Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
2.10 Ischemická choroba srdeční
2.10 Ischemická choroba srdeční
Ischemická choroba srdeční
Definice – jde o souborné označení chorob, jejichž společným jmenovatelem je přítomnost ischémie myokardu vzniklé na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti.
Výskyt a mortalita – ICHS je nejčastější příčinou mortality v naší populaci, má stoupající incidenci.
Etiopatogeneze
- ICHS je klinický pojem označující stavy s odlišnou etiopatogenezí, ale stejnými důsledky, tj. kritickým snížením průtoku krve koronárním řečištěm.
- porucha perfuze může mít podklad:
- organický – ateroskleroza, trombus, embolie, arteritida, koronární píštěl nebo disekce,
- funkční – koronární spazmy.
Rizikové faktory ICHS a prevence
- můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné
- ovlivnitelné – hypertenze, hyperlipoproteinemie, kouření, DM, stres, obezita, nedostatek fyzické aktivity,
- neovlivnitelné – věk, pohlaví, genetická zátěž.
Klasifikace ICHS
- zásadní prognostický a terapeutický význam má rozlišení zda se jedná o formu akutní nebo chronickou.
A) Akutní formy
Akutní (nestabilní) formy :
- nestabilní angina pectoris,
- akutní IM,
- s vývojem kmitu Q (Q-infarkt),
- bez vývoje kmitu Q (non Q-infarkt) nedostatečností,
- náhlá smrt.
Chronické (stabilizované) formy
- angina pectoris,
- němá ischemie myokardu,
- syndrom X,
- ICHS manifestovaná srdeční,
- ICHS manifestovaná arytmiemi.
B) Chronické formy
Chronické formy ICHS
Angina pectoris
- jde o manifestaci ICHS; ischémie se objevuje tehdy, když převáží nároky na dodávku kyslíku aktuální možnosti perfuze myokardu (fyzická námaha, vzestup systolického TK, tachykardie),
Klinický obraz
- velice pestrý – bolest (svíravá, pálivá), tlak bez bolesti, pocit nedostatku dechu,
- lokalizace – střední nebo horní třetina sterna, nezřídka umístění do pravého nebo levého ramene, do paže (typicky malíkové části levé ruky), do krku, dolní čelisti, epigastria, mezi lopatky nebo zátylku,
- trvání – nejméně několik desítek vteřin, typicky několik málo minut,
- vyvolávající moment – námaha, rozčilení, po jídle, při chůzi proti větru a za mrazu, po pohlavním styku atd.
Klasifikace stupně závažnosti AP
I. stenokardie vyprovokovaná jen „výjimečnou“ námahou,
II. stenokardie vyprovokovaná větší, avšak v běžném životě obvyklou námahou (více pater schodů apod.) nebo běžnou činností ve větru, mrazu, při rozčílení,
III. stenokardie vyprovokována již běžnou činností za psychické pohody (chůze po rovině, či do I. patra),
IV. stenokardie i při minimálně náročné činnosti či v klidu.
- somatický nález – je chudý – úzkost, event. bledost.
Diagnostika:
- anamnéza,
- EKG – v klidu, zátěžové, ambulantní monitorování – Holter,
- perfuzní scintigrafie myokardu,
- koronarografie,
- diferenciální diagnostika – vertebrogenní bolesti, onemocnění ramenního kloubu, preeruptivní stadium pásového oparu, onemocnění jícnu, žaludku, duodena, žlučníku, disekující aneurysma aorty, embolie plicnice atd.
Průběh a prognóza:
– většinou po léta stabilizované, vymizení nebo naopak zhoršení příznaků.
Terapie:
- komplexní – zlepšení kvality života a zlepšení prognózy,
- medikamentózní – nitráty (pokles tonu hladké svaloviny v místě stenózy) Nitroglycerin, Iso.Mack, Isoket; antagonisté kalcia (blokáda kalciového kanálu a následná relaxace) Corinfar, Cordipin, Isoptin, Norvasc; β-blokátory (snížení kontraktility) Trimepranol, Visken; antiagregancia kys. acetylsalicylová; antikoagulancia Pelentan, Warfarin;
- intervenční terapie
- PTCA – perkutální transluminální koronární angioplastika
- chirurgická terapie – aortokoronární by-pass, implantace a. mammilaria do koronární tepny, resekce aneurysmatu.
