Studijni_opory
8.3 Ošetřovatelský proces při sledování krevního tlaku
8.3 Ošetřovatelský proces při sledování krevního tlaku
První použitelný manžetový tonometr, v němž byla použita rtuť, sestrojil v roce 1896 italský lékař Scipione Riva-Rocci. Dovedl však změřit pouze hodnotu systolického krevního tlaku, neboť ještě nepoužíval fonendoskop. V roce 1905 pak metodiku dokončil ruský lékař Nikolaj Sergejevič Korotkov, který fonendoskop do praxe zavedl a bylo tak možno odečítat hodnoty tlaku systolického i diastolického. Krevní tlak lze měřit i přímo v cévách a v srdci prostřednictvím katetrizace, tato metoda je však používána pouze ve výzkumu, v intenzivní medicíně a v některých speciálních případech (např. měření tlaku v plicnici).
Klasická metoda měření spočívá v tom, že sám vyšetřující odečítá hodnoty krevního tlaku pomocí fonendoskopu. Tlak v manžetě je třeba zvýšit tak, aby na počátku měření převyšoval tlak v tepně. Manžeta tak představuje uměle vytvořenou překážku krevnímu průtoku. Postupným pomalým snižováním tlaku v manžetě dojde v určitém okamžiku k obnovení průtoku krve za místo obstrukce. Tlak v manžetě však způsobí deformaci tepny, díky níž je proudění pronikající krve turbulentní. Hodnota tlaku, při níž začínají být ve fonendoskopu slyšitelné srdeční ozvy a především šelesty způsobené turbulentním prouděním (Korotkovův fenomén), odpovídá hodnotě systolického krevního tlaku. Ozvy jsou slyšitelné do té doby, dokud tlak v manžetě postačuje k deformaci tepny a tím k udržení turbulentního proudění. Jakmile tlak v manžetě poklesne natolik, že již nestačí tepnu deformovat, obnoví se původní laminární proudění a Korotkovovy fenomény přestanou být slyšitelné. Tento okamžik odpovídá hodnotě diastolického krevního tlaku. Není přitom důležité, zda je používán rtuťový, aneroidní anebo digitální tonometr. Tato metoda měření tlaku se nazývá auskultační (latinsky auscultare = poslouchat). Auskultační metoda je považována za nejpřesnější způsob měření krevního tlaku. Třebaže zvládnutí auskultační techniky měření není samo o sobě složité, je třeba počítat s možnou chybou ze strany vyšetřujícího.
Faktory ovlivňující přesnost měření klasickou technikou
Dodržení definovaných podmínek podle doporučení odborných společností
Všechna současná odborná doporučení, obsahují také metodiku měření krevního tlaku. Ta by se měla v praxi dodržovat, avšak vlivem nedostatku času či neznalosti tomu tak často není. Nejčastějšími chybami jsou použití nevhodného tonometru, nedodržení doporučeného počtu 3 měření v rámci jedné návštěvy pacienta a příliš rychlé snižování tlaku v manžetě, které neumožňuje odečíst hodnotu krevního tlaku s přesností na 2 mmHg.
Fyzická dispozice vyšetřujícího:
Zde jde především o otázku sluchu vyšetřujícího. Pokud lékař nebo sestra hůře slyší, pravděpodobně určí jiné hodnoty než zdravotník s citlivým sluchem. Hodnoty krevního tlaku různých vyšetřujících se tak mohou velmi lišit v závislosti na fyzických dispozicích vyšetřujícího, a to i při zachování ostatních podmínek.
Digital preference:
Tento termín vyjadřuje podvědomou tendenci vyšetřujícího k naměření určitých hodnot krevního tlaku. Digital preference může mít dvě formy:
- Lékař chce dobře léčit pacienty. Za uspokojivou hodnotu krevního tlaku tedy považuje např. 140/90 mmHg. Podvědomě tedy již před měřením chce naměřit právě 140/90 mmHg a tu potom skutečně stanoví, ačkoli realita může být jiná.
