Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
11.7 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s infekčním onemocněním NANDA International 2012–2014
11.7 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s infekčním onemocněním NANDA International 2012–2014
Snaha zlepšit stav imunizace (00186)
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec přizpůsobení se místním, národním anebo mezinárodním standardům imunizace pro předcházení infekčním onemocněním, který postačuje pro ochranu osoby, rodiny nebo komunity a lze jej posílit.
Určující znaky:
- vyjadřuje touhu zlepšit chování pro předcházení infekčnímu onemocnění,
- vyjadřuje touhu zlepšit stanovení pravděpodobných problémů spojených s imunizacemi,
- vyjadřuje touhu zlepšit znalost o poskytovatelích imunizací (očkování),
- vyjadřuje touhu zlepšit stav imunizace,
- vyjadřuje touhu zlepšit znalosti o standardech imunizace,
- vyjadřuje touhu zlepšit vedení záznamů o imunizaci.
Související faktory:
- nejsou v NANDA International 2012-2014 uvedeny.
Intervence:
Posilování zdraví (s upřesněním):
A) Posouzení specifických záležitostí/návyků/problémů, které si pacient přeje změnit:
- Hovořte s pacientem o jeho starostech, aktivně naslouchejte a zjistěte, co je v pozadí jeho problémů (např. fyzické nebo emoční stresory, zevní faktory- znečištění životního prostředí a jiná rizika).
- Vezměte v úvahu pacientovy znalosti a dovednosti, které již dříve uplatnil při změně chování/návyků.
B) Pomozte pacientovy naplánovat zlepšení/upevnění zdraví:
- Proberte s pacientem/jeho blízkými oblasti zdraví, nad nimiž lze mít kontrolu.
- Pomozte zvolit způsob změny. Veďte pacienta k zamyšlení se nad akcemi/úkony, které povedou k žádanému zlepšení.
- Využijte terapeutické komunikace k podpoře žádoucích změn.
C) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Uznejte úsilí vynakládané na zlepšení/upevnění zdraví a vyjděte z něj při plánování budoucnosti.
- Povzbuzujte k využití relaxačních dovedností, přípravků, vizualizace a řízených představ při zvládání stresu.
- Poučte pacienta o individuálně vhodných postupech (např. samovyšetřování prsů, imunizace, pravidelné kontroly u lékaře a stomatologa, zdravá strava, cvičení).
Neefektivní ochrana (00043)
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Snížená schopnost chránit se před vnitřním nebo vnějším ohrožením, jakým je nemoc nebo zranění.
Určující znaky:
- změny srážení krve,
- anorexie,
- zimnice,
- kašel,
- snížená imunita,
- dezorientace,
- dyspnoe,
- únava,
- imobilita,
- porušené hojení,
- insomnie,
- svědění,
- maladaptivní reakce na stres,
- neurosenzorické změny,
- pocení,
- dekubity,
- neklid,
- slabost.
Související faktory:
- abnormální krevní profily (např. leukopenie, trombocytopenie, anémie, změny koagulace),
- rakovina,
- věkové extrémy (velmi nízký a velmi vysoká věk),
- poruchy imunity,
- nedostatečná výživa,
- terapie léky (např. protinádorová léčba, kortikosteroidy, imunosupresiva, antikoagulancia, trombolytika),
- abúzus látek,
- vedlejší účinky související s léčbou (např. operace, ozařování).
Intervence:
Zdraví, snížená schopnost zachování:
Posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- Určete úroveň závislosti/nezávislosti a typ/přítomnost vývojových postižení. Nález může kolísat od úplné závislosti po částečnou nebo relativní nezávislost.
- Zhodnoťte užívání/abúzus různých látek (např. alkoholu, narkotik).
- U pacientů s terminální nemocí zařiďte službu hospice.
Neefektivní management vlastního zdraví (00078)
(Neefektivní péče o vlastní zdraví)
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec regulace a integrace programu léčby onemocnění a následků onemocnění do každodenního života, který nepostačuje ke splnění konkrétních zdravotních cílů.
