Radiologie_a_nuklearni_medicina

10.1.1 Neinvazivní metody

10.1.1 Neinvazivní metody
 
 
Duplexní ultrasonografie za použití dopplerovské techniky je nejběžnější neinvazivní zobrazovací metodou cévních struktur. Dopplerovská technika využívá principu tzv. Dopplerova efektu.
Duplexní ultrasonografie kombinuje hodnocení rychlosti krevního proudu dopplerovskou technikou s dvourozměrným zobrazením cév v real time B mode zobrazení.
Arteriální stenózy vedou ke zvýšení rychlosti proudu na straně stenózy a ke vzniku turbulencí za stenózou.
  
CT angiografie
Zobrazení cévních struktur na CT získalo na významu s objevem multidektorového CT, neboť pro kvalitní zobrazení cév je nezbytné nejméně 16 řad detektorů, dostatečná rychlost rotace rentgenky (okolo 0,5 s) a malá tloušťka vrstvy (menší než 0,75 mm). Při CT angiografii je pacientovi intravenózně aplikována kontrastní látka (množství kontrastní látky závisí na tělesné hmotnosti pacienta, může dosahovat až 140 ml, resp. 1 ml/kg hmotnosti vyšetřovaného, rychlost aplikace se pohybuje zpravidla okolo 3 ml/s). Ze získaných dat jsou poté vytvářeny postprocesingově dvou – až třídimenzní obrazy, tzv. rekonstrukce, které radiolog analyzuje. Dvoudimenzní (2D) rekonstrukce zobrazují cévy ve stupních šedi, základem jsou tzv. multiplanární rekonstrukce (MPR), při nichž lze zobrazit cévu v jakémkoliv úhlu pohledu a průřezu a posoudit i stěnu tepny a jejího okolí (obr. 10.1). Tzv. MIP rekonstrukce (maximal intensity projection) zvýrazňují kontrastní cévní náplň při potlačení okolní tkáně. Volume rendering technique (VRT) rekonstrukce vytvářejí plastické barevné obrazy lumina cév, nevýhodou je sumace s vápníkem ve stěně u ateroskleroticky změněných cév a sumace s okolními kostěnými strukturami (obr. 10.2).
Do CT angiografie (CTA) patří zobrazení aorty a jejích větví, které odstupují jak z aortálního oblouku, tak i tepny odstupující z břišní aorty, tedy renální tepny, splanchnické tepny, široké uplatnění má i končetinová angiografie a zobrazení věnčitých tepen srdce. Mnoho informací získáme při CTA plicnice.
 
CTA aorty má největší přínos při diagnostice aneuryzmat, CTA posoudí průměr lumina, šíři nasedajícího trombu, délku aneuryzmatu a jeho typ, umožní dále přesná měření, která jsou nutná pro ošetření aneuryzmatu implantací stentgraftu. Při disekujícím aneuryzmatu lze zobrazit pravé a falešné lumen, zasahování disekce do větví aorty a rovněž stav prokrvení orgánů. Při ruptuře aneuryzmatu CTA zobrazí místo extravazace a rozsah hematomu.
  
RNM_1001.JPG
 
Obr. 10.1 CT angiografie břišní aorty – sagitální řez, multiplanární rekonstrukce AA – aneuryzma abdominální aorty
    
RNM_1002.JPG
 
Obr. 10.2 CT angiografie břišní aorty – sagitální řez, VRT rekonstrukce; aneuryzma abdominální aorty ošetřené stentgraftem
 
CTA splanchnických cév může odhalit stenózy truncus coelicus či arteria mesenterica superior nebo inferior. Tyto stenózy mohou způsobovat bolesti břicha, vázané na příjem potravy, tzv. abdominální angínu. CTA renálních tepen se provádí jak u pacientů s podezřením na aterosklerotické stenózy, tak i u mladých jedinců, kde hlavní příčinou zúžení bývá fi bromuskulární hyperplazie.
 
CTA dolních končetin bývá prováděna u pacientů, kteří mají oboustranně uzavřeno pánevní tepenné řečiště nebo dokonce břišní aortu a u nichž tedy nelze provést DSA, (některá pracoviště preferují MRA). Tepny dolních končetin lze při CTA zpravidla dobře posoudit do poloviny lýtek, periferněji již tepny nebývají dobře hodnotitelné pro malou šíři lumen a časté kalcifi kace v aterosklerotických plátech (kalcifi kátyv rekonstruovaném obrazu „splývají“ s kontrastní náplní lumina tepny).
 
CTA věnčitých tepen a aortokoronárních bypassů se provádí v synchronizaci s EKG křivkou. Často se nejprve nativně vyšetří tzv. kalciové skóre (CAS). CAS vyjadřuje množství vápníku v aterosklerotických plátech koronárních tepen, hodnoty CAS menší než 10 odpovídají minimálnímu poškození koronárního řečiště, hodnoty nad 400 odpovídají naopak závažným kalcifi kacím v koronárních tepnách. V případě vysokých hodnot CAS nemá smysl provádění dalšího kontrastního CT vyšetření, tedy CT koronarografie, protože obdobně jako u zmiňovaného tepenného řečiště bérců by kalcifi kace v ateromových plátech bránily posouzení kontrastní náplně lumina věnčitých tepen. Provádí se rovnou klasická koronarografie. Význam stanovení CAS je ve vyhledávání asymptomatických jedinců s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění.
Při CTA věnčitých tepen, tedy CT koronarografii, posuzujeme průchodnost, eventuálně stupeň stenózy tepen i aortokoronárních bypassů, složení sklerotického plátu, nasedající trombózu. CTA se v této indikaci provádí hlavně u pacientů, kde předpokládáme spíše malý patologický nález na koronárním řečišti (hodnota negativní predikce je až 99 %). U pacientů s akutním infarktem myokardu se CTA neprovádí, tito pacienti jsou odesíláni rovnou k intervenčnímu zákroku – angiografii koronárního řečiště (koronarografii), kdy je kromě zobrazení stenózy možné rovnou provést terapeutická zákrok, dilataci cévy implantací stentu.
Častou indikací je CTA plicní tepny při podezření na plicní embolii, CTA má u těchto pacientů vysokou senzitivitu i specificitu. Trombemboly se zobrazují jako hypodenzní defekty v kontrastní náplni větví plicnice (obr. 10.3 a 10.4).
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše