Kazuistiky

Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.

Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.

Kazuistiky

Kazuistiky:

Cvičné kazuistiky

Přejít

Kapitola obsahuje:

180

Studijní materiály

1

Text

Vzorové kazuistiky

Přejít

1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

1.1 Identifikační údaje

1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

1.3 Nynější onemocnění

1.4 Anamnéza

1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013

1.5.1 Popis fyzického stavu

1.5.2 Aktivity denního života

1.5.3 Posouzení psychického stavu

1.5.4 Posouzení sociálního stavu

1.6 Medicínský management

1.7 Situační analýza

1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

1.8.1 Akutní bolest (00132)

1.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

1.8.3 Strach (00148)

1.8.4 Riziko infekce (00004) (CŽK)

1.8.5 Riziko infekce (00004) (PMK)

1.9 Celkové zhodnocení péče

2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči

2.1 Identifikační údaje

2.2 Medicínská diagnóza hlavní

2.3 Medicínské diagnózy vedlejší

2.4 Nynější onemocnění

2.5 Anamnéza

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

2.7 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Kouření

2.8 Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

2.9 Situační analýza

2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

2.11 Cíle a očekávané výsledky

2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“

2.12.1 Plán edukace a intervence v léčbě závislosti na tabáku ke dni zahájení abstinence od kouření cigaret 5. 1. 2014

2.12.2 Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014

2.12.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku po 10 dnech od zahájení abstinence dne 15. 1. 2014

2.12.4 Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 15. 1. 2014

2.13 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 10 dnech léčby

2.14 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na nikotinu

2.15 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 3 měsících léčby

2.16 Celkové hodnocení

3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči

3.1 Identifikační údaje

3.2 Nynější onemocnění

3.3 Anamnéza

3.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

3.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Obezita 2. stupně

3.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

3.7 Cíle a očekávané výsledky

3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“

3.8.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně ze dne 15. 7. 2013

3.8.2 Realizace edukace a intervence léčby nadváhy a obezity dne 15. 7. 2013 během návštěvy u praktického lékaře

3.8.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013

3.8.4 Realizace edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013 – den D

3.9 Hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby obezity (říjen 2013)

3.10 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby obezity

3.11 Hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby obezity (leden 2014)

3.12 Hodnocení efektu léčby obezity po 1 roce léčby obezity (červenec 2014)

3.13 Celkové hodnocení

4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem

4.1 Identifikační údaje

4.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

4.3 Nynější onemocnění

4.4 Anamnéza

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

4.6 Katamnéza

4.7 Diagnostické údaje, ordinovaná vyšetření

4.8 Posouzení pacientky s využitím koncepčního modelu Gordonové

4.9 Situační analýza 20. 3. 2014

4.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

4.10.1 Akutní bolest (00132)

4.10.2 Strach (00148)

4.10.3 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

4.10.4 Nedostatečné znalosti (00126)

4.10.5 Zhoršený komfort (00214)

4.10.6 Riziko infekce (00004)

4.11 Celkové zhodnocení, závěr

5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

5.1 Identifikační údaje

5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

5.3 Anamnéza

5.4 Nynější onemocnění

5.5 Medicínský management

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

5.7 Hodnocení dle koncepčního modelu D. E. Johnsonové

5.8 Situační analýza

5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

5.9.1 Akutní bolest (00132)

5.9.2 Nespavost (00095)

5.9.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

5.9.4 Riziko násilí vůči sobě (00140)

5.9.5 Riziko sebevraždy (00150)

5.10 Celkové zhodnocení péče

6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou

6.1 Identifikační údaje

6.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

6.3 Anamnéza

6.4 Nynější onemocnění

6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014

6.5.1 Popis fyzického stavu

6.5.2 Aktivity denního života

6.5.3 Posouzení psychického stavu

6.5.4 Posouzení sociálního stavu

6.6 Medicínský management

6.7 Situační analýza

6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

6.8.1 Nespavost (00095)

6.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

6.8.3 Strach (00148)

6.8.4 Úzkost (00146)

6.8.5 Zanedbávání sebe sama (00193)

6.8.6 Zhoršená verbální komunikace (00051)

6.9 Celkové zhodnocení péče

7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií

7.1 Identifikační údaje

7.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

7.3 Anamnéza

7.4 Nynější onemocnění

7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014

7.5.1 Popis fyzického stavu

7.5.2 Aktivity denního života

7.5.3 Posouzení psychického stavu

7.5.4 Posouzení sociálního stavu

7.6 Medicínský management

7.7 Situační analýza

7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

7.8.1 Noncompliance (00079)

7.8.2 Úzkost (00146)

7.8.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

7.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

7.9 Celkové zhodnocení péče

8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou

8.1 Identifikační údaje

8.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

8.3 Anamnéza

8.4 Nynější onemocnění

8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014

8.5.1 Popis fyzického stavu

8.5.2 Aktivity denního života

8.5.3 Posouzení psychického stavu

8.5.4 Posouzení sociálního stavu

8.6 Medicínský management

8.7 Situační analýza

8.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

8.8.1 Úzkost (00146)

8.8.2 Nedostatek spánku (00096)

8.8.3 Situačně nízká sebeúcta (00120)

8.8.4 Únava (00093)

8.9 Celkové zhodnocení péče

9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu

9.1 Identifikační údaje

9.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

9.3 Anamnéza

9.4 Nynější onemocnění

9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014

9.5.1 Popis fyzického stavu

9.5.2 Aktivity denního života

9.5.3 Posouzení psychického stavu

9.5.4 Posouzení sociálního stavu

9.6 Medicínský management

9.7 Situační analýza

9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

9.8.1 Funkční inkontinence moči (00020)

9.8.2 Strach (00148)

9.8.3 Akutní bolest (00132)

9.8.4 Nespavost (00095)

9.8.5 Riziko infekce (00004) (PŽK)

9.9 Celkové zhodnocení péče

10 Pacient s hypertenzí v primární péči

10.1 Identifikační údaje

10.2 Anamnéza

10.3 Nynější onemocnění

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

10.5 Situační analýza

10.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

10.7 Cíle a očekávané výsledky

10.7.1 Plán edukace a intervence

10.7.2 Realizace edukace a intervence

10.7.3 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 17. 3. 2014

10.7.4 Kontrolní návštěva pacienta 20. 6. 2014

10.7.5 Hodnocení efektu léčby hypertenze po 6 měsících léčby (prosinec 2014)

10.8 Celkové hodnocení

11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

11.1 Identifikační údaje

11.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

11.3 Nynější onemocnění

11.4 Anamnéza

11.5 Posouzení současného stavu

11.5.1 Popis fyzického stavu

11.5.2 Aktivity denního života

11.5.3 Posouzení psychického stavu

11.5.4 Posouzení sociálního stavu

11.6 Medicínský management

11.7 Situační analýza

11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

11.8.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

11.8.3 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

11.8.4 Hypertermie (00007)

11.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

11.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

11.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

11.8.8 Poškozená sliznice ústní (00045)

11.8.9 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

11.8.10 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

11.8.11 Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS)

11.8.12 Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)

11.9 Celkové zhodnocení péče

12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou

12.1 Identifikační údaje

12.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

12.3 Nynější onemocnění

12.4 Anamnéza

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

12.6 Medicínský management

12.7 Situační analýza

12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

12.8.1 Snížený objem tekutin v organismu (00027)

12.8.2 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

12.8.3 Neefektivní udržování zdraví (00099)

12.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

12.8.5 Riziko pádů (00155)

12.8.6 Riziko infekce (00004)

12.9 Celkové zhodnocení péče

13 Pacientka s chronickou ránou

13.1 Identifikační údaje

13.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

13.3 Nynější onemocnění

13.4 Anamnéza

13.5 Katamnéza - průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran 4. 2. 2013 - 16. 10. 2013

13.6 Analýza

13.7 Interpretace - posouzení současných potřeb v doménách NANDA I taxonomie II dne 10. 7. 2013

13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

13.9 Celkové hodnocení 16. 10. 2013

14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou

14.1 Identifikační údaje

14.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

14.3 Nynější onemocnění

14.4 Anamnéza

14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013

14.5.1 Popis fyzického stavu

14.5.2 Aktivity denního života

14.5.3 Posouzení psychického stavu

14.5.4 Posouzení sociálního stavu

14.5.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

14.6 Medicínský management

14.7 Situační analýza

14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta

14.8.1 Průjem (00013)

14.8.2 Únava (00093)

14.8.3 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

14.9 Celkové zhodnocení péče

15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče

15.1 Identifikační údaje

15.2 Nynější onemocnění

15.3 Anamnéza

15.4 Katamnéza, průběh hospitalizace 13. 2. - 17. 2. 2013

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

15.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

15.6.1 Akutní bolest (00132)

15.6.2 Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

15.6.3 Deficit sebepéče při koupání (00108)

15.6.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

15.6.5 Úzkost (00146)

15.6.6 Riziko pádů (00155)

15.7 Celkové zhodnocení

16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči

16.1 Identifikační údaje

16.2 Nynější onemocnění

16.3 Anamnéza

16.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu

16.5.1 Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.2 Rodinná anamnéza ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.3 Dotazník CAGE

16.6 Edukace v oblasti nadměrné konzumace alkoholu

16.7 Situační analýza

16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit

16.8.1 Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

16.9 Plán edukace dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“

16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu

16.10.1 První návštěva pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 11. 1. 2013

16.10.2 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 21. 1. 2013

16.10.3 Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 21. 6. 2013

16.11 Celkové hodnocení

17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou

17.1 Identifikační údaje

17.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

17.3 Nynější onemocnění

17.4 Anamnéza

17.5 Posouzení současného stavu

17.5.1 Popis fyzického stavu

17.5.2 Aktivity denního života

17.5.3 Posouzení psychického stavu

17.5.4 Posouzení sociálního stavu

17.6 Medicínský management

17.7 Situační analýza

17.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

17.8.2 Akutní bolest (00132)

17.8.3 Hypertermie (00007)

17.8.4 Porucha polykání (00103)

17.8.5 Zhoršená verbální komunikace (00051)

17.8.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

17.8.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

17.8.8 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

17.8.9 Narušená integrita tkáně (00044)

17.8.10 Riziko infekce (00004) (CVK)

17.8.11 Riziko infekce (00004) (TCHS)

17.8.12 Riziko infekce (00004) (arteriální katétr)

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)

17.9 Celkové hodnocení péče

18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem

18.1 Identifikační údaje

18.2 Nynější onemocnění

18.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

18.4 Anamnéza

18.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

18.6 Medicínský management

18.7 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“

18.8 Situační analýza

18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

18.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

18.9.2 Hypertermie (00007)

18.9.3 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

18.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

18.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

18.9.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

18.9.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)

18.10 Celkové zhodnocení péče

19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií

19.1 Identifikační údaje

19.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

19.3 Anamnéza

19.4 Medicínský management

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

19.6 Posouzení současného stavu dne 10. 12. 2013, zhodnocení pacienta dle koncepčního modelu M. GORDON

19.7 Situační analýza

19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013

19.8.1 Akutní bolest (00132)

19.8.2 Strach (00148)

19.8.3 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organizmu (00002)

19.8.4 Riziko infekce (00004)

19.9 Celkové zhodnocení péče

20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou

20.1 Identifikační údaje

20.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

20.3 Anamnéza

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

20.5 Medicínský management

20.6 Situační analýza

20.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II

20.8 Rozpracované vybrané prioritní ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 6. - 13. 6. 2013

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

20.8.2 Akutní bolest (00132)

20.8.3 Narušený obraz těla (00118)

20.8.4 Narušený vzorec spánku (00198)

20.8.5 Riziko infekce (00004)

20.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče

21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči

21.1 Identifikační údaje

21.2 Nynější onemocnění

21.3 Anamnéza

21.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

21.5 Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé ze dne 5. 8. 2013

21.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“

21.7.1 Plán edukace a intervence ze dne 5. 8. 2013

21.7.2 Realizace edukace a intervence v průběhu návštěvy v ordinaci praktického lékaře dne 5. 8. 2013

21.7.3 Plán edukace a intervence ze dne 5. 9. 2013

21.7.4 Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 5. 9. 2013

21.7.5 Hodnocení efektu léčby po 6 měsících léčby (únor 2014)

21.7.6 Hodnocení efektu léčby po 1 roce léčby (červenec 2014)

21.8 Celkové hodnocení

22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva

22.1 Identifikační údaje

22.2 Nynější onemocnění

22.3 Anamnéza

22.4 Hodnoty zjišťované při příjmu

22.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

22.6 Medicínský management

22.7 Zhodnocení stavu pacientu dle Modelu M. Gordonové - ,,Model fungujícího zdraví“

22.8 Situační analýza

22.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International a jejich uspořádání dle priorit

22.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

22.9.2 Riziko aspirace (00039)

22.9.3 Riziko krvácení (00206)

22.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

22.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

22.9.6 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

22.9.7 Deficit sebepéče při koupání (00108)

22.9.8 Deficit sebepéče při stravování (00102)

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)

22.10 Celkové zhodnocení péče

23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem

23.1 Identifikační údaje

23.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

23.3 Nynější onemocnění

23.4 Anamnéza

23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta

23.5.1 Popis fyzického stavu

23.5.2 Aktivity denního života

23.5.3 Posouzení psychického stavu

23.5.4 Posouzení sociálního stavu

23.6 Medicínský management

23.7 Situační analýza

23.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

23.8.1 Akutní bolest (00132)

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

23.8.3 Hypotermie (00006)

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

23.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

23.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

23.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

23.8.8 Nespavost (00095)

23.8.9 Strach (00148)

23.8.10 Riziko infekce (00004) (CŽK)

23.8.11 Riziko infekce (00004) (PMK)

23.8.12 Riziko infekce (00004) (popáleniny 32 procent povrchu těla)

23.9 Celkové hodnocení

24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta

24.1 Identifikační údaje

24.2 Nynější onemocnění

24.3 Anamnéza

24.4 Utřídění informací dle modelu C. Royové

24.5 Medicínský management

24.6 Situační analýza

24.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 15. 2. 2013

24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013

24.8.1 Únor 2013

24.8.2 Březen 2013

24.8.3 Duben 2013

24.9 Závěrečné zhodnocení

24.10 Příloha č. 1 - Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé

25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy

25.1 Identifikační údaje

25.2 Nynější onemocnění

25.3 Anamnéza

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

25.5 Medicínský management

25.6 Situační analýza

25.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 16. 5. 2013

25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

25.8.2 Deficit sebepéče při koupání (00108)

25.8.3 Deficit sebepéče při stravování (00102)

25.8.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

25.8.5 Strach (00148)

25.8.6 Zácpa (00011)

25.8.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

25.9 Závěrečné zhodnocení

26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena

26.1 Identifikační údaje

26.2 Nynější onemocnění

26.3 Anamnéza

26.4 Fyzikální vyšetření

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

26.6 Medicínský management

26.7 Situační analýza

26.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 19. 10. 2013

26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013

26.9.1 Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

26.9.2 Porucha polykání (00103)

26.9.3 Strach (00148)

26.9.4 Deficit sebepéče při koupání (00108)

26.9.5 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

26.9.6 Riziko infekce (00004) (CŽK)

26.9.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

26.10 Závěrečné zhodnocení

27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou

27.1 Identifikační údaje

27.2 Nynější onemocnění

27.3 Anamnéza

27.4 Katamnéza

27.5 Medicínský management

27.6 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

27.7 Situační analýza

27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014

27.8.1 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

27.8.2 Akutní bolest (00132)

27.8.3 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

27.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

27.8.5 Riziko krvácení (00206)

27.9 Celkové hodnocení

28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon

28.1 Identifikační údaje

28.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

28.3 Anamnéza

28.4 Posouzení současného stavu dle modelu M. Gordon

28.5 Medicínský management

28.6 Situační analýza

28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014

28.7.1 Nedostatečné znalosti (00126)

28.7.2 Strach (00148)

28.7.3 Riziko infekce (00004)

28.7.4 Riziko pádů (00155)

28.8 Celkové zhodnocení péče

29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis

29.1 Identifikační údaje

29.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

29.3 Nynější onemocnění

29.4 Anamnéza

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

29.6 Medicínský management

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

29.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

29.9.2 Porucha polykání (00103)

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

29.10 Celkové zhodnocení péče

30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou

30.1 Identifikační údaje

30.2 Nynější onemocnění

30.3 Anamnéza

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

30.5 Medicínský management

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

30.7 Situační analýza ze dne 20. 11. 2013

30.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013

30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013

30.9.1 Akutní bolest (00132)

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

30.9.3 Strach (00148)

30.9.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

30.9.5 Zhoršená sociální interakce (00052)

30.9.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

30.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče

31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu

31.1 Identifikační údaje

31.2 Nynější onemocnění

31.3 Anamnéza

31.4 Posouzení celkového stavu

31.5 Medicínský management

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

31.7 Situační analýza

31.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

31.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na novorozeneckém oddělení 3. 2. 2013

31.9.1 Porucha polykání (00103)

31.9.2 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

31.9.4 Riziko osamělosti (00054)

31.9.5 Neefektivní vzorec výživy kojence (00107)

31.9.6 Konflikt rodičovských rolí (00064)

31.9.7 Riziko infekce (00004)

31.10 Celkové hodnocení

32 Pacientka s mentální anorexií v primární péči

32.1 Identifikační údaje

32.2 Nynější onemocnění

32.3 Anamnéza

32.4 Vyšetření v ordinaci praktického lékaře

32.5 Situační analýza

32.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

32.7 Rozpracovaný plán ošetřovatelské péče a intervence k ošetřovatelským diagnózám s ohledem na typ péče a specifické situace

32.7.1 Ošetřovatelské intervence všeobecné sestry (ihned)

32.7.2 Kontrolní návštěva dne 5. 8. 2013

32.7.3 Kontrolní návštěva dne 19. 8. 2013

32.7.4 Kontrolní návštěva za 1 měsíc dne 30. 9. 2013

32.7.5 Kontrolní návštěva za další 3 měsíce dne 10. 1. 2014

32.7.6 Kontrolní návštěva za 1 rok léčby - červenec 2014

32.7.7 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby mentální anorexie

32.8 Celkové hodnocení

33 Ošetřovatelský proces u pacienta s diabetem mellitem 2. typu

33.1 Identifikační údaje

33.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

33.3 Anamnéza

33.4 Utřídění informací dle V. Henderson ze dne 17. 7. 2014

33.5 Medicínský management

33.6 Situační analýza

33.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 17. 7. 2014

33.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 17. 7. - 18. 7. 2014

33.8.1 Porucha výměny plynů (00030)

33.8.2 Funkční inkontinence moči (00020)

33.8.3 Nedostatek spánku (00096)

33.8.4 Nevyvážená výživa - více, než je potřeba organismu (00001)

33.8.5 Riziko infekce (00004)

33.9 Celkové hodnocení ošetřovatelské péče

34 Ošetřovatelský proces u pacienta s plicní embolií

34.1 Identifikační údaje

34.2 Nynější onemocnění

34.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

34.4 Anamnéza

34.5 Katamnéza

34.6 Medicínský management

34.7 Fyzikální posouzení

34.8 Situační analýza

34.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit

34.10 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče ke dni 7. 1. 2014

34.10.1 Strach (00148)

34.10.2 Riziko zácpy (00015)

34.10.3 Riziko infekce (00004) (CŽK)

34.10.4 Riziko infekce (00004) (PŽK)

34.10.5 Riziko krvácení (00206)

34.11 Celkové hodnocení

35 Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní myeloidní leukémií

35.1 Identifikační údaje

35.2 Nynější onemocnění

35.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

35.4 Lékařská anamnéza

35.5 Medicínský management

35.6 Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou

35.7 Aktivity denního života

35.8 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

35.9 Situační analýza

35.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 30. 8. 2013

35.11 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 30. 8. - 5. 9. 2013

35.11.1 Strach (00148)

35.11.2 Riziko infekce (00004) (CŽK)

35.11.3 Nevyvážená výživa, méně, než je potřeba organismu (00002)

35.11.4 Intolerance aktivity (00092)

35.11.5 Neefektivní management vlastního zdraví (00078)

35.11.6 Neefektivní plnění rolí (00055)

35.12 Zhodnocení ošetřovatelské péče

35.13 Příloha č. 1 - Základy nízko-bakteriální stravy

36 Ošetřovatelský proces u pacienta s HIV

36.1 Identifikační údaje

36.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

36.3 Anamnéza

36.4 Posouzení současného stavu

36.4.1 Popis fyzického stavu

36.4.2 Aktivity denního života

36.4.3 Posouzení psychického stavu

36.4.4 Posouzení sociálního stavu

36.4.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

36.5 Situační analýza

36.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle taxonomie II NANDA International 2012-2014

36.7 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče ze dne 5. 6. 2014

36.7.1 Sexuální dysfunkce (00059)

36.7.2 Riziko infekce (00004)

36.7.3 Neefektivní plnění rolí (00055)

36.7.4 Neefektivní vzorec sexuality (00065)

36.7.5 Snaha zvýšit naději (00185)

36.8 Celkové zhodnocení péče

37 Ošetřovatelský proces u pacienta s glaukomovým záchvatem dle modelu V. Henderson

37.1 Identifikační údaje

37.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

37.3 Anamnéza

37.4 Nynější onemocnění

37.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Henderson

37.6 Medicínský management

37.7 Situační analýza

37.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 15. 3. 2014

37.8.1 Akutní bolest (00132)

37.8.2 Nauzea (00134)

37.8.3 Zhoršený komfort (00214)

37.8.4 Riziko pádů (00155)

37.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

37.9 Celkové zhodnocení péče

38 Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou jamky kyčelního kloubu

38.1 Identifikační údaje

38.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

38.3 Nynější onemocnění

38.4 Anamnéza

38.5 Posouzení současného stavu ze dne 24. 10. 2014

38.5.1 Popis fyzického stavu

38.5.2 Aktivity denního života

38.5.3 Posouzení psychického stavu

38.5.4 Posouzení sociálního stavu

38.6 Medicínský management

38.7 Situační analýza

38.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

38.9 Rozpracování vybraných ošetřovatelských diagnóz ke dni 24. 10. 2014

38.9.1 Akutní bolest (00132)

38.9.2 Narušený vzorec spánku (00198)

38.9.3 Riziko syndromu nepoužívání (00040)

38.10 Celkové zhodnocení péče

39 Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním respiračním selháním dle modelu V. Henderson

39.1 Identifikační údaje

39.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

39.3 Anamnéza

39.4 Posouzení současného stavu dle modelu V. Henderson

39.5 Medicínský management

39.6 Situační analýza

39.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a dle priorit pacientky

39.8 Rozpracování ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 ke dni 10. 2. 2014 dle priorit pacientky

39.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

39.8.2 Porucha polykání (00103)

39.8.3 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

39.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

39.8.5 Riziko pádů (00155)

39.9 Celkové zhodnocení péče

1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

1.1 Identifikační údaje

1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

1.3 Nynější onemocnění

1.4 Anamnéza

...

Kapitola obsahuje:

16

Obrázek

43

PDF

688

Text

Tabulky dle modelů pro cvičné kazuistiky

Přejít

Kapitola obsahuje:

3

Studijní materiály

1

Text

Cvičné kazuistiky

Cvičné kazuistiky

Nejlehčí – zahřívací (Trauma, Hyperglykémie, Intoxikace léky)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s akutní pankreatitidou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Alzheimerovou nemocí s pozdním začátkem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po amputaci dolní končetiny
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po apendektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s Ca děložního hrdla
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s deliriem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Geriatrický pacient s depresí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s emočně nestabilní poruchou osobnosti
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s folikulární cystou na mandibule loco 33 a retinovaným (zadrženým) zubem loco 33
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dg. gravidita extrauterina
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Huntingtonovou chorobou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po cholecystektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s chronickou pankreatitidou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci pro ileus
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s diagnózou jiné smíšené poruchy chování a emocí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s karcinomem slinivky břišní (paliativní péče)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s katatonní schizofrenií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s lehkou mentální retardací
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s manickou fází
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po radikální mastektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s nediferencovanou schizofrenií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s nitrolebním poraněním
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s nutkavou a impulzivní poruchou - Patologické hráčství
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci pro karcinom rekta se založením stomie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci tlustého střeva
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci (plastice) tříselné kýly
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s organickou poruchou s bludy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s paranoidní schizofrenií 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s paranoidní schizofrenií 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Polymorbidní pacient s paranoiodní schizofrenií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Parkinsonovou chorobou 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Parkinsonovou chorobou 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s periodickou depresivní poruchou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s periostitis acuta
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s popáleninami
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s diagnózou porucha přizpůsobení
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient před plánovanou operací totální endoprotézy kyčle
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po prostatektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s diagnózou reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient před plánovanou operací fraktury zygomaticomaxillárního komplexu (revize, repozice, fixace)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po resekci žaludku
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Rodička – fyziologický porod
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Rodička – hrozící hypoxie plodu, ukončení porodu císařským řezem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Rodička – hrozící předčasný porod
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se smíšenou úzkostnou a depresivní poruchou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s poruchou duševní a poruchou chování způsobenou užíváním alkoholu - Syndrom závislosti
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci močového měchýře pro nádor se založením ureteroileostomie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s krvácením z duodenálního vředu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka se střevním zánětem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka se závislostí na alkoholu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se zlomeninou stehenní kosti
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s přespočetnými zuby
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s dg. prognathia (ortodontická anomálie charakterizovaná výrazným růstem horní čelisti - předkus)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s retinovanými (zadrženými) zuby
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s karcinomem mammy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s ischemickou gangrénou dolní končetiny
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Péče o pacienta se susp. CMP
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Ošetřovatelský proces u pacienta s bolestí břicha
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s hyperventilací
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s meningeální sepsí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka se zvracením krve (hematemeza)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s HIV
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s CMP
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s frakturou dolní končetiny - bérec
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s glaukomovým záchvatem dle modelu Virginie Hendersonové
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s mentální bulimií v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s obezitou v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s profuzním zvracením
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se spontánním pneumotoraxem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s bolestí hlavy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s paralytickým ileem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po artroskopii kolenního kloubu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s astma bronchiále
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s bércovým vředem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s celiakií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po laryngektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s malárií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Pes equinovarus congenitus (PEC)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient před plánovaným katetrizačním vyšetřením srdce (selektivní koronarografie)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s psoriázou vulgaris
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po TEP kyčle
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s rizikem imobilizačního syndromu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s bolestí na hrudi
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s Crohnovou chorobou (kontrolní kolonoskopie)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s Crohnovou chorobou – po zanoření axilární ileostomie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dekompenzovaným diabetem mellitem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s esenciální hypertenzí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s feochromocytomem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s CHOPN – klidová dušnost (Chronická obstrukční plicní nemoc)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s ICHS (ischemickou chorobou srdeční) - pravidelné bolesti na hrudi nejasné etiologie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s karcinomem močového měchýře
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po kardiopulmonální resuscitaci (akutní koronární syndrom AKS - STEMI)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s korekcí arteriální hypertenze
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s krvácením do GIT
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po laparoskopické adrenalektomii
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s námahovou dušností (NYHA III k vyšetření)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s otřesem mozku (komoce)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s primárním hyperaldosteronismem 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s primárním hyperaldosteronismem 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka se srdečním selháním
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se syndromem familiárních paragangliomů
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se zevním fixátorem bérce
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s akutním infarktem myokardu - IM
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s anginou pectoris
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s ARS
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s arytmií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s aterosklerózou koronárních tepen
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s mentální anorexií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s onemocněním diabetes insipidus
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po operaci štítné žlázy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po operačním zákroku pars plana vitrektomie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s osteoporózou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s epilepsií 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s epilepsií 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s epilepsií 3
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s pericarditis acuta
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s TBC plic
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s tromboflebitidou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s artritis urica (DNA)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Imobilní pacient s dekubitem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dyslipidémií v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s hypertenzí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s hypertenzí v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s hypofunkcí štítné žlázy v primární péči
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s chronickou obstrukční plicní nemocí CHOPN
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s intoxikací léky
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s karcinomem plic 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s karcinomem plic 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka po operaci kolorektálního karcinomu se založením stomie
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s roztroušenou sklerózou mozkomíšní
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dg. hrozící potrat v I. trimestru
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dg. plánovaná sectio caesarea pro situs pelvinus
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s retencí moče
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dg. NPB – ruptura ovariální cysty
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s dg. stressová inkontinence
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s výhřezem meziobratlové ploténky
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient se zlomeninou pažní kosti na LHK
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s akutní bolestí hlavy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s DM
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s IM
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s perimyokarditídou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s mnohočetnými frakturami v obličeji
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s primární hypertenzí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s progredujícím chronickým srdečním selháním
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient s rozedmou plic a přidruženou bronchopneumonií
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacient po operaci TEP kolenního kloubu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka s trombotickou trombocytopenickou purpurou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Pacientka se zánětem kolenního kloubu po implantaci totální endoprotézy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s úrazem - amputace dolních končetin
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s poruchou acidobasické rovnováhy - hypokalémie 1
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s poruchou acidobasické rovnováhy - hypokalémie 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s kolapsem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacientku s popáleninovým traumatem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s poraněním páteře
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacientku s akutním gynekologickým krvácením
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s aneurysmatem břišní aorty
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s renální kolikou
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s úrazem hlavy
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s úrazem ramene
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s úrazem ramene - luxace
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Pacient po tonutí
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacientku po překotném porodu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Přednemocniční neodkladná péče - Péče o pacienta s akutním infarktem myokardu
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem - Úraz dopravní nehoda (motocykl a dodávka)
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem - Poruchy acidobazické rovnováhy - dehydratace hypoosmolární
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Poruchy acidobazické rovnováhy - dehydratace hypoosmolární 2
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem - Úraz páteře
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem - Arytmie I.
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem - Arytmie II.
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Trauma
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Úraz – Intoxikace alkoholem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Amputace horní končetiny
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Intoxikace pervitinem
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Meléna
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Cévní mozková příhoda
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Kraniocerebrální poranění
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Urgentní příjem – Trauma hrudníku
Dokumentace ke stažení ve formátu