Určující znaky:
- nezačlenění léčebného režimu do každodenního života,
- nepřijetí žádných opatření ke snížení rizikových faktorů,
- volba neefektivního způsobu ke splnění zdravotních cílů v každodenním životě,
- touha zvládnout nemoc,
- potíže s předepsanými režimy.
Související faktory:
- složitost systému zdravotní péče,
- složitost léčebného režimu,
- konflikty při rozhodování,
- nedostatek znalostí,
- ekonomické potíže,
- nadměrné požadavky (vznesené např. jedincem, rodinou),
- konflikt v rodině,
- rodinné vzorce péče o zdraví,
- neadekvátní množství podnětů k činnosti,
- vnímané bariéry,
- vnímané výhody,
- vnímaná závažnost (problému, krize apod.),
- vnímaná náchylnost,
- bezmocnost,
- režim,
- nedostatečná sociální podpora.
Intervence:
Rozhodování konfliktní (s upřesněním):
A) Posoudit příčinné/přispívající faktory:
- Posuďte účinnost současných technik zvládání problematických úkolů.
- Zaznamenejte přítomnost a intenzitu úzkosti.
B) Veďte pacienta k získání/efektivnímu využívání dovedností podložených pro řešení problémů:
- Dle situace vytvořte bezpečné a vstřícné prostředí, dokud pacient opět nenabude sebekontroly.
- Povzbuzujte ho k slovnímu vyjádření konfliktů/starostí.
- Korigujte případná falešná/mylná přesvědčení a podejte a podejte faktické informace, aby se pacient snáze mohl rozhodnout.
C) Posílení zdraví (poučení/ instrukce před propuštěním):
- Vytvářejte příležitosti pro uplatnění dovedností k řešení konfliktů.
- Poskytujte pacientovi pozitivní zpětnou vazbu při jeho úsilí a při jeho dosažených pokrocích.
- Podporujte pacienta v učiněných rozhodnutích, zejména při neočekávaných, obtížně řešitelných důsledcích.
Sebeúcta porušená:
- Posuďte, nakolik si pacient uvědomuje vlastní odpovědnost za svůj osobní růst.
- Posuďte negativní postoje a/nebo vnitřní dialog.
- Všímejte si neverbální řeči těla.
Snaha zlepšit management vlastního zdraví (00162)
(Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví)
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec regulace a integrace do každodenního života léčebného režimu pro léčbu onemocnění a jeho následků, který postačuje ke splnění cílů souvisejících se zdravím a lze jej posílit.
Určující znaky:
- volby v každodenním životě jsou dostatečné pro splnění cílů (např. léčba, prevence),
- popisuje snížení rizikových faktorů,
- vyjadřuje touhu zvládnout nemoc (např. léčbu, prevenci následků),
- nevyjadřuje velké potíže s předepsanými režimy,
- žádná neočekávaná akcelerace příznaků onemocnění
Intervence:
Posilování zdraví s upřesněním:
A) Posouzení specifických záležitostí/návyků/problémů, které si pacient přeje změnit:
- Hovořte s pacientem o jeho starostech, aktivně naslouchejte a zjistěte, co je v pozadí jeho problémů (např. fyzické nebo emoční stresory, zevní faktory - znečištění životního prostředí a jiná rizika).
- Vezměte v úvahu pacientovy znalosti a dovednosti, které již dříve uplatnil při změně chování/návyků.
B) Pomozte pacientovy naplánovat zlepšení/upevnění zdraví:
- Proberte s pacientem/jeho blízkými oblasti zdraví, nad nimiž lze mít kontrolu.
- Pomozte zvolit způsob změny. Veďte pacienta k zamyšlení se nad akcemi/úkony, které povedou k žádanému zlepšení.
- Využijte terapeutické komunikace k podpoře žádoucích změn.
C) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Uznejte úsilí vynakládané na zlepšení/upevnění zdraví a vyjděte z něj při plánování budoucnosti.