Akutní formy ICHS
Nestabilní angina pectoris
- je definována jako nově vzniklá AP nebo zhoršení potíží již existující AP (zhoršením rozumíme zvýšení frekvence záchvatů, větší intenzitu potíží).
Prognóza – IM se rozvíjí u 10 % pacientů s NAP a do 1 roku umírá kolem 10 % pacientů.
Terapie
- zabránit vzniku trombu, již vzniklý trombus rozpustit,
- v akutní fázi klidový režim, analgezie a sedace (Fentanil, Morphin, Diazepam),
- antikoagulační terapie – Heparin → poté přechod na antiagregační terapii popř. antikoagulancia (Pelentan, Warfarin),
- nitráty (Nitromack, Isokt),
- β-blokátory (Trimepranol, Vasokardin).
Náhlá smrt
- je definována úmrtím do jedné hodiny od počátku prvních potíží; 70 % náhlých úmrtí má příčinu v ICHS. Podkladem bývá často IM a ICHS s pokročilou aterosklerózou. Vlastním mechanismem je v naprosté většině fibrilace komor, v menší části jde o srdeční zástavu nebo rupturu myokardu.
Akutní infarkt myokardu
- je charakterizovaný nekrózou části myokardu, která vznikla na podkladě poruchy koronární perfuze. Za akutní označujeme IM do 6. týdne od vzniku.
Etiopatogeneze – nejčastější příčinou je uzávěr ateroskleroticky změněné tepny trombem:
- primární příčiny: nestabilní aterosklerotický plát, okluzivní trombus, kritická stenóza koronární tepny, spazmus věnčité tepny,
- sekundárně mohou ke zvětšení ložiska přispět: hypotenze, hypertenze, tachykardie, hypoxie, anémie.
Incidence – IM je 5x častější u mužů, pravděpodobnost výskytu stoupá s věkem.
- incidence u mužů středního věku je asi 10 – 15 případů/1000 mužů, u žen je výskyt do klimakteria vzácný a po menopauze incidence výrazně stoupá.
Klinický obraz:
- bolest (stenokardie) je přítomna u více než 80 % nem; od AP je odlišná intenzitou a délkou trvání – šokující, tlaková, svíravá či pálivá. Bolest je trvalá, nezávislá na poloze těla, dýchání a nemizí po NTG. Trvá obvykle desítky minut až hodiny.
- strach z blížící se smrti (angor mortis), nauzea, zvracení, pocení a event. palpitace.
- dušnost, akcentace projevů mozkové aterosklerózy (zmatenost)
- může proběhnout i bez příznaků – němý infarkt.
Diagnostika:
- anamnéza,
- klinický obraz,
- vyšetření – EKG (typická Pardeeho vlna),
- biochemické vyšetření – kardiospecifické enzymy CK (krearinkináza), CKMB (myokardiální frakce), AST (asparátaminotranspeptidáza), LD (laktátdehydrogenáza), izoenzym LD,
- nespecifické nálezy - ↑ FW, leukocytóza, hyperglykémie (známka stresu ne DM), ↓ cholesterol,
- speciální vyšetřovací metody – ECHO, izotopová scintigrafie, RT, hemodynamické vyšetření (tlak v plicnici, minutový srdeční výdej).
Diferenciální diagnóza – protrahované stenokardie, perikarditida, disekující aneurysma aorty, embolie do plicnice,
Komplikace IM – sinusová bradykardie, komorové extrasystoly, fibrilace komor, komorová tachykardie, primární zástava, poruchy vedení vzruchu, síňokomorové blokády, selhání přečerpávací funkce, kardiogenní šok, rozsáhlá ztráta kontraktilního myokardu, aneurysma.
Terapie:
- obecně – obnovení cirkulace v ischemické tkáni, zachování maxima kontraktilního myokardu a prevence a léčby komplikací.
- přednemocniční fáze – vyloučit jakoukoliv fyzickou či psychickou námahu, tlumit bolest a zklidnit nemocného, opatření k prevenci závažných arytmií, úprava základních hemodynamických parametrů.
- intenzivní nemocniční péče
- trombolytická (fibrinolytická) léčba – hranice pro aplikaci trombolýzy je 6 hod; streptokináza, APSAC (anisoylated plasminogen activator complex), rt-PA (recombinant tissue-type plasminogen activator),
- antikoagulační a antiagregační léčba – heparinizace a podávání acetylsalicylové kyseliny,
- β-blokátory, nitráty,
- oxygenoterapie,
- klidový režim.