- Zdravotník se nechá ovlivnit hodnotami, které již dříve někdo jiný změřil anebo které jsou již zaneseny v kartě pacienta. Ty potom bere v potaz a má tendenci se k nim při vlastním měření přiblížit.
Metody měření:
- Invazivní (krvavé)metody:
- možné užití například při chirurgických výkonech, v experimentální medicíně atp. Jedná se o přímé měření tlaku, kdy je do tepny zavedena kanyla, spojená s manometrem.
- Neinvazivní (nepřímé) metody:
- manuální metody,
- auskultační (poslechová) metoda,
- palpační metoda,
- oscilometrická metoda,
- automatické a poloautomatické metody.
Sledování krevního tlaku
Krevní tlak sledujeme velmi pečlivě a často. Krevní tlak je tlak krve v tepnách, který je vháněn do arteriálního systému levou srdeční komorou, proto bývá označován jako arteriální krevní tlak. Vyšší hodnotu naměříme při systole a nižší diastole. Tlak krve je závislý na výkonu srdce, na odporu cévního řečiště a na množství cirkulující krve.
Krevní tlak je síla, kterou vyvíjí krev na stěnu tepen. Běžné hodnocení krevního tlaku má dvě složky: tlak systolický a tlak diastolický. Jako tlaková amplituda se označuje rozdíl hodnot mezi tlakem systolickým a diastolickým.
Krevní tlak závisí na těchto parametrech:
- objem krve v krevním řečišti,
- pružnost cévní stěny,
- průsvit kapilár,
- viskozita krve.
Tyto parametry a tím i krevní tlak mohou být ovlivněny různými faktory:
- věkem,
- tělesnou námahou,
- emocemi,
- pohlavím,
- denní dobou,
- tělesnou hmotností (obezita jako rizikový faktor hypertenze),
- léky,
- nemocemi srdce, cév,
- úrazy,
- nemocemi nervového systému,
- endokrinními chorobami,
- prostředím.
Faktory ovlivňující krevní tlak:
- věk - s přibývajícím věkem krevní tlak roste,
- pohlaví - ženy nižší vlivem ženských pohlavních hormonů, po menopauze se TK, zvyšuje,
- pohybová aktivita,
- denní doba – ráno je nižší než odpoledne, pravděpodobně zpomalením metabolismem,
- stres,
- léky - kardiotonika, vazidilatancia,
- srdeční činnost,
- periferní odpor cév - odpor, který kladou tepny proudu krve,
- množství krve v cévách.
Místa pro měření TK:
- Nejvhodnější je paže. Na paži přiložíme manžetu od tonometru a na loketní jamku fonendoskop. V případě nutnosti lze také změřit i na dolní končetině a to na stehně. Jinak lze i měřit invazivně.
Hodnoty TK:
- novorozenec -78/42 mm Hg,
- kojenec - 96/65 mm Hg,
- 10-i leté dítě - 110/70 mm Hg,
- dospělý -120/80 mm Hg.
- normotenze - normální TK, od 100/60 mm Hg do 140/90 mm Hg,
- hypertenze -vysoký krevní tlak, mírná 180/100, střední 200/100,
- hypertenzní špička 210/110 mm Hg,
- hypotenze - snížený krevní tlak, pod 100/60 mm Hg.
Metody měření TK:
- neinvazivní měření pomocí pomůcek,
- auskultační - měření pomocí tradičních pomůcek - tonometru a fonendoskopu,
Obrázek 2 Měřič krevního tlaku
- palpační - jako auskultační, jen fonendoskop je nahrazen palpací (přiložení prstů na místo měření),
- metoda zčervenání - u kojenců, JIP, kde nejde, TK změřit jinak,
- invazivní - měření přímo v tepně, lékař zavede cévku do arterie - monitorování do přístroje (JIP, ARO).
