Osetrovatelska_pece_o_dite
19.6 Bariérové vlastnosti kůže, aplikace léčiv na kůži
19.6 Bariérové vlastnosti kůže, aplikace léčiv na kůži
Stratum corneum je nejen bariérou pro látky ze zevního prostředí, ale zároveň zabraňuje úniku endogenních substancí do zevního prostředí, brání především ztrátám vody. Při průniku léku kůží záleží i na dalších faktorech.
Faktory ovlivňující průnik léku kůží:
Věk – donošené děti mají plně vyvinutou epidermis, která má dobré bariérové vlastnosti. Děti nedonošené mají tenkou epidermis se špatně vyvinutou rohovou vrstvou, která je nedokonalou bariérou. Následkem je zvýšená transepidermální ztráta vody, což může vést k vodní nerovnováze a špatné termoregulaci. Absorpce zevních léků je zvýšená, což může způsobit toxické systémové účinky. Celková plocha kůže ve vztahu k váze je 2–3 krát větší než u dospělých a celková koncentrace léku je větší.
Anatomická oblast – penetrace v různých anatomických lokalizacích se mění v závislosti na síle stratum corneum, čím je tenčí tím snáze se lék vstřebává. Anatomické oblasti lze podle klesající penetrace seřadit asi takto: oblast retroaurikulární, scrotum, břicho, kštice, předloktí, plosky a dlaně.
Kožní adnexa – penetrace přes kožní adnexa není hlavní cestou vstřebávání, přesto ji upřednostňují některé elektrolyty a velké molekuly. Poškození kožních adnex traumatem (např. popálení) způsobí, že vstřebávání může být zhoršeno ještě určitou dobu po zhojení. S tím je potřeba počítat při léčbě folikulárních onemocnění.
Hydratace kůže – je velmi důležitým faktorem. Čím je hydratace vyšší, tím vyšší je absorpce zevních látek, hlavně ve vodě rozpustných. To je příčinou zvýšeného vstřebávání látek v intertriginózních lokalizacích (podpaždí, třísla), kde je omezeno odpařování vody.
Poškození kůže – poškození stratum corneum vede ke změně vstřebávání zevních látek a to ve smyslu sníženého i zvýšeného vstřebávání. U některých kožních chorob dochází ke změně bariérové funkce (např. ichtyóza – zvýšené vstřebávání, chronické ekzémy – snížení vstřebávání).
Typ léku – pro transepidermální průnik je určujícím faktorem velikost a tvar molekuly, poměr lipidů a vody, pH léku a okolní tkáně. Čím menší je molekulová váha a velikost, tím je penetrace snadnější.
Typ vehikula – vehikulum je substance, která tvoří základ pro aktivní léčebné složky. Jejich úkolem je buď zvyšovat penetraci léku, nebo naopak penetraci snižovat a zadržovat léky v horních vrstvách kůže.
Jsou trojího typu:
1. tekuté (líh, voda)
2. pevné (zásypy, pudry)
3. masťové (tukové povahy – minerální, rostlinné, živočišné)
1. Tekuté – nejčastěji je používaná voda jako základ pro obklady (např. sol. Jarisch, čajové obklady či slabě růžový hypermangan) nebo koupele. Správně aplikované obklady mají chladivý, protizánětlivý účinek, slabě adstringentním účinkem omezují mokvání, jejich pomocí lze odstraňovat krusty. V souladu se starým pravidlem „na mokré mokré“ se hodí na akutní mokvavé, puchýřnaté nebo erozivní projevy.
Správná technika obkladů: roztok má být pokojové teploty, necháváme působit asi půl hodiny, po 5 minutách se obklad může vyměnit. Poté se nechá pokožka zcela volně. Obklady opakujeme několikrát za den po 1–2 hodinách. Nikdy neaplikujeme na noc, pod pokrývkou by mohlo dojít k zapaření, které by akutní zánětlivé změny ještě více zhoršilo.
