Studijni_opory
8.4 Ošetřovatelský proces při sledování vědomí
8.4 Ošetřovatelský proces při sledování vědomí
Vědomí
Vědomí je stav, ve kterém organismus plně vnímá podněty a přiměřeně na ně reaguje. Hodnotí se dle skutečné orientace pacienta v prostoru, místě a čase.
Poruchy vědomí:
Kvantitativní = porušení bdělosti, rozsahu vědomí:
- Somnolence – orientace je zachována, pacient má jen opožděné reakce, je spavý, lze jej však probrat slovní nebo dotykovým podnětem.
- Sopor – pacient reaguje pouze na bolestivé podněty, lze jej probrat na krátkou dobu, řečový kontakt není možný.
- Koma – pacienta nelze probrat, reaguje na nocicepci (bolestivý podnět) jen obrannými mechanismy pohybu.
- Mělké koma – zachovány obranné reflexy (nebezpečí aspirace hlenů, zvratků…).
- Synkopa (neboli mdloba) - přechodná, krátká ztráta vědomí, způsobená nedostatečným průtokem krve mozkem.
Kvalitativní = porušení obsahu a jasnosti vědomí při normálním stavu bdělosti:
- Obnubilace – mrákotné stavy, pacient může vykonávat nesmyslné činy, na které si po probrání nevzpomene.
- Bludy.
- Amence – úzkost, bezradnost, zapomnětlivost; akutně vzniklý stav (krátkodobý a přechodný – např. po operaci, u vysoké horečky).
Vědomí posuzujeme pomocí podnětů – slovně, taktilně (dotykem, zatřesením), centrálním stimulem (štípnutím). Hodnotit kvantitativní stav vědomí lze např. pomocí tzv. Glasgowské stupnice (3 kategorie, 3–15 bodů).
Bodují se způsoby odpovědi na podněty:
Slovní odpověď:
- orientován,
- zmatený,
- nepřiléhavá slova,
- nesrozumitelná,
- žádná.
Otevírání očí:
- spontánně,
- na oslovení,
- na bolest,
- neotevře.
Motorická odpověď:
- pohyb na příkaz,
- cílená obrana,
- úhyb,
- flexe na bolestivý podnět,
- extenze na bolestivý podnět,
- žádná.
Výsledek:
- 3–8 bodů: Těžká porucha vědomí,
- 9–12 bodů: Střední porucha vědomí,
- 13–15 bodů: Lehká porucha vědomí.
Hodnocení dle pětistupňové škály:
- – člověk komunikuje bez problémů,
- 1 – člověk komunikuje s přestávkami,
- 2 – člověk komunikuje málo, rozumí všemu,
- 3 – člověk nemluví, někdy rozumí,
- 4 – člověk mluví, ale nerozumí,
- 5 – člověk nemluví a nerozumí.
Úkoly – cvičení, samostudium
1. Proveďte měření krevního tlaku, pulzu a teploty v modelové situaci u své kolegyně nebo kolegy.
2. Proveďte záznam naměřených hodnot TK, P, D do zdravotnické dokumentace.
3. Proveďte měření TK, P, D u neklidného pacienta.
4. Vyjmenujte pomůcky potřebné k realizaci ošetřovatelského výkonu – měření TK, P, D u dospělého K/P a dítěte dle možného způsobu měření.
5. V modelové situaci získejte informace vztahující se k hodnocení TK, P, D.
6. Máte osobní zkušenosti se syndromem bílého pláště u pacienta ve zdravotnickém zařízení?
Pojmy k zapamatování
Tělesná teplota
Dech
Krevní tlak
Vědomí
Odkazy na další studijní pomůcky, doplňkové zdroje informací k samostudiu, související webové stránky
Ukázka měření teploty u kojence
AVENT, Sada na měření teploty
Alza.cz představuje infračervený teploměr AEG FT4919
Digitálny lékársky teplomer FET-365 "ACURA"
http://www.youtube.com/watch?v=qpstCNA37wk
Záznam laické i odborné resuscitace - české titulky
Měření krevního tlaku
Digitální krevní tlakoměr BPSS-6128 „Acura"
Meranie krvného tlaku
Literatura:
DOENGES, Marilynn E.; MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 1996. ISBN 80-7169-294-8.
HERDMAN, T. Heather, KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
HŮSKOVÁ, Jitka; KAŠNÁ, Petra. Ošetřovatelství - ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2852-0.
KOZIEROVÁ, Barbara; ERBOVÁ, Lenora; OLIVIERIOVÁ, Glenora. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 2 sv. ISBN 80-217-0528-0.
MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; HERMANOVÁ, Renáta; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. aktual. a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.
NANDA. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2009-2011. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1.
TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1.vyd. Brno: IDVZ Brno. 1999. ISBN 80-7013-285-X.
VOJTEKOVÁ, Ivana a kolektiv. Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva pro študentov všeobecného lekárstva. 1. vyd. Bratislava: Asklepios, 2010. ISBN 978-80-7167-152-7.
HEGO-CZ, s.r.o. [online]. Praha: Posl. úpravy 05. 07. 2004 [cit. 2014-07-05]. Dostupné z: http://www.helago-cz.cz/catalog/zdravotni-vyuka.