Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
6.6 Odvodné cesty močové
6.6 Odvodné cesty močové
Odvodné cesty močové:
1) Vrozené vývojové vady: zdvojení pánvičky a ureteru, megaureter, rozštěp močového měchýře.
2) Získané poruchy: hydronefróza, močové kameny (viz urolitiáza), záněty, nádory.
Urolitiáza:
Tvorba a přítomnost kamene v dutém prostoru ledviny nebo odvodných močových cest. Hlavní součást kamene je kamenotvorná látka anorganické povahy. Nejčastější jsou kalciumoxalátové kameny (tvrdé, hrbolaté, RTG kontrastní), dále kameny z kyseliny močové (hladké, tmavé barvy, nejsou RTG kontrastní) a kalciumfosfátové (měkké, lomivé, RTG kontrastní). Získání kamene (při operaci, spontánní vymočení) důležité pro chemické vyšetření a následná léčebná opatření. Postihuje asi 4 % populace, velmi často recidivuje.
Etiopatogeneze:
- zvýšené vylučování kamenotvorných látek,
- podpůrné faktory v ledvině a močových cestách, pH moče,
- překážka v odtoku moči.
Klinický obraz:
- často asymptomatický průběh,
- může upozornit mikroskopická hematurie, při vyšetření moče z jiného důvodu,
- makroskopická hematurie, pyurie,
- bolest - trvalá lokalizovaná v bederní krajině (nefralgie) nebo záchvatovitá (renální kolika).
Diagnostika:
- anamnéza,
- klinický obraz,
- fyzikální vyšetření,
- vyšetření moče chemicky a mikroskopicky,
- nativní RTG snímek břicha, kontrastní vyšetření - intravenózní urografie,
- sonografie (dnes nejvíce).
Léčba:
Konzervativní:
- dostatečná diuréza (nad 2 000 ml/den),
- dieta - podle složení konkrementu,
- lázeňská léčba (např. Mariánské lázně),
- specifická opatření (preparáty na úpravu pH moče, pití minerálních vod podle složení konkrementu, léky inhibující tvorbu kyseliny močové),
- tišení bolesti (analgetika, spasmolytika).
Chirurgická:
- odstranění konkrementu - litotripsie (rozdrcení kamínku rázovou vlnou).
Sekundární prevence:
- dostatečná diuréza,
- ovlivnění pH moče,
- dietní opatření,
- léčení každé močové infekce.
Záněty odvodných cest močových:
Charakteristika:
- infekce močových cest znamená přítomnost mikroorganismů (nejčastěji gramnegativní bakterií) ve vývodu močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu.
Třídíme ji z několika hledisek:
- na nekomplikovanou a komplikovanou podle absence/přítomnosti jiné patologie močového ústrojí (kameny,vesiko-ureterální reflux apod.) nebo přidružených onemocnění (diabetes mellitus, imunodeficience),
- na horní (pyelonefritis) a dolní podle lokalizace (uretritis, cystitis),
- na akutní a chronickou podle časového průběhu,
- na asymptomatickou a symptomatickou z hlediska klinických projevů.
Epidemiologie:
- výskyt IMC je závislý na věku a pohlaví, v dospělosti je prevalence signifikantní bakteriurie u žen 4-5 % a má se stoupajícím věkem vzrůstající trend,
- polovina dospělých žen udává, že prodělala alespoň jednu epizodu IMC,
- u mužů stoupá prevalence po 40. roce věku v důsledku zvýšeného výskytu hypertrofie prostaty a ledvinových kamenů.
Patologická anatomie:
Infekce močové trubice a močového měchýře jsou nejčastěji infekcemi postihující pouze sliznici močových cest, pyelonefritida je akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia.
Patogeneza:
Zdaleka nejčastěji pronikají bakterie do močového traktu vzestupnou cestou z rezervoáru střevních bakterií v aborální části tlustého střeva přes perineum. IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula a následně se infikuje močová trubice, močových měchýř a vzácně horní močové cesty. Předpokladem adheze bakterií a kolonizací uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vesikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus). Velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření
a močová cévka. Hematogenní infekce ledvinové tkáně je méně častá a přichází nejčastěji u chronicky nemocných
a u imunosuprimovaných pacientů.
a močová cévka. Hematogenní infekce ledvinové tkáně je méně častá a přichází nejčastěji u chronicky nemocných
a u imunosuprimovaných pacientů.