DOC

Vzorové kazuistiky

Vzorové kazuistiky

1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

10 Pacient s hypertenzí v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

13 Pacientka s chronickou ránou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

32 Pacientka s mentální anorexií v primární péči

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

33 Ošetřovatelský proces u pacienta s diabetem mellitem 2. typu

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

34 Ošetřovatelský proces u pacienta s plicní embolií

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

35 Ošetřovatelský proces u pacienta s akutní myeloidní leukémií

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

36 Ošetřovatelský proces u pacienta s HIV

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

37 Ošetřovatelský proces u pacienta s glaukomovým záchvatem dle modelu V. Henderson

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

38 Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou jamky kyčelního kloubu

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

39 Ošetřovatelský proces u pacienta s akutním respiračním selháním dle modelu V. Henderson

Přejít

Dokumentace ke stažení ve formátu

PDF

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou

1.1 Identifikační údaje

Přejít

1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

1.3 Nynější onemocnění

Přejít

1.4 Anamnéza

Přejít

1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013

Přejít

1.6 Medicínský management

Přejít

1.7 Situační analýza

Přejít

1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

1.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.1 Identifikační údaje

1.1 Identifikační údaje

1.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: žena

Rok narození: 1954 Věk: 59

Adresa trvalého bydliště: Blansko RČ: 540000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 4. 3. 2013

Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou

Zaměstnání: nyní nezaměstnaná, dřívější povolání švadlena mistrová

Stav: vdaná, 3 děti (syn a 2 dcery)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel, syn, obě dcery

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: chirurgická JIP

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„Silně mě bolelo několik dní břicho a opakovaně jsem dva dny zvracela.“

Medicínská diagnóza hlavní:

Pancreatitis acuta

Medicínské diagnózy vedlejší:

ICHS

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

1.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 150/90

P: 80/min (nepravidelný)

D: 26/min

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: přivezena na lehátku, antalgické držení těla

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná

Krevní skupina: 0 Rh+

Výška: 170 cm

Hmotnost: 83 kg

BMI: 28,7

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.3 Nynější onemocnění

1.3 Nynější onemocnění

1.3 Nynější onemocnění

Pacientku 2 dny intenzivně bolí břicho (bolesti kolikovité propagující se do bederní krajiny, palpační bolestivost břicha s maximem okolo pupku). Poklep po celém břiše bubínkový, bolestivý, opakovaně zvracela 2 dny, bez zimnice, afebrilní. Pacientka je přijatá přes chirurgickou příjmovou ambulanci na chirurgickou jednotku intenzivní péče pro opakované silné zvracení bez pocitu úlevy a intenzivní bolesti břicha propagující se do bederní krajiny s palpační bolestivostí okolo pupku. Před dvěma dny připravovala občerstvení na rodinnou oslavu. Potíže tohoto typu má poprvé. Dlouhodobě se léčí s ischemickou chorobou srdeční.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.4 Anamnéza

1.4 Anamnéza

1.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: zemřela v 83 letech zřejmě stářím

Otec: dlouho se prý léčil se srdcem, po dlouhé nemoci zemřel v 79 letech

Sourozenci: nemá

Děti: 3 děti (syn a dvě dcery) - zdravé; pouze běžné nemoci

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: v dětství plané neštovice, stp. APPE (1984), trojnásobný bypass srdce (2009)

Chronická onemocnění: ICHS chronická

Hospitalizace a operace: hospitalizovaná v nemocnici již byla, podstoupila operaci, kdy jí byl proveden trojnásobný bypass srdce (2009) a APPE (1984)

Úrazy: kromě běžných v průběhu dětství žádné vážné nebyly

Transfúze: neguje

Očkování: běžná dětská povinná očkování, očkování proti tetanu v roce 2009

Léková anamnéza:

Název léku Forma Síla Dávkování Skupina

Betaloc tbl. SR 200 ½-0-0 beta-blokátor

Accuzide tbl. 20 mg 1-0-0 antihypertenzivum

Sortis tbl. 10 mg 0-1-0 hypolipidemikum

Godasal tbl. 100 mg 0-1-0 antikoagulancium

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: prach, roztoči

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: 15 let už nekouří, v mládí kouřila asi 10 cigaret denně

Káva: 2x denně - černá

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarché: asi od 13-14 let, pravidelná

Poslední menstruace: asi před 14 lety

Porody: 2 (1. porod - dvě dcery - dvojčata, 2. porod - syn)

Aborty: 0

Poslední gynekologická prohlídka: přesně si nevzpomíná (asi před dvěma lety)

Samovyšetřování prsou: prováděla; nyní již bez pravidelnosti, na mamograf nechodí

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: panelový byt 3+1

Vztahy, role, a interakce

V rodině: žije s manželem v panelovém bytě, bez výrazných konfliktů; pouze klasické rodinné problémy, které však společnými silami vždy zvládli, se sousedy mají dobrý vztah, syn a dcery je pravidelně navštěvují

Mimo rodinu: sama pacientka působila v první den hospitalizace trochu nejistě, úzkostlivě, ale na otázky se snažila odpovídat srozumitelně a věcně, problémy se snaží řešit společnými silami s manželem, nebo se jim snaží vyhýbat

Záliby: luštění křížovek, vyšívání, občas četba

Volnočasové aktivity: vnoučata, poslech hudby a v televizi pořady o vaření

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské s maturitou

Pracovní zařazení: nyní nezaměstnaná, dříve pracovala jako švadlena

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: důchodový věk - sepsána žádost a zažádáno o přiznání starobního důchodu

Vztahy na pracovišti: nekonfliktní povahy, se spolupracovníky vycházela dobře

Ekonomické podmínky: vedena na úřadu práce; dle pacientky průměrné ekonomické podmínky

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: ateistka

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013

1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013

1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013

1.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

1.5.2 Aktivity denního života

Přejít

1.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

1.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013 1.5.1 Popis fyzického stavu

1.5.1 Popis fyzického stavu

1.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Bolesti hlavy nemívám, snad pouze ojediněle.“

Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, diplopie, hybné všemi směry, nosí brýle na dálku, skléry bez ikteru, oči, noc, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk sušší, plazící se středem, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, výstupy n. trigeminu nebolestivé, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Občas se při zvýšené námaze zadýchám, jinak ne. Bolesti na hrudi nyní nemám.“

Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 26/min. Saturace bez podaného kyslíku 88-93 %, s kyslíkem až 99 %.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Léta se léčím se srdcem, mám po trojnásobném bypassu srdce.“

Objektivně: Srdeční rytmus pacientky je pravidelný (80/min), dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. Tlak 150/90. Dolní končetiny bez otoků a známek flebotrombózy, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná. Z příjmové ambulance zavedena růžová periferní žilní kanyla na levé horní končetině, téhož dne zaveden centrální žilní katetr cestou v. subclavia l. dx. Poté periferní žilní katetr odstraněn.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „Břicho mě bolí skoro celé, hlavně při pohmatu. Na stupnici 0 žádná bolest - 10 maximum je to 7. Problémy s trávením nemám, v posledních dnech jsem ale hodně zvracela a neměla jsem na nic chuť. Nyní už je to se zvracením snad lepší. S vyprazdňováním problémy nemám, na stolici chodím pravidelně každý den ráno, nebo každý druhý den; jsem už tak naučená.“

Objektivně: Břicho nad úrovní hrudníku, palpačně bolestivé s maximem v epigastriu a také okolo pupku, poklep po celém břiše zvýšený bubínkový a bolestivý, jinak bez hmatné rezistence. Peristaltika lehce slyšitelná. Tapotement negativní, játra mírně zvětšená, bez výrazného vyklenutí. Murphyho znamení negativní. Žilní kresba na břiše nepatrná. Pravé hypogastrium - zhojená jizva po APPE.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „Doma jsem s močením problémy neměla, někdy jsem chodila častěji, asi podle toho, kolik jsem toho ten den vypila. Teď mám zavedenou hadičku na čůrání, takže mám pocit, že se mi chce pořád na záchod, ale vše je prý v pořádku.“ Objektivně: Dnes zaveden permanentní močový katetr, který odvádí tmavší moč, ústí zavedení do močové trubice nejeví známky zánětu. Je ordinováno měření hodinové diurézy (porce okolo 150-200 ml), moč je tmavší barvy bez makroskopických známek hematurie.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Při chůzi na delší vzdálenost používám francouzskou hůl, jinak doma chodím bez ní. Při větší zátěži nebo změně počasí mě bolí levá kyčel. S obvodním lékařem jsem domluvená, že by se měl ten kloub co nejdříve vyměnit. Teď jak zvracím, se cítím tak slabá. Bolest mne omezuje, vlastně už tři dny jen ležím. Snažím se najít nejlepší polohu, aby se zmírnila bolest.“

Objektivně: Aktivní hybnost všech končetin ve všech směrech s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu je zachovalá. Omezená hybnost v levé kyčli. Hybnost krční páteře v normě, končetiny bez tvarových deformit. Na lůžku se zvládne posadit. Zaujímá úlevovou polohu, kterou často mění. Svalové napětí je snížené. V rámci lůžka je soběstačná. Pacientka udává bolest levého kyčelního kloubu intenzity 5 (numerická škála bolesti 0-10) při chůzi. Používá francouzskou hůl jako nezbytnou oporu. Nyní udává zhoršení bolesti při ležení, popisuje klidovou bolest intenzity 4-5 (numerická škála bolesti 0-10). Doma užívá nepravidelně nesteroidní antirevmatika, která nyní vysazena. Výraznou úlevu od bolesti pociťuje po aplikaci Novalginu a Dipidoloru, které jsou ordinovány z důvodu základního onemocnění.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Dnes je pondělí 4. března 2013, jsem hospitalizovaná v Boskovicích v nemocnici. Slyším dobře, nosím brýle na dálku, chodím na pravidelné oční kontroly. Prsty mě nebrní. Mám velkou bolest břicha.“

Objektivně: Pacientka orientovaná místem, časem, osobou i prostorem, při příjmu na oddělení spolupracovala, je úzkostná. Slyší dobře, nosí pouze brýle na dálku, čich, chuť, hmat bez patologie. Zornice izokorické reagující na osvit, oční bulvy hybné všemi směry. MMSE neprováděno při příjmu.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V tomto směru jsem zdravá. O problémech se štítnou žlázou nevím, zřejmě žádné nemám.“

Objektivně: V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nepozorovány.

IMUNUTNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Jsem alergická na prach a roztoče, občas se u mě vyskytne silnější rýma, léky na podporu imunity už neužívám, dříve ano.“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Při česání mi trochu víc padají vlasy, používám šampon na posílení objemu, o nehty pravidelně pečuji, po koupeli používám tělové mléko a krém na ruce.“

Objektivně: Kůže bez patologických defektů, bledšího zbarvení, zvýšený počet mateřských znamének v oblasti beder - ta klidná, dobře ohraničená, kožní turgor je snížený, prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Celkový vzhled odpovídá věku pacientky.

Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka při rozhovoru působí úzkostně, na dotazované otázky se snaží odpovídat přiléhavě a srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje, ale je ovlivněna bolestí.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013 1.5.2 Aktivity denního života

1.5.2 Aktivity denního života

1.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Doma žádnou dietu nedržím. Jím spíš nepravidelně, ráno a v poledne pravidelně, odpoledne a večer různě. Mám ráda českou kuchyni, omáčky, řízek. Také zeleninu se snažím jíst. Určitě jsem zhubla za poslední tři dny, myslím 3 kg. Hodně jsem zvracela a vůbec nejedla.“

V nemocnici: „Teď mám všechno zakázané, ale ani chuť na nic nemám, z jídla se mi zvedá žaludek“.

Objektivně: Výška 170 cm a váha 83 kg - BMI (28,7) – nadváha. Od příjmu dieta nic per os. Pacientka udává snížení hmotnosti o 3 kg za poslední tři dny. K saturaci živin zaveden centrální žilní katetr. Pacientka nemá hlad ani chuť, má odpor k jídlu.

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „Pitný režim se snažím dodržovat, vždycky se snažím, alespoň litr a půl vypít, někdy vypiju víc, někdy míň. Piju spíše obyčejnou vodu a 2x denně černou kávu, poslední dobou jsem ji omezila. Jak jsem zvracela, snažila jsem se alespoň pít, nevím, jestli dost.“

V nemocnici: „V nemocnici budu dostávat kapačky, pít také nemohu.“

Objektivně: Pacientka přijímá tekutiny parenterálně ve formě infuzí (Plasmalyte, Ringer, Glukóza dle ordinace lékaře).

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „S močením obtíže nemám, občas chodím častěji, jak jsem již uváděla; podle toho, kolik vypiju.“

V nemocnici: „Teď cítím nucení na močení, ale to bude zřejmě tou hadičkou, co mám.“

Objektivně: Pacientka má při příjmu zavedený močový katétr č. 16, kterým se měří hodinová diuréza. Množství moče 11:00-12:00 170 ml, moč je tmavší barvy bez makroskopické hematurie.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „Mám naučený režim vyprazdňování a snažím se ho dodržovat. Naposledy jsem byla včera (3. 4. 2013).“

V nemocnici: „Nevím, zatím jsem na stolici tady nebyla“.

Objektivně: Problémy s vyprazdňováním stolice pacientka nemá. Poslední stolice byla včera, normální konzistence, barvy, bez příměsí.

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „Ráda si pospím, není u mě problém si pospat i během dne, spát chodím kolem 21. hodiny, někdy dřív, někdy později. Poslední dobou jsem špatně spala, kvůli bolestem.“

V nemocnici: „Mám menší obavu z toho, že nebudu moci usnout, protože tu jsou i jiní pacienti, kolem kterých musíte chodit a neznámé prostředí, možná budu někdy potřebovat prášek na spaní. A ta bolest, kéž by ustoupila.“

Objektivně: Pacientka se obává, že nebude moci kvalitně spát z důvodu dalších pacientů a neznámého prostředí. V noci je třeba tlumit bolest, pomáhat pacientce najít a zaujmout úlevovou polohu.

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Nesportuji, chodím nakupovat a dělám domácí práce. Pokud jsem unavená, odpočnu si u poslechu hudby, nebo si sednu do křesla a na chvíli zavřu oči.“

V nemocnici: „Od lékaře mám nařízený klidový režim, budu ho dodržovat, i když mě to celodenní ležení moc nebaví, ale necítím se dobře.“

Objektivně: Pacientka má kvůli zdravotnímu stavu nařízený klidový režim, v rámci lůžka je téměř soběstačná. Během dne pospává.

HYGIENA

Doma: „Sprchuji se každý den, většinou večer před spaním, mám ráda teplejší vodu.“

V nemocnici: „Protože mám ležet, hygienu bych měla provádět na lůžku, nevím, jak to bude. Uvítala bych spíše sprchu.“

Objektivně: Při hygieně pacientka nepotřebuje výraznější dopomoc, pouze přípravu pomůcek a asistenci.

SAMOSTATNOST

Doma: „Doma jsem se snažila věci zvládat sama nebo s manželovou pomocí, vždycky se to nějak zařídilo a udělalo, občas nám pomohly děti.“

V nemocnici: „Snažím se o co největší samostatnost, nechci být na někom zcela závislá, i když chápu, že jsou stavy, kdy je to nezbytné.“

Objektivně: Pacientka je v rámci lůžka téměř soběstačná, snaží se nám pomáhat a spolupracovat s námi.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013 1.5.3 Posouzení psychického stavu

1.5.3 Posouzení psychického stavu

1.5.3 Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „Vnímám vše, tak jak je, nevím jak jinak na tuhle otázku odpovědět.“

Objektivně: Při vědomí (GCS 15), vědomí plné, jasné.

ORIENTACE

Subjektivně: „Vím, kde jsem a kolikátého je, jsem orientovaná.“

Objektivně: Pacientka je plně orientovaná místem, časem, osobou i prostorem.

NÁLADA

Subjektivně: „Nevím, jak to se mnou bude dál, takže mám teď náladu takovou nic moc. Nevím, co mi je a co bude dál.“

Objektivně: Pacientka udává nejistotu z vývoje onemocnění.

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně: „Hodně si pamatuju věci z dřívějších let, kolikrát víc, než z nynějška.“

Objektivně: Výbavnost zážitků a věcí z minulosti je bohatá.

Novopaměť

Subjektivně: „Nemám větší problémy se zapamatováním si něčeho, buď si to zapamatuju, nebo si to napíšu, když je to moc důležité.“

Objektivně: Paměť není nikterak narušena. Pamatuje si.

MYŠLENÍ

Subjektivně: „Někdy přemýšlím, jak se mají děti, nebo co bude dál, musím se přiznat, že na svůj věk mi ještě ledacos dochází.“

Objektivně: Myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá přiléhavě a věcně, řeč je plynulá.

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Manžel říká, že jsem cholerik, co musí mít vše, teď hned.“

Objektivně: Pacientka je silně ovlivněna bolestí. Je spíše schvácená, nedá se určit její temperament. Působí klidně.

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „Na hodnocení mě samotné tu jsou ostatní lidé, sama sebe nedokážu přesně ohodnotit, nenacházím vhodná slova.“

Objektivně: Pacientka sebe nedokázala přesně ohodnotit. Působila vcelku vyrovnaným dojmem a jako člověk, který ví, co chce.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „Nyní to nestojí za nic, jsem v nemocnici. Zdraví je pro mě to nejcennější. Už jsem si leccos prožila i se srdcem, to je teď díky bohu dobré.“

Objektivně: Pacientka se snaží veškerá nařízení a doporučení od nemocničního personálu dodržovat, váží si svého zdraví. Současný zdravotní stav ji zaskočil, neví, co jí je.

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Chtěla bych být co nejdřív doma, ale vidím to na delší dobu. A kdoví, jak to dopadne.“

Objektivně: Pacientka vyjádřila slovní obavu z dlouhodobé hospitalizace, uvědomuje si závažnost svého stavu.

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Nikdy se mi tohle ještě nestalo, takže mám obavy, co bude dál, ty bolesti břicha mě přepadly z nenadání.“

Objektivně: Pacientka neví, co bude dál, nikdy to ještě nezažila. Má obavy z neznámého.

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: „Nic jiného mi nezbývalo, bolesti byly nesnesitelné, vůbec se to nelepšilo.“

Objektivně: S hospitalizací je smířená, vítá ji, neboť má velké bolesti.

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Tak nějak jsem Vám to už všechno řekla, bylo to rychlé, na ty bolesti se nedá zvyknout, je to něco, co mě docela omezuje. Hlavně aby to už ustoupilo.“

Objektivně: Pacientka se bude muset adaptovat na nynější onemocnění, bude nutný komplexní ošetřovatelský přístup a podpora rodiny.

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně: „Mám obavy, to by asi měl každý. Nevím, co mne čeká, jak tu budu dlouho. Jak to skončí.“

Objektivně: Pacientka vyjádřila slovní obavu z dlouhodobé hospitalizace a také neví, co s ní bude dál.

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně: „Hospitalizovaná jsem v minulosti již byla, takže vím, jak to v nemocnici chodí, ovšem s tímto stavem zkušenosti nemám. Lékařům a sestrám důvěřuji.“

Objektivně: Zkušenosti s hospitalizací již má. Má důvěru ve zdravotnický personál.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.5 Posouzení současného stavu ze dne 4. a 5. 3. 2013 1.5.4 Posouzení sociálního stavu

1.5.4 Posouzení sociálního stavu

1.5.4 Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně: „Pokud mi rozumíte, tak myslím, že problémy s vyjadřováním nemám.“

Objektivně: Pacientka správně artikuluje, řeč je bez patologie, slovní zásoba je bohatá, částečně ovlivněná nynějším zdravotním stavem.

Komunikace neverbální

Subjektivně: „Někdy je potřeba něco vysvětlit rukama, slova někdy nestačí.“

Objektivně: Rozhovor s pacientkou byl doprovázen i neverbální komunikací, gesta, mimika. Oční kontakt v pořádku. Kongruentní komunikace.

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: „Lékař v příjmové ambulanci mě o mém zdravotním stavu informoval v rychlosti, více mi tu pověděl ošetřující lékař, doufám, že to tak hrozné nebude. Teď vím vše potřebné, když tak se zeptám.“

Objektivně: Pacientka je o svém zdravotním stavu informována, pokud neví, zeptá se.

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Zatím jsem toho moc nepodstoupila, to přijde časem. S něčím už mám zkušenosti; rentgen.“

Objektivně: Pacientka byla a po dobu hospitalizace bude dostatečně informována o diagnostických metodách.

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Na dietu kladl pan doktor velký důraz, budu ji muset přísně dodržovat.“

Objektivně: Pacientka byla dostatečně informována od lékaře a sester - informacím rozumí.

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: „Dle toho, co mi doktor sdělil, tak se hospitalizace může protáhnout, což bych nerada, přesně mi to ale neřekl.“

Objektivně: Přesnou délku hospitalizace není možné pacientce sdělit, bude záviset na průběhu onemocnění. Pacientka to akceptuje.

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Žena“

Objektivně: Žena 59 let. Role je ovlivněna aktuálním zdravotním stavem.

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Manželka, pacient?“

Objektivně: Manželka, matka, babička. Role jsou naplněny, ovlivněny současným zdravotním stavem.

Terciární role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Nevím, co odpovědět.“

Objektivně: Pacientka se snaží co nejlépe adaptovat, i když je to těžké. Ráda luští křížovky, občas vyšívá a čte knížky, momentálně ale neprovádí.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.6 Medicínský management

1.6 Medicínský management

1.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

RTG srdce, plíce; EKG; UZ břicha, CT

Vyšetření krve ze dne 4. 3. 2013 (CHJIP)

Biochemie:

- pH 7,5

- pCO2 4,69 kPa

- pO2 6,3 kPa

- BE 4,9

- Na 141mmol/l

- K 3,7 mmol/l

- Cl 100 mmol/l

- urea 10,1 mmol/l

- kreat 124 mmol/l

- CRP 349

- amyláza 8,1 ukat/l

- AST 2,03 ukat/l

- ALT 0,62 ukat/l

Glykémie R: 3,6 mmol/l, P: 3,7 mmol/l, V: 4,1 mmol/l

Krevní obraz:

- Ery 4,7x1012 l

- Leuk 12,1x109 l

- Hb 133 g/l

- Hk 0,4

- Tromb 143x109 l

Diagnóza byla stanovena na podkladě sonografického a CT nálezu, vysokého CRP a zvýšených hodnot amyláz.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: Při příjmu naordinována lékařem dieta – nic per os.

Pohybový režim: Při příjmu na CHJIP pacientka soběstačná, v závislosti na zdravotním stavu nutný klidový režim.

RHB: Aktivní polohování, klidový režim.

Výživa: Parenterální.

Medikamentózní léčba:

Per os:

- Betaloc SR 200 ½-0-0

- Accuzide 20 mg 1-0-0

Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu a potřeby)

Quamatel 1 amp i. v. à 12 hod. 12-24

Degan 1 amp i. v. à 8 hod. 8-16-24

Novalgin 2,0 ml i. v. à 6 hod.

Furosemid Forte 1 amp. kontinuálně na 2 ml/hod

Syntophyllin 2 amp. kontinuáně na 1,2 ml/hod

Tiapridal 5 amp. ve 20 ml FR kontinuálně na 2 ml/hod

Augmentin 1,2 g i. v. à 8 hod.

Infuzní terapie

PL 1 000 ml+40 ml 7,45% KCl - 250 ml/hod

Glukoza 500 ml 10%

Ringer 1 000 ml

Neonutrin 10%

Oliclinomel N7

Subkutánně

Zibor 3500 j. s. c. à 24 hod. 20:00

Dipidolor při bolestivosti s. c. à 8 hod.

Jiná

Oxygenoterapie (8-10 l/min O₂ maskou)

CHIRURGICKÁ LÉČBA:

Neindikována.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.7 Situační analýza

1.7 Situační analýza

1.7 Situační analýza

59letá pacientka X. X. přijata dne 4. 3. 2013 v dopoledních hodinách přes chirurgickou příjmovou ambulanci na chirurgickou jednotku intenzivní péče pro opakované silné zvracení bez pocitu úlevy a intenzivní bolesti břicha propagující se do bederní krajiny s palpační bolestivostí okolo pupku.

Dle slov pacientky ji 2 dny intenzivně bolelo břicho, tyto bolesti jí „vystřelovaly“ až do zad. Při příjmu na oddělení byla pacientka při vědomí, spolupracovala, orientována místem, časem, osobou i prostorem, úzkostlivá. Po napojení na monitor byly změřeny fyziologické funkce - TK: 150/90, P: 80/min, D: 26/min, saturace bez O₂ 86 %, s O₂ až 99 %. Břicho palpačně bolestivé s maximem okolo pupku. Poklep po celém břiše bubínkový, bolestivý, peristaltika lehce slyšitelná, t. č. nezvrací, bez zimnice, afebrilní. Pacientka bledá, lehce schvácená, lehce dehydratovaná (sucho v ústech, snížený kožní turgor).

Z příjmové ambulance měla pacientka zavedenu periferní žilní kanylu. V 9:15 zaveden pacientce permanentní močový katetr pro sledování hodinové diurézy a v 10:00 centrální žilní katetr na zákrokovém sálku. Od příjmu má pacientka dietu nic per os. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny při příjmu na jednotku intenzivní péče.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

1.8.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

1.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

Přejít

1.8.3 Strach (00148)

Přejít

1.8.4 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Přejít

1.8.5 Riziko infekce (00004) (PMK)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I taxonomie II dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

- Akutní bolest (00132)

- Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

- Strach (00148)

- Riziko infekce (00004) (CŽK)

- Riziko infekce (00004) (PMK)

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 1.8.1 Akutní bolest (00132)

1.8.1 Akutní bolest (00132)

1.8.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.

Určující znaky:

- ochranné chování (hlavně při polohování pacientky)

- vyhledávání antalgické polohy

- kódovým číselným záznamem (slovní vyjádření hodnocení pacientky intenzity 7 – na desetistupňové stupnici bolesti, kdy 10 [maximum], 0 [žádná bolest]

- výrazem v obličeji (zbitý pohled)

Související faktory:

- průvodci zranění (biologičtí)

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest (intenzita bolesti – 0) - při propuštění z nemocnice.

Cíl krátkodobý: Pacientka po zahájení analgetické terapie má zmírněnou bolest (intenzita bolesti klesne z hodnoty 7 na hodnotu 3) - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti - do 24 hod.

- Pacientka je schopná o bolesti a jejích projevech hovořit - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka je schopna sledovat a zaznamenávat bolest - do 2 hod.

- Pacientka ovládá metody zmírňující bolest - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka dodržuje farmakologický režim, pohybový režim a dietní omezení - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka zná a provádí relaxační techniky - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka klidně spí - od 2. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď bolest ve spolupráci s pacientkou (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sestra průběžně (po 2 hodinách maximálně) a v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace.

2. Podávej pravidelně analgetickou terapii dle ordinace lékaře a posuď její efekt a zaznamenej do lékařské dokumentace, všeobecná sestra.

3. Zhodnoť vliv bolesti na spánek pacientky, tělesnou a duševní pohodu (všeobecná sestra 1x denně před usnutím) a v případě potřeby aplikuj analgetickou terapii (při bolesti) a proveď záznam do lékařské dokumentace.

4. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení intenzity, charakteru bolesti (à 2 hod) a o analgetické terapii (sestra do 2 hodin a dále dle aktuálního stavu) následně proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta – ihned.

5. Posuď ovlivnitelnost bolesti specifickými strategiemi proti bolesti (používání odpoutávacích technik, používání relaxačních technik, používání představivosti, používání terapeutického dotyku) – všeobecná sestra, do 2 dnů.

6. Posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti, sestra, průběžně.

7. Pozoruj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace neverbální projevy bolesti, všeobecná sestra, vždy.

8. Všímej si chování pacientky a jeho změn a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, vždy.

9. Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, DF, TT) kontinuálně přístrojem (monitorem) à 24 hodin a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace à 1 hodinu a v případě výrazné změny ihned informuj lékaře, všeobecná sestra.

10. Vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacientky s bolestí a jejím zvládáním, všeobecná sestra, vždy.

11. Zajisti klidné, komfortní prostředí, všeobecná sestra, vždy.

12. Pečuj o pohodlí pacienta, všeobecná sestra, vždy.

13. Sleduj účinky a vedlejší účinky léků, po podání léku (proveď záznam do lékařské dokumentace o nežádoucích projevech v případě jejich výskytu) všeobecná sestra, vždy po podání léku.

14. Edukuj pacientku o úlevové poloze a proveď záznam o edukaci do edukačního formuláře do 1 hodiny, všeobecná sestra.

15. Pomoz pacientce se změnou polohy, všeobecná sestra, dle potřeby pacienta.

16. Umožni pacientce kontrolu a účast na léčbě bolesti, všeobecná sestra, vždy.

17. Veď pacientku k provádění nefarmakologických přístupů pro zmírnění bolesti, sestra, vždy.

18. Veď příbuzné k podpoře pacientky, všeobecná sestra, průběžně.

19. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace, všeobecná sestra, denně.

Realizace:

4. 3. 2013

- 10:45 – pacientka je přivezena na JIP po zavedení centrálního žilního katetru.

- 11:00 - pacientka si stěžuje na zvyšující se bolest břicha o intenzitě 7 (0-10).

- 11:01 - kontrola fyziologických funkcí (TK 137/86, P 104, TT 36,7 °C).

- 11:02 - aplikována dle ordinací lékaře 1 amp. Dipidoloru s. c. - sestra u lůžka.

- 11:04 - doporučena úlevová poloha a pro lepší psychické pohodlí podán kyslík brýlemi - sestra u lůžka.

- 11:30 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka uvádí mírnou úlevu od bolesti, nadále bolest hodnotí číslem 5.

- 11:50 - pacientka vyžaduje další léky na bolest - bolest na stupnici 0-10 hodnotí číslem 6.

- 11:55 - po konzultaci s ošetřujícím lékařem podána 1 amp. 2 ml Novalginu i. v. - sestra u lůžka.

- 12:10 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka uvádí mírnou úlevu - nynější bolest hodnotí číslem 5.

- 12:30 – pacientka je v klidu a spí, ukončena oxygenoterapie.

- 14:00 – pacientka udává výrazný ústup bolesti, nyní intenzita bolesti 3, TK 130/70, P 77, TT 36,9 °C.

- Analgetika byla pacientce podávána v časových intervalech 1 amp. Dipidoloru s. c. po 8 hodinách a 2 ml Novalginu i. v. po 6 hodinách.

- Kontrola intenzity bolesti prováděna po 1-2 hodinách, pokud pacientka spí, není buzena.

5. 3. 2013

- Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti, pravidelné (à 2 hodiny) provádí záznam do formuláře ke sledování bolesti, který má k dispozici u lůžka, bolest v průběhu dne má klesající tendence v rozmezí jednoho stupně pacientka dobře reaguje na časově podávanou analgetickou terapii. V noci provedla záznam jednou, spala – sestrou nebyla buzena z důvodu načerpání sil.

- V průběhu dne nedošlo k významnému zvýšení intenzity bolesti, proto nebyla podávaná další analgetická terapie, sestra pravidelně v časových intervalech zaznamenávala intenzitu (v rozmezí 4–3 stupně na desetistupňové škále) do ošetřovatelské dokumentace.

- Všeobecná sestra pravidelně podávala léky dle ordinace lékaře, léčba je efektivní a vedlejší účinky ani komplikace farmakoterapie se neobjevily.

- Pacientka v průběhu dne využívala metodu odpoutávání, před spaním poslouchala relaxační hudby (Zvuky lesa), přes noc spala nepřetržitě 5 hodin.

- V průběhu dne dvakrát zaujmula úlevovou polohu ve spolupráci se sestrou (v 10:30 hod a v 16 hod), záznam provedla všeobecná sestra do ošetřovatelské dokumentace.

- Fyziologické funkce (TK, P, DF, TT), byly kontinuálně monitorovány přístrojem (monitorem) à 24 hodin, hodnoty TK, DF, TT nepřekročily fyziologickou mez, v 10:30 hod a v 16 hod se zvýšila pulzová frekvence na 112 a 118 za minutu, lékař byl informován a byl proveden záznam do dokumentace.

- Příbuzní pacientky jsou informováni o stavu, snaží se maximálně spolupracovat – přinesli relaxační hudbu, kterou pacientka doma ráda poslouchá.

Hodnocení (2. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka udává, že pociťuje zmírnění bolesti po aplikaci analgetik, udává ústup bolesti (na intenzitu 3) v průběhu dvou dnů hospitalizace.

Analgetická terapie a metody zmírňující bolest jsou přínosné, pacientka aktivně spolupracuje při sledování intenzity bolesti. V případě nutnosti automaticky zaujímá úlevovou polohu. Spolupracuje při zaznamenávání intenzity bolesti. Volně a otevřeně hovoří o svém stavu, je plně informovaná o příčinách vzniku bolesti a ví, že v případě potřeby má ihned informovat sestru. Dodržuje farmakologický, pohybový a dietní režim. Cítí se na oddělení bezpečně, kladně vnímá spolupráci s rodinou a její informování o aktuálním stavu. Před spaním poslouchá relaxační hudbu a délka nepřetržitého spánku se postupně prodlužuje.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 5., 9., 11., 12., 13., 15., 17., 18., 19.

U pacientky je nutno dále monitorovat intenzitu bolesti, podávat analgetickou terapii a sledovat její efektivitu a možné vedlejší účinky. Ovlivňovat bolest specifickými strategiemi a úlevovou polohou. Sledovat kvalitu a délku spánku. Monitorovat fyziologické funkce, vytvářet vstřícné, klidné, komfortní prostředí. Prohlubovat spolupráci s rodinou a celkově vytvářet vstřícné prostředí.

1.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

1.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.

Určující znaky:

- uvedený příjem potravy je nižší než doporučená denní dávka

- chabý svalový tonus

- odpor k jídlu

Související faktory:

- neschopnost přijmout potravu

- neschopnost strávit potravu

Priorita: vysoká

Dlouhodobý cíl: Pacientka nemá porušenou výživu - do konce hospitalizace (její hmotnost se nesníží o více jak 5 kg - z 83 na 78 kg).

Cíl krátkodobý: Pacientka má stabilní hmotnost - od 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe nezbytné intervence (zákaz přijmu potravy a tekutin) - ihned.

- Pacientka si uvědomuje nutnost parenterální výživy - do 8 hodin.

- Pacientka nemá známky malnutrice - od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka nemá úbytek hmotnosti větší než 2 kg - během prvního týdne hospitalizace.

- Pacientka nemá odpor k jídlu - do týdne.

- Pacientka má chuť k jídlu - do týdne.

- Pacientka sní s chutí 5 porcí jídla denně - před propuštěním z hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Pátrej po příčinách porušené výživy, všeobecná sestra, průběžně.

2. Edukuj pacientku o zákazu příjmu potravy, tekutin per os a proveď záznam do edukační dokumentace, všeobecná sestra, ihned.

3. Edukuj ve spolupráci s lékařem o nutnosti parenterální výživy a proveď záznam do edukační dokumentace, všeobecná sestra a lékař, 1. den hospitalizace.

4. Edukuj pacientku o specifikách ošetřovatelské péče o CŽK dle standardu pracoviště a proveď záznam do edukační dokumentace, 1. den hospitalizace.

5. Zhodnoť faktory, které vedou k odporu k jídlu, k nauzee, ke zvracení, všeobecná sestra průběžně.

6. Sleduj psychický stav pacientky, všeobecná sestra, stále.

7. Sleduj hmotnost pacientky (každý den ráno), zaznamenávej hmotnostní křivku, sestra, od prvního dne hospitalizace a pak denně.

8. Sleduj stolici pacientky, všeobecná sestra, denně.

9. Podávej parenterální výživu dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, denně.

10. Podávej ostatní medikace dle ordinace lékaře, všeobecná sestra, denně.

11. Prováděj odběry biologického materiálu dle standardu pracoviště, dle ordinace lékaře, denně.

12. Sleduj, zaznamenávej výsledky testů a v případě patologických hodnot ihned informuj lékaře, všeobecná sestra, denně.

13. Zabraň nepříjemným zápachům a ušetři pacientku nepříjemných pohledů, všeobecná sestra, vždy.

14. Pečuj o hygienu dutiny ústní ve spolupráci s pacientkou, všeobecná sestra 3x denně.

15. Pečlivě dokumentuj příjem a výdej tekutin a zaznamenej do chorobopisu, všeobecná sestra, à 12 hod/denně.

Realizace:

4. 3. 2013

- Po zavedení centrálního žilního katetru byla pacientka uložena do lůžka, ihned byla provedena kontrola krytí a průchodnost katetru. Ze sálu kapalo 500 ml 5% glukózy, dále bylo pokračováno dle rozpisu infuzní terapie.

- Pacientka byla edukovaná lékařem i sestrou o nutnosti parenterální výživy a byla seznámena s postupy pečování o katetr.

- Pro narůstající bolest bylo třeba v průběhu dne zajistit pacientce klid.

- Medikamentózní terapie per os byla podávaná dle časových ordinací lékaře, pacientka léčbu snáší dobře.

- Pacientka během dne nepociťovala nauzeu ani nezvracela, terapie – antiemetikem v pravidelných intervalech je efektivní, u lůžka má k dispozici emitní misku a buničinu.

- Pacientka byla edukovaná o zákazu příjmu potravy, tekutin per os a byl proveden záznam do edukační dokumentace.

- Pacientka se v průběhu dne zklidnila, informace považuje za důležité, chápe je a uvědomuje si důležitost jejich dodržování.

- Má zájem spolupracovat a souhlasí s informováním rodiny o jejím stavu.

- Hmotnost pacientky první den hospitalizace byla 83 kg, pacientka nebyla na stolici.

- Parenterální výživa byla podávaná za využití infuzní pumpy dle ordinace lékaře (bez komplikací), byl založen záznam o využití přístroje při hospitalizaci.

- Podávány ostatní medikace dle ordinace lékaře – bez komplikací.

- Odběry biologického materiálu byly odebrány dle standardu pracoviště, výsledky v průběhu dne sledoval lékař a korigoval léčbu, výsledky byly založeny do chorobopisu dle standardu pracoviště po kontrole ošetřujícím lékařem.

- Pacientka aktivně spolupracovala při péči o dutinu ústní, zvlhčující štětičky odmítla, vyplachovala si ústa čistou vodou.

- Příjem a výdej tekutin byl sledován v průběhu 12 hodin a zaznamenán do chorobopisu.

5. 3. 2013

- U pacientky během dne třikrát pocit nauzey, jednou zvracela mírně (hlavně šťávy), terapie antiemetikem v pravidelných intervalech doplněna jednorázovou dávkou při zvracení – poté už nezvracela, u lůžka měla k dispozici emitní misku a buničinu. Vyžadovala klid, celý den spíše pospávala.

- Hmotnost pacientky 82 kg, pacientka nebyla na stolici.

- Parenterální výživa byla podávaná za využití infuzní pumpy dle ordinace lékaře (bez komplikací).

- Podány ostatní medikace dle ordinace lékaře – bez komplikací.

- Příjem a výdej tekutin byl sledován v průběhu 12 hod a zaznamenán do chorobopisu.

- Pacientka spolupracovala při péči o dutiny ústní, vyplachovala si ústa čistou vodou, sliznice bez defektu.

- Pacientka celý den spíše uzavřená, na návštěvu za pacientkou dnes nikdo nepřišel, méně komunikativní.

Hodnocení (2. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka nemá porušenou výživu, její hmotnost se nesnížila o více jak 1 kg během 2 dnů hospitalizace. Nemá známky malnutrice. Pacientka chápe nezbytné intervence (péči o centrální žilní katetr, parenterální výživu, sledování přijmu a výdeje tekutin) a omezení (dieta 0). Chápe nezbytné intervence a omezení přijmu tekutin a potravy. Chuť na jídlo nemá, nauzea spíše v dopoledních hodinách. Na medikamentózní léčbu reaguje dobře. Snaží se aktivně spolupracovat při péči o dutinu ústní.

Pokračují intervence:

5., 6., 7., 8., 9., 10., 11., 12., 13., 14.

U pacientky je nutno dále monitorovat hmotnost, stolici, stav výživy a bilanci tekutin. Sledovat nauzeu a zvracení a aktivně jí pomáhat při péči o dutinu ústní. Podávat léky a infuzní terapii dle ordinace lékaře.

1.8.3 Strach (00148)

1.8.3 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí strach

- uvádí zvýšené napětí

- zrychlený pulz

Související faktory:

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizaci, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje strach - od 2. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka má snížený pocit strachu (dokáže o něm diskutovat, rozpozná zdravý strach od nezdravého) - do 5 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

- Pacientka spolupracuje a dokáže doložit přesnou znalost bezpečnosti ve vztahu k současné situaci - každý den.

- Pacientka umí vyjádřit a konkretizovat své pocity strachu - od 2. dne hospitalizace.

- Pacientka užívá správné postupy v prevenci strachu (např. řešením problému) - od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka efektivně využívá všechny druhy pomoci a podpory - vždy.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjisti od pacientky všechny možné příčiny strachu, všeobecná sestra, 1. den hospitalizace.

2. Sleduj stupeň strachu a uznej užitečnost strachu v péči o vlastní osobu, všeobecná sestra, průběžně.

3. Sleduj projevy strachu (vystrašenost, polekanost, ustaranost, zvýšené napětí, útok, široce otevřené zornice, nervozitu, urychlenou srdeční frekvenci, zvýšené pocení atd.) a v případě výskytu proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace a informuj lékaře, všeobecná sestra, průběžně.

4. Buď pacientce nablízku, mluv klidně, beze spěchu, všeobecná sestra, vždy.

5. Naslouchej pacientce se zájmem, úctou a respektem, všeobecná sestra, vždy.

6. Informuj podle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce, od 1. dne hospitalizace.

7. Umožni pacientce vyjádřit své pocity, emoce, všeobecná sestra, vždy.

8. Nauč pacientku techniky vedoucí ke snížení a zvládání strachu (relaxaci a vizualizaci), všeobecná sestra, 2. den hospitalizace.

9. Zapojuj pacientku do nejrůznějších aktivit, které mohou odvést pozornost od problému, všeobecná sestra, průběžně.

10. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich vedlejší účinky, všeobecná sestra.

11. Informuj rodinu o léčebných a ošetřovatelských intervencích (po svolení pacientkou) všeobecná sestra, průběžně.

12. Informuj rodinu (po svolení pacientky) o zapojení pacientky do relaxačních technik vedoucích ke zvládání stresu a strachu, všeobecná sestra, průběžně.

13. Veď záznamy ve zdravotnické a ošetřovatelské dokumentaci pacientky, všeobecná sestra, 24 hodin denně.

Realizace:

4. 3. 2013

- Od přijetí na jednotku intenzivní péče je pacientka pod stálým dohledem, cítí se sama, obklopená přístroji a personálem – postrádá klid, vadí jí neustálé pípání přístrojů.

- Jsou jí podávány aktuální informace o jejím zdravotním stavu lékařem a o poskytované ošetřovatelské péči sestrou. Pacientka má vždy dostatek času na dotazy a vyjádření ke svému stavu. Přetrvávají u ní pocity strachu z neznámé délky doby hospitalizace. Pacientka často pospává, snaží se zvládnout svou bolest. Pacientka s ohledem na stav zatím nebyla zapojena do žádných aktivit, poslouchá relaxační hudbu. Během dne měla několikrát zrychlenou pulzovou frekvenci, lékař byl informován a byl proveden záznam do lékařské dokumentace. Pacientka souhlasí s informování rodiny o všem, co se s ní děje. Celkově má příbuzenstvo snahu spolupracovat, vývojem onemocnění je zaskočeno.

5. 3. 2013

- Od druhého dne hospitalizace, kdy také lépe zvládá bolest díky léčbě a díky dalším informacím o zdravotním stavu, se konkretizují její obavy. Objevuje se u ní strach v souvislosti s onemocněním slinivky břišní.

- Pacientka souhlasí s podáváním podrobnějších informací (manželovi a dětem) a chce, aby se mohli informovat v průběhu dne telefonicky (ujednotí se na kódu – heslu k telefonickému předávání informací). Pacientka při krátké návštěvě společně s nimi a lékařem osobně hovoří o problémech.

- Koncem dne se pokouší pacientka číst, sleduje televizi, ale vydrží jen chvilku.

- Také se pacientka pokouší více komunikovat s ostatními pacienty a zdravotnickým personálem.

Hodnocení (2. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka má snížený pocit strachu, dokáže o něm otevřeně se sestrou diskutovat. Přetrvává u ní spíše strach, zda akutní zánět bude dobře zaléčen. Postupně se snaží navazovat užší kontakt s ostatními pacienty a personálem. Kladně hodnotí průběžné informování rodiny. Snaží se odpoutat od strachu sledováním televize, čtením a posloucháním relaxační hudby před spaním, ale pouze krátkou chvíli. Situace je pro ni celkově stresující, farmakoterapii snáší dobře.

Pokračují intervence:

2., 3., 4., 5., 6., 7., 9., 10., 11., 12., 13.

U pacientky je nutno dále monitorovat objektivní i subjektivní projevy strachu. Vytvářet jí vstřícné a podpůrné prostředí. Aktivně nabízet různé aktivity na odpoutání od strachu. Podávat farmakoterapii dle ordinace lékaře. Využívat potenciál rodiny a jejich zájem o aktivní spolupráci.

1.8.4 Riziko infekce (00004) (CŽK)

1.8.4 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Riziko infekce (00004) (CŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana, porušení kůže invazivním vstupem (CŽK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Cíl: Pacientka nemá známky infekce (lokální, celkové) v důsledku zavedení CŽK.

Očekávané výsledky:

− Pacientka zná způsoby v rámci svých možností, jak předcházet infekci nebo jak snížit riziko jejího vzniku komplikací v důsledku zavedení CŽK - do 2 hodin po zavedení.

− Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vzniku infekce - do 1 dne.

− Pacientka dokáže identifikovat včasné příznaky vznikající infekce - do 1 dne hospitalizace.

− Pacientka nemá žádné příznaky vznikající infekce (místní ani celkové) - po dobu hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce, všeobecná sestra, průběžně.

2. Pátrej po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů, všeobecná sestra denně.

3. Mysli na možnost sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení, porucha vědomí, pozitivní hemokultivace, všeobecná sestra, neustále.

4. Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz, všeobecná sestra, neustále.

5. Dodržuj důsledně u všech invazivních zákroků a vstupů aseptický postup dle standardu pracoviště, všeobecná sestra, vždy.

6. Podávej antibiotika přesně dle rozpisu, dle ordinace lékaře, všeobecná sestra.

7. Udržuj lůžko pacientky čisté, dbej na řádnou hygienu pacientky, asistuj při hygieně, všeobecná sestra denně.

8. Informuj pacientku o zásadách péče o centrální žilní katetr a proveď záznam do edukační dokumentace, všeobecná sestra, 1. den hospitalizace.

9. Prováděj dle standardu oddělení nebo ordinace lékaře převaz centrálního žilního katetru, všeobecná sestra.

10. Měř tělesnou teplotu a proveď záznam do chorobopisu, všeobecná sestra, denně ráno a večer.

Realizace:

4. 3. 2013

Po přijetí na jednotku intenzivní péče byly vyhodnoceny vnitřní i vnější rizikové faktory. Bylo zkontrolováno místo zavedení centrálního žilního katetru, průchodnost a stav krytí. Pacientka byla informována o péči o zavedený vstup a zejména o tom, že nesmí s katetrem manipulovat. Byla seznámena s riziky infekce, o způsobech prevence, o prvních příznacích infekce. Lůžko pacientky je udržováno v čistotě. Pacientka dodržuje řádně hygienu s asistencí sestry. Dvakrát denně byla měřena tělesná teplota (afebrilní). Antibiotika jsou podávána dle ordinace lékaře (Augmentin 1,2 g i. v. à 8 hod). Pravidelně je prováděn záznam do dokumentace.

5. 3. 2013

Pacientka aktivně spolupracuje při péči o centrální žilní katetr, který je bez známek infekce a dalších možných komplikací. Pacientka dobře snáší krytí CŽK, není na něj alergická. CŽK převázán v 10 hod dle standardu oddělení za kontroly lékaře. Místo vpichu klidné, bez známek infekce. Pacientka nemá zvýšenou tělesnou teplotu. Katetr je plně průchodný. Infuzní a antibiotická terapie probíhá bez komplikací. Pacientka zná rizikové faktory, s katetrem nemanipuluje.

Hodnocení (2. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka nemá známky infekce CŽK, zná způsoby jak předcházet infekci nebo jak snížit riziko jejího vzniku komplikací. Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření. Pacientka nemá známky infekce v místě zavedení centrálního žilního katetru. Pacientka nemá známky celkové infekce (sepse).

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 9., 10.

U pacientky je nutné monitorovat dále rizikové faktory výskytu infekce, pečovat o CŽK dle standardu pracoviště a podávat antibiotickou léčbu. Dodržovat zásady bariérové ošetřovatelské péče. Sledovat tělesnou teplotu pacientky a další známky infekce.

1.8.5 Riziko infekce (00004) (PMK)

1.8.5 Riziko infekce (00004) (PMK)

Riziko infekce (00004) (PMK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana,

- katetrizace močového měchýře permanentním močovým katetrem (PMK)

- prostředím se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Cíl: Pacientka nemá známky infekce v důsledku zavedení PMK.

Očekávané výsledky:

− Pacientka zná způsoby v rámci svých možností, jak předcházet infekci nebo jak snížit riziko jejího vzniku komplikací v důsledku zavedení PMK - do 2 hodin po zavedení.

− Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vzniku infekce - do 1 dne.

− Pacientka dokáže identifikovat včasné příznaky vznikající infekce - do 2 hodin.

− Pacientka nemá žádné příznaky vznikající infekce (místní ani celkové) - po dobu hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Monitoruj rizikové faktory výskytu močové infekce, všeobecná sestra, průběžně.

2. Pátrej po známkách infekce v důsledku zavedení PMK a sleduj kvalitu, množství a příměsi moče, všeobecná sestra, 2x denně.

3. Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz, všeobecná sestra, neustále.

4. Dodržuj důsledně při péči o PMK aseptický postup dle standardu pracoviště, všeobecná sestra, vždy.

5. Podávej antibiotika přesně dle rozpisu, dle ordinace lékaře, všeobecná sestra.

6. Udržuj lůžko pacientky čisté, dbej na řádnou hygienu pacientky, asistuj při hygieně, všeobecná sestra, denně.

7. Informuj pacientku o zásadách péče o permanentní močový katétr a proveď záznam do edukační dokumentace, všeobecná sestra, 1. den hospitalizace.

8. Měř tělesnou teplotu, všeobecná sestra, denně ráno a večer.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci pacienta, sleduj příjem a výdej tekutin, zaznamenej do zdravotnické dokumentace, všeobecná sestra, à 12 hod denně.

10. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj možné komplikace a efekt, všeobecná sestra, denně.

Realizace:

4. 3. 2013

Po přijetí na jednotku intenzivní péče byl zaveden pacientce permanentní močový katétr pro sledování hodinové diurézy. Katetr byl dobře průchodný, bez problémů odváděl moč za první hodinu - pacientky diuréza byla 300 ml, bez patologické příměsi. Poté na základě ordinace lékaře bylo naordinováno 12 hodinové sledování diurézy pacienty (6-18 hod, 18-6 hod), v prvním období celkově pacientka vymočila 800 ml a v noci 1000 ml. Po výpočtu přijmu a výdeje tekutin, bilance byla první den hospitalizace vyrovnaná. Pacientka byla informována o péči o permanentní močový katétr a zejména o tom, že nesmí s katetrem manipulovat (zároveň byl proveden záznam do edukační dokumentace). Pacientka byla bez teploty, antibiotickou léčbu snáší dobře. Byla seznámena s riziky infekce, o způsobech prevence, o prvních příznacích infekce a o nutnosti výměny močového sáčku dle standardu pracoviště a o minimálním odpojování z důvodu snížení rizika infekce. Lůžko pacientky bylo udržováno v čistotě. Pacientka spolupracuje při celkové hygieně, i při hygieně genitálu – okolí PMK bez známek obtékání.

5. 3. 2013

Pacientka aktivně spolupracuje při péči o permanentní močový katetr, který je bez známek infekce a dalších možných komplikací dle standardu oddělení. Diuréza pacientky byla sledována ve 12 hodinových intervalech (6-18 hod 1300 ml, 18-6 1250 ml). Bilance přijmu a výdeje tekutin byla druhý den hospitalizace v normě - moč bez patologických příměsí. Pacientka bez zvýšené teploty. Katetr je plně průchodný. Antibiotická terapie probíhá bez komplikací. Pacientka zná rizikové faktory, s katetrem nemanipuluje. Aktivně spolupracuje při hygienické péči.

Hodnocení (2. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka nemá známky infekce PMK, zná způsoby jak předcházet vzniku infekce a snížit riziko vzniku komplikací. Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření. Bilance tekutin pacientky je vyrovnaná. PMK odvádí dobře, diurézu je nutno sledovat dále.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 8., 9., 10.

U pacientky je nutné monitorovat dále rizikové faktory výskytu infekce, pečovat o PMK dle standardu pracoviště a podávat antibiotickou léčbu. Dodržovat zásady bariérové ošetřovatelské péče. Sledovat tělesnou teplotu, množství, kvalitu a příměsi v moči pacientky a další známky infekce.

Vzorové kazuistiky 1 Ošetřovatelský proces u pacientky s akutní pankreatitidou 1.9 Celkové zhodnocení péče

1.9 Celkové zhodnocení péče

1.9 Celkové zhodnocení péče

Pacientka X. X. byla na oddělení chirurgické jednotky intenzivní péče přijata pro bolesti břicha, které ji trápily 2 dny, zvracela a nedocházelo k úlevě. Při příjmu pacientka spolupracovala, byla orientovaná, ale úzkostlivá.

Při příjmu bylo identifikováno šest ošetřovatelských problémů: akutní bolest, porušená výživa, strach, riziko infekce v důsledku invazí CŽK a PMK a riziko sníženého objemu tekutin v organizmu. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, očekávané výsledky a intervence. Realizace individuální ošetřovatelské péče probíhala dle plánu péče. Hodnocení bylo provedeno po dvou dnech hospitalizace. Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, vybrané ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat. Pacientka zvládá svou bolest. Po zahájení analgetické terapie došlo k jejímu zmírnění. Pacientka nemá známky malnutrice, má snížený strach, akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vzniku infekce v důsledku invazivních vstupů. Celkově je možno zhodnotit péči za efektivní, pacientka aktivně spolupracuje při léčbě a péči. Dodržuje všechny dohodnuté postupy, má velký zájem se co nejrychleji uzdravit. Rodina jí v nemocnici navštěvuje, má zájem o aktivní spolupráci při péči o pacientku.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči

2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči

2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči

2.1 Identifikační údaje

Přejít

2.2 Medicínská diagnóza hlavní

Přejít

2.3 Medicínské diagnózy vedlejší

Přejít

2.4 Nynější onemocnění

Přejít

2.5 Anamnéza

Přejít

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Přejít

2.7 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Kouření

Přejít

2.8 Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

Přejít

2.9 Situační analýza

Přejít

2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

Přejít

2.11 Cíle a očekávané výsledky

Přejít

2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“

Přejít

2.13 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 10 dnech léčby

Přejít

2.14 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na nikotinu

Přejít

2.15 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 3 měsících léčby

Přejít

2.16 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.1 Identifikační údaje

2.1 Identifikační údaje

2.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: muž

Krevní skupina: AB Rh+

Rok narození: 1956 Věk: 58

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 560000/0000

Pojišťovna: Oborová zdravotní pojišťovna 207

Datum návštěvy praktického lékaře pro dospělé: 5. 2. 2014

Vzdělání: střední odborné ukončené maturitou

Zaměstnání: OSVČ

Stav: ženatý, 2 děti (2 dcery)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manželka, obě dcery

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé dne 5. 1. 2014:

rýma, mírná bolest hlavy, suchý dráždivý kašel bez expektorace, bolest na hrudníku

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé udávaný pacientem:

„Kašlu soustavně již téměř tři měsíce a v posledních dnech jsem měl nějakou infekci, potil jsem se, měl jsem a ještě mám rýmu, bolí mě už od kašle celý hrudník.“

Datum návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře: 5. 1. 2014

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.2 Medicínská diagnóza hlavní

2.2 Medicínská diagnóza hlavní

2.2 Medicínská diagnóza hlavní

Závislost na nikotinu.

