Radiologie_a_nuklearni_medicina
9.2.6 Léčba
9.2.6 Léčba
Základním cílem léčby je dosažení co nejlepší kontroly nad nádorovým onemocněním při zachování co nejlepší kvality života. V léčbě jsou uplatňovány všechny základní onkologické modality (způsoby léčby), tedy chirurgie, radioterapie a systémová léčba (chemoterapie, cílená biologická léčba). Zvolená léčba by měla respektovat jak aktuální stav vědění o dané problematice (tzv. medicína založená na důkazech), tak individuální situaci a přání každého nemocného. Následující léčebné postupy se týkají především karcinomu hlavy a krku. Ostatní menšinově zastoupené typy nádorů jsou léčeny podle specifických léčebných protokolů, jejichž podrobný popis přesahuje rámec této publikace.
Léčba časného karcinomu hlavy a krku
U časného karcinomu hlavy a krku (omezeného rozsahu, bez metastáz do krčních uzlin) dosahujeme velmi dobrých výsledků užitím jedné léčebné modality – buď samotným chirurgickým výkonem, nebo samostatnou radioterapií. Obě metody zaručují u počátečních stadií vysokou efektivitu a ve většině případů uspokojivou následnou kvalitu života. Míra kurability (vyléčitelnosti) u nádorů I. a II. klinického stadia přesahuje 80 %. Volba léčebného postupu u časného karcinomu hlavy a krku záleží na umístění nádoru, jeho rozsahu, histologickém typu, předpokládaných funkčních důsledcích, zvyklostech a možnostech pracoviště a rovněž na pacientových preferencích.
Léčba lokálně a regionálně pokročilého karcinomu hlavy a krku
U pokročilých nádorů léčba vyžaduje kombinaci více léčebných postupů (multimodalitní přístup). Míra kurability (vyléčitelnosti) u pokročilých stadií je nízká a pětileté celkové přežití u karcinomů III. a IV. klinického stadia nepřesahuje 30 %. Léčba může být zahájena chirurgickým výkonem, jehož úkolem je radikální odstranění nádoru s dostatečným lemem zdravé tkáně spolu s odstraněním postižených nebo rizikových krčních uzlin. U pokročilých nádorů nebo nádorů, u kterých histologické vyšetření ukáže některé nepříznivé charakteristiky, je chirurgický výkon následován pooperačním ozařováním. Ozařování by mělo být zahájeno do 6 týdnů od provedení operačního výkonu. U rozsáhlých nádorů je provedení chirurgického výkonu obtížné jak pro problematickou radikalitu (úplné odstranění nádoru s dostatečným lemem zdravé tkáně), tak pro těžké následné funkční a estetické důsledky. Alternativním léčebným přístupem je primární kurativní radioterapie, kdy je léčba zahájena ozařováním vysokou dávkou a případný chirurgický výkon zůstává rezervovaný až pro případ jejího neúspěchu. Volba léčebného postupu opět závisí na umístění nádoru, jeho rozsahu a vztahu k okolním zdravým strukturám, histologickém typu nádoru, předpokládaných funkčních důsledcích jednotlivých způsobů léčby, zvyklostech, vybavenosti a dostupnosti pracovišť, celkovém stavu pacienta a jeho preferencích.
Chirurgický výkon je upřednostňován u nádorů příušních žláz a nádorů vedlejších dutin nosních. U nádorů nosohltanu má naopak hlavní úlohu radioterapie většinou v kombinaci s chemoterapií. Ozařování je rovněž metodou volby u pacientů v horším klinickém stavu nebo s vážnými průvodními onemocněními. Radioterapie je prováděna většinou jako tzv. zevní radioterapie (teleradioterapie) na přístrojích, které jsou zdrojem ionizujícího záření (lineární urychlovače). Většinou využívá kombinaci více fotonových ozařovacích polí se stíněním nádorem nepostižených oblastí. Vlastní léčbě předchází plánovací proces, jehož úlohou je vypracování takového ozařovacího plánu, který by umožnil dodání maximální dávky záření do oblasti nádoru a zároveň minimální dávky záření do okolních zdravých tkání. Některé nové technologie ozařování (IMRT = radioterapie s modulovanou intenzitou svazků, IGRT = radioterapie řízená obrazem) dokážou tuto úlohu naplnit lépe než konvenční radioterapie.
