Osetrovatelska_pece_o_nemocne_interni_obory
8.7 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s onemocněním pohybového aparátu - NANDA International 2012-2014
8.7 Nejčastější ošetřovatelské diagnózy u pacientů s onemocněním pohybového aparátu - NANDA International 2012-2014
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Riziko syndromu nepoužívání (muskuloskeletárního systému) (00040)
Definice: Riziko zhoršení tělesných systémů následkem předepsané nebo nevyhnutelné muskuloskeletární nečinnosti.
Rizikové faktory:
- předepsaná imobilizace,
- silná bolest,
- ochrnutí,
- změněná úroveň vědomí,
- mechanická imobilizace.
Ošetřovatelské intervence:
a) posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- urči diagnózu přispívající k nehybnosti (např. fraktura),
- všimni si individuálních rizikových faktorů a aktuální situace (např. chirurgický výkon),
b) posuďte funkční schopnost:
- klasifikuj funkční úroveň (1 - vyžaduje podpůrné pomůcky, 2 - vyžaduje pomoc další osoby, 3 - vyžaduje pomoc další osoby
i pomůcky zároveň, 4 - závislý, neschopen samostatných pohybů),
i pomůcky zároveň, 4 - závislý, neschopen samostatných pohybů),
- pátrej po komplikacích z nepohyblivosti,
c) podpora optimální funkce prevence komplikací:
- pravidelně měň polohu pacienta s využitím vhodné podpory, dbej na správnou polohu pacienta,
- pátrej po lokálním zčervenání nebo otlaku kůže,
- asistuj při potřebě použití podložní mísy,
- analgetika dle ordinace lékaře podávej před aktivitou,
- všímej si změn ve schopnosti sebeobsluhy, aby se mohla přizpůsobit péče,
- pomáhej při hygienické péči a vyprazdňování,
- zajisti dostupnost zvonečku,
d) posílení zdraví:
- pobízej nemocného ke cvičení pro zachování a posílení síly a ovládání svalů,
- ukaž pacientovi, jak správně podpůrné pomůcky používat a jak je udržovat v dobrém stavu.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091)
Definice: Omezení nezávislého pohybu na lůžku z jedné pozice na druhou.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost pohybu z delšího sedu do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na břiše do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu ze sedu do polohy na zádech,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech k delšímu sezení,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech do polohy na břiše,
- zhoršená schopnost pohybu z polohy na zádech do sedu,
- zhoršená schopnost změnit pozici na lůžku,
- zhoršená schopnost otáčet se ze strany na stranu.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- omezení prostředím (např. velikost lůžka, typ lůžka, terapeutické vybavení),
- nedostatečná svalová síla,
- muskuloskeletární poškození,
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest,
- sedativa.
Ošetřovatelské intervence:
a) posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- urči diagnózu přispívající k nepohyblivosti (př. roztroušená skleróza, hemiplegie, postižení kloubů, parkinsonismus, ...),
b) posouzení funkční schopnosti:
- klasifikuj funkční úroveň,
- pátrej po komplikacích z nepohyblivosti,
- všimni si emoční odezvy na nepohyblivost,
c) podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- pravidelně měň polohu pacienta,
- pátrej po lokálním začervenání nebo otlaku kůže, o kůži pravidelně pečuj,
- pomáhej s hygienou, vyprazdňováním a jídlem,
- chraň končetiny (podkládat, polohovat, cvičit),
- všímat si změn ve schopnosti pacienta, abys mohla přizpůsobit péči,
d) posílení zdraví:
- pobízej pacienta ke cvičení pro zachování a posílení síly a ovládání svalů,
- ukaž pacientovi, jak správně podpůrné pomůcky používat a jak je udržovat v dobrém stavu.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)
Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin.
Určující znaky:
- snížená schopnost reakce,
- obtíže při otáčení,
- nahrazení pohybu jinými činnostmi (př. zvýšená pozornost k aktivitám druhých, kontrola chování),
- námahová dyspnoe,
- změny chůze (např. zpomalené tempo chůze, obtížná začátek chůze, malé krůčky, šouravá chůze),
- trhavé pohyby,
- omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti,
- omezená schopnost provádět hrubé motorické dovednosti,
- omezený rozsah pohybu,
- třes vyvolaný pohybu,
- zpomalený pohyb,
- posturální nestabilita,
- nekoordinované pohyby.