Stav po akutní bronchitidě virového původu u pacienta se závislostí na nikotinu, přetrvávající dýchací obtíže z důvodu proběhlé akutní respirační virové infekce.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.3 Medicínské diagnózy vedlejší

2.3 Medicínské diagnózy vedlejší

2.3 Medicínské diagnózy vedlejší

Hypertenze 1. stupně mírná.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.4 Nynější onemocnění

2.4 Nynější onemocnění

2.4 Nynější onemocnění

Pacient dlouhodobě kašle, zejména poslední 3 měsíce, kašel je suchý, vytrvalý, v posledních 14 dnech prodělal akutní respirační infekci, ta již odezněla, ale pacient se stále cítí dušný, stále má bolesti na hrudníku, bolesti ve svalech, zádech. Pacient kašli zpočátku nepřikládal význam, neboť kouří od svých 17 let cca 40 cigaret denně a vždy mírně pokašlával. V posledních 3 měsících došlo k zintenzivnění kašle, posledních 14 dnů navíc došlo k pocení, zejména v noci, objevila se rýma, pacient si opakovaně naměřil zvýšenou teplotu v průběhu dne a došlo k výraznému zhoršení kašle. Pacient chodil nadále do práce, pouze omezil počet vykouřených cigaret na cca polovinu, ale kašel neustupoval. Pacient udává, že na respirační infekce nikdy netrpěl. Pacient užíval poslední týden Sinecod 50 mg tablety 3x denně 1 tabletu a Paralen 500 3x denně 1tabletu.

O existenci vyššího krevního tlaku pacient neví. Praktického lékaře pro dospělé nenavštěvuje, pouze v případě nemoci. Na preventivní prohlídky pravidelně nechodí. Svoji závislost na nikotinu dosud neřešil, neboť neměl důvod.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientem, dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.5 Anamnéza

2.5 Anamnéza

2.5 Anamnéza

Rodinná anamnéza

Matka: žije, věk 80 let, léčí se od svých cca 70 let s hypertenzí, kuřačka od mládí do svých cca 70 let, kdy začala užívat léky na vysoký krevní tlak

Otec: léčil se s CHOPN, zemřel v 72 letech na karcinom plic, kuřák cca 60 cigaret denně od mládí až do konce života

Sourozenci: sestra 63 let, zdravá, nekuřačka

Děti: dvě dcery - zdravé; pouze běžné nemoci, nekuřačky

Osobní anamnéza

Překonaná onemocnění: v dětství běžné dětské choroby, v roce 2013 prodělal renální koliku, diagnostikována urolithiáza, nyní bez obtíží

Chronická onemocnění: žádná

Hospitalizace a operace: apendektomie v roce 1979

Pracovní anamnéza

Vzdělání: středoškolské odborné s maturitou

Pracovní zařazení: pacient v současné době pracuje jako revizní technik elektroinstalací - OSVČ

Vztahy na pracovišti: pacient je nekonfliktní povahy, pracuje sám jako OSVČ, tedy žádné spolupracovníky nemá

Ekonomické podmínky: pacient pracuje na plný úvazek jako OSVČ, pracuje i pacientova manželka, ekonomické podmínky rodiny jsou velmi dobré

Alergologická anamnéza:

Negativní

Alergie na léky - neguje

Alergie na potraviny - neguje

Alergie na chemické látky - neguje

Jiné alergie prach, roztoči - neguje

Anamnéza abúzu návykových látek:

Alkohol

Pacient udává pouze příležitostnou konzumaci vína, destiláty nekonzumuje vůbec. Pacient byl pochválen za přiměřenou konzumaci alkoholických nápojů.

Kouření

Pacient je pravidelný kuřák cca 40 cigaret denně.

Spirituální anamnéza:

Pacient je ateista.

Sexuální anamnéza:

Pacient neguje jakékoliv problémy v sexuální oblasti.

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý.

Bytové podmínky: rodinný dům se zahradou v osobním vlastnictví.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Vitální funkce

P: 73/min. (pravidelný)

D: 18/min. (norma)

TT: 36,6 ºC (norma)

TK: 1. měření 144/93 mmHg, 2. měření 142/91 mmHg (mírná hypertenze 1. stupně), 3. měření 145/98 mmHg.

Pohyblivost: neomezena

Stav vědomí: pacient orientovaný místem, časem, osobou

U pacienta dominuje suchý, dráždivý, neproduktivní, záchvatovitý kašel.

Fyzikální vyšetření dýchacích cest

- Pacient je mírně dušný.

- Distanční bronchitické fenomény slyšitelné.

- Fremitus pectoralis oboustranně normální.

- Poklep plný, jasný.

- Dýchání sklípkové, v obou dechových fázích jsou přítomny suché fenomény.

- Bronchofonie není změněna.

Specializovaná vyšetření:

Pacient odeslán na rtg plic – bez patologického nálezu, pneumonie vyloučena.

Medikamentózní terapie: doporučena náhradní terapie nikotinem

Dieta - pacientovi nebyla nařízena dieta

RHB - pacientovi nebyla doporučena rehabilitace

Chirurgická léčba: ne

Krevní tlak

Pacientovi byla opakovaně během návštěvy praktického lékaře naměřena hodnota krevního tlaku po uklidnění v pásmu hypertenze 1. stupně mírná (1. měření TK 144/93 mmHg, 2. měření TK 142/91 mmHg a 3. měření 145/98 mmHg). Pacientovi byla hodnota sdělena a bylo mu vysvětleno, že se jedná o mírnou hypertenzi 1. stupně s možností nefarmakologické korekce úpravou životosprávy. Pacientovi byly vysvětleny negativní zdravotní důsledky hypertenze na organizmus a byla u něho provedena nefarmakologická intervence doporučením úpravy životního stylu v oblasti zdravé výživy a pohybové aktivity dle edukačního listu „

Hypertenze

“.

Pacientovi bylo vysvětleno, že se musí dostavit na kontrolní měření krevního tlaku.

Body Mass Index (BMI)

Výška: 180 cm

Hmotnost: 80 kg

BMI: 24,7 – norma

Pohyblivost

Bez omezení hybnosti.

Pacient utrpěl v roce 2010 úraz – zlomeninu trnových výběžků bederních obratlů L4 a L5 po pádu ze střechy. Zlomenina byla zhojena bez následků a pacient nemá omezenou pohyblivost. Pacient sportuje v rámci společných dovolených s přáteli. V létě jezdí občas na kole a v zimě chodí o víkendech plavat. Pracuje částečně manuálně jako revizní technik elektroinstalací. Vyšší riziko onemocnění pohybového aparátu nebylo zjištěno.

Očkování

Očkování proti tetanu

U pacienta bylo poslední přeočkování proti tetanu realizováno v roce 2004. Byl seznámen s vhodností přeočkování v roce 2014 - po 10 letech od posledního očkování z důvodu obliby práce na zahrádce a možnosti poranění kontaminovaného zemí. Přeočkování proti tetanu bude u pacienta provedeno při kontrolní návštěvě praktického lékaře, kdy bude sledován efekt edukace v oblasti zanechání kouření a úpravy životního stylu.

Datum posledního přeočkování proti tetanu: 2004

Očkování proti chřipce

Pacient se nenechává pravidelně očkovat proti chřipce, dosud nikdy očkován proti chřipce nebyl z důvodu, že nepovažuje chřipku za závažné onemocnění. Pacientovi byla vysvětlena závažnost onemocnění chřipkou a její možné komplikace a bylo mu doporučeno absolvovat před následující zimní sezónou očkování proti chřipce.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.7 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Kouření

2.7 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Kouření

2.7 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Kouření

Byla zjištěna pozitivní kuřácká anamnéza pacienta.

Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke kouření:

Pacient je pravidelný silný kuřák již od svých 17 let. Kouří bez přestávky systematicky 41 let v počtu cca 2 krabičky denně, tj. cca 40 cigaret denně. Kouří cigarety značky Marlboro s obsahem dehtu 10 mg v 1 cigaretě, obsahem nikotinu 0,8 mg v 1 cigaretě a obsahem 10 mg oxidu uhelnatého v 1 cigaretě.

Rodinná anamnéza ve vztahu ke kouření:

Pacient pochází z rodiny kuřáků.

Otec pacienta: kuřák od mládí až do své smrti, kouřil cca 40 cigaret denně, léčil se s CHOPN, zemřel v 72 letech na karcinom plic

Matka pacienta: kuřačka od mládí do svých cca 70 let, kdy začala užívat léky na vysoký krevní tlak a přestala kouřit

Manželka pacienta: nekuřačka

Sestra pacienta: nekuřačka

Dcery pacienta: obě nekuřačky

Edukace v oblasti kouření:

Pacientovi je důrazně doporučeno přestat kouřit zejména s ohledem na zjištěné další existující rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění, a to s ohledem na zjištěný 1. stupeň hypertenze. Taktéž je upozorněn na genetickou zátěž s ohledem na úmrtí otce na karcinom plic. Pacientovi jsou vysvětleny všechny negativní důsledky kouření pro lidský organizmus.

Posouzení ochoty pacienta přestat kouřit:

Pacient má zájem přestat kouřit, zejména nyní, kdy je postižen dýchacími obtížemi v souvislosti s proběhlou akutní respirační virovou infekcí dýchacích cest. Dle pacientova sdělení by rodina velmi podporovala toto jeho rozhodnutí, podporu má ve všech členech rodiny, neboť jsou všichni nekuřáci. Pacient je motivován k rozhodnutí přestat kouřit jednak rodinou, jednak stávajícím zdravotním stavem, kdy nedávno proběhlý akutní respirační infekt zhoršil pacientův chronický kašel a způsobil mu dýchací obtíže.

Pacientovi bylo provedeno zjištění stupně závislosti na nikotinu pomocí Fagerströmova dotazníku dle pokynů v edukačním listu „

Závislost na nikotinu

“.

Vyhodnocení Fagerströmova dotazníku u pacienta

1. Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu?

0 bodů	1 bod	2 body	3 body
po 60 minutách	za 31-60 minut	za 6-30 minut	do 5 minut

2. Je pro vás těžké nekouřit v místech, kde je to zakázáno?

1 bodů	0 bodů
ano	ne

3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí?

0 bodů	1 bod
kterákoliv kromě první	první ranní

4. Kolik cigaret vykouříte za den?

0 bodů	1 bod	2 body	3 body
10 nebo méně	11-20	21-30	31 a více

5. Kouříte v průběhu dopoledne více, než v ostatním denním čase?

0 bodů	1 bod
ne	ano

6. Kouříte, i když jste nemocný/nemocná a většinu dne strávíte na lůžku?

0 bodů	1 bod
ne	ano

7. Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které kouříte?

0 bodů	1 bod	2 body
méně jak 0,5 mg	0,6-1,1 mg	více jak 1,1 mg

8. Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým?

0 bodů	1 bod	2 body
nikdy	někdy	vždy

Vyhodnocení stupně závislosti pacienta na nikotinu dne 5.1.2014:

Všeobecná sestra

Výsledky hodnocení: u pacienta bylo zjištěno skóre 9 bodů, což znamená výsledek v kategorii 7 – 9 bodů - Silná závislost na nikotinu.

Nadále bylo postupováno v edukaci a intervenci dle edukačního listu „

Závislost na nikotinu

“.

Mateřská znaménka a onemocnění kůže

U pacienta nebyla zjištěna nadměrná expozice kůže slunečnímu záření v rámci odběru pracovní ani osobní anamnézy. U pacienta nebyla zjištěna záliba v častém opalování ani v návštěvách solárií. Během dovolené u moře pacient používá ochranné krémy. Pacient není rizikový fototyp a popírá výskyt mateřských znamének na kůži.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.8 Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

2.8 Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

2.8 Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

Dle záznamu v dokumentaci praktického lékaře pro dospělé pacient absolvoval poslední preventivní prohlídku v prosinci roku 2012. Tehdy u pacienta nebyla diagnostikována hypertenze ani nadváha, test na okultní krvácení byl negativní, vyšetření EKG bez patologických změn, hladina cukru v krvi byla v normě. Pacientovi již tehdy bylo doporučeno zanechat kouření, ale pacient neprojevil zájem.

Pacientovi bylo vysvětleno, že je třeba dostavit se preventivní prohlídku koncem roku 2014.

Absolvování preventivních prohlídek

Preventivní prohlídka praktickým lékařem pro dospělé

Datum absolvování poslední preventivní prohlídky praktickým lékařem pro dospělé: prosinec 2012

Preventivní prohlídka zubním lékařem

Datum absolvování poslední preventivní prohlídky zubním lékařem: listopad 2013

Primární prevence diabetu mellitu 2. typu

Pacient nemá genetickou zátěž ve vztahu k diabetu mellitu, onemocnění se v rodině nevyskytovalo. Výsledek vyšetření hladiny krevního cukru při preventivní prohlídce absolvované v roce 2012 byl v normě, přesto byl pacient krátce edukován o vhodnosti dodržování zásad zdravé výživy a realizace vhodné pohybové aktivity jako prevence onemocnění diabetem mellitem 2. typu dle edukačního listu „

Zdravá výživa a pohybová aktivita

“.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.9 Situační analýza

2.9 Situační analýza

2.9 Situační analýza

Pacient je pravidelný silný kuřák již od svých 17 let. V uplynulých 14 dnech prodělal akutní bronchitis patrně virového původu, má silnou závislost na nikotinu. Kouří bez přestávky systematicky 41 let v počtu cca 2 krabičky denně, tj. cca 40 cigaret denně. Kouří cigarety značky Marlboro s obsahem dehtu 10 mg v 1 cigaretě, obsahem nikotinu 0,8 mg v 1 cigaretě a obsahem 10 mg oxidu uhelnatého v 1 cigaretě. Pacient má zájem přestat kouřit. Dle pacientova sdělení by rodina velmi podporovala toto jeho rozhodnutí, podporu má ve všech členech rodiny, neboť jsou všichni nekuřáci. Pacient je motivován k rozhodnutí přestat kouřit jednak rodinou, jednak stávajícím zdravotním stavem, kdy akutní respirační infekt zhoršil pacientův kašel a způsobil mu dýchací obtíže.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

2.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

Aktuální ošetřovatelské diagnózy

- Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

- Zhoršená spontánní ventilace (00033)

- Akutní bolest (00132)

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví.

Určující znaky:

- projevuje nepříjemné změny zdravotního stavu

Související faktory:

- kouření

Priority: střední

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.11 Cíle a očekávané výsledky

2.11 Cíle a očekávané výsledky

2.11 Cíle a očekávané výsledky

Cíl dlouhodobý:

Pacient není závislý na nikotinu - do 1 roku (trvale abstinuje od cigaret).

Cíl krátkodobý:

Pacient pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

Pacient si uvědomuje negativní zdravotní důsledky kouření - do 1 hodiny.

Pacient si určí den D, od něhož přestane kouřit - do 1 hodiny.

Pacient ví o existenci telefonické poradenské linky – Linky pro odvykání koření - do 1 hodiny.

Pacient ví o možnosti návštěvy specializovaného zařízení (Poradny pro odvykání koření, Centra léčby závislosti na tabáku) pro závislosti na tabáku – do 1 hodiny.

Pacient pochopí rizikové faktory (v osobním, rodinném, profesionálním životě), které přispívající a podporují závislost na nikotinu – do 1 hodiny.

Pacient zná dostupné způsoby (náplasti a žvýkačky Nicorette), které snižují abstinenční příznaky – ihned.

Pacient chápe nutnost kontrolní návštěvy po 10 dnech k zjištění dodržování abstinence cigaret – ihned.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“

2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“

2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“

2.12.1 Plán edukace a intervence v léčbě závislosti na tabáku ke dni zahájení abstinence od kouření cigaret 5. 1. 2014

Přejít

2.12.2 Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014

Přejít

2.12.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku po 10 dnech od zahájení abstinence dne 15. 1. 2014

Přejít

2.12.4 Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 15. 1. 2014

Přejít

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“ 2.12.1 Plán edukace a intervence v léčbě závislosti na tabáku ke dni zahájení abstinence od kouření cigaret 5. 1. 2014

2.12.1 Plán edukace a intervence v léčbě závislosti na tabáku ke dni zahájení abstinence od kouření cigaret 5. 1. 2014

2.12.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku ke dni zahájení abstinence od kouření cigaret 5. 1. 2014

1. Vysvětli pacientovi všechny negativní zdravotní důsledky kouření - termín IHNED. Všeobecná sestra

2. S pacientem dohodni den D, od něhož pacient přestane kouřit – termín IHNED. Všeobecná sestra

3. S pacientem krátce prodiskutuj případné osobní, rodinné či profesní problémy, které by mohly být důvodem k řešení ze strany pacienta za pomoci cigarety - IHNED. V případě zjištění existence závažných problémů doporuč návštěvu odborníka (psycholog, psychiatr) - termín IHNED. Všeobecná sestra

4. Vysvětli pacientovi problém pravděpodobného nástupu abstinenčních příznaků a doporuč mu dostupné způsoby terapie závislosti na nikotinu:

- zakoupení a aplikaci náplasti NICORETTE s obsahem 25 mg nikotinu v jedné 16 hodinové náplasti

- zakoupení a užití žvýkačky NICORETTE s nikotinem s obsahem nikotinu 4 mg či 2 mg. Vysvětli pacientovi, že doplňková léčba žvýkačkami by měla být postačující v počtu 8-12 žvýkaček denně a upozorni pacienta na riziko předávkování nikotinem!!!!! - termín IHNED. Všeobecná sestra

5. Informuj pacienta o existenci telefonické poradenské Linky pro odvykání kouření - 844 600 500 - pracovní dny 11:00-16:00 - termín IHNED. Všeobecná sestra

6. Nabídni pacientovi možnost návštěvy specializovaných zařízení pro léčbu závislosti na tabáku, a to Poradny pro odvykání kouření, případně Centra léčby závislosti na tabáku, předej mu kontakty na tato zařízení a informuj ho o možnosti farmakologické léčby závislosti na nikotinu v případě, že léčba pomocí náplastí a žvýkaček s nikotinem nebude úspěšná - termín IHNED. Všeobecná sestra

7. S pacientem domluv termín kontrolní návštěvy k zjištění efektu intervence, účinnosti náhradní terapie nikotinem a k další intervenci – termín kontrolní návštěvy u praktického lékaře pro dospělé za 10 dní, tedy 15. 1. 2014.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“ 2.12.2 Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014

2.12.2 Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014

2.12.2 Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014

Realizace edukace a intervence 5. 1. 2014 v průběhu návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře v oblasti léčby závislosti na nikotinu: Pacientovi byly vysvětleny všechny negativní zdravotní důsledky kouření zejména s ohledem na probíhající akutní virovou bronchitis.

1. S pacientem byl dohodnut den D, od něhož pacient přestane kouřit – 5. 1. 2014, tedy den pacientovy návštěvy v ordinaci praktického lékaře. Tento termín byl zvolen s ohledem na pacientovy současné dechové obtíže a ochotu přestat kouřit.

2. S pacientem byla krátce prodiskutována existence případných osobních, rodinných či profesní problémů, které by mohly být důvodem k řešení ze strany pacienta za pomoci cigarety. Pacient osobní, rodinné či profesní problémy neguje.

3. Pacientovi byl vysvětlen problém pravděpodobného nástupu abstinenčních příznaků s ohledem na existenci silné závislosti na nikotinu.

4. Pacientovi bylo doporučeno zakoupit náplasti NICORETTE s obsahem 25 mg nikotinu v jedné 16 hodinové náplasti s možností postupně dávku snižovat zakoupením náplastí s obsahem nikotinu 15 a později 10 mg/16 hodin.

5. Pacientovi bylo doporučeno léčbu doplnit v případě nutkavé touhy po cigaretě žvýkačkou NICORETTE s nikotinem s obsahem nikotinu 4 mg či 2 mg. Dále bylo pacientovi vysvětleno, že doplňková léčba žvýkačkami by měla být postačující v počtu 8-12 žvýkaček denně a pacient byl upozorněn na riziko předávkování nikotinem!!!!!

6. Pacient byl informován o dalších možnostech terapie závislosti na nikotinu, a

to farmakologické terapii v případě neúspěchu abstinence při použití náplastí a žvýkaček s obsahem nikotinu.

7. Pacient byl informován o existenci telefonické poradenské Linky pro odvykání kouření - 844 600 500 - pracovní dny 11:00-16:00.

8. Pacientovi byla nabídnuta možnost návštěvy specializovaných zařízení pro léčbu závislosti na tabáku, a to Poradny pro odvykání kouření, případně Centra léčby závislosti na tabáku a byly mu předány kontakty na tato zařízení.

9. S pacientem byla domluvena kontrolní návštěva po 10 dnech k zjištění efektu zvolené náhradní terapie nikotinem a dodržování abstinence od kouření cigaret na den 15. 1. 2014 - Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“ 2.12.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku po 10 dnech od zahájení abstinence dne 15. 1. 2014

2.12.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku po 10 dnech od zahájení abstinence dne 15. 1. 2014

2.12.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na tabáku po 10 dnech od zahájení abstinence dne 15. 1. 2014

Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 15. 1. 2014

1. Zjisti zvládání a dodržování abstinence cigaret pacientem v uplynulých 10 dnech. Zjisti efekt léčby závislosti na nikotinu pomocí náplastí a žvýkaček u pacienta. V případě, že pacient vydržel abstinovat, pacienta pochval. V případě, že pacient selhal, zjisti, v jaké situaci a vyhodnoť možné další rizikové situace. Proveď opakovaně edukaci o zdravotních rizicích kouření a nabídni farmakologickou terapii závislosti na nikotinu - Všeobecná sestra

2. Zjisti, zda pacient využil nabízené kontakty na odborná zařízení a je v péči těchto odborníků - Všeobecná sestra

3. Zjisti, zda pacient využil telefonní poradenskou linku při odvykání kouření - Všeobecná sestra

4. V případě, že pacient užívá náplasti a žvýkačky Nicorette s nejvyšším obsahem nikotinu, doporuč snížení dávky - Všeobecná sestra

5. S ohledem na pacientův celkem pozitivní vztah ke sportu pacientovi doporuč jako alternativní činnost místo kouření s ohledem na zimní období zvýšit frekvenci návštěv plaveckého bazénu a sauny - Všeobecná sestra

6. Domluv s pacientem kontrolní návštěvu za 3 měsíce ke kontrole efektu edukace a intervence a dodržování abstinence od cigaret - Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.12 Průběh edukace dle edukačního listu „Závislost na nikotinu“ 2.12.4 Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 15. 1. 2014

2.12.4 Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 15. 1. 2014

2.12.4 Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 15. 1. 2014

Pacient se dostavil k praktickému lékaři pro dospělé na kontrolní návštěvu dne 15. 1. 2014. Pacient je subjektivně zcela bez obtíží.

Hodnocení:

Dg. lékaře - pacient je bez známek akutní bronchitidy.

Vitální funkce

P: 70/min. (pravidelný)

D: 16/min. (norma)

TT: 36,5 ºC (norma)

TK: 1. měření 140/87 mmHg, 2. měření 136/90 mmHg

U pacienta došlo k mírnému snížení hladiny krevního tlaku z důvodu snížení přívodu množství nikotinu do organizmu.

Fyzikální vyšetření dýchacích cest

- Pacient je bez dušnosti.

- Bronchitické fenomény nejsou slyšitelné.

- Fremitus pectoralis oboustranně normální.

- Poklep plný, jasný.

- Dýchání čisté, sklípkové, bez patologických fenoménů.

- Bronchofonie beze změn.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.13 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 10 dnech léčby

2.13 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 10 dnech léčby

2.13 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 10 dnech léčby

Pacient abstinuje od cigaret od 5. 1. 2014.

1. Pacient k dosažení abstinence od cigaret používá náplasti s obsahem 25 mg nikotinu v jedné 16 hodinové náplasti a cca 6 kusů žvýkaček denně.

2. Pacient necítil potřebu využít telefonickou poradenskou linku ani navštívit specializované zařízení pro léčbu závislosti na nikotinu. Pacient byl pochválen.

3. Pacientovi bylo doporučeno snížit přísun nikotinu do organizmu a používat náplasti s obsahem 15 mg a později 10 mg/16 hodin, případně se pokusit o dosažení abstinence od náhradní terapie nikotinem.

4. Pacientovi bylo doporučeno redukovat postupně počet užitých žvýkaček.

5. Pacientovi byly doporučeny sportovní aktivity, s jejichž realizací souhlasil. Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.14 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na nikotinu

2.14 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na nikotinu

2.14 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na nikotinu

Efekt: částečný

Cíl dlouhodobý:

Pacient zatím úplně abstinuje od kouření cigaret, používá náhradní terapii nikotinem - cíl trvá.

Cíl krátkodobý: Pacient chápe nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví a ví o podpůrných faktorech - cíl splněn. Očekávané výsledky splněny bez komplikací.

Kontrolní návštěva u praktického lékaře je naplánována za 3 měsíce k zjištění dodržování abstinence a efektu léčby.

Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 24. 4. 2014

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.15 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 3 měsících léčby

2.15 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 3 měsících léčby

2.15 Hodnocení efektu léčby závislosti na nikotinu po 3 měsících léčby

Léčba závislost na nikotinu - hodnocení

Cíl krátkodobý: abstinence kouření cigaret bez využití náhradní terapie nikotinem - cíl splněn

Pacient abstinuje a necítí potřebu kouření cigaret. Neužívá žádnou náhradní terapii nikotinem v podobě žvýkaček a náplastí. Pacientovi byla aplikována očkovací látka proti tetanu.

Cíl dlouhodobý: úplná abstinence kouření cigaret bez použití náhradní terapie nikotinem po dobu 1 roku - cíl trvá, ale patrně bude splněn.

Kontrolní návštěva byla domluvena po 1 roce, koncem roku 2014, kdy bude u pacienta současně provedena preventivní prohlídka a vyhodnocení splnění dlouhodobého cíle – abstinence kouření cigaret po dobu 1 roku.

Vzorové kazuistiky 2 Pacient se závislostí na nikotinu v primární péči 2.16 Celkové hodnocení

2.16 Celkové hodnocení

2.16 Celkové hodnocení

Pacient se dostavil dne 5. 1. 2014 do ordinace praktického lékaře pro dospělé a byla u něho konstatována proběhlá akutní virová bronchitis a přetrvávající výrazné dýchací obtíže. Současně byla vyhodnocena silná závislost na nikotinu a zjištěna hypertenze 1. stupně mírná. Doporučena byla úprava životosprávy ke snížení krevního tlaku.

Pacientovi byl sestaven plán intervencí a edukace v oblasti léčby závislosti na nikotinu. Hodnocení efektu intervence a náhradní terapie nikotinem bylo provedeno po 10 dnech při kontrolní návštěvě 15. 1. 2014 v ordinaci praktického lékaře.

Krátkodobý cíl - abstinence kouření cigaret byl splněn za pomoci náhradní léčby závislosti na nikotinu pomocí náplastí a žvýkaček. Pacient byl bez příznaků akutní bronchitidy, kašel ustoupil a díky snížení přísunu nikotinu do organizmu a omezení solení došlo k snížení hladiny krevního tlaku i bez farmakoterapie.

Dlouhodobý cíl - úplná abstinence kouření cigaret bez použití náhradní terapie nikotinem po dobu minimálně 1 roku a dále - cíl trvá.

Při kontrolní návštěvě u praktického lékaře pro dospělé po 3 měsících dne 24. 4. 2014 bylo konstatováno, že pacient neužívá náplasti ani žvýkačky a necítí potřebu kouření cigaret. Krevní tlak byl zcela normalizován. Dlouhodobý cíl - úplná abstinence kouření cigaret bez užívání náhradní terapie nikotinem - po dobu 1 roku patrně bude splněn.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči

3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči

3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči

3.1 Identifikační údaje

Přejít

3.2 Nynější onemocnění

Přejít

3.3 Anamnéza

Přejít

3.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Přejít

3.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Obezita 2. stupně

Přejít

3.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

Přejít

3.7 Cíle a očekávané výsledky

Přejít

3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“

Přejít

3.9 Hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby obezity (říjen 2013)

Přejít

3.10 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby obezity

Přejít

3.11 Hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby obezity (leden 2014)

Přejít

3.12 Hodnocení efektu léčby obezity po 1 roce léčby obezity (červenec 2014)

Přejít

3.13 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.1 Identifikační údaje

3.1 Identifikační údaje

3.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: žena

Krevní skupina: 0 Rh+

Rok narození: 1970 Věk: 44

Adresa trvalého bydliště: Slaný RČ: 6050000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111

Datum návštěvy praktického lékaře pro dospělé: 15. 7. 2013

Vzdělání: výuční list v oboru dámská krejčová

Zaměstnání: švadlena u soukromníka

Stav: vdaná, 3 děti (2 synové a 1 dcera)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel, dcera, oba synové

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé udávaný pacientkou: „Špatně se mi dýchá, mám bolestivou vyrážku pod oběma prsy a na stehnech, zadýchávám se hlavně při chůzi.“

Datum návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře: 15. 7. 2013

Medicínská diagnóza hlavní

Výška: 163 cm

Váha: 98 kg

BMI pacientky 98/2,6569 = 36,9 obezita 2. stupně – výrazná otylost

Gynoidní typ obezity 2. stupně s vysokým rizikem zdravotních obtíží.

Medicínské diagnózy vedlejší

Mykóza kůže v místech vlhké zapářky.

Bolestivost kolenních a kyčelních kloubů při delší chůzi a při zvýšené námaze.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.2 Nynější onemocnění

3.2 Nynější onemocnění

3.2 Nynější onemocnění

Pacientce se v posledních horkých letních dnech špatně dýchá, při delší chůzi ji bolí obě kolena a trochu levá kyčel, zejména při chůzi z kopce dolů, pod oběma prsy a na vnitřních částech stehen se jí objevila minulý týden svědivá vyrážka – intertrigo. Pacientka trpí od mládí nadváhou, která se postupem let zvyšovala. Pacientka byla v dětství 2x na léčebném redukčním pobytu v lázních Sadská, kde se podařilo váhu redukovat, avšak po návratu do rodiny vždy došlo k opětovnému pozvolnému nárůstu hmotnosti. Pacientka nikdy nezkoušela držet v dospělém věku redukční dietu, neužívá žádné léky. Při screeningovém měření krevního tlaku, např. v lékárně či na zdravotně výchovné akci Den zdraví se hodnoty pacientčina krevního tlaku dlouhodobě pohybují v kategorii vysoký normální krevní tlak, hodnoty krevního cukru a krevních lipidů jsou dle jejích slov při screeningových měřeních vždy v normě. Psychické problémy pramenící z obezity nemá, manžel je také obézní a její obezita mu nevadí. S ohledem na problémy posledních měsíců s bolestmi kloubů a s ohledem na aktuální problém intertriga se pacientka rozhodla řešit svůj problém s obezitou za pomoci praktického lékaře pro dospělé.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.3 Anamnéza

3.3 Anamnéza

3.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: žije, věk 74 let, léčí se od svých cca 50 let s hypertenzí, posledních cca 5 let s diabetem mellitem 2. typu, nekuřačka, obézní.

Otec: zemřel v 68 letech na infarkt myokardu, léčil se s hypertenzí, hypercholesterolemií, kuřák cca 20 cigaret denně od mládí až do konce života, celý život byl obézní.

Sourozenci: žádní

Děti: 3 děti (2 synové a 1 dcera)

dvě dcery 18 a 20 let – zdravé, avšak u obou je problém nadváhy; syn 23 let, zdráv, nadváhu nemá, sportovec.

Všechny děti žijí mimo domov pacientky, přijíždějí na návštěvy rodičů o víkendech.

Osobní anamnéza:

Výška - 163 cm

Poslední doma měřená váha pacientkou – pacientka udává 98 kg

Překonaná onemocnění: v dětství běžné dětské choroby, úrazy ani operace pacientka neudává.

Problémy s nadváhou a obezitou trvají od dětství, v dětství 2x léčena kvůli nadváze, během puberty došlo k dalšímu váhovému přírůstku a taktéž k výraznému nárůstu hmotnosti došlo v průběhu každého z 3 těhotenství pacientky. Váhový přírůstek činil mezi 15-20 kg v průběhu při každém těhotenství, váhový úbytek po každém porodu byl vždy méně než 10 kg.

Hospitalizace a operace: operace žlučníku – cholecystektomie v roce 2004 – bez komplikací

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: výuční list v oboru dámská krejčová

Pracovní zařazení: švadlena u soukromníka, sedavé zaměstnání

Vztahy na pracovišti: pacientka je nekonfliktní povahy, na pracovišti vychází s ostatními šičkami velmi dobře

Ekonomické podmínky: dobré, obě dcery i syn po vyučení již pracují, pacientka i její manžel pracují na plný úvazek

Alergologická anamnéza:

Negativní

Alergie na léky - neguje

Alergie na potraviny - neguje

Alergie na chemické látky - neguje

Jiné alergie - prach, roztoči - neguje

Anamnéza abúzu návykových látek:

Alkohol

Pacientka udává pouze výjimečnou konzumaci piva či vína, víno pouze během rodinných oslav, občas konzumuje skleničku piva či vína s manželem po jídle, destiláty nekonzumuje vůbec.

Pacientka byla pochválena za přiměřenou konzumaci alkoholických nápojů a za nekuřáctví.

Kouření

Pacientka je nekuřačka, nikdy nekouřila.

Spirituální anamnéza:

Pacientka je ateistka.

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: panelový byt 3 plus 1 v osobním vlastnictví

Vztahy

V rodině: pacientka žije s manželem v panelovém bytě na okraji menšího města, v manželství je bez jakýchkoliv konfliktů, všechny 3 děti jsou vyučené a již pracují, bydlí samostatně a své rodiče pravidelně navštěvují

Mimo rodinu: pacientka má několik přítelkyní z domu, kde bydlí a kamarádky v práci, udržuje výborné vztahy s dětmi i příbuznými

Záliby: domácí ruční práce, četba románů pro ženy, vaření a pečení, péče o domácnost

Volnočasové aktivity: péče o domácnost, návštěvy v rámci rodiny, návštěvy kamarádek

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

3.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

3.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Antropometrické údaje

Výška: 163 cm

Hmotnost: 98 kg

BMI: tělesná váha (kg)/tělesná výška v m².

BMI pacientky 98/2,6569 = 36,9 obezita 2. stupně – výrazná otylost

Hodnocení BMI pacientky

Hodnota BMI	Míra obezity
18,5 a méně	nižší hmotnost, podváha
18,6-25	normální hmotnost
25,1-30	nadváha
30,1-35	obezita 1. stupně (mírná otylost)
35,1- 40	obezita 2. stupně (výrazná otylost)
>40	obezita 3. stupně (maligní, morbidní otylost)

Hodnocení Waist Hip Ratio (dále jen WHR) = obvod pasu (cm)/obvod boků (cm)

méně než 0,85 – androidní typ obezity

více než 0,85 – gynoidní typ obezity

Hodnocení WHR pacientky

Obvod pasu pacientky 98 cm

Obvod boků pacientky 109 cm

WHR pacientky poměr pas/boky 98/109=0,899

Pacientka má hodnotu WHR vyšší než 0,85, jedná se o gynoidní typ obezity, tuk je u pacientky uložen zejména v oblasti hýždí a stehen.

Hodnocení rizika kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity podle obvodu pasu:

obvod pasu>80 cm znamená zvýšené riziko kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity

obvod pasu>88 cm znamená vysoké riziko kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity

Pacientka má obvod pasu 98 cm, což znamená vysoké riziko vzniku kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity.

Vitální funkce

P: 73/min. (pravidelný)

D: 24/min. (tachypnoe), dýchání poslechově čisté bez patologických fenoménů

TT: 36,6 ºC (norma)

TK 1. měření 135/78 mmHg, 2. měření 133/75 mmHg (normotenze)

Pohyblivost: omezena bolestivostí kloubů z důvodu obezity

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem osobou i časem

Vyšetření prsů

Prsy symetrické, kůže na jejich povrchu je intaktní, bradavky jsou prominující bez výtoku, areoly okrouhlé a souměrné, palpačně nehmatná žádná rezistence. Axilární uzliny nezvětšené, pod oběma prsy je červená, popraskaná a místy olupující se kůže - intertrigo.

Specializovaná vyšetření

Pacientka pravidelně chodí na preventivní prohlídky, poslední preventivní prohlídka byla realizována před 5 měsíci. V rámci preventivní prohlídky byla pacientce doporučena redukce hmotnosti, avšak pacientka nebyla k redukci nijak motivována.

Pacientce bylo provedeno před 5 měsíci vyšetření hladiny krevních lipidů a hladiny krevního cukru. Všechny biochemické parametry vyšetřené v rámci preventivní prohlídky byly v normě.

Ordinace

RTG levého kyčelního a obou kolenních kloubů - bez patologického nálezu, dosud bez známek degenerativního poškození.

Vyšetření hladiny krevního cukru, celkového cholesterolu, HDL a LDL cholesterolu.

Výsledky

Glykemie na lačno fyziologické hodnoty 3,33-5,59 mmol/l

Hladina glykémie pacientky - 3,8 mm/l - v normě

Hladina celkového cholesterolu fyziologické hodnoty 2,9-5,00 mmol/l

Hladina celkového cholesterolu pacientky 4,8 mm/l - v normě

Hladina HDL fyziologické hodnoty 1,20-2,70 mmol/l

Hladina HDL pacientky 1,96 mmol/l - v normě

Hladina LDL cholesterolu fyziologické hodnoty 1,20-3,00 mmol/l

Hladina LDL pacientky 2,76 mmol/l - v normě

Hladina TAG fyziologické hodnoty 0,45-1,70 mmol/l

Hladina TAG pacientky 1,56 mmol/l - v normě

Medikamentozní terapie:

Léčba intertriga

K léčbě intertriga byly pacientce ordinovány „hygienické kapesníčky napuštěné antimykotickým a antibakteriálním roztokem a doplněné výtažkem z heřmánku pro zklidnění pokožky s pravidelné otíráním postižených míst“, dále mast Bepanthen na zklidnění postižených míst. Současně jí byly doporučeny lokální koupele postižených míst v heřmánku či hypermanganu.

Léčba bolestivosti kloubů

Pacientce byl doporučen doplněk stravy Chondroitin sulfát v dávce 800-1600 mg denně. Jedná se o přípravky např. Proenzi 3, Joint Activity, Celadrin Extra a další. Pacientka byla upozorněna, že při užívání Chondroitin sulfátu účinek nastupuje postupně a projeví se až po čtyřech až šesti týdnech užívání.

Podpůrná terapie při léčbě obezity

Pacientce byl doporučen jako doplněk stravy přípravek Obezin, rostlinný komplex přírodních viskózních polysacharidů, který snižuje pocit hladu a zvyšuje pocit sytosti po konzumaci i malého množství stravy. Dávkování 3x denně 2 tobolky po dobu 30 dní.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Obezita 2. stupně

3.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Obezita 2. stupně

3.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Obezita 2. stupně

Situační analýza

Odběrem anamnestických údajů byly zjištěny nepříznivé skutečnosti, a to jednak pozitivní rodinná anamnéza pacientky ve vztahu k obezitě, jednak dlouhodobá prevalence nadváhy a obezity u pacientky od dětství do současnosti s váhovými přírůstky v období puberty a v průběhu těhotenství.

Rodinná anamnéza ve vztahu k obezitě

Problém s nadváhou a obezitou byl zjištěn u obou rodičů.

Osobní anamnéza ve vztahu k obezitě

Trvání a vývoj obezity – pacientka udává existenci nadváhy a obezity již od dětství. V rodině bylo preferováno jídlo, matka pacientky celé její dětství vařila vždy teplé večeře, v sobotu a v neděli dokonce 2-3 chody teplého jídla. Rodina trávila společný volný čas návštěvou cukráren a konzumací sladkostí, matka pacientky každý týden pekla sladké pečivo. Na doporučení praktického lékaře pro děti a dorost byla pacientka v dětství v 8 a 13 letech léčena 2x v lázních určených pro léčbu dětské obezity v Sadské. V průběhu léčby došlo v obou případech k váhovému úbytku - pacientka si již nepamatuje o kolik kg. Po návratu do rodiny však došlo v obou případech po redukci opět k postupnému nárůstu hmotnosti pacientky. Nejvyšší přírůstek hmotnosti nastal v období puberty a v průběhu každého z 3 těhotenství. Těhotenství byla všechna fyziologická a kromě nárůstu hmotnosti v rozmezí 15-20 kg při každém těhotenství byla bez problémů. Pacientka vždy velmi ráda jedla sladká jídla a brzy se naučila vařit a sama si vařila sladká jídla, např. k odpolední svačině po příchodu ze školy. Pacientka nikdy nesportovala, v tělesné výchově na škole vykazovala vždy podprůměrný výkon, avšak vzhledem ke své nekonfliktní povaze nebyla nikdy ostatními dětmi šikanována.

Trvání a vývoj obezity – celoživotní problém od dětství, další výrazný nárůst hmotnosti nastal v období puberty a v průběhu 3 těhotenství. Maximální životní hmotnost – současná 98 kg.

Současné stravovací návyky a úroveň pohybové aktivity

V oblasti stravovacích návyků pacientka udává, že jí v průběhu celého dne, stále něco „uzobává“ vydatnější pokrm udává nejméně 6x denně - snídani, dopolední svačinu, teplý oběd na pracovišti, pravidelně moučník k obědu, odpolední svačina, teplá večeře a v průběhu večera další příjem stravy – chipsy, jednohubky a konzumace ovocných slazených čajů, výjimečně sklenici piva či vína.

Pohybová aktivita pacientky je minimální, po příchodu ze zaměstnání pacientka posedává, pouze uvaří teplou večeři a poté s manželem relaxují u televize, přičemž konzumují potraviny až do pozdních večerních hodin, než jdou spát.

Pacientka stále i v dospělosti preferuje sladká jídla, 2x týdně peče pro celou rodinu, o víkendu chodí s kamarádkami do cukrárny.

Do zaměstnání pacientku vozí každý den manžel a ten ji opět ze zaměstnání vozí autem zpět domů, aktivnímu pohybu se pacientka vyhýbá, takže pohybovou aktivitu nemá prakticky žádnou.

Posouzení ochoty pacientky redukovat hmotnost:

Pacientka má zájem redukovat svoji hmotnost zejména s ohledem na současné problémy - dechové obtíže, bolesti kloubů a intertrigo. Manžel i všechny 3 děti velmi podporují toto její rozhodnutí, podporu má tedy ve všech členech rodiny. Třebaže je manžel obézní a obě dcery mají problém s nadváhou, rozhodnutí matky redukovat hmotnost vítají a podporují.

Pacientce bylo provedeno stanovení BMI, WHR a bylo u ní zjištěno vysoké riziko vzniku kardiovaskulárních a metabolických komplikací obezity.

Pacientce byla nabídnuta možnost návštěv obezitologická poradny, kterou však pacientka odmítla a chce při redukci obezity zůstat v péči svého praktického lékaře pro dospělé s tím, že bude plně spolupracovat při dodržování režimových opatření.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

3.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

3.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

Aktuální ošetřovatelské diagnózy

- Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

- Chronická bolest (00133)

- Narušená integrita kůže (00146)

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví.

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Určující znaky:

- projevuje nepříjemné změny zdravotního stavu

Související faktory:

- nedostatečné porozumění (problematice obezity 2. stupně)

Priority: vysoká

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.7 Cíle a očekávané výsledky

3.7 Cíle a očekávané výsledky

3.7 Cíle a očekávané výsledky

Cíl dlouhodobý:

Pacientka zredukuje svoji hmotnost do 1 roku o 40 kg (BMI 36,88¯ na 22)

Cíl krátkodobý

Pacientka pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

Pacientka si uvědomuje negativní zdravotní důsledky obezity - do 1 hodiny.

Pacientka si určí den D, od něhož zahájí redukční dietu pod vedením praktického lékaře pro dospělé - do 1 hodiny.

Pacientka ví o možnosti pravidelných návštěv specializovaného zařízení - obezitologické poradny - do 1 hodiny.

Pacientka pochopí rizikové faktory (v osobním, rodinném, profesionálním životě), které přispívají a podporují obezitu – do 1 hodiny.

Pacientka zná způsob redukce nadváhy (změna stravovacích zvyklostí a zahájení realizace pravidelné pohybové aktivity) – ihned.

Pacientka zná možnost podpůrné léčby obezity – přípravek Obezin a jeho užívání – ihned.

Pacientka chápe nutnost kontrolní návštěvy po 10 dnech k vyhodnocení úrovně stravovacích zvyklostí a úrovně pohybové aktivity - ihned.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“

3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“

3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“

3.8.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně ze dne 15. 7. 2013

Přejít

3.8.2 Realizace edukace a intervence léčby nadváhy a obezity dne 15. 7. 2013 během návštěvy u praktického lékaře

Přejít

3.8.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013

Přejít

3.8.4 Realizace edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013 – den D

Přejít

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ 3.8.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně ze dne 15. 7. 2013

3.8.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně ze dne 15. 7. 2013

3.8.1 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně ze dne 15. 7. 2013

1. Vysvětli pacientce všechny negativní zdravotní důsledky nadváhy a obezity - termín IHNED, všeobecná sestra.

2. S pacientkou dohodni den D, od něhož pacientka zahájí úpravu stravovacích zvyklostí a režimu pohybové aktivity – termín IHNED, všeobecná sestra.

3. S pacientkou krátce prodiskutuj případné osobní, rodinné či profesní problémy, které by mohly být důvodem k selhání režimových opatření - IHNED. V případě zjištění existence problémů doporuč návštěvu odborníka (psycholog, psychiatr) - termín IHNED, všeobecná sestra.

4. Vysvětli pacientce problém pravděpodobného pocitu hladu a seznam ji s dostupným způsob terapie pomocí doplňku stravy Obezin – termín IHNED, všeobecná sestra.

- Obezin vytváří pocit nasycenosti a snižuje chuť k jídlu, neboť se během 30 minut po užití v žaludku rozpustí, nabobtná a vytvoří vysoce viskózní a stabilní gelovou substanci. Dávkování je 3x denně 1 až 2 tobolky, 30 minut před každým jídlem zapít minimálně 1 sklenicí vody (0,3-0,4 l). Tobolky se polykají celé a před užitím se neotvírají. Obezin je vhodné užívat po dobu 30 dní.

5. Nabídni pacientce v případě potřeby možnost návštěvy specializovaného zařízení pro léčbu obezity – obezitologické poradny - termín IHNED, všeobecná sestra.

6. S pacientkou domluv termín návštěvy k zhodnocení úrovně stravovacích zvyklostí – 7 denního jídelníčku – termín IHNED, všeobecná sestra.

Termín kontrolní návštěvy u praktického lékaře pro dospělé byl dohodnut za 10 dní, tedy 25. 7. 2013.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ 3.8.2 Realizace edukace a intervence léčby nadváhy a obezity dne 15. 7. 2013 během návštěvy u praktického lékaře

3.8.2 Realizace edukace a intervence léčby nadváhy a obezity dne 15. 7. 2013 během návštěvy u praktického lékaře

3.8.2 Realizace edukace a intervence léčby nadváhy a obezity dne 15. 7. 2013 během návštěvy u praktického lékaře

1. Pacientce byly vysvětleny všechny negativní zdravotní důsledky obezity zejména s ohledem na současné intertrigo, dýchací obtíže a již existující občasné bolesti kloubů.

2. S pacientkou byl dohodnut den D, od něhož zahájí režimová opatření. Režimová opatření budou zahájena po vyhodnocení pacientčina jídelníčku při kontrolní návštěvě praktického lékaře dne 25. 7. 2013.

Den D byl stanoven 25. 7. 2013

3. S pacientkou byla krátce prodiskutována existence případných osobních, rodinných či profesní problémů, které by mohly být důvodem k odmítnutí zahájení realizace řešení ze strany pacienta za pomoci cigarety. Pacientka osobní, rodinné či profesní problémy neguje a doufá v podporu manžela i celé rodiny.

4. Pacientce byl vysvětlen problém pravděpodobného nástupu pocitu hladu při snížení energetické hodnoty stravy a byl jí doporučen dostupný způsob terapie pomocí doplňku stravy Obezin a byl jí vysvětlen způsob jeho užívání. Zahájení užívání Obezinu bylo stanoveno na Den D dne 25. 7. 2013, kdy budou zahájena režimová opatření.

5. Pacientce byla nabídnuta možnost návštěvy specializovaného zařízení pro léčbu obezity s možností využít kdykoliv této nabídky v případě neúspěchu režimových opatření stanovených praktickým lékařem pro dospělé.

6. Pacientce byla nabídnuta možnost návštěvy psychologa s možností využít kdykoliv této nabídky v případě nespolupráce rodiny při dodržování režimových opatření stanovených praktickým lékařem pro dospělé.

7. S pacientkou byla domluvena kontrolní návštěva po 10 dnech k vyhodnocení úrovně 7 denních stravovacích zvyklostí a úrovně pohybové aktivity pacientky na 25. 7. 2013.

Kontrolní návštěva pacientky u praktického lékaře pro dospělé 25. 7. 2013

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ 3.8.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013

3.8.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013

3.8.3 Plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013

1. Vyhodnoť úroveň stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity - všeobecná sestra

2. Doporuč úpravu stravovacích zvyklostí a zahájení pravidelné vhodné pohybové aktivity - všeobecná sestra

3. Domluv s pacientkou kontrolní návštěvu za 3 měsíce ke kontrole efektu edukace a intervence a dodržování navržených úprav stravovacího režimu a režimu pohybové aktivity - všeobecná sestra

Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 25. 7. 2013

Pacientka se dostavila k praktickému lékaři pro dospělé na kontrolní návštěvu dne 25. 7. 2013.

Na základě léčby došlo k zhojení intertriga. Bolestivost kloubů a dýchací obtíže pacientky přetrvávají. Pacientka přinesla záznam 7 denního jídelníčku k vyhodnocení.

Hodnocení jídelníčku:

Strava je jednostranná s nadbytkem cukrů a tuků, nedostatkem bílkovin. Poměr základních živin je zcela nevhodný, zastoupení bílkovin je nedostatečné, naopak sacharidy dosahují podílu až kolem 75 %. Není dodržen vhodný poměr bílkoviny:tuky:cukry, a to 10-20:30:50-60. Ovoce a zelenina v jídelníčku zcela chybí, celozrnné pečivo také. Pitný režim je zajišťován sladkými limonádami kolového typu. V jídelníčku zcela chybí mléko, často jsou konzumovány plnotučné ovocné jogurty, uzeniny, chipsy. Dominují sladkosti a bílé pečivo, chybí celozrnný chléb. Celkový denní kalorický příjem pacientky je v průměru okolo 3 000 kcal, přičemž hodnota energetického příjmu pro ženy se sedavým zaměstnáním je cca 1500 kcal/den. Rozdělení porcí na den neodpovídá doporučenému schématu snídaně, oběd, večeře v poměru 25:50:25. Večer jsou konzumována tučná jídla a chipsy, vysoký energetický příjem zajišťuje večeře a chipsy pozdě večer před spaním.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.8 Průběh edukace dle manuálu „Nadváha a obezita“ a „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ 3.8.4 Realizace edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013 – den D

3.8.4 Realizace edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013 – den D

3.8.4 Realizace edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně závislosti dne 25. 7. 2013 – den D

Pacientce bylo v oblasti úpravy stravovacího režimu vysvětleno, že

- vyvážená strava by měla obsahovat 25-30 % tuků, 60 % sacharidů a 15 % bílkovin

- přibližná hodnota energetického příjmu pro ženy se sedavým zaměstnáním je 1500 kcal/den

- ideální je váhový úbytek kolem 1 kg týdně a v případě redukce nadváhy je třeba snížit denní příjem kalorií o cca 500 oproti doporučenému příjmu

- denní kalorický přísun musí být okolo 1200 kcal

Pacientce bylo v oblasti úpravy stravovacího režimu doporučeno

- denně sledovat vlastní energetický příjem a porovnat ho s doporučenou denní dávkou energetického příjmu

- pravidelně sledovat vlastní tělesnou hmotnost

- výrazně omezit příjem tuků a jednoduchých cukrů

- konzumovat vyváženou pestrou stravu založenou více na potravinách rostlinného původu

- konzumovat různé druhy ovoce a zeleniny, alespoň 400 g denně, přednostně syrovou

- kontrolovat příjem tuků, snížit spotřebu potravin s jejich vysokým obsahem, zejména uzenin, tučných sýrů, čokolád, chipsů, dávat přednost rostlinným olejům před živočišnými tuky

- denně konzumovat mléko nebo mléčné výrobky se sníženým obsahem tuku

- několikrát denně jíst chléb, pečivo, těstoviny, rýži nebo další výrobky z obilovin (celozrnné) a brambory

- nahradit tučné maso a masné výrobky rybami, luštěninami a netučnou drůbeží

- z přijímaných tuků dávat větší prostor rostlinným a rybím tukům

- omezit sladkosti a sladké nápoje nahradit dostatečným množstvím nesladkých nápojů, nejlépe vody - Všeobecná sestra

S ohledem na vysoký normální krevní tlak pacientky jí byl doporučen omezit příjem kuchyňské soli, celkový denní příjem soli nemá být vyšší než 5 g (1 čajová lžička), a to včetně soli skryté v potravinách.

Pacientce bylo v oblasti úpravy pohybového režimu doporučeno

- realizovat každodenní pohyb nižší intenzity nejméně 30 minut denně (pěší cesta do zaměstnání alespoň v délce 1 km, procházky, plavání). Pohybovou aktivitu lze v průběhu dne sčítat po alespoň 10 minutách)

- realizovat pohybovou aktivitu pravidelně a dlouhodobě

Pacientce byly doporučeny podpůrné přípravky Obezin a chondroitin sulfát.

Kontrolní návštěva praktického lékaře byla naplánována za 3 měsíce, v případě potřeby měla pacientka možnost přijít dříve.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.9 Hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby obezity (říjen 2013)

3.9 Hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby obezity (říjen 2013)

3.9 Hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby obezity (říjen 2013)

Pacientka dodržuje doporučené úpravy stravovacího režimu a pohybové aktivity od 25. 7. 2013

1. Pacientka má podporu manžela i rodiny při úpravě stravovacích zvyklostí. Pacientka zrušila teplé večeře, konzumaci chipsů večer, zrušila společné návštěvy v cukrárně s přítelkyněmi, výrazně omezila konzumaci sladkých jídel, zařadila do jídelníčku ovoce a zeleninu, nízkotučné mléko, nízkotučné sýry a bílý jogurt. Denně konzumuje celozrnný chléb. Pacientka se snaží dodržovat doporučený denní příjem kalorií cca 1200/den.

2. Pacientka necítila potřebu využít psychologické poradenství, manžel ji v dietních opatřeních plně podporuje, ostatní rodina též.

3. Pacientka necítila potřebu navštívit obezitologickou poradnu.

4. Pacientka užívala Obezin první měsíc při úpravě stravovacích zvyklostí v dávce 3 tablety denně. Nyní již Obezin neužívá a nemá pocit soustavného hladu.

5. Pacientka s manželem si pořídili psa, s nímž chodí společně na pravidelné procházky.

6. Pacientka užívá stále chondroitin sulfát, bolesti kloubů ustoupily.

7. Pacientka pravidelně kontroluje svoji hmotnost, dochází k soustavnému váhovému úbytku cca 1 kg týdně. Pacientka za 3 měsíce úpravy stravovacích zvyklostí zhubla 12 kg.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.10 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby obezity

3.10 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby obezity

3.10 Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby obezity

Efekt: částečný

Cíl dlouhodobý:

Pacientka dodržuje zásady zdravého stravování a minimální pohybové aktivity v délce 30 minut denně dle doporučení lékaře. Váhový úbytek činí průměrně 1 kg týdně, pacientka zhubla za 3 měsíce celkem 12 kg.

Cíl krátkodobý: Pacientka plně pochopila nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví a ví o všech podpůrných faktorech - cíl splněn. Očekávané výsledky splněny bez komplikací.

Kontrolní návštěva u praktického lékaře je naplánována za další 3 měsíce.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.11 Hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby obezity (leden 2014)

3.11 Hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby obezity (leden 2014)

3.11 Hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby obezity (leden 2014)

Efekt: částečný

Cíl krátkodobý: úprava stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity trvá, pacientka pokračuje v redukci váhy - cíl splněn

Pacientka zhubla za 6 měsíců od zahájení léčby 22 kg. Pacientka se posunula z kategorie obezita 2. stupně do kategorie nadváhy. Při výšce 163 cm váží 76 kg. BMI 28,6.

Pacientce byl povolen denní kalorický příjem do 1500 kcal. Pacientce bylo doporučeno s ohledem na ústup boleti kloubů zintenzivnění pohybové aktivity na střední zátěž.

Cíl dlouhodobý: pacientce se podařilo redukovat hmotnost v průběhu 6 měsíců o 22 kilogramů a posunula se z kategorie BMI obezity 2. typu do kategorie BMI nadváha. Redukce nadváhy trvá.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.12 Hodnocení efektu léčby obezity po 1 roce léčby obezity (červenec 2014)

3.12 Hodnocení efektu léčby obezity po 1 roce léčby obezity (červenec 2014)

3.12 Hodnocení efektu léčby obezity po 1 roce léčby obezity (červenec 2014)

Efekt: celkový

Krátkodobý i dlouhodobý cíl léčby byl splněn.

Při kontrolní návštěvě pacientky po roce od zahájení redukce váhy byl zjištěn váhový úbytek celkem 42 kilogramů. Pacientka při výšce 163 cm váží 59 kg a je dle BMI v kategorii norma. Její BMI je 22,2. pacientka dodržuje denní kalorický příjem cca 1500 kcal denně a pravidelnou pohybovou intenzitu střední zátěže udržení hmotnostního úbytku.

