Studijni_opory
9.2.2 Ošetřovatelský proces
9.2.2 Ošetřovatelský proces
a) Posuzování – získávání informací
Informace získané rozhovorem, fyzikálním vyšetřením sestry, vyšetřením stolice, vyšetřením per tectum. Rozhovorem zjišťujeme, zda K/P má obtíže při defekaci, defekační zvyky. Pohmatem a poklepem pátrame po citlivosti v oblasti podbříška. Poslechem zjištujeme přítomnost střevni perilstatiky.
Anamnéza
- Způsoby vylučování stolice – defekace, frekvence, čas, nynější změny
- Popis stolice – barva, vzhled, zápach, příměsy
- Problémy s vyprázdňováním – množství, intervaly, bolesti,únik a jeho okolnosti
- Střevní stomie a péče o ně – postupy, potíže při péči.
- Používaní hygienických pomůcek – vložky, pleny
- Faktory ovlivňující vylučování stolice – léky, příjem tekutin a potravin, životní styl, psychogenní faktory, nemoci, faktory prostředí, diagnostické a terapeutické výkony
Klinické měření
- Vitální funkce - TK, P, TT, D
- Příjem a výdej tekutin
Fyzikálni vyšetření
- Inspekce
- Palpace
- Perkuse
- Auskultace
- Per rectum
Sledování stolice
- objem - 100 – 400 g/den
- barva
- sivá, bílá – chybění žlučových barev, bárium
- černá, dehtovitá – krvácení z horní části GIT-u, léky (železo), červené maso, špenát
- červená – krvácení z dolní části GIT-u, řepa
- bledá – malabsorpce tuků, mléko, mléč. výrobky
- oranžová, zelená – střevní infekce
- zápach
- pronikavý – infekce, krev
- charakteristický – potraviny (česnek), léky (ATB)
- konzistence
- formovaná, měkká, polotuhá
- tvrdá, suchá, zácpovitá
- příměsy - hnis, hleny, parazity, krev, tuk, cizí tělesa
- tvar
- cylindrický
- úzký – obstrukce konečníku
Labolatorní metody
- mikrobiologie: kultivace stolice
- bakteriologie: přítomnost parazitu
- stolice na okultní krvácení
Zobrazovací metody
- USG
- CT
- RTG
- Edoskopie (anoskopie, rektoskopie, sigmoideoskopie, kolonoskopie)
Hodnocení laboratorních údajů
- Biochemie: CRP, Mineralogram – Na, K, Cl, urea, kreatinín, kyselina močová, bilirubin,albumín, bílkoviny
- Hematologie: krevní obraz
b) Ošetřovatelská diagnóza
00011 Zácpa v souvislostí s nedostatečnou fyzickou aktivitou projevujíci se bolestmi břicha.
Definice: Méně časté a obtížné, či neúplné vyprazdňování a/nebo odchod nadměrně tuhé, suché stolice
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA - I Taxonomie – diagnostická doména 3. Vylučování a výměna, Podpora zdraví, 4. Aktivita – odpočinek, 5. Vnímání – pozorování, 9. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu, 11. Bezpečnost ochrana, 12. Komfort
Tabulka 1 Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA - I Taxonomie (vyprazdňování tlustého střeva)
|
Ošetřovatelská diagnóza
|
Kód
|
|
Zácpa
|
00011
|
|
Inkotinence stolice
|
00014
|
|
Průjem
|
00013
|
|
Riziko zácpy
|
00015
|
|
Uvědomovaná zácpa
|
00012
|
|
Deficit sebepéče při vyprázdňování
|
00110
|
|
Situačně snížená sebeúcta
|
00120
|
|
Riziko porušení kožní integrity
|
00047
|
|
Deficit objemu tekutin
|
00027
|
|
Dysfunkční gastrointestinální motilita
|
00196
|
|
Riziko dysfunkční gastrointestinální motility
|
00197
|
|
Porucha výměny plynů
|
00030
|
Zdroj: HERDMAN HEATHER. Ošetřovatelské diagnózy. 1. vyd. Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1
c) Cíle ošetřovatelské péče
Klient/Pacient má fyziologickou a pravidelnou defekaci
d) Intervence sestry
c. Vytvořit důvěrný vztah mezi sestrou a pacientem
d. Zjistit a zhodnotit defekační anamnézu
e. Zabezpečit klid a soukromí při defekaci
f. Zajistit fyziologickou polohu při vyprázdňování
g. Trénovat defekační reflex
h. Doporučit vhodném složení stravy
i. Edukovat o pravidelné fyzické aktivitě
j. Zajistit hydratační režim cca 2000-3000 ml
k. Aplikovat nefarmakologické metódy aplikace - teplých obkladů v podbříšku a masáží břicha proti směru hodinových ručiček
l. Aplikovat klyzma
m. Hodnotit palpační citlivost
n. Zajistit osobní hygienu anální oblasti a genitálií
o. Sleduj charakter stolice
p. Monitorovat a zaznamenávat FF
q. Sleduj bilanci tekutin
r. Aplikovat naordinované laxantíva
s. Sledovat psychický stav K/P
t. Informovat lékaře o stupňovaní bolesti
u. Důsledně vést ošetřovatelskou dokumentaci
e) Hodnocení
V rozhovoru s K/P hodnotíme subjektivní pocity s vyprazdňováním stolice (bolesti břicha, flatulenci, plnost konečníku, námaha při defekaci ) a psychický komfort. Subjektivní informace korelujeme s objektivním měřením fyziologických funkcí, pozorováním pacienta, jeho dovednostmi, pravidelným vedením záznamu o bilanci tekutin, záznamu frekvence a charakteru stolice.