Etiologie:
Původci IMC jsou zdaleka nejčastěji gramnegativní bakterie střevní flóry, opatřené fimbriemi, jejichž prostřednictvím přilnou k uroepitelu. Nekomplikovanou cystitidu působí v 80–90 % E. coli. Méně často působí IMC Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae a Enterobakter, z grampozitivních Enteroccoccus a Stafylococcus saprophyticus. Ostatní bakterie se mohou vyskytovat při opakované infekci nebo po instrumentálním vyšetření. Infekce způsobená Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum a Chlamydia jsou sexuálně přenosné Úporná IMC s negativním mikroskopickým nálezem je podezřelá ze specifické etiologie.
Klinický obraz:
Zahrnuje celou škálu postižení, od benigních epizod dolní IMC až po septickou, případně abscedující akutní pyelonefritidu, vyžadující neodkladnou nemocniční péči. V anamnéze se zaměříme na nefrolitiázu, průběh gravidity a prostatické obtíže.
Nejčastějším příznakem je řezavé močení (dysurie) a časté nucení na močení (polakisurie). Zvyšující se bolest při domočení (terminální dysurie) svědčí pro zánět v močovém měchýři. Tupá bolest v bederních krajinách s vysokou teplotou a třesavkou ukazuje na pyelonefritidě.
Vyšetření moči:
Základní metodou je chemické vyšetření moči a močového sedimentu ve správně odebrané moči, tj. v čerstvé moči získané ze středního proudu bez přerušení močení a omytí čistou vodou. Proteinurie není typická, prokážeme ji jen pyelonefritidě
a je malá (do 2 g/24 h). K obrazu IMC patří leukocyturie (vyšetřením moč. sedimentu). Jako pozitivní nález hodnotíme přítomnost více než 10 leukocytů na zorné pole. Nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera). Norma je 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu. Kvantitativní bakteriologické vyšetření provádíme při podezření na IMC vždy. Zajistíme rychlé dodání moči do laboratoře. Nalez 10 kolonií/ml moči je průkazné pro IMC, ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10 kolonií/ml.
a je malá (do 2 g/24 h). K obrazu IMC patří leukocyturie (vyšetřením moč. sedimentu). Jako pozitivní nález hodnotíme přítomnost více než 10 leukocytů na zorné pole. Nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera). Norma je 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu. Kvantitativní bakteriologické vyšetření provádíme při podezření na IMC vždy. Zajistíme rychlé dodání moči do laboratoře. Nalez 10 kolonií/ml moči je průkazné pro IMC, ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10 kolonií/ml.
Zobrazovací metody:
Sonografie: provádí se vždy při podezření na komplikovanou IMC. Spolehlivě prokazuje větší kameny, cysty a dilataci pánvičky a kalichů při obstrukci močových cest. Ledviny mohou být zvětšeny při akutní pyelonefritidě.
Nativní snímek ledvin: ordinujeme při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách. Někdy z něho lze odečíst
i kontraktury ledvin a větší kalcifikace.
i kontraktury ledvin a větší kalcifikace.
Vylučovací urografie: ukazuje morfologii dutého systému ledvin s větší přesností než sonografie. Ordinujeme ji nejdříve za
2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy.
2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy.
Scintigrafie ledvin: je nejcitlivější metodou pro průkaz jizev ledvinového parenchymu a spolehlivě odhalí asymetrii funkce
i velikosti ledvin. Uspokojivě ji lze zhodnotit i při výrazně snížené funkci ledvin.
i velikosti ledvin. Uspokojivě ji lze zhodnotit i při výrazně snížené funkci ledvin.
U recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření, za měřené na morfologické
a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice.
a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice.
Asymptomatická bakteriurie:
Prokazujeme kvantitativně významnou bakteriurii, která je klinicky němá. Může, ale nemusí být provázená leukocyturií.
U mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny). Léčíme ji jen
u těhotných žen (neboť neléčená u 20 % u nich přejde v akutní pyelonefritidu), u pacientů před instrumentálním vyšetřením a u imunosuprimpvaných a diabetiků.
U mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny). Léčíme ji jen
u těhotných žen (neboť neléčená u 20 % u nich přejde v akutní pyelonefritidu), u pacientů před instrumentálním vyšetřením a u imunosuprimpvaných a diabetiků.