Invazivní monitorování zahrnuje přímé měření krevního tlaku, měření centrálního žilního tlaku, eventuálně tlaku v a. pulmonalis, měření srdečního výdeje a sledování systémové a plicní vaskulární rezistence.
Pomůcky a postup při auskultační metodě měření krevního tlaku:
Pomůcky:
- tonometr = přístroj na měření TK, skládá se z:
- manometru,
- nafukovací manžety k zaškrcení paže,
- pumpovací gumového balónku,
- fonendoskopu.
Teorie auskultační metody měření TK:
- nepřímou metodou se měří arteriální tlak v brachiální tepně, procházející paží,
- kolem paže je omotána manžeta,
- manžeta se nafoukne vzduchem, tlak se (dle Pascalova zákona) přenese měkkými tkáněmi až k brachiální tepně, která je tak zaškrcena,
- distálním směrem od manžety je v blízkosti brachiální tepny (poblíž loketní jamky) umístěn stetoskop,
- potom můžeme rozlišit následující situace:
- jestliže je tlak v manžetě vyšší než systolický, dojde k úplnému zaškrcení tepny, takže jí neprochází žádná krev a fonendoskop nezachytí žádný zvuk,
- jestliže je tlak v manžetě nižší než systolický, k zaškrcení tepny nedojde a krev prochází normálně v průběhu celého srdečního cyklu,
- jestliže hodnota tlaku v manžetě leží mezi diastolickým a systolickým tlakem, dojde pouze k částečnému zaškrcení tepny, průtok krve je narušen a periodicky přerušován – krev neprochází v průběhu celého srdečního cyklu, ale pouze v během systoly → to se navenek projeví jako tzv. Korotkovovy šelesty, ozývající se v rytmu, kterým bije srdce.
Průběh vyšetření pří měření krevního tlaku auskultační metodou:
- vyšetřovaná osoba sedí v klidu s podepřeným loktem,
- omotáme paži manžetou ne příliš volně ani příliš těsně; konec pásky zastrčíme, aby se samovolně neuvolnil,
- zavřeme ventilek u balónku,
- rychlými stisky balónku naplníme manžetu stlačeným vzduchem a přitom sledujeme rtuťový sloupec na manometru,
- když tlak vzduchu v manžetě o něco převýší očekávanou hodnotu systolického tlaku, přestaneme pumpovat (u lidí s normálním tlakem stačí zpravidla napumpovat 150 – 160 torr),
- fonendoskop umístíme nad brachiální tepnu,
- správné umístění může vyžadovat chvíli cviku, optimální místo zpravidla najdeme mezi spodním okrajem manžety a loketní jamkou, ale je možné i zasunout fonendoskop částečně pod manžetu,
- povolíme mírně vypouštěcí ventilek, tak, aby sloupec rtuti v manometru pomalu klesal,
- zároveň s upouštěním tlaku v manžetě pozorně nasloucháme, abychom zaslechli první Korotkovou ozvu a zapamatujeme si výšku rtuťového sloupce v okamžiku, kdy jsme ji poprvé zaslechli,
- za stálého naslouchání fonendoskopem necháme sloupec rtuti neustále pomalu klesat a zároveň si povšimneme, že jeho pokles není zcela plynulý, ale pokaždé během systoly mírně poskočí, tento fenomén nám pomůže určit hodnotu systolického i v případě, že jsou zvuky ve fonendoskopu málo výrazné, a dokonce může být využit k měření tlaku zcela bez použití fonendoskopu: tomu se říká oscilometrická metoda,
- zapamatujeme si výšku tlaku v okamžiku, kdy Korotkovovy fenomény vymizí (zároveň s oscilometrickým fenoménem),
- nyní můžeme vzduch z manžety zcela vypustit,
- zapíšeme hodnoty systolického a diastolického tlaku, jak jsme si je zapamatovali (obvykle s přesností na 5 torr),
- pokud máme pochybnosti, můžeme měření tlaku zopakovat, pokud se opakované měření kryje s předcházejícím s přesností na 5–10 torr, můžeme být s měřením spokojeni, také je důležitý výběr šířky manžety,
- vícenásobné měření tlaku na jedné paži může být vyšetřované osobě nepříjemné, proto můžeme měření opakovat na opačné paži.
Tabulka 1 Rozměry gumového vaku pro různý obvod paže v cm, podle American Heart Association (AHA)
|
Manžeta
|
Šířka gumového vaku (cm)
|
Délka gumového vaku (cm)
|
Obvod paže (cm)
|
|
Novorozenecká
|
3
|
6
|
<6
|
|
Kojenecká
|
5
|
15
|
6-15
|
|
Dětská
|
8
|
21
|
16-21
|
|
Malá dospělá
|
10
|
24
|
21-26
|
|
Dospělá
|
13
|
30
|
27-34
|
|
Velká dospělá
|
16
|
38
|
35-44
|
|
Stehenní dospělá
|
20
|
42
|
45-52
|
Průběh vyšetření pří měření krevního tlaku poloautomatickou metodou:
- pracuje na principu oscillometrické metody,
- v současné době se jedná o digitální přístroje, řízené mikroprocesorem,
- automatické přístroje samy nafouknou manžetu na příslušný tlak,
- u poloautomatických přístrojů (jakým je např. Omron M1 Classic) pumpujeme vzduch do manžety balónkem jako při manuální metodě,
- u každého přístroje si před použitím pročtěte pozorně návod k použití, i když princip měření může být podobný, jednotlivé kroky měření a další možnosti se mohou u různých výrobků lišit.
Automatické elektronické přístroje:
V současnosti je na trhu větší počet automatických elektronických přístrojů k měření krevního tlaku. Vše je obsaženo v jednom přístroji, a proto jsou snadněji ovladatelné než tonometr s fonendoskopem. Mají manžetu upravenou pro snadnou manipulaci jednou rukou a většina také automatické nafukování i vypouštění manžety, velký a snadno čitelný display a indikátor chybného měření (error). Pro zachování přesnosti měření musí být kontrolovány v pravidelných intervalech. Jsou využívány především pro domácí měření TK, ale v poslední době i při rutinním měření v ambulancích praktických lékařů. Převážná většina přístrojů měří TK a oscilometrickém principu, auskultační měření TK u automatických přístrojů se téměř nepoužívá pro jeho snadné ovlivnění okolním prostředím. Při oscilačním způsobu měření TK jsou snímány oscilace nad stlačenou pažní tepnou (a. brachialis). Při uvolňování tlaku v okamžiku, kdy se obnovuje průtok tepnou a objeví se oscilace, je odečítán systolický krevní tlak. Intenzita oscilací dále stoupá, až dosáhnou svého maxima, což je střední arteriální krevní tlak. Následuje pokles oscilací tepny. Diastolický TK je odvozen z hodnoty systolického a středního arteriálního TK, a proto nemusí být zcela přesný. Používáme-li stále stejný způsob měření TK, pak jsou hodnoty diastolického TK měřené oscilometricky dostatečně spolehlivé.
Měření tlaku mimo ordinaci lékaře:
Měření TK mimo zdravotnické prostředí nám umožňuje zjistit hodnoty TK v různou denní dobu, za různých situací. Pomáhá také odlišit hypertenzi bílého pláště. Jsou k dispozici důkazy, že právě přítomnost lékaře, nikoliv samotné nafukování manžety, vyvolává poplachovou reakci - „fenomén bílého pláště“. Aktivní zapojení pacienta do řešení svého onemocnění může zvýšit jeho compliance k uzdravení. Rozlišujeme různé situace měření TK mimo ordinaci lékaře.
Samoměření – selfmonitoring je obecně širší pojem. Je tak označováno měření TK v různém prostředí, kde jsou k dispozici měřiče TK (v zaměstnání, v lékárnách nebo ve veřejných budovách). Zde musíme brát v úvahu vliv okolí, stav kalibrace přístrojů i jejich technickou úroveň. Takto naměřené hodnoty jsou spíše orientační. Nesmíme je zaměňovat s následujícím způsobem měření.