- Povzbuzujte k využití relaxačních dovedností, přípravků, vizualizace a řízených představ při zvládání stresu.
- Poučte pacienta o individuálně vhodných postupech (např. samovyšetřování prsů, imunizace, pravidelné kontroly u lékaře a stomatologa, zdravá strava, cvičení).
Neefektivní management léčebného režimu v rodině (00080)
(Neefektivní řízení léčebného režimu v rodině)
Doména 1: Podpora zdraví
Třída 2: Management zdraví
Definice: Vzorec regulace a integrace v programu léčby onemocnění a následků onemocnění do života rodiny, který nepostačuje ke splnění konkrétních zdravotních cílů.
Určující znaky:
- akcelerace rozvoje příznaků u člena rodiny,
- nepřijetí opatření ke snížení rizikových faktorů,
- nevhodné aktivity rodiny pro dosažení zdravotních cílů,
- nedostatek pozornosti věnované onemocnění,
- touha zvládat onemocnění,
- obtíže s předepsaným režimem,
Související faktory:
- složitost systému zdravotní péče,
- složitost léčebného režimu,
- konflikty při rozhodování,
- ekonomické potíže,
- přehnané požadavky,
- konflikt v rodině.
Intervence:
Léčebný režim: rodina, neúčinná integrace:
A) Nalezení příčin a přispívajících faktorů:
- Zjistěte, jak rodina pohlíží na své snažení.
- Povšimněte si, zdravotních cílů rodiny a shody mezi jednotlivými členy. Konflikty jsou vždy na zábranu řešení problémů.
- Zjistěte, zda rodina chápe léčebný režim a jakou hodnotu mu přikládá.
B) Pomozte rodině najít způsob, jak zlepšit začlenění do léčebného režimu:
- Poskytujte informace, aby rodina chápala hodnotu léčebného programu.
- Nalezněte veřejné zdroje na podporu edukace, řešení problémů a uspokojování specifických potřeb.
Život rodiny porušený:
A) Posouzení individuální situace z hlediska příčin a vyvolávajících faktorů:
- Určete patofyziologii nemoci, traumatu, vývojové krize.
- Povšimněte si skladby rodiny: rodiče, děti, muž/žena, k dispozici širší rodina.
- Posuďte chování členů rodiny. Vystupují příbuzní spíše jako členové rodiny nebo sami za sebe.
B) Pomozte rodině zvládnout situaci/krizi:
- Jednejte se členy rodiny srdečně, laskavě a s respektem.
- Uznejte obtížnost a reálnost situace. Potvrďte, že určitá míra konfliktů se dá očekávat a lze ji využít ve prospěch pozitivního vývoje rodiny.
- Pobízejte k výrazům hněvu a neberte je osobně. Udržujte hranice mezi vámi jako zdravotníkem a rodinou.
- Dle potřeby poskytněte informace slovem i písmem a dle potřeby je potvrďte.
Narušená integrita kůže (00046)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Změna v epidermis anebo v dermis.
Určující znaky:
- destrukce vrstev kůže,
- narušení kožního povrchu,
- narušení tělesných struktur.
Související faktory:
- vnější (chemická látka, věkové extrémy, vzdušná vlhkost, hypertermie a hypotermie, střižné síly, tlak a omezení, vlhkost způsobené exkrety a sekrety, léky, fyzická imobilizace, ozařování),
- vnitřní (změny stavu tekutin, změny pigmentace, změny turgoru, vývojové faktory, nevyvážená výživa, imunologický deficit, zhoršený oběh, poškozený metabolizmus, zhoršená citlivost, kožní výčnělky).
Ošetřovatelské intervence:
Posouzení příčin a souvisejících faktorů:
- Popište kožní lézi (velikost, tvar, hloubka, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce).
- Zhodnoťte stav výživy kůže, stupeň rizika vzniku proleženin.
Zlepšení integrity kůže:
- Kontrolujte kůži pacienta (hlavně na postižených místech).
- Udržujte kůži (v okolí rány) v čistotě a suchu.