Uretrální syndrom:
je termín pro recidivující polakisurii a dysurii mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie. Detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlanydia trachomatis, Herpes simplex). Potíže jsou často vázány na sexuální styk a obvykle spontánně mizí po několika dnech.
Uretritis:
Se projevuje u mužů výtokem z močové roury a dysurií. Často jde o sexuálně přenášenou chorobu způsobenou gonokokem, chlamydiemi, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virem. Neúplně vyléčená gonorhea může u mužů způsobit pozdní stenózu močové trubice.
Cystitida:
Je onemocnění zejména mladých žen, projevuje se dysurií stupňující se při domočováním, polakisurií a palpační bolestivostí nad sponou stydkou. V moči nacházíme leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty. Těžká cystitidy může být provázena makroskopickou hematurií. Nekomplikovaná cystitida u mladých žen má často vztah k sexuálnímu styku,
u starých mužů k permanentní katetrizaci močového měchýře.
u starých mužů k permanentní katetrizaci močového měchýře.
Prognóza IMC:
Nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin. Komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moče). Jestliže je úbytek ledvinové funkce v důsledku IMC značný, lze další progresi očekávat i tehdy, jestliže dalším atakam IMC přejdeme.
Prevence IMC:
Prevencí IMC je depistáž časně po narození je třeba odhalit děti s vývojovou anomálií, náchylné k IMC. Při recidivující IMC je nutné poučit pacienta o zásadách hygieny perinea a předkožkového vaku. Souvisí-li infekce u mladých žen se sexuálním stykem, osvědčuje se změna antikoncepčního režimu (odstranit pesary, nepoužívat spermicidy), případně jednorázové podání antimikrobiálního léku bezprostředně po pohlavním styku. Při léčbě IMC u žen spolupracujeme s gynekologem
a snažíme se o normalizaci flóry.
a snažíme se o normalizaci flóry.
Léčba IMC:
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv a odstranění komplikujících faktorů, které infekci podmiňují. Základním opatřením je dostatečný přívod tekutin a antimikrobiální léčba volená nejlépe podle citlivosti etiologického agens.
U nekomplikované nerecidivující cystitidy a uretrálního syndromu u žen postačí třídenní léčba ATB. Lékem první volby je kombinace trimetropim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) a dávce 2 tbl. po 12 hodinách. Při mírném onemocnění postačí nitrofurantoin tbl. 3krát 100 mg nebo oxolinová kyselina 2krát 750 mg denně. Při recidivující cystitidě u žen nutno vyšetřit
a eventuálně i léčit sexuálního partnera. Při komplikované cystitidě podáváme trimetoprim sulfametoxazol nebo fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin aj.) po 10-14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc (nitrofurantoin 100 mg, trimetoprim, sulfametoxazol, fluorochinolon) po týdny až měsíce/buď denně nebo intervalově - např. každý druhý týden). Akutní pyelonefritidy zahajujeme ihned i.v. fluorochinolony s event. záměnou za jiná antibiotika podle později zjištěné citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy). Po odeznění příznaků předcházíme na perorální léky. Asymptomatická bakteriurii léčíme jen v těhotenství amoxycilinem nebo unasynem od 2. trimestru i nitrofurantoinem.
a eventuálně i léčit sexuálního partnera. Při komplikované cystitidě podáváme trimetoprim sulfametoxazol nebo fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, norfloxacin aj.) po 10-14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc (nitrofurantoin 100 mg, trimetoprim, sulfametoxazol, fluorochinolon) po týdny až měsíce/buď denně nebo intervalově - např. každý druhý týden). Akutní pyelonefritidy zahajujeme ihned i.v. fluorochinolony s event. záměnou za jiná antibiotika podle později zjištěné citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy). Po odeznění příznaků předcházíme na perorální léky. Asymptomatická bakteriurii léčíme jen v těhotenství amoxycilinem nebo unasynem od 2. trimestru i nitrofurantoinem.
Chyby v diagnostice:
Nesprávně odebraná nebo do mikrobiologické laboratoře opožděně dodaná moč je častým zdrojem falešně pozitivních mikrobiologických nálezů. Kontaminace moče mikroby z vagíny (Laktobacily, Corynebacteria sp., alfa hemolytické streptokoky) je někdy považována za IMC: Normální sonografický nález na ledvinách a vývodných močových cestách může být falešně negativní i falešně pozitivní.