Vzorové kazuistiky 3 Pacient s nadváhou nebo obezitou v primární péči 3.13 Celkové hodnocení

3.13 Celkové hodnocení

3.13 Celkové hodnocení

Pacientka se dostavila do ordinace praktického lékaře pro dospělé dne 15. 7. 2013 s dýchacími obtížemi, bolestmi kolenních a kyčelních kloubů při delší chůzi, zejména z kopce a s intertrigem v predilekčních místech. Pacientka byla informována, že příčinou všech obtíží je obezita 2. stupně gynoidního typu s vysokým rizikem zdravotních obtíží (BMI 36,9). Pacientce byly ordinovány k léčbě intertriga hygienické kapesníčky, mast Bepanthen a lokální koupele postižených míst v heřmánku či hypermanganu. K léčbě bolestivosti kloubů byl pacientce doporučen doplněk stravy Chondroitinsulfát a jako podpůrná terapie při léčbě obezity byl pacientce doporučen Obezin v dávce 800-1600 mg denně. U pacientky byla zjištěna vysoká motivace k redukci váhy zejména s ohledem na současné zdravotní problémy a taktéž podpora pacientky k hubnutí ze strany rodiny je značná.

U pacientky byl dne 15. 7. 2013 vytvořen plán edukace a intervence v oblasti léčby obezity 2. stupně. Pacientce bylo doporučeno zpracovat 7 denní jídelníček a přinést ho dne 25. 7. 2013 k vyhodnocení spolu s posouzením úrovně pohybové aktivity. Současně byl tento den dohodnut s pacientkou jako den D, kdy budou zahájena režimová opatření dle manuálu Zdravá výživa a pohybová aktivita a bude zahájena podpůrná terapie Obezinem.

Krátkodobý cíl – edukace pacientky o rizicích obezity 2. stupně, o možnosti návštěvy obezitologické poradny, psychologické poradny a o vhodnosti podpůrné terapie Obezinem byl splněn. Pacientka s plánem léčby souhlasila.

Dne 25. 7. 2013 – den D byly vyhodnoceny nedostatky v 7 denní jídelníčku a zjištěna minimální úroveň pohybové aktivity. Byla provedena edukace a intervence dle manuálu Zdravá výživa a pohybová aktivita a byla zahájena podpůrná terapie Obezinem.

Krátkodobý cíl - zahájení léčby obezity úpravou stravovacích zvyklostí, doplňkem stravy a zahájení realizace vhodné pohybové aktivity byl splněn.

Dlouhodobý cíl – redukce obezity trvá.

Při hodnocení efektu léčby obezity po 3 měsících léčby (říjen 2013) byl zjištěn váhový úbytek 12 kg – dlouhodobý cíl plněn.

Při hodnocení efektu léčby obezity po 6 měsících léčby (leden 2014) byl zjištěn celkový váhový úbytek pacientky 22 kg od zahájení léčby. Pacientka se posunula z kategorie obezita 2. stupně do kategorie nadváha – dlouhodobý cíl plněn.

Po 1 roce léčby obezity (červenec 2014) byl zjištěn u pacientky váhový úbytek celkem 42 kilogramů. Pacientka při výšce 163 cm váží 59 kg a je dle BMI v kategorii norma. Její BMI je 22,2. Pacientka disciplinovaně dodržuje denní kalorický příjem cca 1500 kcal denně a realizuje pravidelnou pohybovou intenzitu střední zátěže k udržení stávající hmotnosti.

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem

4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem

4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem

4.1 Identifikační údaje

Přejít

4.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

4.3 Nynější onemocnění

Přejít

4.4 Anamnéza

Přejít

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

Přejít

4.6 Katamnéza

Přejít

4.7 Diagnostické údaje, ordinovaná vyšetření

Přejít

4.8 Posouzení pacientky s využitím koncepčního modelu Gordonové

Přejít

4.9 Situační analýza 20. 3. 2014

Přejít

4.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

4.11 Celkové zhodnocení, závěr

Přejít

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.1 Identifikační údaje

4.1 Identifikační údaje

4.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: žena

Rok narození: 1977 Věk: 37

Adresa trvalého bydliště: Praha 5 RČ: 770000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 20. 3. 2014

Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou

Zaměstnání: administrativní pracovnice, asistentka

Stav: vdaná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: Porodní sál

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„Několik dnů jsem cítila silnější tlak a napětí v podbřišku, podobný menstruačním bolestem. Můj gynekolog, kam jsem přišla na kontrolu, mi sdělil, že mám hodně pokročilý vaginální nález, hrozí mi předčasný porod, a proto musím do porodnice, nechal mne převést sanitkou.“

Medicínská diagnóza hlavní:

Partus praematurus imminens in gr.h. 28+5

Medicínské diagnózy vedlejší:

Astma bronchialis, alergie

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

4.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

4.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 125/68 mmHg

P: 88/min. (pravidelný)

D: 24/min.

TT: 36,7 ºC

OP: 148´, viz příjmový CTG

Pohyblivost: přivezena na lehátku RZS

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná

Krevní skupina: AB Rh+

Výška: 170 cm

Hmotnost před těhotenstvím: 72 kg

Hmotnost při příjmu: 80 kg

Váhový přírůstek: 8 kg

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.3 Nynější onemocnění

4.3 Nynější onemocnění

4.3 Nynější onemocnění

Pacientka udává několik dnů bolesti v podbřišku, ojedinělé kontrakce. Dnes v 8:00 se dostavila na kontrolní vyšetření do ambulance gynekologa, kde je v graviditě pravidelně sledována. Pro pokročilý vaginální nález a hrozící předčasný porod pacientka převezena RZS na příjmovou ambulanci porodního sálu a přijata k hospitalizaci na porodní sál. Při příjmu udává kontrakce cca 2-3x/hodina, bolest v podbřišku, pohmatem je patrna tonizovaná děloha, vaginální vyšetření potvrzuje pokročilý nález: navalitá branka 3 cm, v napjatém vaku blan naléhá velká část plodu. Voda plodová je zachovalá, nekrvácí, pohyby plodu cítí, vstupní CTG hodnocen jako fyziologický.

Dlouhodobě se léčí s astmatem a alergií.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou a lékařem

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.4 Anamnéza

4.4 Anamnéza

4.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: hypertenze

Otec: CA prostaty, ICHS

Sourozenci: sestra zdráva

Osobní anamnéza: běžná dětská onemocnění, luxace kyčlí 0, v dospívání opakované cystitis

Chronická onemocnění: od r. 1998 astma bronchiale na alergickém podkladě - pravidelně sledována na alergologii

Operace: APPE (2005)

Úrazy: kromě běžných úrazů v průběhu dětství a dospívání žádné vážné nebyly

Transfúze: neguje

Očkování: běžná dětská povinná očkování, přeočkování proti tetanu v roce 2009

Léková anamnéza:

Název léku Forma Síla Dávkování Skupina

Zyrtec tbl. 10 mg 1-0-0 antialergikum

Combair inhal. roztok 100/6 µg 1-0-1 kortikosteroid, inhal. bronchodilatátor

Alergologická anamnéza:

Léky: PNC

Potraviny: exotické ovoce, ořechy

Chemické látky: některé prací prostředky

Jiné: prach, roztoči, pyly, plísně, zvířecí srst

Abúzy:

Alkohol: výjimečně

Kouření: nekuřačka

Káva: nepravidelně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarche: od 13 let, 28/6 pravidelná

Gynekologická léčba: neguje

Samovyšetřování prsou: prováděla

Porodnická anamnéza:

Minulá těhotenství: I/I

Nynější těhotenství: po spont. koncepci, v I. trim. slabé krvácení, další průběh až dosud fyziologický, OGTT v normě, ultrazvuková vyšetření v normě.

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: samostatná bytová jednotka v rodinném domě

Vztahy, role, a interakce

V rodině: žije s manželem v samostatné bytové jednotce v rodinném domě jeho rodičů, bez výrazných konfliktů; pouze klasické rodinné problémy, které však společnými silami vždy zvládli, se sousedy mají dobrý vztah. Se širší rodinou se pravidelně navštěvují.

Mimo rodinu: sama pacientka působila v první den hospitalizace, trochu nejistě, úzkostlivě, ale na otázky se snažila odpovídat srozumitelně a věcně, problémy se snaží řešit společnými silami s manželem, nebo se jim snaží vyhýbat.

Záliby: výtvarné a ruční práce, ráda navštěvuje kurzy výtvarných technik, četba knih.

Volnočasové aktivity: procházky, před těhotenstvím jízda kole a kolečkových bruslích, plavání, četba a ruční práce.

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské s maturitou

Pracovní zařazení: administrativní pracovnice, asistentka, t. č. v PN

Čas působení: na stejném pracovním místě je zaměstnána již 10 let

Vztahy na pracovišti: má nekonfliktní povahu, se spolupracovníky vychází dobře

Ekonomické podmínky: dle pacientky průměrné ekonomické podmínky

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: ateistka

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

Popis fyzického stavu, základní vyšetření porodní asistentkou

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Bolesti hlavy nemívám, snad pouze ojediněle.“

Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, hybné všemi směry, skléry bez ikteru, oči, nos, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk sušší, plazící se středem, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, výstupy n. trigeminu nebolestivé, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Občas se při zvýšené námaze zadýchám, jinak ne. Astmatické obtíže po setkání s alergenem se projevují dušností.“

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Se srdcem jsem se nikdy neléčila.“

Objektivně: Srdeční rytmus pacientky je pravidelný (88/min), dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. Tlak 125/68. Dolní končetiny bez otoků a známek flebotrombózy, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná. Z příjmové ambulance zavedena růžová periferní žilní kanyla na levé horní končetině.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „Cítím pobolívání v podbřišku, srovnatelné s menstruační bolestí, přibližně 2–3x za hodinu cítím bolestivé ztuhnutí dělohy. Na stolici jsem byla 20. 3. ráno bez obtíží. “

Objektivně: Pohmatem – děloha tonizuje, FD 3 prsty na pupek. Pravé hypogastrium - zhojená jizva po APPE.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „Obtíže s močením nemám, jen nesmím chodit a musím se vyprazdňovat do mísy.“

Objektivně: Močí spont., bez komplikací. Stolice naposledy 20. 3. ráno – bez obtíží.

Vag: vyšetření lékařem – pochva klidná, bez výtoku, volně prostupná pro 2 prsty, klenby plné, vyvinuté, navalitá branka 3 cm, v napjatém vaku blan naléhá velká část plodu.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Pohyb mi nedělá potíže, jen v souvislosti s rostoucím břichem mne občas bolí záda. Teď mám přísný klid na lůžku.“

Objektivně: Aktivní hybnost není omezena, z terapeutických důvodů má přísný klid na lůžku. V rámci lůžka je soběstačná.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Jsem hospitalizována v porodnici, protože mi hrozí předčasný porod a lékaři se to snaží zastavit“

Objektivně: Pacientka orientovaná místem, časem, osobou i prostorem, při příjmu na oddělení spolupracovala, je úzkostná. Slyší dobře, zrak, čich, chuť, hmat bez patologie. Zornice izokorické reagující na osvit, oční bulvy hybné všemi směry.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V tomto směru jsem zdravá. O problémech se štítnou žlázou nevím.“

Objektivně: V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nepozorovány.

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Jsem alergická na prach, roztoče, pyly, plísně, zvířecí srst, ořechy, exotické ovoce a některé prací prášky a také na Penicilin. Léčím se na alergologii a musím užívat léky“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Při česání mi trochu víc padají vlasy, používám šampon na posílení objemu, o nehty pravidelně pečuji, po koupeli používám tělové mléko proti striím a krém na ruce.“

Objektivně: Kůže bez patologických defektů, bledšího zbarvení, kožní turgor je normální, prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Celkový vzhled odpovídá věku pacientky.

Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka při rozhovoru působí úzkostně, na dotazované otázky se snaží odpovídat srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje, má slabé bolesti v podbřišku, verbalizuje velké obavy o osud těhotenství a zdraví plodu. Rozhovor ji však pozitivně rozptýlí.

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.6 Katamnéza

4.6 Katamnéza

4.6 Katamnéza

37letá primigravida/primipara 28+5 přivezena RZS 20. 3. v 9:00 na příjmovou ambulanci porodního sálu, byla odeslána k hospitalizaci z ambulance ošetřujícího gynekologa pro pokročilý vaginální nález - hrozící předčasný porod. Udává bolesti v podbřišku trvající již několik dnů, obj. kontr. cca 2-3x/hodinu, děloha tonizovaná, VP zach., nekrv., OP viz CTG – fyziologický, PP +, Vag. navalitá branka v průměru 3 cm, v napjatém vaku blan naléhá velká část plodu, dle UZ PPKP, placenta bez známek patologie či odlučování, váhový odhad: 950 g. Přijata na porodní sál, zahájena infuzní tokolýza, ATB terapie a indukce plicní zralosti plodu, přísný klid na lůžku.

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.7 Diagnostické údaje, ordinovaná vyšetření

4.7 Diagnostické údaje, ordinovaná vyšetření

4.7 Diagnostické údaje, ordinovaná vyšetření

Vyšetření krve ze dne 20. 3. 2014

Krevní obraz Koagulace

LEUKOCYTY 12,80 | ( )*

ERYTROCYTY 4,19 | ( * )

HEMOGLOBIN 130,0 | ( * )

HEMATOKRIT 0,397 | ( * )

MCV 94,7 | ( * )

MCHC(barev.konc) 327,00 | ( * )

MCH (Hb v 1 ery) 31,00 | ( * )

distribuce erytr 11,5 | ( * )

TROMBOCYTY 232,0 | ( * )

Quick-kontrola 13,70 | ( * )

Quick-pacient 13,20 | ( * )

QUICK –INR 0,96 | ( * )

FIBRINOGEN 5,86 | ( ) ***

antitrombin III 97 | ( * )

APTT-kontrola 33,0 | ( * )

APTT-pacient 32,5 | ( * )

D-DIMER 0,294 | ( * )

Biochemie

S-urea 2,50 | ( * )

S-kreatinin 44,00 | ( * )

S-kys.močová 192,00 | ( * )

S-bilirubin celk 5,00 | ( * )

S-ALT 0,47 | ( * )

S-AST 0,49 | ( * )

S-GMT 0,32 | ( * )

S-ALP 1,46 | ( * )

S-cholesterol 8,20 | ( ) ***

S-triacylglyc. 3,70 | ( ) ***

S-bílkovina 62,00 | *( )

S-albumin 37,00 | ( * )

S-glukóza 5,10

S-vápník celkový 2,23 | ( * )

S-chloridy 106,00 | ( )*

S-bilirubin konj 1,90 | ( * )

S-amyláza 0,93 | ( * )

S-CRP 10,10 | ( )*

S-Na 141,40 | ( * )

S-K 3,80 | ( * )

Vyšetření moče ze dne 20. 3. 2014

orientačně – bílkovina, cukr – negativní

Chemicky a sediment – bez patologického nálezu

Kultivace z pochvy – provedena 20. 3. 2014

Ultrazvuk – datace souhlasí, placenta bez známek patologie, průtoky v normě, VP přiměřené množství, váhový odhad: 1080 g

OP à 30 min, nebo dle stavu

CTG 3x denně, nebo dle stavu

Vaginální vyšetření 1x denně, nebo dle stavu

Fyziologické funkce 5x denně

LÉKAŘSKÉ DIAGNOZY

O60 Partus praematurus imminens in gr. h. 28+5

Astma bronchialis

Terapie

FARMAKOTERAPIE

Per os:

a) Zyrtec 10 mg 1-0-0

b) Combair 100/6 inhalační roztok 1vdech ráno, 1 vdech večer

Intramuskulárně:

- Dexona 1 amp. i.m à 12 hod (4 dávky) 10.00 /20. 3./, 22.00 /20. 3./

Intravenózně:

- Klimicin 600 mg à 8 hod+100 ml F1/1

Infuzní terapie:

- F1/1 500 ml+20 ml 20% MgSO4+2 amp. Gynipralu 25µg 60 ml/hod

POHYBOVÝ REŽIM

Absolutní klid na lůžku

INVAZE

20. 3. 2014 v 9:50 zavedena periferní žilní kanyla – růžová v levém předloktí

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.8 Posouzení pacientky s využitím koncepčního modelu Gordonové

4.8 Posouzení pacientky s využitím koncepčního modelu Gordonové

4.8 Posouzení pacientky s využitím koncepčního modelu Gordonové

Vnímání zdravotního stavu	Svůj stav hodnotí jako středně vážný, s mírným zlepšením. Těhotenství probíhalo až na slabé zakrvácení v I. trimestru fyziologicky, na pravidelná vyšetření do prenatální ambulance docházela, všechna vyšetření byla v normě. Od epizody se zakrvácením v I. trimestru je v PN. Nynější stav ji velmi zaskočil a překvapil.
Výživa, metabolismus	Výživa přiměřená, chuť k jídlu doma normální, ve stravě se vyhýbá pouze exotickému ovoci a ořechům, na které má alergii. Neužívá žádné potravinové doplňky. Nyní má spíše nechutenství, patrně z důvodu obav a nejistoty z vývoje stavu. Váhový přírůstek v těhotenství - doposud 8 kg. Příjem tekutin 1,5–2 litry, nejčastěji pije vodu, ovocné čaje nebo džusy.
Vylučování	Močení doma bez obtíží. Během hospitalizace z důvodu absolutního klidu na lůžku se musí vyprazdňovat na podložní míse, což je pro ni nepříjemné. Defekace v domácím prostředí každý den, naposledy 20. 3. ráno, během hospitalizace ještě stolice nebyla. Potivost lehce zvýšená.
Aktivita, cvičení	Pohyb jí doposud nedělal potíže, jen vlivem rostoucí dělohy má občas bolesti zad (intenzity maximálně 2, na 10 stupňové škále intenzity bolesti), nevydrží dlouho v jedné poloze. Volný čas trávila spíše aktivně. Na těhotenský tělocvik nechodila. Nyní má absolutní klid na lůžku. V lůžku je plně soběstačná, jen s podáním podložní mísy a hygienou potřebuje pomoci.
Spánek, odpočinek	Doma problémy se spánkem neměla. Usínala vždy dobře a po probuzení se cítila odpočatá. Poslední noc téměř nespala, příčinou je neklid, nervozita a obava o osud těhotenství a stav plodu. Také byl na chodbě porodního sálu ruch a slyšela zvuky od ostatních porodů, což ji hodně rušilo. Cítí se velmi unavená.
Smyslové vnímání, bolest	Smyslové vnímání není narušeno, nepoužívá žádné kompenzační pomůcky. Kontrakce děložní, bolesti v podbřišku jsou v rozmezí 3–4 (na 10 stupňové škále intenzity bolesti), působením léčby trochu ustávají. Má subjektivní pocit „rozlámanosti“ z důvodu klidu na lůžku a nemožnosti chůze. Lůžko, na kterém leží, hodnotí jako nepohodlné.
Sebepojetí, sebeúcta	Má velkou obavu o další průběh těhotenství, bojí se předčasného porodu, má strach o své dítě, je emočně labilní, plačtivá, úzkostná, neustále vyžaduje podávání pozitivních informací a ujištění, že prognóza je dobrá. Je ráda, že je na specializovaném pracovišti.
Plnění rolí, mezilidské vztahy	Žije s manželem a jeho rodiči v rodinném domku ve dvou samostatných bytových jednotkách. Udržuje dobré vztahy se svými rodiči a širší rodinou. Často se stýká s přáteli. Na své mateřství a novou rodičovskou roli se velmi těší, ale vlivem okolností má veliký strach o osud těhotenství a zdraví dítěte. Velmi se bojí případných komplikací a následků plynoucích z nedonošenosti plodu.
Sexualita, reprodukční schopnost	Odmítá o tomto tématu hovořit.
Stres, zátěžové situace, jejich zvládání	Běžný stres v životě zvládá středně dobře. V životě žádný dlouhodobý stres nezažívala. Nyní vlivem situace je emočně labilní, úzkostná a současný stres vnímá velmi negativně. Podpora a přítomnost manžela je pro ni velice důležitá.
Víra, přesvědčení, životní hodnoty	Je nevěřící. Nejvyšší životní hodnota je zdraví.
Jiné

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.9 Situační analýza 20. 3. 2014

4.9 Situační analýza 20. 3. 2014

4.9 Situační analýza 20. 3. 2014

Při příjmu: děloha tonizuje cca à 30 min, voda plodová neteče, CTG fyziologický, PP+, vag: navalitá branka v průměru 3 cm, v napjatém vaku blan naléhá velká část plodu, UZ PPKP, placenta na zadní stěně, bez známek odlučování, či patologie, VP přiměřené množství, váhový odhad: 1080 g, datace souhlasí.

Pacientka přijata k hospitalizaci na porodní sál, k infuzní tokolýze a indukci plicní zralosti plodu. S navrhovaným postupem souhlasí, při podání informací byl přítomen manžel. Zajištěno perinatologické konzilium.

Na základě posouzení současného stavu a využití koncepčního modelu M. Gordonové byly stanoveny ošetřovatelské problémy: bolest v podbřišku trvající několik dní (v rozmezí intenzity bolesti 3–4 na deseti stupňové škále bolesti) a občasné bolesti zad (maximální intenzity 2 na desetistupňové škále bolesti), pocit nejistoty, emoční labilita, strach, riziko alergické reakce, negativní vnímání stresu, klid na lůžku, zavedení periferního žilního katétru (první den hospitalizace 20. 3. 2014) do levé horní končetiny, neznalost léčebného režimu.

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny po přijetí na porodní sál.

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

4.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

4.10 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

4.10.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

4.10.2 Strach (00148)

Přejít

4.10.3 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Přejít

4.10.4 Nedostatečné znalosti (00126)

Přejít

4.10.5 Zhoršený komfort (00214)

Přejít

4.10.6 Riziko infekce (00004)

Přejít

Aktuální diagnózy:

Akutní bolest (00132)

Strach (00148)

Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Nedostatečné znalosti (00126)

Zhoršený komfort (00214)

Potenciální diagnózy:

Riziko infekce (00004) (PŽK)

4.10.1 Akutní bolest (00132)

4.10.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.

Určující znaky:

- bolest

- kódový/číselný záznam (použití stupnice bolesti)

- nesoustředěné chování (opakovací aktivity, vyhledávání dalších osob)

- expresivní chování (pláč, vzdechy)

- výraz obličeje (ztráta lesku v očích, utrápený výraz)

- pozorované známky bolesti (kontrakce děložní)

Související faktory:

- původci zranění (biologičtí – děložní kontrakce)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má odstraněnou bolest, nemá děložní kontrakce (intenzita bolesti je 0, na desetistupňové škále bolesti) - do 48 hodin (tj. období nutné k indukci plicní zralosti plodu kortikosteroidy).

Cíl krátkodobý: Pacientka má sníženou bolest (z intenzity 3 na intenzitu 2) - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka má sníženou bolest (o 1 stupeň) - do 6 hodin od podání infuze.

2. Pacientka nemá kontrakce - do 2 hodin po zahájení tokolýzy.

3. Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti - do 12 hodin.

4. Pacientka je schopna sledovat a zaznamenávat bolest (průběžně dle stavu) - do 2 hodin.

5. Pacientka dodržuje farmakologický režim a pohybový režim - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď bolest (kontrakci děložní) ve spolupráci s pacientkou (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sleduj průběžně (po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 min.), v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a průběžně prováděj záznam do ošetřovatelské dokumentace. Porodní asistentka.

2. Podej dle ordinace lékaře a kontroluj účinek tokolýzy, pravidelně zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace. Porodní asistentka.

3. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení intenzity a charakteru bolesti (po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 min.). Porodní asistentka.

4. Edukuj pacientku o nutnosti podávání infuzní terapie a dodržení absolutního klidu na lůžku. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

5. Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, DF, TT) 5x denně a ozvy plodu à 30 minut, vždy proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace a v případě změny ihned informuj lékaře. Porodní asistentka.

6. Zajisti klidné a komfortní prostředí. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

7. Pečuj o pohodlí pacientky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

8. Sleduj účinky a vedlejší účinky léků (proveď záznam do lékařské dokumentace o nežádoucích projevech v případě jejich výskytu). Po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 minut. Porodní asistentka.

9. Veď přítomného manžela k podpoře pacientky - při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

10. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace. Po 30 min. v počátku medikace později interval prodluž na 60 minut. Porodní asistentka.

REALIZACE:

20. 3. 2014

- 9:45 – pacientka byla převezena z příjmové ambulance do lůžka na porodní sál,

- 9:50 – zavedena periferní žilní kanyla do levého předloktí a zahájena tokolýza F1/1 500 ml+20 ml 20% MgSO₄+2 amp. Gynipralu 25 µg 60 ml/hod,

- 9:55 – kontrola fyziologických funkcí a ozev plodu,

- 10.00 intravenózně podána první dávka Klimicinu 600 mg à 8 hodin+100 ml F1/1 dále à 8 hodin,

- 10:00 intramuskulárně podána první dávka Dexona 1amp. i. M. à 12 hod (4 dávky), další dávku podat ve 22:00 /20. 3./,

- 10:30 kontrola ozev plodu, celkového stavu pacientky, edukace o pohybovém režimu, kontrole a hodnocení charakteru bolesti a četnosti kontrakcí a příp. odtoku plodové vody, krvácení,

- à 30 min kontrola ozev plodu, četnosti kontrakcí, stavu plodové vody a krvácení,

- 12:00 pacientka udává úlevu a snížení bolesti, kontrakce neguje, pouze slabé bolesti v podbřišku, voda plodová zachovalá, nekrvácí,

- další kontroly ozev plodu a celkového stavu à 30-60 min, fyziologické funkce 5x denně, CTG 3x denně,

21. 3. 2014

- pacientka spolupracuje při léčebném režimu, udává výrazné zklidnění aktivity děložní, bolest břicha již neudává,

- pokračuje terapie ATB, indukce plicní zralosti plodu a tokolýza (ta již v nižší dávce – zpomalena rychlost infuze na 40 ml/hodinu),

- pokračuje aplikace Dexona 1 amp. i. m. à 12hod dle schématu v 10:00 /21. 3./, ve 22:00 /21. 3./,

- pacientka v noci velmi špatně spala vlivem ruchu na ostatních porodních boxech a vlivem nervozity ze svého stavu,

- dále pokračujeme ve sledování ozev plodu a celkového stavu à 30-60 minut, CTG 3x denně, fyziologické funkce 5x denně,

- v 10:00 naordinovány kontrolní krevní testy – proveden odběr krve na KO, biochemii a CRP,

- manžel pacientky byl většinu času přítomen u lůžka, informace o stavu, prognóze a postupu vyslechli společně, s navrhovaným postupem souhlasí.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn

Pacientka udává úplné odstranění bolesti břicha, kontrakce subjektivně ani objektivně neprokazujeme, pacientka dodržuje léčebný režim. Cítí se bezpečně a udává psychické zklidnění.

Pokračující intervence:

Dále pokračuje tokolýza, indukce plicní zralosti 21. 3. ve 22:00 ukončena poslední dávkou, v ATB terapii pokračovat do výsledků kultivace z pochvy.

Další sledování celkového stavu, fyziologických funkcí, ozev plodu a CTG probíhá dle ordinace lékaře, při úplném zklidnění děložní činnosti bude možný překlad na odd. rizikového těhotenství a změna pohybového režimu na relativní klid na lůžku.

Pokračují intervence: 1., 2., 5., 7., 8., 10.

4.10.2 Strach (00148)

4.10.2 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí strach

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Kognitivní:

- snížená produktivita

- identifikuje předmět strachu (reálné ohrožení zdraví plodu)

Behaviorální:

- zvýšená ostražitost

- zúžené zaměření na zdroj strachu

Fyziologické:

- nechutenství

- únava

- zrychlený pulz

- napětí svalů

- bledost

Související faktory:

- přirozené (bolest, ztráta jistoty)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka dosáhne výrazného snížení strachu - do 48 hodin od přijetí.

Cíl krátkodobý: Pacientka zná důvody a řešení dané situace - do 36 hodin od přijetí.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka dosáhne snížení prožívání a projevů strachu - do 1. dne hospitalizace.

2. Pacientka má dostatek informací o důvodech daného řešení situace - do 4 hodin od přijetí.

3. Pacientka má dostatek informací o prognóze dalšího průběhu - do 1. dne hospitalizace.

4. Pacientka spolupracuje - do 2 hodin od přijetí.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjisti od pacientky všechny příčiny strachu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

2. Sleduj verbální i neverbální projevy strachu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

3. Vytvoř prostředí vzájemné důvěry. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

4. Vysvětli přiměřeně a klidně nevhodnější postupy a metody v péči, získej ji tak ke spolupráci. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

5. Dej pacientce prostor pro vyjádření strachu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

6. Umožni přítomnost blízké osoby. Od počátku hospitalizace. Porodní asistentka.

7. Svým chováním přístupem pacientku uklidňuj a informuj o kladném účinku léčby. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

REALIZACE:

20. 3. 2014

- od přijetí na porodní sál je pacientka pod stálým dohledem lékaře a porodní asistentky, vlivem nutnosti okamžitého zahájení léčby je kolem ní rušno, postrádá klid a přítomnost manžela,

- ihned po zavedení terapie jsme umožnili přístup manžela na porodní box,

- podávali jsme aktuální informace o jejím zdravotním stavu a stavu plodu,

- porodní box jsme společně udržovali se zavřenými dveřmi oddělený od ostatních prostor porodního sálu a průběžně zajištovali tak větší klid,

- opakovaně jsme hovořili s pacientkou o tom, co prožívá, popisovala obavy a stesky,

- s pacientkou jsme hovořili vždy klidně a trpělivě,

- po počátečním zklidnění situace i celkového stavu jsme zajistili příchod porodníka a neonatologa, kteří podali informace o prognóze stavu,

21. 3. 2014

- 2. den hospitalizace došlo ke zklidnění děložní činnosti a odstranění bolesti,

- pacientka měla velkou motivaci ke spolupráci, měla již větší naději, že se porod daří bezprostředně odvrátit,

- pokračovali jsme dle ordinací lékaře ve sledování a pozitivně motivovali,

- vzhledem k únavě po probdělé noci jsme se snažili zajistit klid na odpočinek,

- v případě, že pacientka pospávala, snažili jsme se odvrátit na pozdější dobu ošetřovatelské úkony, které nemají přesnou časovou ordinaci, posunout až po probuzení,

- pacientka verbálně potvrzovala snížení strachu, lépe a s klidem komunikovala.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn částečně

Pacientka má snížený pocit strachu, dokáže o své situaci otevřeně diskutovat, chápe souvislosti. Společně s manželem má vůli čelit nepříznivému dopadu potenciálního předčasného porodu. Vyjadřuje jistou naději, že se pokračování otevírání porodních cest zastaví a riziko předčasného porodu se na čas odvrátí.