- Zajistěte dostatečnou výživu a hydrataci pacienta.
- Provádějte pravidelnou výměnu osobního a ložního prádla.
- Provádějte pravidelné polohování pacienta a převaz rány.
- Předcházejte vzniku a šíření infekce.
Posílení zdraví:
- Informujte pacienta o nutnosti změny polohy těla, o nutnosti dodržení léčebných opatření a preventivní péči o kůži.
Hypertermie (00007)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 6: Termoregulace
Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím.
Určující znaky:
- křeče,
- zarudlá kůže,
- zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí,
- záchvaty,
- pokožka teplá na dotek,
- tachykardie,
- tachypnoe.
Související faktory:
- anestezie,
- snížení pocení,
- dehydratace,
- vystavení horkému prostředí,
- nemoc,
- nevhodné oblečení,
- zvýšení metabolizmu,
- léky,
- trauma,
- nadměrná aktivita.
Ošetřovatelské intervence:
A) Posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- Rozpoznejte základní příčinu (např. silnou produkci tepla při hypertyreóze, maligní hyperpyrexii, porušený výdej tepla jako při úpalu, dehydratace, vegetativní dysfunkce při transverzální lézi míšní, hypotalamická dysfunkce v souvislosti se zánětem CNS, mozkovou lézí, předávkováním léků, infekcí).
- Vezměte v úvahu kalendářní a vývojový věk pacienta (děti jsou mnohem citlivější na úpal, starší nebo nemocní lidé nemusí být schopni rozpoznat příznaky hypertermie a reagovat na ně).
B) Posouzení účinků/stupně hypertermie:
- Monitoruje teplotu tělesného jádra. (Teplotě jádra se nejvíce přibližuje rektální nebo tympanická teplota, ale u nezralých novorozenců se obvykle monitoruje teplota břicha).
- Hodnoťte neurologickou odpověď, úroveň vědomí a orientace, odezvu na podněty, reakci zornic a přítomnost záchvatů.
- Sledujte krevní tlak a dle dostupnosti také invazivní hemodynamické parametry (např. střední arteriální tlak, centrální venózní tlak, tlak v plicní tepně, tlak v zaklínění). Může dojít k centrální hypertenzi nebo periferní/posturální hypotenzi.
- Monitorujte srdeční frekvenci a rytmus. Arytmie a EKG změny jsou běžné vzhledem k elektrolytové nerovnováze, dehydrataci, specifickým účinkům katecholaminů a přímému efektu hypertermie na krev a srdeční tkáně.
- Sledujte dýchání. Zpočátku může být přítomna hyperventilace, ale později může dýchání trpět záchvaty a hypermetabolickým stavem (šok a acidóza).
- Vyšetřujte dýchání poslechem a pátrejte po vedlejších fenoménech (chrůpky, chropy, vrzoty, pískoty atd.).
- Sledujte charakter a bilanci tekutin všeho druhu např. moč (oligurie a/nebo renální selhání může nastat v důsledku hypotenze, dehydratace, šoku a tkáňové nekrózy), zvracení a průjem, sekrece z ran a píštělí a nepozorovatelné ztráty (značně přispívající k úbytku tekutin ztrátě elektrolytů).
- Všímejte si, zda se pacient potí a tělo tak usiluje o zvýšení ztrát tepla vypařováním, vedením a difuzí. Odpařování může být sníženo např. v prostředí s vysokou vlhkostí a okolní teplotou, ale i v důsledku tělesných faktorů, vedoucích ke ztrátě schopnosti potit se nebo při dysfunkci potních žláz (např. u osob s transverzální míšní lézí, cystickou fibrózou, při dehydrataci a vazokonstrikci.
C) Asistujte při zákrocích ke snížení tělesné teploty/k obnovení normálních tělesných/orgánových funkcí:
- Podávejte antipyretika dle ordinace-perorálně nebo rektálně (např. aspirin, paracetamol).
