolidindiony – stahovány pro závažné nežádoucí účinky;
c) látky vyvolávající glykosurii – glykosurika: glifloziny – dapagliflozin, remogliflozin, canagliflozin;
d) látky zpomalující vstřebávání polysacharidů a lipidů: inhibitory a-glukosidázy (akarbóza) a inhibitory střevní lipázy (orlistat).