Radiologie_a_nuklearni_medicina
11.4 Invazivní metody v oblasti cévního řečiště
11.4 Invazivní metody v oblasti cévního řečiště
Angiografie znamená zobrazení cév. Pojmem arteriografie tedy označujeme pouze zobrazení tepen, flebografie oproti tomu označuje zobrazení žil. Při angiografii používáme jodové kontrastní látky. Maximální množství aplikované jodové kontrastní látky u pacientů s normální funkcí ledvin bývá udáváno 4 ml kontrastní látky na 1 kg tělesné hmotnosti. Větší obezřetnosti musíme dbát u nemocných s poškozením ledvin, kteří jsou aplikací jodové kontrastní látky ohrožení prohloubením nefropatie až vznikem renálního selhání. Proto u nich pečlivě dodržujeme povolené množství kontrastní látky, které stanovíme výpočtem. Množství k.l. je přímo úměrné váze pacienta a nepřímo úměrné hodnotě sérového kreatininu.
Vzácně používanou alternativou může být u pacientů s renálním selháním nebo těžkou alergií na jodovou k.l) užití oxidu uhličitého, který je dodáván ve speciálních bombách. Vstřikování bezbarvého plynu do cévního systému ovšem vyžaduje přesné dodržování pravidel vedoucích k zabránění kontaminace obsahu stříkačky vzduchem (riziko vzniku vzduchové embolie). Angiografie oxidem uhličitým se tedy provádí jen zřídka a pouze na některých pracovištích.
Před angiografií je nutné znát koagulační parametry pacienta. Hlavními laboratorními vyšetřeními jsou:
- Quickův čas, synonyma INR, protrombinový čas – angiografii lze provádět obvykle do jeho hodnoty 1,3 ,
- APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) – hodnotí funkci vnitřní společné cesty koagulační kaskády,
- počet krevních destiček.
Obr. 11.4.1 DSA abdominální aorty AO – aorta, TC – truncus coeliacus, REN – a. renalis, AMS – a. mesenterica superior, AIC – a. iliaca communis, AIE – a. iliaca externa, AII – a.iliaca interna
Obr. 11.4.2 DSA pánevního řečiště, AO – aorta, AIC – a. iliaca communis, AIE – a. iliaca externa, AII – a. iliaca interna, AFC – a. femoralis communis
Obr. 11.4.3 DSA tepen stehna AFC – a. femoralis communis, AFS – a. emoralis superficialis, APF – a. profunda femoris
Při přímé angiografii dochází k aplikaci kontrastní látky přímo do cévy, jejíž povodí chceme zobrazit (obr. 11.4.1, 11.4.2 a 11.4.3). Prováděla se přímá karotická angiografie či přímá translumbální bederní aortografie. Tato metoda přinášela řadu komplikací, hlavně díky nemožnosti dobře kontrolovat místo vpichu, po vytažení jehly z lumina břišní aorty musel vždy vzniknout větší či menší paravazát do retroperitonea. V současné době je přímá angiografie užívána hlavně pro flebografii končetinových žil. Metody přímé angiografie byly totiž jinak prakticky opuštěny se vznikem Seldingerovy metody (v roce 1953).
Princip Seldingerovy metody je následující: Jako místo vpichu pro zobrazení tepen nejčastěji volíme a. femoralis communis pod tříselným vazem. Tepna je dobře hmatná (orientujeme se podle maximálních pulzací pod tříselným vazem). Po aplikaci lokálního anestetika do podkoží provedeme punkci tenkostěnnou jehlou (18 gauge), přičemž se snažíme punktovat pouze přední stěnu tepny. Při správném vpichu začne z jehly pulzatilně vystřikovat krev. Poté do jehly zavedeme krátký vodič (velikosti např. 0,035 inch) a po vodiči vytáhneme jehlu. Dále pak po ponechaném krátkém vodiči zavedeme do tepny tzv. sheath, tedy zavaděč, který je zakončený chlopní, průchodnou pouze ve směru do cévy. Chlopeň na konci zavaděče tak brání úniku krve vně. Zavaděč má i postranní otvor, který umožňuje jeho proplachování. Přes chlopeň pak do sheathu zavedeme delší vodič (podle typu vyšetření dosahující například z třísla až do odstupů mozkových tepen) a po vodiči nasoukáme zvolený typ cévky (katétru).
Katétry neboli cévky používané při angiografii jsou různě tvarované trubičky, vyrobené z polyetylenu, polyvinylů, polyuretanu, teflonu či jiných materiálů. Katétr musí být šetrný vůči intimě cévní stěny, ale zároveň pevný, jeho zevní i vnitřní povrch musí být antitrombogenní. Katétr se musí dobře posunovat po vodiči na místo určení, měl by také být dobře viditelný na obrazovce. Důležitou vlastností katétru je jeho tvarová paměť, což znamená, že po vytažení vodiče (kterým se původně zahnutý konec katétru napřímil) se katétr, resp. jeho konec vrací do původního (zahnutého) tvaru. V současné době existuje nepřeberné množství nejrůznějších katétrů, které se liší délkou, průměrem, stavbou stěny či úpravou jejich tvaru. Pro vstřik do aorty je nejběžnějším typem katétru tzv. pigtail. Jak z názvu vyplývá, připomíná svým tvarem stočený prasečí ocásek – terminální konec katétru je totiž svinutý do kroužku.