Domácí měření TK (Home Blood Pressure, HBP) je v současné době již poměrně hodně rozšířené. Domácí měření TK je metoda relativně levná, poskytující dobře využitelné informace. Aby doma naměřené hodnoty TK byly správné a měly dobrou výpovědní hodnotu, musí být dodržena určitá pravidla:
- Používat jen validizované přístroje s manžetou na paži. Měly by být používány plně automatické přístroje. Přístroje je nutné pravidelně kalibrovat.
- Pacient musí být řádně poučen, jak měření správně provádět. Měřit TK v klidném prostředí, před vlastním vyšetřením zůstat chvíli sedět (5 - 10 min) a v průběhu měření také nemluvit.
- Dohodnout se s pacientem, kolikrát denně a v kterou denní dobu je nejvhodnější provádět měření. Hodnoty zapisovat přesně a neupravovat.
- Informovat pacienta, že hodnoty TK naměřené doma jsou obvykle nižší než TK v ordinaci. Pro domácí měření je horní hranice normy do 135/85 mmHg. Dohodnout se s pacientem, při jakých naměřených hodnotách TK bude kontaktovat ošetřujícího lékaře.
Auskultační měření krevního tlaku bez rtuti dle Evropského parlamentu:
Evropský parlament (EP) schválil 10. července 2007 zákaz prodeje neelektrických rtuťových teploměrů a dalších měřicích zařízení obsahujících rtuť široké veřejnosti.
Od 1. 6. 2009 platí podle směrnice EP č. 51/2007 zákaz prodeje nových rtuťových přístrojů pro použití ve zdravotnických zařízení.
Přijatá směrnice zakazující prodej rtuťových zařízení na trhu Evropské unie je součástí širší evropské strategie, která se týká rtuti. Cílem je nejen zákaz vývozu tohoto vysoce toxického kovu z EU po roce 2011 (v současné době se v členských státech EU vyrobí a použije asi 1 000 tun rtuti ročně, což je cca třetina její celkové světové produkce), ale především absolutní zákaz jeho používání při výrobě měřicích přístrojů po roce 2020. Zatímco regulací elektrických měřicích zařízení obsahujících rtuť se již stávající evropská legislativa zabývala, neelektrické a neelektronické měřicí a kontrolní přístroje s obsahem rtuti zůstávaly až dosud mimo jakoukoli jednotnou právní úpravu. Schválená směrnice o zákazu prodeje neelektrických rtuťových měřicích zařízení se vztahuje na lékařské teploměry určené k profesionálnímu i soukromému využití a rovněž na „jiná měřicí zařízení určená k prodeji široké veřejnosti – například barometry, tonometry nebo jiné než lékařské teploměry“. Reguluje však pouze nové výrobky – to znamená, že existující přístroje mohou být zatím i nadále používány, udržovány, prodávány a nakupovány „z druhé ruky“.
Jsou nertuťové tonometry přesné:
Rtuťové tonometry obsahují v porovnání s ostatními lékařskými přístroji poměrně vysoké množství toxického kovu – 80 až 100 g na jeden přístroj. Kvůli svému masivnímu rozšíření proto představují spolu s lékařskými teploměry jeden z nejvýznamnějších zdrojů rtuti ve zdravotnictví.