Související faktory:
- intolerance aktivity,
- změněný metabolismus buněk,
- úzkost,
- BMI přesahující 75 % v poměru k věku,
- kognitivní poškození,
- kontraktury,
- kulturní přesvědčení týkající se činnosti odpovídající věku,
- ztráta kondice,
- úbytek svalové hmoty,
- snížení svalové síly,
- nedostatek znalostí týkajících se hodnoty fyzické aktivity,
- depresivní nálada,
- opožděný vývoj,
- diskomfort,
- nepoužívání,
- ztuhlost kloubů,
- nedostatečná podpora prostředí,
- omezená kardiovaskulární vytrvalost,
- ztráta integrity kostních struktur,
- malnutrice,
- muskuloskeletární poškození,
- neuromuskulární poškození,
- bolest,
- farmaceutické látky,
- naordinované omezení pohybu,
- neochota iniciovat pohyb,
- sedavý způsob života,
- senzoricko-percepční poškození.
Ošetřovatelské intervence:
a) posouzení příčin a vyvolávajících faktorů:
- urči diagnózu přispívající k nepohyblivosti (např. roztroušená skleróza, hemiplegie, postižení kloubů),
- urči, jak pacient vnímá potřebu pohybu,
- všimni si snížené hbitosti a čilosti v důsledku věku,
- zhodnoť stav výživy a hladinu energie,
b) posouzení funkční schopnosti:
- urči stupeň nepohyblivosti,
- všimni si emoční odpovědi na mobilitu, pocity frustrace a bezmoci mohou bránit pokrokům v léčbě,
- mysli na komplikace v důsledku nepohyblivosti na(př. problémy s vyprazdňováním, dekubity, pneumonie),
c) podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- edukuj pacienta o správném používání pomůcek ke změně polohy,
- využívej různých polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postřižené části těla (polštáře, podložky, fixační pomůcky),
- pečuj o kůži, včetně ošetřování oblastí vystavených tlaku,
- dbej na bezpečnost včetně úprav prostředí a prevence pádů,
- pobízej nemocného k pití a příjmu potravin, pečuj o jeho pohodu a maximální mobilizaci energie,
d) posílení zdraví:
- nauč pacienta a jeho blízké, jak zvládat problémy s nepohyblivostí,
- pouč pacienta a jeho blízké, jak efektivně používat podpůrné pomůcky,
- shrň individuální nutriční potřeby, zdůrazni přívod vitamínů a dalších důležitých faktorů.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Zhoršená tělesná pohyblivost na vozíku (00089)
Definice: Omezení nezávislého ovládání vozíku v prostředí.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík při jízdě z kopce,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík při jízdě do kopce,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na obrubnících,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na rovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat manuální vozík na nerovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík při jízdě z kopce,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík při jízdě do kopce,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na obrubnících,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na rovném povrchu,
- zhoršená schopnost ovládat elektrický vozík na nerovném povrchu.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- depresivní nálada
- omezení prostředím (nerovný povrch, nebezpečné překážky, chybějící pomocná osoba, nevyhovující vozík),
- zhoršený zrak,
- nedostatečná svalová síla,
- omezená výdrž,
- muskuloskeletární postižení (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
a) zjištění příčin, přidružených faktorů:
- zjisti diagnózu, která přispívá k imobilitě (př. míšní poranění),
- urči faktory, které pacientovi brání v pohybu,
b) podpora optimální funkce a prevence komplikací:
- posuď a zajisti bezpečnost pacienta při jízdě na křesle (př. podpora všech částí těla, úprava výšky, možnosti fixace),
- doporuč úpravy doma, v zaměstnání nebo v místě, kde se pacient nejčastěji vyskytuje,
- urči potřebu a způsobilost asistujících osob,
c) posílení zdraví:
- zapoj pacienta a jeho blízké do péče a pomoz jim při zvládání problémů spojených s mobilitou,
- doporuč účast v podpůrných skupinách dle druhu postižení.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)
Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.
Určující znaky:
- neschopnost přemístit se mezi nestejnými úrovněmi,
- neschopnost přemístit se z lůžka na židli,
- neschopnost přemístit se z lůžka do stoje,
- neschopnost přemístit se ze židle na lůžko,
- neschopnost přemístit se z vozíku do stoje,
- neschopnost přemístit se z vozíku do,
- neschopnost přemístit se ze židle na podlahu,
- neschopnost přemístit se ze židle do stoje,
- neschopnost přemístit se z podlahy na židli,
- neschopnost přemístit se z podlahy do stoje,
- neschopnost přemístit se ze stoje na lůžko,
- neschopnost přemístit se ze stoje na židli,
- neschopnost přemístit se ze stoje na podlahu,
- neschopnost přemístit se do vany a zpět,
- neschopnost přemístit se do sprchy a zpět,
- neschopnost přemístit se na pojízdný klozet a zpět,
- neschopnost přemístit se na toaletu a zpět.
Související faktory:
- zhoršená kognice,
- ztráta kondice,
- nedostatečné znalosti,
- omezení prostředí (nedostatečný prostor),
- zhoršený zrak,
- zhoršená rovnováha,
- nedostatečná svalová síla,
- muskuloskeletární poškození (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
a) posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- zjisti diagnózu související s přesunem (např. roztroušená skleróza, vysoký věk, demence),
b) posouzení funkční schopnosti:
- zhodnoť stupeň poruchy pomocí funkční klasifikace,
- všimni si emoční odpovědi nemocného na problémy s pohyblivostí,
c) podporujte optimální úroveň pohybu:
- nauč pacienta a jeho blízké používat postranní zábrany, brázdičku, signalizaci, berle),
- pouč nemocného a pečující osoby, jak udržet polohu nemocného během přesunu, aby lépe udržel rovnováhu,
- zajisti bezpečné prostředí při pohybu nemocného, omez riziko pádu a poranění,
d) posílení zdraví:
- pomoz pacientovi a jeho blízkým zvládnout individuálně vhodná bezpečnostní opatření, př. odstranění rohoží a koberečků.
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Diagnóza: Zhoršená chůze (00088)
Definice: Omezení nezávislého pohybu v prostředí při chůzi.
Určující znaky:
- zhoršená schopnost zdolávat schody,
- zhoršená schopnost překonávat obrubníky,
- zhoršená schopnost chodit z kopce,
- zhoršená schopnost do kopce,
- zhoršená schopnost chodit po nerovných površích,
- zhoršená schopnost ujít požadované vzdálenosti.
Související faktory:
- kognitivní poškození,
- ztráta kondice,
- depresivní nálada,
- omezení prostředím (např. schody, stoupání, nerovné povrchy, nebezpečné překážky, chybějící pomocná zařízení nebo osoba),
- strach z pádu,
- zhoršená rovnováha,
- zhoršený zrak,
- nedostatečná svalová síla,
- nedostatečné znalosti,
- omezená výdrž,
- muskuloskeletární poškození (např. kontraktury),
- neuromuskulární poškození,
- obezita,
- bolest.
Ošetřovatelské intervence:
a) posouzení příčin a přispívajících faktorů:
- urči schopnost sledovat směr a všimni si emočních reakcí ovlivňující situaci,
- ber v úvahu stav či onemocnění přispívající k obtížné chůzi (např. pokročilý věk, porucha zraku, postižení kloubů),
b) posouzení funkční schopnosti:
- zhodnoť stupeň postižení na funkční stupnici,
c) pomoc pacientovi k bezpečné a samostatné chůzi:
- spolu s terapeuty vytvoř individuální program mobility (chůze),
- dbej na bezpečnost, prevenci pádů,
d) posílení zdraví:
- zapoj nemocného i jeho blízké do péče a předveď jim, jak zvládnout problémy a zajistit bezpečnost pacienta i druhých osob, včetně pečovatele,
- pouč pacienta a jeho blízké o individuálně potřebných zařízení a pomůcek předcházejících pádu.