Po skončení výkonu vytáhneme z tepny zavaděč a komprimujeme společnou femorální tepnu nad vpichem po dobu 15–20 minut.
Alternativou vpichu v třísle (například při aterosklerotickém uzávěru tepenného řečiště v pánvi či třísle) je punkce a. axillaris v úrovni krčku pažní kosti.
Komplikace v místě punkce:
– hematom,
– pseudoaneuryzma (při nedostatečné kompresi tepny, klinicky se projeví jako pulzující rezistence v místě punkce, diagnostikujeme jej dopplerovskou ultrasonografií),
– arteriovenózní píštěl v místě vpichu.
Přístrojové vybavení pro angiografii zahrnuje angiografický stůl, C rameno, tlakovou stříkačku, zesilovač RTG obrazu a televizní monitory. Rentgenový obraz je převeden do digitální podoby (pixely organizované do matice 1024 × 1024 jednotek na ose x a y). Nejprve vzniká tzv. maska, tedy rentgenový snímek bez kontrastní náplně cév. Tato maska je pak odečítána (subtrahována) od každého následujícího snímku, pořízeného od začátku vstřiku kontrastní látky do cév.
Na diagnostické zobrazení cév může při angiografii navazovat výkon terapeutický.
Při průkazu významného zúžení lumina lze provést perkutánní transluminální angioplastiku (PTA). Principem PTA je dilatace zúženého cévního lumina balónkovými katétry (obr. 11.4.4, 11.4.5, 11.4.6, 11.4.7,11.4.8). Balónkový katétr se pod RTG kontrolou přes vodič zavádí do místa zúžení, kde je insuflován kontrastní látkou na tlak několika atmosfér, tím dojde k mechanického roztažení zúženého lumina tepny (stlačením ateromových plátů). Při PTA tedy nedochází k mechanickému odstranění ateromových hmot, jak se často domnívá laická veřejnost. Při nedostatečném efektu PTA můžeme přistoupit k implantaci stentu do místa zúžení. Stenty mají podobu drátěných dutých trubiček, jejich stěna je zesíťovaná. Stenty dělíme na samoexpandibilní a balonexpandibilní. Samoexpandibilní stenty se po uvolnění do místa stenózy – jak jejich název napovídá – samovolně rozvinou, většinou je však nutná jejich následná jednorázová dilatace balónkovým katétrem na požadovaný průsvit. Balonexpandibilní stenty jsou již výrobcem nasazeny na balónkovém katétru a při insuflaci balónku se roztáhnou, po desuflaci (sfouknutí) balónku katétru pak zůstanou roztaženy v místě stenózy.
Stenty výrazně prodlužují průchodnost některých zúžených tepen, např. pánevních či renálních. V bércovém řečišti však dlouhodobá průchodnost stentů není příliš dobrá.
Flebografie patří do kategorie přímých angiografií. Zavádíme při ní kanylu nejčastěji do povrchové žíly na periferii vyšetřované končetiny. Kontrastní látku vstřikujeme přímo kanylou do žilního systému a sledujeme (zároveň i snímkujeme) náplň povrchových a hlubokých žil. Posuzujeme průchodnost hlubokého i povrchového žilního systému, známky eventuální trombózy, přítomnost kolaterál. Flebografie byla již z velké části nahrazena dopplerovskou ultrasonografií.
Obr. 11.4.4 Tepenná stenóza a možnosti ošetření: stenóza (I), dilatace stenózy balónkovým katétrem (PTA) (II), výsledek dilatace (III), implantace balonexpandibilního stentu – obraz po insuflaci balónku, a tím rozvinutí stentu v místě stenózy (IV)
Obr. 11.4.5 DSA tepen pravého podkolenní a bérce – uzávěr truncus tibiofi bularis (TTF) AP – a. poplitea, ATP – a. tibialis posterior, AF – a. fi bularis
Obr. 11.4.6 DSA tepen pravého podkolenní a bérce – uzávěr truncus tibiofi bularis, balónkový katétr (BK) v místě uzávěru V – vodič zavedený dále do periferie a. fibularis
Obr. 10.4.7 Výsledek DSA se zprůchodněním uzávěru truncus tibiofi bularis (stejný pacient jako na obrázcích 9 a 10)
Obr. 10.4.8 DSA distálního bérce a nohy vpravo. Plní se pouze segment a. tikalis posterior (ATP), z níž pokračuje na nohu tenká a. plantaris pedis (APP). A. dorsalis pedis (ADP) je rovněž tenká a plní se přes kolaterálu z a. fi bularis (AF). A. tikalis anterior je uzavřena.