2. Pevné – vehikulem jsou práškovité hmoty. Po zapudrování zvětšují plochu kožního povrchu, vážou na sebe z kůže vodu, pot a maz. Proto kůži vysušují, odmašťují a zvýšeným odpařováním vody ochlazují. Používají se na akutní záněty kůže bez mokvání (na mokvajících plochách utváří s tkáňovým mokem krustu, pod níž se snadno pomnožují bakterie). V místech kožních záhybů omezují tření ploch a zapařování. Nehodí se na přesušenou kůži.
3. Masťové základy – liší se svým chováním k vodě. Některé jsou smísitelné s vodou, smývatelné – hydrofilní, jiné nesmísitelné – hydrofobní. Po nanesení na kůži omezují odpařování vody, zamezují odpařování secernujících ploch, omezují výdej tepla. Léky v nich obsažené pronikají do kůže pomalu, ale hluboko. Nehodí se na mokvající plochy, subakutní dermatitidy a do intertriginózních lokalizací (podpaží, třísla). Špatně se odstraňují z kštice.
Masti působí okluzivně, zvyšují hydrataci kůže, vytvářejí v kůži reservoár, z něhož se může např. kortikoid uvolňovat ještě několik dnů po přerušení aplikace.
Krémy mastné (hydrofobní) jsou emulzí „voda v oleji“, nepronikají do větší hloubky, působí chladivě, příkladem je ung. leniens.
Krémy suché (hydrofilní) jsou emulzí „olej ve vodě“. Voda je v zevní fázi, rychle se vstřebává do kůže. Nezanechávají mastný film, lehce se omývají vodou, nešpiní prádlo. Snadno se vstřebávají do kůže, přesto působí povrchněji než mast. Příkladem je cremor leniens.
Pasty jsou směsi masťových základů s pudry. Měkké pasty obsahují 30 % pudrů, tuhé kolem 50 %. Léky se z pasty vstřebávají pomalu, působí povrchněji a slaběji. Částečně zamezují odpařování vody, ale méně macerují. Je možné je aplikovat na větší plochy. Příkladem je indiferentní pasta.
Lotio – mléko jsou emulzní systémy s převahou tekuté fáze, obsahují více než 50 % vody. Jsou dobře roztíratelné, smývatelné vodou. Nejčastěji obsahují kortikosteroidy. Jsou dobře snášeny i akutními ekzémy, hodí se do intertriginozních míst a kštic.
Gely jsou moderní aplikační formy, ve kterých jsou mastné alkoholy a mastné kyseliny agregované s vodou. Gely jsou v pokojové teplotě tekuté, po nanesení na kůži se voda rychle odpařuje a zbývá polotuhý základ, z něhož léky rychle penetrují do kůže. Jsou vhodné k aplikaci do pokožky hlavy, v ochlupených partiích. Přesušují kůži, nehodí se na akutní zánětlivé afekce.
Okluzivní techniku ošetřování kortikosteroidy nedoporučujeme u dětí vůbec. Podstatně zvyšuje riziko vedlejších účinků, navíc vyvolává miliarda, podporuje bakteriální a myotickou superinfekci.
Pravidla pro ošetřování dětí zvláště novorozenců a kojenců při ošetřování kortikosteroidy: výběr pro kompetence sestry
- u dětí do 3 let se snažíme obejít bez kortikosteroidů
- opatrnost vyžadují místa s tenkou epidermis (oční víčka, genitál), intertriginozní lokalizace (podpaží, třísla), plenková oblast pro možnost okluse, kštice pro zvýšené vstřebávání
- léky aplikujeme na noc nebo maximálně 2x denně
- délka léčení by neměla přesáhnout 2 týdny
- vždy edukujeme rodiče o výhodách i nevýhodách tohoto léčení, instruujeme je, jak léky správně aplikovat. Stejně nerozumné jako nadužívání kortikosteroidů je i jejich úplné odmítání. Mnohdy je potřeba rodiče přesvědčit o správnosti a bezpečnosti léčby.