Pacientova hlava je v průběhu ozařování zpevněna maskou z termoplastického materiálu, která brání jejím nechtěným pohybům. Celková doba ozařování je u kurativní léčby (tedy u léčby, která má potenciálně vyléčit nádorové onemocnění) kolem 6–8 týdnů, ale může být i jiná při užití odlišné frakcionace záření (= rozložení ozařovací dávky v čase). U paliativní radioterapie (tedy u léčby, která nádor trvale vyléčit nedokáže, ale může na určitou dobu zabránit jeho dalšímu růstu) bývá délka léčby kratší a většinou nepřekračuje období 5 týdnů.
Na některých pracovištích může být ozařování prováděno i ve formě tzv. vnitřního ozařování (brachyradioterapie). Jedná se o techniku, při které zdroj záření zavádíme do bezprostřední blízkosti nádoru. Do nádorového ložiska jsou zdroje záření přivedeny prostřednictvím dutých nosičů, zavedených na operačním sále. Léčba může být prováděna buď jako samostatná, nebo v kombinaci se zevním ozařováním.
Léčba metastazujícího karcinomu hlavy a krku
U pacientů se vzdálenými metastázami je základní léčbou paliativní chemoterapie, tedy léčba, která metastazující nádor sice již trvale nevyléčí, ale dokáže navodit zpomalení jeho postupu, případně odstranit některé zatěžující příznaky, vyvolané jeho přítomností. Do budoucna můžeme u této skupiny nádorů očekávat vyšší uplatnění cílené biologické léčby.
Intenzifikované léčebné postupy
S cílem zlepšit výsledky samotné radioterapie jsou do léčby zaváděny některé intenzivní léčebné postupy. U nádorů hlavy a krku může být ozařování kombinováno s chemoterapií, kdy obě léčebné modality jsou podávány zároveň – v průběhu ozařovacího cyklu (konkomitantní radiochemoterapie). Chemoterapie může být rovněž podávána před ozařováním (tzv. neoadjuvantní chemoterapie) nebo po jeho ukončení (tzv. adjuvantní chemoterapie). Konkomitantní radiochemoterapie zvyšuje účinnost jak radioterapie u neoperovaných pacientů, tak radioterapie pooperační. Konkomitantní radiochemoterapie je také alternativním přístupem u pacientů s pokročilými nádory laryngu a hypofaryngu, kde by případný chirurgický výkon zahrnoval úplné odstranění hrtanu (tzv. totální laryngektomii) s nutností trvalého zabezpečení dýchacích cest tracheostomickou kanylou (tzv. permanentní tracheostomie). Dalším intenzifikovaným léčebným postupem je tzv. alterovaně frakcionovaná radioterapie (např. ozařování vícekrát za den nebo ozařování jednotlivými vyššími dávkami záření).
V posledních letech začíná pronikat do léčby nádorů hlavy a krku tzv. cílená biologická léčba. Jedná se o podávání látek, které ovlivňují dráhy přenosu signálů z vnějšího prostředí buňkou. Kombinace radioterapie s blokátorem receptoru pro epidermální růstový faktor, který se ve zvýšeném množství vyskytuje na povrchu nádorových buněk karcinomu hlavy a krku – cetuximabem, prokázala vyšší protinádorovou aktivitu a prodloužení přežití oproti radioterapii samotné. Intenzifikované léčebné postupy na straně jedné zesilují účinnost záření, na straně druhé zesilují jeho nežádoucí účinky.
Vzhledem ke komplexnosti léčby nádorů hlavy a krku se na řešení jejich problematiky podílí celý multidisciplinární tým složený z chirurgů – otorinolaryngologů, radiačních a klinických onkologů, ale i dalších specialistů (plastických chirurgů, patologů, radiodiagnostiků, nutričních specialistů, stomatologů, foniatrů, psychologů, rehabilitačních a sociálních pracovníků).