- Podporujte ochlazování povrchu těla vysvléknutím pacienta (ztráty tepla vyzařováním a vedením), ochlazováním zevního prostředí a/nebo pomocí ventilátorů (ztráty tepla prouděním), otíráním pacienta houbou namáčenou do vlažné vody nebo ponořováním částí jeho těla (ztráty tepla vypařováním a vedením), přikládáním vaků s ledem, zejména do třísla a podpaží (bohatě prokrvené oblasti) a/nebo pomocí hypotermních přikrývek. U maligní hypertermie se provádí výplachy tělních dutin chladnou vodou, aby se snížila teplota tělesného jádra.
- Podávejte léky dle ordinace (např. chlorpromazin nebo diazepam), aby se předešlo chvění a záchvatům křečí.
- Postarejte se o bezpečnost pacienta (volná průchodnost dýchacích cest, obložení tvrdých zábran lůžka, ochrana kůže při ochlazování např. pomocí hypotermní přikrývky, bezpečné zacházení s pomůckami).
- Provádějte náhradu tekutin a elektrolytů k udržení cirkulujícího objemu a tkáňové perfúze.
- Dbejte na zachování klidu na lůžku, aby se snížily metabolické nároky a spotřeba kyslíku.
D) Posílení zdraví (poučení/instrukce před propuštěním):
- Upozorněte na vyvolávající příčiny, např. nemoc (tyreoidální krize), faktory prostředí (úpal), reakci na anestezii (maligní hypertermie).
- Upozorněte na příznaky hypertermie (začervenalou kůži, zvýšenou tělesnou teplotu, zvýšenou respirační a srdeční frekvenci). Zdůrazněte nutnost okamžité intervence.
- Doporučte vyhnout se horkým koupelím/sauně (platí např. pro těhotné ženy, pacienty se srdečním onemocněním).
Riziko infekce (00004)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 1: Infekce
Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.
Rizikové faktory:
- chronické onemocnění – diabetes mellitus, obezita,
- nedostatek znalostí jak se vyvarovat patogenům,
- nedostatečná primární ochrana,
- změněná peristaltika, porušená kůže, změna pH sekretů, snížená funkce řasinkového epitelu dýchacích cest, předčasné /opožděné prasknutí plodových obalů, kouření, stáza tělních tekutin, traumatizovaná tkáň,
- nedostatečná sekundární ochrana,
- snížený hemoglobin, imunosuprese, leukémie, utlumená reakce na zánět,
- nedostatečná vakcinace,
- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů,
- vzplanutí,
- malnutrice.
Ošetřovatelské intervence:
A) Posouzení příčinných/rizikových faktorů:
- Povšimněte si rizikových faktorů výskytu infekce (dekubity, defekty kožní integrity, snížená imunita, vystavení
se nevhodnému prostředí).
se nevhodnému prostředí).
- Pátrejte po místních známkách infekce (v místě ran a chirurgických zákroků, vstupu kanyl).
- Zhodnoťte a zdokumentujte stav kůže v těchto místech, povšimněte si zarudnutí či sekrece.
- Myslete na možnost sepse.
B) Omezení či odstranění rizikových faktorů:
- Řádně si myjte ruce.
- Sledujte návštěvy, aby se včas zabránilo vystavení pacienta infekci.
- U všech invazivních vstupů pečlivě dodržujte sterilní techniku.
- Denně čistěte incize a vstupy vhodným roztokem, pravidelně měňte obvazy.
- Zaveďte izolaci pacienta k omezení rizika infekce.
- Provádějte dechovou rehabilitaci a hydrataci.
C) Posílení zdraví:
- Poučte pacienta o způsobech ochrany kůže, péči o rány a zabránění šíření infekce.
- Zdůrazněte nutnost doužívat léky dle ordinace lékaře.
- Poučte pacienta o způsobech snížení rizika infekce (hlavně pooperační - předcházení pneumonii, péče o rány, nestýkat se s osobami s infekcí).
- Informujte pacienta o prevenci a šíření přenosných nemocí.
- edukujte pacienta o kouření u respiračních infekcí.