Studijni_opory
22.6 Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní gastrostomií (PEG)
22.6 Ošetřovatelský proces u pacienta s perkutánní gastrostomií (PEG)
Perkutánní endoskopické gastrostomie (dále jen PEG), se zavádí pomocí endoskopického přístroje. Katétr sloužící pro výživu do žaludku přes břišní stěnu. Je důležitá pro zajištění cesty pro dlouhodobé podávání výživy u pacientů s funkčním gastrointestinálním traktem, kteří nemohou z různých důvodů přijímat stravu per os.
Indikací k založení PEG jsou onemocnění, u nichž se očekává, že pacient bude mít nebo by mohl mít v době delší než 6 týdnů problémy s přijímáním stravy cestou per os:
- onkologická - nádory měkkých i kostěných struktur obličeje, nádory dutiny ústní (jazyk, báze dutiny ústní, měkké patro), laryngu, faryngu, jícnu,
- nádory mozku (způsobují poruchu polykání), generalizované malignity s nádorovou anorexií (leukemie, nádory střev, jater, pankreatu),
- dyspepsie nebo anorexie způsobená vlivem radionebo chemoterapie,
- neurologická - stavy po CMP, amyotrofická laterální skleróza, hydrocefalus, vigilní kóma, demence (Alzheimerova, na podkladě aterosklerózy mozkových tepen),
- gastroenterologická - stenóza jícnu, akutní i chronické pankreatitidy, morbus Crohn, cystická fibróza (CF),
- stomatologická a stomatochirurgická - poranění obličeje a dutiny ústní,
- gerontologie - stavy po CMP s bulbární symptomatologií, demence s nemožností nebo neochotou polykat,
- psychiatrická - onemocnění staršího věku, mentální anorexie,
- AIDS,
- kriticky nemocní - je-li stanovena malnutrice, případně v blízké době hrozí.
Kontraindikace: kontraindikace gastroskopie, kontraindikace enterální výživy, ostatní kontraindikace - absolutní: neprůkaznost diafanoskopie, difuzní peritonitida, ascites, karcinom žaludku, karcinomatóza peritonea, poruchy koagulace, kontraindikace relativní: stavy po operaci horní poloviny břicha (srůsty, větší riziko interpozice tračníku, jejuna), stav po resekci žaludku, velká hiátová hernie, žaludeční vřed, obezita nebo naopak kachexie, těžká portální hypertenze, peritoneální dialýza.
Postup při péči o pacienta s PEG:
a) Příprava a sledování pacienta
Před výkonem:
- poučit pacienta o průběhu výkonu, cca časovém intervalu a vysvětlit požadavky na spolupráci pacienta,
- sdělit pacientovi v rámci psychologické přípravy výhody (volný nos, sonda není vidět, nedráždí v nosohltanu a jednoduše se ošetřuje),
- zkontrolovat výsledky laboratorních vyšetření dle ordinace lékaře (INR, APTT, KO - hladinu trombocytů),
- odebrat osobní anamnézu (např. alergie - místní znecitlivění Mezocainem),
- nepodávat večer před výkonem antikoagulantia (dle ordinace lékaře),
- poučit pacienta o režimu před výkonem - od půlnoci předešlého dne nejí, nepije, nekouří (8 hod. před výkonem),
- provést kontrolu důkladné hygieny pacienta včetně pupeční jizvy,
- zkontrolovat dutinu ústní ráno před výkonem (hygiena a odstranění zubní protézy),
- zajistit oholení břicha,
- zkontrolovat podpis informovaného souhlasu pacienta,
- vysvětlit pacientovi polohu při výkonu - na zádech,
- zajistit žilní linku (nejčastěji periferní žilní katétr),
- dle ordinace lékaře aplikovat analgosedaci, event. Antibiotika,
- lokální znecitlivění sliznice hltanu - Xylocain spray cca 10 min. před výkonem.
b) V průběhu výkonu:
- změřit fyziologické funkce,
- sledovat celkový stav pacienta,
- uložit pacienta,
- podporovat pacienta po psychické stránce,
- zajistit odbornou asistenci (sestra specialistka na endoskopie) a odběr.