Přetrvává však strach o zdraví plodu a obava z neblahých následků plynoucích z nedonošenosti.

Pokračují intervence:

U pacientky je nutné dále sledovat objektivní i subjektivní projevy strachu. Vytvářet jí vstřícné a podpůrné prostředí. Pozitivně ji motivovat k léčbě. Podávat farmakoterapii dle ordinace lékaře. Využívat potenciál rodiny a jejich zájem o aktivní spolupráci.

Pokračují intervence: 2., 3., 5., 6., 7.

4.10.3 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

4.10.3 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída2: Aktivita/cvičení

Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin.

Určující znaky:

- omezený rozsah pohybu

- omezená schopnost provádět hrubé motorické dovednosti

Související faktory:

- bolest

- naordinované omezení pohybu

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má zvýšenou pohyblivost (změněný pohybový režim z absolutního na relativní klid na lůžku) - do 72 hodin.

Cíl krátkodobý: Pacientka je v rámci lůžka soběstačná - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka má informace o léčbě i o všech preventivních opatřeních - do 4 hodin.

2. Pacientka zvládá vyprázdnění na lůžku s dopomocí a podáním podložní mísy - do 2 hodin.

3. Pacientka je schopna provádět osobní hygienu na lůžku s dopomocí - do 12 hodin.

4. Pacientka je v rámci lůžka využívá pomůcky k hygienické péči (umyvadlo, stolek atd.) - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Vysvětli přiměřeně a klidně nevhodnější postupy a metody v péči, získej ji tak ke spolupráci. Při prvním a každém dalším kontaktu. Lékař/porodní asistentka.

2. Vysvětli a odůvodni režimová opatření. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

3. Podej pacientce podložní mísu a vysvětli její použití, po vyprázdnění opláchni zevní genitál vodou a pomoz s osušením. Při každém vyjádření potřeby. Porodní asistentka.

4. Podej pomůcky a vysvětli techniku provádění osobní hygieny na lůžku, prováděj fyzickou pomoc při jednotlivých úkonech. Nejméně 2x denně. Porodní asistentka.

5. Uprav předměty denní potřeby u lůžka, tak aby na ně pacientka dosáhla, ve vzájemné spolupráci pečuj o maximální míru soběstačnosti v rámci lůžka. Při prvním a dalším kontaktu. Porodní asistentka.

REALIZACE:

20. 3. 2014

- po přijetí a převezení na lůžko podává lékař informace o léčbě a současném stavu, následně pokračujeme informacemi o následných ošetřovatelských intervencích a preventivních opatřeních.

- ihned po zavedení infuzní terapie seznámíme pacientku s nutností režimového opatření, kterým je klid na lůžku, vysvětlíme význam a účel tohoto opatření.

- vysvětlíme nutnost vyprazdňování se do podložní mísy na lůžku a opakovaně pomáháme s použitím mísy a hygienou po vyprázdnění.

- zajistíme a pomáháme s osobní hygienou na lůžku.

- upravíme okolí lůžka tak, aby měla pacientka všechny předměty denní potřeby na dosah.

21. 3. 2014

- pacientka dodržuje absolutní klid na lůžku.

- s dopomocí se vyprazdňuje do podložní mísy, přetrvávají etické a estetické zábrany vyplývající z této situace.

- osobní hygienu provádí na lůžku s dopomocí bez problémů.

- sebeobsluhu v rámci lůžka zvládá dobře.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn částečně

Pacientka toleruje a dodržuje absolutní klid na lůžku, chápe význam tohoto opatření. Vyprazdňuje se do podložní mísy, ale stále přetrvávají estetické zábrany. O osobní hygienu pečuje s dopomocí personálu a manžela bez problémů. Sebeobsluhu v rámci lůžka zvládá velmi dobře.

Pokračují intervence:

Pacientku je notné dále podporovat v dodržování léčebného režimu, pomáhat při vyprazdňování a osobní hygieně.

Pokračující intervence: 2., 3., 4.

4.10.4 Nedostatečné znalosti (00126)

4.10.4 Nedostatečné znalosti (00126)

Nedostatečné znalosti (00126)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 4: Kognice

Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem.

Určující znaky:

- nepřesné provádění instrukcí

- uvádí problém

Související faktory:

- nedostatečný sociální kontakt (s prostředím, zdroji)

- neobeznámenost se zdroji informací

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském režimu) a plně chápe situaci - do 48 hodin.

Cíl krátkodobý: Pacientka má informace o průběhu terapie a prognóze (vývoje plodu) - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka má informace o svém aktuálním stavu - do 1 hodiny.

2. Pacientka má informace o průběhu léčby a navrhovaných postupech (s ohledem na alergické riziko) - do 2 hodin.

3. Pacientka spolupracuje při perinatologickém konziliu - do 4 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podej dostatečné informace o aktuálním stavu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Lékař/porodní asistentka.

2. Podej informace o průběhu léčby a navrhovaných postupech (s ohledem na alergické riziko), vyžádej si souhlas pacientky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Lékař/porodní asistentka.

3. Zajisti perinatologické konzilium. Ihned po počátečním zklidnění situace. Lékař/porodní asistentka.

4. Svým chováním a přístupem pacientku uklidňuj a informuj o kladném účinku léčby. Podporuj v dodržování léčebného režimu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

REALIZACE:

20. 3. 2014

- v rámci příjmového vyšetření je pacientka seznámena a aktuálním stavem a je jí lékařem vysvětlena diagnóza.

- po uložení na lůžko je lékařem seznámena s navrhovaným postupem a žádána o vyjádření souhlasu, vše probíhá za účasti manžela, který je přítomen na základě požadavku pacientky.

- ve spolupráci lékaře a porodní asistentky je zajištěno perinatologické konzilium.

- po částečném zklidnění děložní činnosti, uklidnění pacientky přichází porodník a neonatolog, pacientce je sdělena prognóza.

- další péčí, podáváním informací a empatickým přístupem motivujeme pacientku a jejího manžela ke spolupráci a pozitivnímu pohledu.

21. 3. 2014

- podáváme informace o zlepšení stavu, pacientka kladně hodnotí dostatek informací.

- pacientka slovně i svým chováním vyjadřuje pochopení informací.

- oba s manželem mají pozitivní motivaci v pokračování léčby.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn

Pacientka vyjadřuje spokojenost s množstvím, kvalitou a srozumitelností informací. Aktivně o informace žádá a je schopna je pochopit. Aktivně se podílí na léčbě, s navrhovaným postupem souhlasí.

Pokračují intervence:

Pro udržení efektu je nutné pokračovat ve spolupráci s pacientkou, dále podávat aktuální informace.

Pokračují intervence: 1., 2., 4.

4.10.5 Zhoršený komfort (00214)

4.10.5 Zhoršený komfort (00214)

Zhoršený komfort (00214)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Třída 2: Komfort prostředí

Třída 3: Sociální komfort

Definice: Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických, psychospirituálních, environmentálních, kulturních a sociálních dimenzích.

Určující znaky:

- úzkost

- pláč

- narušený vzorec spánku

- strach

- pocit diskomfortu

- nespokojenost se situací

- povzdechy

Související faktory:

- symptomy související s nemocí

- nedostatek soukromí

- nedostatečná kontrola nad situací

- vedlejší účinky související s léčbou (absolutní klid na lůžku)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má zlepšený komfort (tělesný, sociální a prostředí) - do 72 hodin.

Cíl krátkodobý: Pacientka lépe snáší diskomfort způsobený hospitalizací a léčbou - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka chápe příčiny vniku diskomfortu (nedostatku soukromí, nutnosti absolutního klidu na lůžku atd.) - do 4 hodin.

2. Pacientka dokáže pojmenovat příčiny a původce jejího diskomfortu - do 6 hodin.

3. Pacientka je schopna a chce se podílet na odstraňování příčin diskomfortu (používá pomůcky v lůžku) - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podej dostatek informací o ošetřovatelských postupech a intervencích. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

2. Zajisti maximální možnou míru soukromí, respektuj intimitu pacientky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka/lékař.

3. Snaž se o úpravu prostředí tak, aby co nejvíce vyhovovalo individuálním potřebám pacientky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

4. Zajisti klid na odpočinek a spánek. Dle požadavků pacientky a léčebného režimu. Porodní asistentka.

5. Svým chováním a přístupem pacientku uklidňuj a informuj o možných postupech ke zlepšení komfortu. Využívej pomůcky pro zvýšení komfortu. Podporuj v dodržování léčebného režimu. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

REALIZACE:

20. 3. 2014

- po uložení pacientky na lůžko jsme provedli vzájemné seznámení, seznámili jsme pacientku s prostředím, možností a rozsahem polohování lůžka, používání signalizace a provedli edukaci o léčebném režimu a následných ošetřovatelských intervencích.

- zajišťujeme soukromí, dbáme na oddělení pokoje od ostatních prostor porodního sálu zavřenými dveřmi.

- upravujeme prostředí tak, aby vyhovovalo individuálním potřebám pacientky.

- respektujeme únavu a požadavek na spánek, snažíme se zajistit klid.

- používáme pomůcky pro zlepšení komfortu v lůžku (polštář, válcový polštář pro podložení dolních končetin).

21. 3. 2014

- pacientka navazuje kontakt a verbální komunikaci s personálem.

- pozitivně hodnotí soukromí, které poskytuje samostatný pokoj.

- stěžuje si na nedostatek spánku vlivem hluku z chodby a vlastní nervozity.

- aktivně využívá pomůcky pro zlepšení komfortu v lůžku.

- udává celkové zlepšení komfortu.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn částečně

Pacientka udává mírné zlepšení komfortu, pozitivně hodnotí používání pomůcek v lůžku a soukromí, které jí zajišťujeme. Vyjadřuje vůli podílet se dále na léčebném opatření.

Pokračují intervence:

Je nutné dále pečovat o udržení dosažené míry komfortu.

Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5.

4.10.6 Riziko infekce (00004)

4.10.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

Riziko infekce (00004) (PŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušení kůže – invazivním vstupem PŽK)

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: Pacientka si udrží místo zavedení periferního žilního katétru bez známek infekce - po dobu hospitalizace.

Cíl krátkodobý: pacientka si osvojí způsoby jak předcházet vzniku infekce v místě zavedení periferního žilního katétru - do 1 dne.

Očekávané výsledky:

- pacientka je informován o způsobech jak předcházet vzniku infekce PŽK - do 5 hodin.

- pacientka chápe rizikové faktory vzniku infekce PŽK - do 4 hodin.

- pacientka se snaží předcházet vzniku infekce PŽK - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj a eliminuj všechny faktory spojené s výskytem infekce. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

2. Dodržuj všechna hygienicko–epidemiologická opatření – udržuj všechny pomůcky podle zásad asepse a antisepse, používej jednorázové pomůcky. Při prvním a každém dalším kontaktu. Porodní asistentka.

3. Při ošetřování periferního žilního katétru dle standardu pracoviště dodržuj vždy aseptický přístup, denně. Porodní asistentka.

4. Sleduj tělesnou teplotu a laboratorní výsledky (zánětlivé parametry) – denně dle ordinace lékaře. Porodní asistentka.

5. Všímej si rizikových faktorů vzniku infekce, denně. Porodní asistentka.

6. Kontroluj průchodnost periferního žilního katétru a jeho okolí dle standardu pracoviště, denně. Porodní asistentka.

7. Informuj pacientku o riziku a známkách infekce, do 1 dne. Porodní asistentka.

8. Kontroluj kůži v místě zavedení periferního žilního katétru, denně. Porodní asistentka.

9. Prováděj záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace o stavu PŽK dle standardu pracoviště, denně. Porodní asistentka.

9. Pouč pacientku jak chránit kůži, pečovat o PŽK a bránit rozšíření infekce, denně. Porodní asistentka.

10. Podávej antibiotika dle ordinace lékaře a zavedeného schématu denně. Porodní asistentka.

Realizace

20. 3. 2014

- po přijetí na porodní sál byla pacientce zavedena periferní žilní kanyla do levého předloktí a zahájeno podávání infuzní terapie.

- zdokumentováno místo vpichu PŽK, kanyla průchodná, převaz proveden asepticky, pacientka bez známek infekce

- zahájena po přijetí ATB terapie.

- pacientka je bez teploty a dalších projevů zánětu, antibiotickou léčbu toleruje dobře.

- pacientka byla seznámena s riziky infekce, chápe nutnost ATB profylaxe.

- pacientka aktivně spolupracuje při péči o PŽK.

21. 3. 2014

- pacientka aktivně spolupracuje při péči, chápe její důležitost.

- aktivně se podílí na sledování místních projevů zánětu.

- pokračujeme v podávání antibiotik, léčbu toleruje dobře.

- opakovaně sledujeme fyziologické funkce, bez známek patologie.

- provádíme kontrolní odběr krve na stanovení zánětlivých markerů.

HODNOCENÍ (2. DEN HOSPITALIZACE):

Efekt: cíl byl splněn částečně

Pacientka nemá projevy zánětu PŽK, antibiotickou léčbu toleruje dobře. Laboratorní výsledky k dispozici. Pacientka akceptuje všechna opatření. Pacientka při péči spolupracuje.

Pokračují intervence:

U pacientky je nutno dále sledovat projevy komplikací PŽK.

Pokračují intervence: 1., 2., 3., 4., 5., 6., 8., 9. a 10.

Vzorové kazuistiky 4 Ošetřovatelský proces u těhotné s hrozícím předčasným porodem 4.11 Celkové zhodnocení, závěr

4.11 Celkové zhodnocení, závěr

4.11 Celkové zhodnocení, závěr

Pacientka X. Y. byla na porodní sál přijata pro hrozící předčasný porod v týdnu těhotenství 28+5, několik dnů pociťovala bolesti v podbřišku a tuhnutí dělohy, dostavila se na kontrolní vyšetření do ambulance gynekologa, odtud odeslána k hospitalizaci do perinatologického centra.

Byla potvrzena diagnóza – hrozící předčasný porod a zahájena tokolýza, indukce plicní zralosti plodu a antibiotická profylaxe.

Po přijetí na porodní sál byly identifikovány ošetřovatelské problémy: akutní bolest, strach a riziko infekce v důsledku neznámého výsledku kultivačního vyšetření poševního sekretu a zavedeného periferního žilního katetru. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, očekávané výsledky a intervence. Realizace individuální ošetřovatelské péče probíhala dle plánu péče, porodní asistentky jsou spokojeny se s průběhem péče a léčby. Hodnocení bylo provedeno po dvou dnech hospitalizace. Efekt péče byl diagnóze bolest úplný a v ostatních diagnózách částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, vybrané ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat. Pacientka nemá bolest, děložní činnost ustala, lépe zvládá stres vyvolaný situací. Bezprostřední hrozba předčasného porodu se podařila odvrátit. Pacientka spolupracuje v léčebném režimu a má potřebné informace. Manžel je po většinu času přítomen na pokoji. Celkově hodnotí oba péči jako kvalitní.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti

5.1 Identifikační údaje

Přejít

5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

5.3 Anamnéza

Přejít

5.4 Nynější onemocnění

Přejít

5.5 Medicínský management

Přejít

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

Přejít

5.7 Hodnocení dle koncepčního modelu D. E. Johnsonové

Přejít

5.8 Situační analýza

Přejít

5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

5.10 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.1 Identifikační údaje

5.1 Identifikační údaje

5.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: muž

Rok narození: 1992 Věk: 22 let

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 920000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 3. 3. 2014

Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou

Zaměstnání: skladník

Stav: svobodný

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: matka

Typ přijetí: plánované

Oddělení: otevřené psychiatrické

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„Přes měsíc mě bolí hlava a břicho, zvracím. Prošel jsem všelijaká vyšetření a nic, tak mě sem poslali, že je to psychický.“

Medicínská diagnóza hlavní:

Emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční typ.

Medicínské diagnózy vedlejší:

Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení (depresivní reakce se somatickým syndromem na smrt otce před měsícem)

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

5.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 130/85 mm Hg sloupce

P: 76/min (pravidelný)

D: 24/min

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: pohyblivost neomezena

Stav vědomí: při vědomí, orientován

Krevní skupina: nezjišťována

Výška: 178 cm

Hmotnost: 75 kg

BMI: 23,7

Informační zdroje:

rozhovor s pacientem, dokumentace pacienta, parere ambulantního psychiatra, fyzikální vyšetření všeobecnou sestrou

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.3 Anamnéza

5.3 Anamnéza

5.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 46 let, zdráva

Otec: zemřel ve 49 letech (před 2 měsíci) na rakovinu jater; alkoholik

Sourozenci: nemá

Děti: nemá

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: běžná dětská onemocnění

Chronická onemocnění: neguje

Hospitalizace a operace: neguje

Úrazy: neguje

Transfúze: neguje

Očkování: běžná dětská povinná očkování

Léková anamnéza: bez chronické medikace

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: neguje

Abúzy

Alkohol: příležitostně

Kouření: neguje

Káva: neguje

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Urologická anamnéza:

Samovyšetřování varlat: neprovádí

Sociální anamnéza:

Stav: svobodný

Bytové podmínky: žije s matkou ve 2+kk

Vztahy, role a interakce

V rodině: žije s matkou v panelovém bytě 2+kk, často se hádají; k matce se přestěhoval po rozchodu s přítelkyní, se kterou žili samostatně přes 2 roky

Mimo rodinu: po rozchodu s přítelkyní se vyhýbá společnosti, přátele nemá

Záliby a volnočasové aktivity: PC hry

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské s maturitou

Pracovní zařazení: skladník

Vztahy na pracovišti: na pracovišti je sám, s kolegy komunikuje pouze elektronicky nebo po telefonu

Ekonomické podmínky: dle pacienta asi průměrné

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: nevěřící

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.4 Nynější onemocnění

5.4 Nynější onemocnění

5.4 Nynější onemocnění

Pacient asi měsíc a půl (od smrti otce) trpí bolestmi hlavy a silnými bolestmi břicha, zvracením. Somaticky vyšetřen s negativními výsledky. Posledních několik nocí téměř nespal. Před 2 měsíci mu zemřel otec (otec je po rozvodu opustil, ve 4 letech pacienta).

Psychické potíže má dlouhodobě, ale nikdy se neléčil. Ve vypětí přiznává sebepoškozování (patrné povrchové jizvy na obou předloktích). V 16 letech se pokusil o sebevraždu, dle pacienta demonstrativní, pak ještě několikrát chtěl zemřít, uvažoval, ale už se nikdy nepokusil. Nyní myšlenky na sebevraždu neguje.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.5 Medicínský management

5.5 Medicínský management

5.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření:

Vyšetření krve ze dne 3. 3. 2014

Biochemie

Referenční meze:

- Urea 5,6 mmol/l 2-7,5 mmol/l

- Kreatinin 86 mmol/l 35-100 umol/l

- Na 140 mmol/l 130-150 mmol/l

- K 4,6 mmo/l 3,8-5,5 mmol/l

- Cl 101 mmol/l 97-108 mmol/l

- ALT 0,62 ukat/l 0,17-0,78 ukat/l

- AST 0,41 ukat/l 0,16-0,72 ukat/l

- Glykémie 4,9 mmol/l 3,3-6,1 mmol/l

Krevní obraz:

- Leukocyty 6,04x10‘9/l 3,9-9,4x10‘9/l

- Erytrocyty 3.98x10‘12/l 4,5-5,9x10‘12/l

- Hemoglobin 143 g/l 135-172 g/l

- Hematokryt 0,367 0,42-0,52

- Trombocyty 263x10‘9/l 140-350x10‘9/l

Vyšetření moče ze dne 3. 3. 2014

Moč a sediment – negativní

Toxikologické vyšetření moče – negativní

Plán vyšetření:

- psychologické vyšetření

- neurologické vyšetření

- UZ břicha

Konzervativní léčba:

Dieta: 3 racionální

Pohybový režim: bez omezení

Medikamentózní léčba:

Per os:

Deprex tbl 20 mg 1–0–0

Rivotril tbl 0,5 mg 1–0–1

Atarax tbl 25 mg 0–0–½

fakultativně:

bolest (>stupeň 5 na škále 0 min – 10 max) – Algifen Neo 20 gtt (max 4x denně)

nespavost – Hypnogen 10 mg 1 tbl

úzkost – Rivotril 0,5 mg 1 tbl

Psychoterapie:

- individuální

Terapeutické aktivity:

- arteterapie

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

5.6 Posouzení současného stavu ze dne 4. - 5. 3. 2014

Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Hlava mě bolela hodně, ale to už je dobrý, teď mě bolí jen břicho a už to trvá měsíc, měsíc a půl. Vždycky to na chvilku zmizí a zase se to vrátí“

Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, hybné všemi směry, skléry bez ikteru, oči, noc, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk plazící se středem bez povlaku, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „S dýcháním žádné potíže nemám.“

Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, počet dechů 24/min.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Bez problémů.“

Objektivně: Srdeční rytmus pravidelný (76/min), TK 130/85. Dolní končetiny bez otoků, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „Břicho mě bolí celé a pořád, trvá to už měsíc a půl. Na stupnici 0 žádná bolest - 10 maximum je to 4. Nemám chuť k jídlu. Spíš si dávám něco studeného, občas brambůrky nebo křupky. Taky někdy zvracím, naposledy včera nebo předevčírem. S vyprazdňováním problémy nemám, na velkou chodím denně, naposledy dneska ráno.“

Objektivně: Břicho pod úrovní hrudníku, palpačně bolestivé kolem pupku, bez hmatné rezistence. Tapotement bilaterálně negativní. BMI: 23,7.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „Naprosto v pořádku. Na malou chodím normálně několikrát denně. Nic mě nebolí, nic nenormálního.“

Objektivně: Výsledky moče a sedimentu z 3. 3. 2014 negativní.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Bez problémů, žádné potíže.“

Objektivně: Funkce kosterně-svalového aparátu plně zachována.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Vím, kde jsem, kdo jsem, kolikátého je a co se děje. Jmenuji se XX, je 4. března 2014, jsem na psychiatrii a poslala mě sem psychiatrička, ke které mě poslala praktická lékařka. Protože mě je špatně a podle vyšetření mi nic není. Slyším a vidím dobře.“

Objektivně: Pacient je orientován místem, časem, osobou, situací. Potíže se zrakem a sluchem neguje.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Nevím o žádných problémech. Štítnou žlázu a vůbec všechny žlázy mám v pořádku.“

Objektivně: Dle anamnézy a laboratorních výsledků nejsou poruchy endokrinního systému patrny. Patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou pozorovány.

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Nejsem moc nemocný, jen občas kašel a rýma nebo chřipka. Alergii na nic nemám“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Bez problémů. Rostou mi vlasy moc pomalu.“

Objektivně: Turgor kůže v normě. Na obou předloktích patrné jizvy po povrchových řezných ranách, na dorsálních stranách tetování, piercing v dolním rtu a levém obočí, náušnice, černě obarvené vlasy, černě lakované nehty na rukou i nohou.

Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient naléhavě líčí své somatické stesky, zabíhavý, hůře verbálně usměrnitelný. Nálada pokleslá až subdepresivní.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.7 Hodnocení dle koncepčního modelu D. E. Johnsonové

5.7 Hodnocení dle koncepčního modelu D. E. Johnsonové

5.7 Hodnocení dle koncepčního modelu D. E. Johnsonové

SUBSYSTÉM SDRUŽOVÁNÍ A PŘÍSLUŠNOSTI

Subjektivně: „Teď jsem na planetě nikoho, po tom, co se se mnou rozešla přítelkyně, tak jsem sám v celém vesmíru. Musel jsem se nastěhovat k matce, abych nezůstal na ulici, ale asi tam radši půjdu, než abych se nechal od ní usurpovat. Patřili jsme k sobě, nevysvětlila mi, co se stalo, proč mě už nechce. Je to běhna, ať si táhne, kam chce, když jí nejsem dost dobrej! Ale u matky už nebudu! Až mě pustěj, tak si najdu bydlení. A třeba se ke mně vrátí.

Nikdo mě nezajímá! Nikoho nepotřebuju!“

Objektivně: Pacient žije necelých půl roku s matkou v bytě, často se hádají. K matce se přestěhoval po rozchodu s přítelkyní, se kterou žil cca 2 roky. S přítelkyní se také hádali, občas rozešli a opět se k sobě vrátili. Tento rozchod je asi definitivní.

Před 6 týdny zemřel otec, se kterým se prakticky nestýkal od rozvodu (ve 4 letech pacienta).

Matka chodí denně na návštěvu, tráví spolu 1–1,5 hodiny.

SUBSYSTÉM ZÁVISLOSTI

Subjektivně: „Nikoho nepotřebuju, nejsem na nikoho zvědavej. Vystačím si sám.

Objektivně: V odpovědích pacienta je patrný rozpor. Na jedné straně lituje rozchodu s přítelkyní, nechce žít s matkou, na druhé straně se sám k matce přistěhoval a zdůrazňuje, že nikoho nepotřebuje.

SUBSYSTÉM PŘÍJMU POTRAVY

Subjektivně: „Kdyby mě nebolelo břicho, tak by to bylo OK. Ale už to trvá moc dlouho, někdy zvracím. Na jídlo chuť nemám. Tady se jídlo nedá jíst. Nechávám si koupit něco venku nebo mi matka něco uvaří. Chutnají mi brambůrky a křupky.

Z té bolesti jsem se dostal až sem.“

Objektivně: Pacient odmítá obědy. Matka mu nosí vlastní stravu. Snídaně a večeře na oddělení sní. Udává bolest břicha 4 (na stupnici 0 nejméně – 10 nejvíce), břicho je palpačně bolestivé kolem pupku, BMI: 23,7.

SUBSYTÉM VYLUČOVÁNÍ

Subjektivně: „Všechno je v pořádku, není žádný problém.“

Objektivně: Pacient s močením nemá problémy, na stolici chodí pravidelně, naposledy byl ráno.

SUBSYTÉM SEXUALITY

Subjektivně: „V sexu nemám žádný problémy. Byl jsem se svojí bohyní, ale zase se vrátí, jako vždycky. Já jí nepotřebuju, když chci, tak se vždycky nějaká najde. Ale když nechci, tak sex nepotřebuju. To jsou jen přízemní tělesný pudy. Moc partnerek nemám, teď poslední dobou, co jsem u matky, tak vlastně jenom jednu. A to aby bývalá viděla, že jí nepotřebuju. Kondomy nepoužívám, to je pro slabochy, já si umím dát pozor.“

Objektivně: Od rozchodu s přítelkyní měl jednu sexuální partnerku, při sexuálním styku nepoužívá ochranu.

SUBSYSTÉM VÝKONU/ÚSPĚCHU

Subjektivně: „V práci je to nuda, ale zase po mě nikdo neřve. Dřív jsem pracoval v pekárně, ale to se nedalo. Tady jsem sám v hale svým pánem. S ostatními komunikuji jen emailem nebo telefonem. Člověk se pořád něco učí, tím, že kouká, tak se učí. Je to strašně náročný, vstřebávat všechno to vědění a energie.“

Objektivně: Pacient vystudoval střední školu s maturitou, pracuje jako skladník. Do budoucna žádné plány nemá.

SUBSYSTÉM AGRESIVITY

Subjektivně: „Nejsem agresivní člověk, neperu se. Ty jizvy nejsou z nějaké agresivity nebo rvačky. Když na mě přijde stres a tak, tak jsem se řezal, to se mi vždycky ulevilo. Ale už dlouho, několik měsíců jsem to nedělal. A ani se nebojím, že když mě teď přepadají takové stavy úzkostí, že bych si zase něco dělal. Tady ne. Tady si půjdu popovídat, anebo dostanu prášek.“

Objektivně: Na předloktích obou rukou patrné jizvy po povrchovém řezání. V anamnéze sebevražedný pokus (v 16 letech). Momentálně sebevražedné myšlenky neguje, TS tendence nevykazuje. Na škále NASAGR: 10 bodů – střední riziko TS.