V současnosti jsou na trhu vedle lékařských tonometrů rtuťových i přístroje aneroidní a digitální – automatické nebo poloautomatické. O jejich vhodnosti pro klinické použití se však dlouho vedly spory. Už proto, že rtuťové tonometry byly dlouho považovány za zlatý standard a používaly se ke kontrole přesnosti měření automatických zařízení. V této souvislosti je jistě důležitá informace ze Švédska, které již roku 1992 zakázalo výrobu a roku 1998 i prodej a dovoz rtuťových tonometrů, lékařských teploměrů a některých dalších medicínských přístrojů obsahujících rtuť. Švédská státní inspekce pro chemické látky (KEMI) proto provedla rozsáhlou studii zaměřenou na kvalitu bezrtuťových zařízení na měření tlaku. Závěr vyzněl v jejich prospěch – podle KEMI jsou spolehlivá při klinické diagnóze i monitoringu (KEMI – Swedish Chemical Inspectorate, 2005b, Mercury-free blood pressure measurement equipment – Experiences in the Swedish healthcare). Nejžádanější a také nejspolehlivější jsou přístroje, které se od klasického rtuťového tonometru na první pohled vlastně ani moc neliší – místo rtuťového sloupce je LCD displej a Korotkovovy ozvy poslouchá lékař fonendoskopem. Protože aneroidní i digitální přístroje na měření krevního tlaku dodává na trh více výrobců, vydávají odborné společnosti, například British Hypertension Society, protokoly, podle nichž lze ověřit, zda je daný alternativní tonometr vhodný pro klinickou praxi.
Obrázek 3 Digitální tonometr
Zdroj: Autor
Indikace:
- operační zákroky,
- masivní ztráty krve,
- choroby srdce,
- cirkulační šokové stavy,
- renální selhání.
Zásady měření TK:
- končetinu nesmí nic zaškrcovat kromě manžety (např. rukáv),
- při měření pulzu, krevního tlaku, nesmí být zadýchaný, vystresovaný,
- pozor na syndrom bílého pláště,
- správná poloha tonometru,
- měříme na pravé končetině, pokud nelze měříme na levé.
Obrázek 4 Pomůcky pro měření krevního tlaku
Zdroj: Autor
Klinický význam monitorování krevního tlaku:
Spočívá v posouzení stupně hypertenze, civilizační choroby se stoupajícím výskytem. Dle WHO klasifikace rozlišujeme 3 stadia hypertenze:
- První stádium – prosté zvýšení TK bez orgánových změn, normální nález na očním pozadí. Subjektivní příznaky jsou nespecifické – bolest hlavy, závratě, únava, palpitace, poruchy spánku).
- Druhé stádium – kromě zvýšeného TK jsou přítomny orgánové změny, bez poruchy jejich funkce (hypertrofie LK srdeční, změny na cévách očního pozadí, proteinurie, lehké zvýšení plazmatické hladiny kreatinu – ukazatel funkce ledvin atd.) Subjektivní příznaky - bolest hlavy, závratě, únava, palpitace, poruchy spánku.
- Třetí stádium – zvýšení TK a orgánové změny provázené selháváním jejich funkce. Srdce – rozvoj srdeční slabosti na RTG hypertrofie a dilatace LK (dušnost otoky).
- koronární stenóza se projevuje anginou pectoris, IM,
- mozkové cévy – mozková příhoda, mozková krvácení,
- oční pozadí – krvácení do sítnice,
- ledviny – selhání ledvinných funkcí, proteinurie, erytrocytůrye,
- Čtvrté stádium (hypertenzní krize) životu ohrožující stav, který je charakterizován náhlým zvýšením krevního tlaku a selháváním životu důležitých orgánů – srdce, mozek, ledviny, vzniká jako komplikace špatně léčené nebo neléčené hypertenze, další příčinou může být vynechání léků.
Edukační proces je nezbytnou součástí léčby a péče o pacienta v rámci primární, sekundární a terciální prevence. Podrobnosti ve studijní opoře Základy pedagogiky a edukace v ošetřovatelství -
.
Obrázek 5 Měření krevního tlaku digitální
Zdroj: Autor
Dělení hypertenze podle výše TK:
- lehká 140 – 159 / 90 - 99 mm Hg,
- střední 160 – 179 / 100 – 109 mm Hg,
- závažná 180 – 209 / 110 – 119 mm Hg,
- velmi závažná 210 a výš / 120 mm Hg a výš.
Podrobnosti ve studijní opoře Ošetřovatelská péče o nemocné v interních oborech -
.