Pracovní postup při zavádění PEG – zajišťuje lékař:
- lékař zavede gastroskop a v žaludku hledá nejvhodnější místo k zavedení PEG,
- optimálním místem na přední stěně je přechod těla a antra žaludku, blíže malé kurvatuře, zde provede transluminaci stěny žaludku a stěny břišní, lokalitu si ověří palpací přes stěnu břišní, která je viditelná v žaludečním lumen,
- sestra provede dezinfekci kůže břicha (místa vpichu) a poté místo překryje sterilní rouškou,
- provedeme místní anestezii 1% Mesocainem, infiltrujeme kůži a podkoží a injekční jehlou se přesvědčíme o správné lokalizaci a pronikneme do žaludku,
- skalpelem lékař provede 1 - 2 cm dlouhý řez kůží a podkožní tkání,
- v místě řezu je zavedena speciální kanyla s jehlou do žaludku, což se sleduje endoskopem,
- pokud jsme pronikli do žaludku, kanyla je ponechána v místě, jehla je povytažena,
- bioptickým kanálem gastroskopu zavedeme kovovou kličku (polypektomická klička, kterou navlékneme na plastovou kanylu a lehce utáhneme),
- pak lze vytáhnout z kanyly jehlu a místo ní zavést vodič do žaludku,
- na vodič pak nasuneme kličku a vytáhneme ji (i s endoskopem) pacientovými ústy,
- zavedený vodič nyní vystupuje jak z pacientových úst, tak z místa incize,
- na kličku (vystupující z úst) navlékneme konec výživového katétru, potřeme jej gelem a táhneme za konec vodiče, který vystupuje z incize na břiše, tak dlouho, dokud neprojde břišní stěnou, až na značku,
- lékař zavede znovu gastroskop a sleduje usazení rozšířeného - knoflíku katétru v žaludku,
- ustřihne katétr v blízkosti kličky dilatačního konce a navlékne na něj podložku, podložku zajistíme pojistkou,
- zasuneme vybraný adaptér a uzavřeme víčka.
c) Po výkonu je nutné
- sledovat fyziologické funkce (TK, P),
- vysvětlit pacientovi nutnost 24 hodin klid na lůžku,
- nepodávat nic per os ani katétrem do 24 hodin,
- provést záznam do dokumentace,
- sledovat objektivní a subjektivní příznaky u pacienta,
- ošetřovat místo vpichu po dobu 7 dnů jako operační ránu,
- propláchnout PEG alespoň 1x týdně 30 ml vlažné vody (ne ovocný čaj ani šťávu),
- kontrolovat upevnění sondy,
- sonda - nesmí být příliš utažená (hrozí vznik slizniční ulcerace),
- sonda nesmí být příliš volná (nebezpečí zatečení žaludečního obsahu do peritoneální dutiny).
Aplikace výživy a léků do PEG:
- poloha pacienta - mírný polosed, polosed, sed, dle možností pacienta (prevence aspirace),
- edukce pacienta, rodiny v aplikaci výživy a léků do PEG se zápisem do příslušné dokumentace,
- první bolus podávaný do katétru je 100 - 200ml vody,
- následuje podávání nutričně definované stravy, jejíž dávky lze postupně, podle snášenlivosti, zvyšovat (startovací režim je cca 20 ml/hod., bolusy kolem 50 ml jednorázově - pomocí Janetovy stříkačky),
- velikost bolusů výživy se řídí snášenlivostí pacienta, maximální doporučovaná dávka pro jednu porci je 250 ml, aplikace kontinuální výživy je většinou 100 až 150 ml/hodinu,
- dosáhnout plného příjmu lze během 2 - 3 dnů,
- intervaly mezi dávkami jsou 2 - 3 hodiny, někdy je doporučována noční pauza,
- je možné podávat i mixovanou stravu, ale vše co je aplikováno do katétru, musí být v tekutém stavu,
- léky, pokud jsou podávány do katétru, je zapotřebí rozpustit ve vodě,
- po každé dávce výživy je nutný proplach teplou vodou (50 ml), jako prevence obturace katétru.
Ošetření pacienta s PEG:
- čistit povrch vyživovacího katétru denně,
- kontrolovat každý den správnost polohy vyživovacího katétru, dle měřítka na katétru,
- kontrolovat místa zavedení katétru do břišní stěny (zarudnutí, zduření, prosakování žaludečního obsahu),
- přiložit na místo vpichu nastřižený mulový čtverec a zajistit náplastí, výměna každý den a dle potřeby,
- monitorovat možné komplikace (nauzea, zvracení, křeče, průjem), každou komplikaci hlásit ošetřujícímu lékaři,
- nestlačovat, nezaštipovat katétr, pokud jej nepoužíváme, víčko katétru vždy v zavřené poloze,
- koupat a sprchovat je možné i katétrem,
- nezprůchodňovat sondu vysokým tlakem, je nutná výměna, při vytažení, je potřebné včasné zavedení (do 12 hod, kanál se může uzavřít),
- edukce pacienta, rodiny v aplikaci výživy a léků do PEG se zápisem do příslušné dokumentace.
Nejčastější komplikace:
- infekce rány,
- prosakování kolem katétru,
- obturace katétru,
- náhodná dislokace,
- migrace katétru.
Komplikace: Někdy může břišní stěna v okolí hadičky zhnisat. V takovém případě se podávají antibiotika nebo se musí PEG vyměnit. Určitou nevýhodou může být i předávkování pacienta potravou. Podáme-li do PEG příliš velkou dávku stravy, můžeme trávicí trakt pacienta přetížit. Může pak dojít k zvracení, průjmům a k pocitu nevolnosti (je-li pacient při vědomí).