O možnostech zvládání úzkosti byl lékařem edukován.

SUBSYSTÉM ODPOČINKU

Subjektivně: „Teď si moc odpočinutě nepřipadám, protože nespím. Tady už je to lepší, ale doma to několik nocí nešlo. Tady jsem asi na práškách. A taky mě tu poslouchají, co mi je a tak. To je dobrý. Jinak doma jsem odpočíval u počítače a usínal jsem u televize. Tady se taky večer chvíli dívám na televizi. Sport nedělám, číst mě nebaví.“

Objektivně: Pacient si stěžuje na únavu a nevyspání. Působí unaveným a chvílemi až vyčerpaným dojmem. Večer usíná bez hypnotik kolem 23 hodiny, v noci se probouzí, ale bez problémů opět usíná a budí se kolem 5 hodiny ráno. Přes den tráví volný čas chvilkovým sledováním televize na společenské místnosti nebo posloucháním hudby na lůžku. Při hezkém počasí by rád využil procházky. Pro neklid není schopen vytrvat delší dobu u započaté činnosti.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.8 Situační analýza

5.8 Situační analýza

5.8 Situační analýza

22letý pacient byl přijat na otevřené psychiatrické oddělení dne 3. 3. 2014 k plánované hospitalizaci pro přetrvávající bolesti břicha a hlavy. V anamnéze automutilace, TS v 16 letech (NASAGR: 10 bodů – střední riziko TS).

Dobrovolný vstup podepsal.

Pacient při komunikaci působí subdepresivně, unaveným až vyčerpaným dojmem. Je plně orientován, spolupracující s částečným náhledem. Psychomotorické tempo v normě.

Během pobytu na oddělení jsou u pacienta patrné výkyvy nálad.

Pacient si stěžuje na bolesti břicha (stupeň 4 na škále 0 min až 10 max), na únavu, poruchy spánku a občasné úzkosti.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

5.9.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

5.9.2 Nespavost (00095)

Přejít

5.9.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

Přejít

5.9.4 Riziko násilí vůči sobě (00140)

Přejít

5.9.5 Riziko sebevraždy (00150)

Přejít

Aktuální ošetřovatelské diagnózy:

Akutní bolest (00132)

Nespavost (00095)

Zhoršená sociální interakce (00052)

Rizikové ošetřovatelské diagnózy:

Riziko násilí vůči sobě (00140)

Riziko sebevraždy (00150)

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 5.9.1 Akutní bolest (00132)

5.9.1 Akutní bolest (00132)

5.9.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky:

- změny v chuti k jídlu

- kódový číselný záznam (slovní vyjádření hodnocení pacienta intenzity 4 – na desetistupňové stupnici bolesti, kdy 10 [maximum], 0 [žádná bolest])

- nesoustředěné chování (např. rázování, vyhledávání dalších osob nebo aktivit, opakovací aktivity)

- expresní chování (podrážděnost, vzdechy)

- výraz v obličeji (zbitý pohled, grimasa)

- narušení vzorce spánku

Související faktory:

- původci zranění (psychogenní)

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá bolest (intenzita bolesti – 0) - při propuštění z nemocnice.

Cíl krátkodobý: Po zahájení farmakoterapie pacient udává prodloužení doby bez bolesti - 5 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacient je schopen sledovat a zaznamenávat bolest - do 2 hod.

- Pacient ví, jak postupovat v případě objevení bolesti - do 1 dne.

- Pacient zná a provádí relaxační techniky - od 1. dne hospitalizace.

- Pacient nepřerušovaně spí - od 3. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď bolest ve spolupráci s pacientem (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sestra průběžně (po 2 hodinách maximálně) a v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace.

2. Edukuj pacienta o spolupráci při hodnocení intenzity, charakteru bolesti a o analgetické terapii a následně proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

3. Podávej analgetickou terapii dle ordinace lékaře a posuď její efekt a zaznamenej do lékařské dokumentace – všeobecná sestra, dle potřeby.

4. Edukuj pacienta o ovlivnitelnosti bolesti nefarmakologickými metodami a proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta - všeobecná sestra, do 2 dnů a dále dle potřeby.

5. Pozoruj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace neverbální projevy bolesti - všeobecná sestra, vždy.

6. Monitoruj chování pacienta a jeho změn a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, vždy.

7. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

Realizace:

4. 3. 2014

− 10:00 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).

− 10:05 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.

− 10:30 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra.

− 10:45 – edukace o posuzování bolesti, souvisejících faktorech, analgetické terapii a byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

− 14:30 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).

− 14:35 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.

− 15:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra.

− V průběhu dne byly pozorovány a zaznamenávány do dokumentace neverbální projevy bolesti – všeobecná sestra.

− V průběhu dne bylo monitorováno chování pacienta a byly prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.

− 20:15 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).

− 20:20 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.

− 21:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 (0-10) – všeobecná sestra

− Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

5. 3. 2014

− Během noci se pacient budil, nevyžadoval žádné intervence, udával bolest břicha o intenzitě 2 (0-10).

− 10:30 – pacient udává bolest břicha o intenzitě 5 (0-10).

− 10:35 – aplikace 20 gtt Algifen Neo p. o. – všeobecná sestra.

− 11:00 – kontrola intenzity bolesti, pacient udává snížení na stupeň 3 – všeobecná sestra

− Edukace pacienta o nefarmakologických metodách pro ovlivnění bolesti a provedení záznamu do dokumentace – všeobecná sestra.

− V průběhu dne byly pozorovány a zaznamenávány do dokumentace neverbální projevy bolesti – všeobecná sestra.

− Pohovor sestry s pacientem o efektu nefarmakologických metod pro ovlivnění bolesti.

− V průběhu dne bylo monitorováno chování pacienta a byly prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.

− Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení (3. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacient udává, že pociťuje zmírnění bolesti po aplikaci analgetik, udává ústup bolesti na intenzitu z 5 na 3 (0-10). Pacient umí posuzovat bolest a využívá nefarmakologické metody k ovlivnění bolesti.

Průběžně bylo monitorováno chování pacienta, jeho neverbální projevy bolesti, zjištěné informace byly zaznamenány do dokumentace. Třetí den hospitalizace je patrné prodloužení doby mezi podáním analgetik.

Vzhledem k psychickému stavu pacienta je třeba pokračovat ve všech naplánovaných intervencích.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

5.9.2 Nespavost (00095)

5.9.2 Nespavost (00095)

Nespavost (00095)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování [organizmu]

Určující znaky:

- pacient pozoruje nedostatek energie

- pacient uvádí zhoršený zdravotní stav

- pacient uvádí potíže s udržením koncentrace

- pacient uvádí nespokojenost se spánkem (aktuální)

Související faktory:

- tělesný diskomfort (bolest)

- stres

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacient spí minimálně 6 hodin nepřerušovaně - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacient bude subjektivně hodnotit průběh noci pozitivně - od 5. dne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacient zná zásady spánkové hygieny – do 2. dne hospitalizace.

- Pacient usíná mezi 22. a 23. hod – od 3. dne hospitalizace.

- Pacient se bude během noci méně probouzet – od 4. dne hospitalizace.

- Pacient přes den tráví v lůžku maximálně 1 hodinu – do 2. dne hospitalizace.

- Pacient se cítí dostatečně vyspalý od 3. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacienta o zásadách spánkové hygieny – sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Sleduj psychický stav pacienta a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, průběžně.

3. Sleduj aktivitu pacienta přes den a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra průběžně.

4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

5. Monitoruj spánek pacienta a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

6. Zjišťuj hodnocení průběhu noci pacientem a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každé ráno.

Realizace:

4. 3. 2014

- Pacient byl reedukován o zásadách spánkové hygieny - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacienta a je prováděn zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Během noční směny byl monitorován spánek pacienta a byl proveden záznam v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Po probuzení pacienta bylo zjištěno jeho subjektivní hodnocení průběhu noci a byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

5. 3. 2014

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacienta a je prováděn zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Během noční směny byl monitorován spánek pacienta a byl proveden záznam v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Po probuzení pacienta bylo zjištěno jeho subjektivní hodnocení průběhu noci a byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

Hodnocení (3. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacient byl edukován a zná zásady spánkové hygieny.

Pacient se snaží trávit volný čas mimo lůžko a chodit na procházky.

Průběžně je sledován psychický stav a aktivita pacienta a jsou prováděny záznamy v dokumentaci.

Pacientův spánek je monitorován a po probuzení je zjišťováno subjektivní hodnocení pacienta.

2. den hospitalizace byla pacientovi ve večerních hodinách podána analgetika s efektem (snížení intenzity bolesti z 5 na 3 stupně (0-10)), během noci se probouzel bez požadavků na ošetřovatelské intervence. Pacient zlepšení spánku nepociťuje.

Vzhledem k psychickému stavu pacienta je třeba pokračovat ve všech intervencích.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6.

5.9.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

5.9.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

Zhoršená sociální interakce (00052)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce.

Určující znaky:

- disfunkční interakce s jinými

Související faktory:

- absence dalších významných osob

- narušené myšlenkové procesy

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: Pacient chápe disfunkčnost interakce s jinými osobami - do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacient dokáže reálně hovořit o možných příčinách jeho konfliktů s okolím - od 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

− Pacient rozeznává funkční a disfunkční sociální interakci – od 3. dne hospitalizace.

− Pacient dokáže hovořit o možných příčinách rozchodu s přítelkyní – od 1. týdne hospitalizace.

− Pacient dokáže hovořit o možných příčinách hádek s matkou – od 3. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj pacienta v interakci s jinými pacienty a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, průběžně.

2. Sleduj pacienta během návštěv v interakci s matkou a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, vždy.

3. Získej od matky relevantní informace – všeobecná sestra, průběžně.

4. Podněcuj pacienta k přemýšlení o možných příčinách jeho konfliktů s okolím – všeobecná sestra, dle potřeby.

5. Hovoř s pacientem o možných příčinách konfliktů s okolím a prováděj zápisy v dokumentaci – všeobecná sestra, dle potřeby.

6. Edukuj pacienta o sebereflexi – všeobecná sestra, během 2. týdne hospitalizace.

Realizace:

4. 3. 2014

- Průběžně je pacient sledován v interakci s jinými pacienty a jsou prováděny záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Pacient je dle možností sledován v interakci s matkou během návštěv – všeobecná sestra.

- Od matky jsou zjišťovány relevantní informace – všeobecná sestra.

- Všeobecná sestra vedla rozhovor s pacientem o možných příčinách jeho konfliktů s okolím.

5. 3. 2014

- Průběžně je pacient sledován v interakci s jinými pacienty a jsou prováděny záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Pacient je dle možností sledován v interakci s matkou během návštěv – všeobecná sestra.

- Pacient byl všeobecnou sestrou podněcován k přemýšlení o možných příčinách konfliktů s matkou.

Hodnocení (3. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacient byl průběžně sledován se zaměřením na interakci s ostatními pacienty a během návštěv (v rámci možností) s matkou. Byly prováděny zápisy v dokumentaci.

Druhý den hospitalizace sestra získala informace od matky o vztahu pacienta s přítelkyní, jejich rozchodu a o soužití pacienta s matkou ve společné domácnosti.

S pacientem všeobecná sestra hovořila o možných příčinách jeho konfliktů s okolím a pacient byl vyzván, aby přemýšlel o možných příčinách konfliktu s matkou. Pacient spolupracoval a o tématech konfliktů s matkou a rozchodu s přítelkyní hovořil se zaujetím, bez náhledu.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6.

5.9.4 Riziko násilí vůči sobě (00140)

5.9.4 Riziko násilí vůči sobě (00140)

Riziko násilí vůči sobě (00140)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 3: Násilí

Definice: Riziko chování, při kterém jedinec dává najevo, že dokáže fyzicky, emocionálně anebo sexuálně ublížit sám sobě.

Určující znaky:

- konfliktní interpersonální vztahy

- rodinné zázemí (sebevražda v anamnéze)

- problémy psychického zdraví (vážná porucha osobnosti)

Priorita: střední

Cíl: Pacient se nepoškozuje - do 7. dne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

− Pacient zná důsledky sebepoškozování - do 2. dne hospitalizace.

− Pacient zná podněty vedoucí k sebepoškozování - do 3. dne hospitalizace.

− Pacient zná postupy vedoucí k zabránění sebepoškozování - do 3. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Prohlédni osobní věci pacienta a nebezpečné předměty ulož na zabezpečené místo (s podpisem pacienta) – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

2. Edukuj pacienta o důsledcích sebepoškozování a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

3. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

4. Edukuj pacienta o možných podnětech vedoucích k sebepoškozování a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, do 3. dne hospitalizace a dále dle potřeby.

5. Edukuj pacienta o možnostech a postupech, jak předejít sebepoškozování a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, do 3. dne hospitalizace.

6. Sleduj psychický stav pacienta a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

7. Monitoruj spánek pacienta a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

Realizace:

4. 3. 2014

- Všeobecná sestra s pacientem prohlédla jeho osobní věci a nebezpečné předměty uložila na zabezpečené místo, s podpisem pacienta.

- Pacient byl edukován o důsledcích sebepoškozování a byl proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Pacient byl edukován o možných podnětech vedoucích k sebepoškozování a byl proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- V noci byl monitorován spánek pacienta a by proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

5. 3. 2014

- Pacient byl edukován o možnostech a postupech, jak předejít sebepoškozování a byl proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení (3. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacient se nepoškozoval, zná důsledky, podněty sebepoškozování a možné způsoby, jak mu zabránit.

Pacient byl průběžně sledován včetně spánku a byly prováděny zápisy v dokumentaci. Pacient spolupracoval a nejevil známky sebepoškozování.

Pokračují intervence:

1., 3., 5., 6.

5.9.5 Riziko sebevraždy (00150)

5.9.5 Riziko sebevraždy (00150)

Riziko sebevraždy (00150)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 3: Násilí

Definice: Riziko život ohrožujícího zranění způsobeného sebou samým.

Určující znaky:

Demografické:

- věk (mladý dospělý)

- mužské pohlaví

Psychogenní:

- sebevražda v rodinné anamnéze

- psychiatrická porucha

Sociální:

- ztráta důležitého vztahu

Priorita: střední

Cíl: Pacient nevykoná pokus o sebevraždu - do 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacient v případě sebevražedných myšlenek se během hospitalizace svěří personálu - do 1. týdne hospitalizace.

- Pacient nevykazuje během hospitalizace sebevražedné tendence - do 4. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Prohlédni osobní věci pacienta a nebezpečné předměty ulož na zabezpečené místo (s podpisem pacienta) – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

2. Edukuj pacienta o nutnosti spolupráce – komunikace v případě sebevražedných myšlenek a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

3. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

4. Edukuj pacienta o možných podnětech vedoucích k sebevražednému pokusu a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, do 3. dne hospitalizace a dále dle potřeby.

5. Sleduj psychický stav pacienta a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

6. Monitoruj spánek pacienta a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

7. Přehodnoť riziko TS na škále NASGR (Nurse Global Assessment of Sucide Risk) – všeobecná sestra, dle potřeby.

Realizace:

4. 3. 2014

- Všeobecná sestra s pacientem prohlédla jeho osobní věci a nebezpečné předměty uložila na zabezpečené místo, s podpisem pacienta.

- Pacient byl edukován o nutnosti spolupráce – komunikace v případě sebevražedných myšlenek a byl proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- V noci byl monitorován spánek pacienta a by proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

5. 3. 2014

- Pacient byl edukován o možných podnětech vedoucích k sebevražednému pokusu a byl proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacienta a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení (3. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacient nevykonal sebevražedný pokus, nemá sebevražedné myšlenky ani tendence.

Pacient byl všeobecná sestrou edukován o nutnosti spolupráce – komunikace v případě sebevražedných myšlenek, o možných podnětech vedoucích k sebevražednému pokusu a byl proveden zápis v dokumentaci.

Pacient byl průběžně sledován včetně spánku a byly prováděny zápisy v dokumentaci. Pacient spolupracoval a k sebevražednému pokusu byl kritický.

Pokračují intervence:

1., 3., 5., 6.

Vzorové kazuistiky 5 Ošetřovatelský proces u pacienta s poruchou osobnosti 5.10 Celkové zhodnocení péče

5.10 Celkové zhodnocení péče

5.10 Celkové zhodnocení péče

22letý pacient XX, 3. den plánované hospitalizace na otevřeném psychiatrickém oddělení pro přetrvávající (6 týdnů) bolesti břicha s negativním somatickým vyšetřením.

Pacient si stěžuje na bolesti břicha (stupeň 5 na škále 0-10), které se objevují několikrát za den, na nechutenství, potíže se spánkem a celkovou únavu.

Při rozhovoru pacient barvitě líčí somatické potíže, odklonitelný.

Pacient vypadá unaveně, spolupracuje, chvílemi bez náhledu.

V anamnéze automutilace a TS.

Matka chodí za pacientem na návštěvy, nosí mu vlastní stravu; mají konfliktní vztah.

Péči lze celkově shrnout za efektivní, podařilo se navázat spolupráci mezi personálem a pacientem.

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou

6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou

6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou

6.1 Identifikační údaje

Přejít

6.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

6.3 Anamnéza

Přejít

6.4 Nynější onemocnění

Přejít

6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014

Přejít

6.6 Medicínský management

Přejít

6.7 Situační analýza

Přejít

6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

6.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.1 Identifikační údaje

6.1 Identifikační údaje

6.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: žena

Rok narození: 1969 Věk: 45

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 690000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 12. 2. 2014 (06.45 hod.)

Vzdělání: vysokoškolské

Zaměstnání: učitelka na základní škole, od 6. 2. 2014 vedena v pracovní neschopnosti u ambulantního psychiatra

Stav: rozvedená, 2 děti (syn a dcera)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: přítel

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: psychiatrické

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„…přepadly mě myšlenky, že se nepostarám o děti, že nic nezvládnu, neuklidím, nenavařím a najednou ten zkrat. Rozhodla jsem se vzít si život a spolykala jsem asi 30 tablet Paralenu. Uvědomila jsem si, co jsem udělala a chtěla vše vyzvrátit. To mi nešlo, tak jsem si zavolala záchranku.“

Medicínská diagnóza hlavní:

- Bipolární afektivní porucha, současná fáze středně těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků

- Stp. TS požitím Paracetamolu

Medicínské diagnózy vedlejší:

- Refluxní ezofagitida

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

6.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

6.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 115/70 mm Hg sloupce

P: 80/min (nepravidelný)

D: 22/min

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná

Krevní skupina: nezjišťována

Výška: 184 cm

Hmotnost: 78,5 kg

BMI: 23

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.3 Anamnéza

6.3 Anamnéza

6.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 78 let, ve starobním důchodu, povoláním učitelka na 1. stupni základní školy, léčila se na psychiatrii pro deprese

Otec: 82 let, ve starobním důchodu, povoláním mistr na odborném učilišti

Sourozenci: bratr, 53 let, elektrikář, zdráv

Děti: 3 děti (syn a dvě dcery) - zdravé; pouze běžné nemoci

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: běžné dětské nemoci

Chronická onemocnění:

- bipolární afektivní porucha

- refluxní ezofagitida

Hospitalizace a operace:

- v 17 letech (1986) hospitalizována na psychiatrii pro deprese s TS pokusem

- v 28 letech (1997) 2. psychiatrická hospitalizace pro deprese s TS pokusy nasedající na manickou fázi, kdy absolvovala ETC (Electro Convulsive Therapy)

- v 35 letech (2004) hospitalizace pro refluxní esofagitidu

Úrazy: v dětství zlomenina LDK

Transfúze: neguje

Očkování: běžná povinná očkování

Léková anamnéza:

Název léku Forma Síla Dávkování Skupina

Biston tbl 200 mg 1–0–0 antiepileptikum

Quetiapin tbl 200 mg 0–0–1 antipsychotikum

Cipralex tbl 10 mg 1–0–0 antidepresivum

Zopitin tbl 7,5 mg 0–0–0–1 hypnotikum

Omeprazol tbl 20 mg 1–0–0 antiulcerózum

Alergologická anamnéza:

Léky: ampicilin

Potraviny: ořechy

Chemické látky: neguje

Jiné: prach, peří

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: neguje

Káva: 2x – 3x denně - černá

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarche: ve 13 letech

Poslední menstruace: pravidelná menstruace

Porody: 3 (1. porod - syn, 2. porod – dcera, 3. porod - dcera)

Aborty: 0

Poslední gynekologická prohlídka: před více než rokem

Samovyšetřování prsou: pravidelně neprovádí

Sociální anamnéza:

Stav: rozvedená

Bytové podmínky: byt 3+1

Vztahy, role, a interakce

V rodině: žije s přítelem, synem (17 let) a dcerou (12 let) v bytě, vztah je harmonický, přítel se velice o všechny stará, mají jen občas drobné rozepře kvůli výchově dětí

Mimo rodinu: dle přítele pacientka nevyhledává společnost, přátele nemá, spíše je doma a věnuje se rodině

Záliby a volnočasové aktivity: četba časopisů, poslech hudby, sledování TV

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: Vysoká škola pedagogická – Mgr.

Pracovní zařazení: učitelka na základní škole

Čas působení: pacientka před 6 týdny nastoupila do nového zaměstnání (nyní týden v pracovní neschopnosti – od 6. 2. 2014)

Vztahy na pracovišti: nekonfliktní povahy, se spolupracovníky vycházela dobře, snaží se být kolegiální

Ekonomické podmínky: průměrné, bývalý manžel nepravidelně platí výživné na děti

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: bez vyznání

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.4 Nynější onemocnění

6.4 Nynější onemocnění

6.4 Nynější onemocnění

Pacientka je cca 5 týdnů vystavena větší psychické zátěži, nastoupila do nového zaměstnání a má problémy s bývalým manželem, který neplatí výživné na děti.

Před cca třemi týdny začala hůře spát, budila se kolem třetí hodiny ráno a nebyla schopná ještě usnout. Přemýšlela, co všechno musí zařídit a především, aby v práci nepoznali, že není zcela v pořádku.

Psychický stav kolísal, postupně docházelo ke zhoršování až po dnešní TS.

Psychické obtíže má pacientka od 17 let, kdy prodělala manickou epizodu a následně depresivní s TS pokusem. Druhá epizoda mánie a následné depresivní fáze s TS pokusy proběhla po narození syna (před 17 lety). Od té doby léčena u ambulantního psychiatra, stav bez větších výkyvů, objevovaly se občasné úzkostné ataky.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, s přítelem, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014

6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014

6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014

6.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

6.5.2 Aktivity denního života

Přejít

6.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

6.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014 6.5.1 Popis fyzického stavu

6.5.1 Popis fyzického stavu

6.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Hlava mě občas pobolívá.“

Objektivně: hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry bez ikteru, oči, nos, uši bez výtoku, sluch v pořádku, jazyk růžový bez povlaku, plazící se středem, chrup sanován, polykání bez obtíží, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, krční uzliny nehmatné, nebolestivé

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Občas se zadýchám nebo se mi rozbuší srdce, ale jen když mám úzkosti.“

Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, prsa souměrná; dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 22/min

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Jen to občasné bušení při úzkosti.“

Objektivně: srdeční rytmus je pravidelný (80/min); krevní tlak 115/70; dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatná.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „Dříve jsem měla potíže, hlavně po jídle, takové spíše pálení, ale mám na to léky a po jídle mám chvíli sedět.“

Objektivně: břicho nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra nezvětšena, tapotement bilaterálně negativní

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „Žádné potíže s močením nemám. Na velkou chodím tak jednou za dva, tři dny. Momentálně mám menstruaci.“

Objektivně: nelze hodnotit

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Nemám žádné potíže.“

Objektivně: mírně zpomalené motorické tempo

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Jmenuju se XX, dneska je středa 12. února 2014, přivezla mě sem sanitka, protože jsem si jí zavolala, jsem hospitalizovaná na psychiatrii v XXX. Nemám žádné potíže se zrakem nebo sluchem a podobně.“

Objektivně: pacientka orientovaná místem, časem, osobou i situací; slyší dobře, brýle ke čtení nepotřebuje

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Žádné potíže nemám.“

Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou patrny

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Jsem alergická na ampicilin, ořechy, prach, peří.“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Mívám sušší ruce a nohy. Používám běžné krémy. Trochu se mi lámou nehty.

Objektivně: kůže bez patologických změn, čistá, kožní turgor snížený, nehty krátké, neupravené

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014 6.5.2 Aktivity denního života

6.5.2 Aktivity denního života

6.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Snažím se jíst pravidelně, vařím, ale teď jsem poslední dny moc nemohla. Zhubla jsem tak 3 kg.“

V nemocnici: „Zatím nemám vůbec chuť jíst.“

Objektivně: výška 184 cm, hmotnost 78,5 kg, BMI: 23; pacientka odmítá jídlo

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „Nevím, asi normálně kolem 2 l.“

V nemocnici: „Měla jsem sucho v ústech, tak jsem dostala čaj a vypila jsem celý hrnek. Přítel mi sem za chvíli přinese nějakou limonádu.“

Objektivně: pacientka od příchodu na oddělení vypila 200 ml čaje

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „Žádné potíže nemám.“

V nemocnici: „Byla jsem na toaletě na příjmové ambulanci.“

Objektivně: nelze hodnotit

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „Potíže nemám, chodím jednou za dva, tři dny. Naposledy jsem byla asi předevčírem.“

V nemocnici: „Zatím jsem na stolici tady nebyla“.

Objektivně: nelze hodnotit, pacientka udává, že byla na stolici před 2 dny

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „Poslední týdny to bylo příšerné, špatně jsem usínala a budila jsem se k ránu, kolem třetí a nemohla už spát. Ale to patří k depresi. Všechno se mi honilo hlavou.“

V nemocnici: „Doufám, že mi brzy zaberou léky a budu zase spát normálně. Mám trochu strach z ostatních pacientek na pokoji a také z postele, že se mi bude špatně ležet.“

Objektivně: pacientka se obává, že nebude moci v noci spát z důvodu deprese, ostatních pacientek a lůžka

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Odpočívám u televize nebo si něco pustím na CD, také jsem četla dost časopisy.

V nemocnici: „Tady ještě nic, ale těším se, až si lehnu.“

Objektivně: nelze hodnotit

HYGIENA

Doma: „Sprchuji se každý den, někdy dvakrát. Mám ráda hodně teplou sprchu. I když poslední dva nebo tři dny jsem se ani asi neumyla.“

V nemocnici: „Tady se budu asi také sprchovat. Nevím ale, jestli to teď zvládnu.“

Objektivně: pacientka je oděna do lehce znečištěného prádla, nezapáchá; obává se, že sama nezvládne hygienu

SAMOSTATNOST

Doma: „Když jsem v pořádku, tak všechno zvládám, starám se o děti. Přítel mi ale hodně pomáhá. Teď jsem ale akorát přítěž.“

V nemocnici: „Zatím nevím, asi to půjde, tady nemusím nic dělat.“

Objektivně: pacientka bez pohybového omezení, zpomalené psychomotorické tempo, sklony k sebepodceňování

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014 6.5.3 Posouzení psychického stavu

6.5.3 Posouzení psychického stavu

6.5.3 Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „Jsem při vědomí. Vnímám normálně.“

Objektivně: při plném vědomí (GCS 15)

ORIENTACE

Subjektivně: „Jmenuju se XX, dneska je středa 12. února 2014, přivezla mě sem sanitka, protože jsem si jí zavolala, jsem hospitalizovaná na psychiatrii v XXX.

Objektivně: pacientka plně orientována místem, časem, osobou i situací.

NÁLADA

Subjektivně: „Mám deprese a úzkosti.“

Objektivně: nálada depresivní, patrná úzkost; na Beckově stupnici hodnocení depresivních příznaků – 27 bodů (těžká deprese)

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně: „Pamatuji si normálně.“

Objektivně: výbavnost z minulosti v normě

Novopaměť

Subjektivně: „Normálně si pamatuji normálně, ale teď se špatně soustředím, tak mám pocit, že je to horší.“

Objektivně: krátkodobá paměť v normě

MYŠLENÍ

Subjektivně: „Myslela jsem, že už to nezvládnu, že bude lepší, když se přestanu trápit já i okolí a chtěla jsem se zabít. Teď jsem ale ráda, že se mi to nepovedlo.“

Objektivně: bez bludné produkce, na otázky odpovídá přiléhavě, k situaci kritická; TS myšlenky neguje, NASGR (Nurse Global Assessemnet of Suicide Risk): 4 body - nízké riziko TS

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Asi spíš melancholik, jsem taková citlivá“

Objektivně: hypobulie, pod obrazem deprese nelze hodnotit

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „Teď jsem všem na obtíž, hlavně příteli a děti se za mě musí stydět.“

Objektivně: sebeobviňování, podceňování, odpovídající depresivnímu stavu

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „Zdraví je to nejdůležitější. Už nevím, jaké to je, být zdravá. Já už asi nikdy nebudu. Prášky musím polykat celý život a stejně se to vrací.“

Objektivně: pacientka si uvědomuje závažnosti diagnózy a nutnosti trvalého užívání léků

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Mám depresi a chtěla jsem to skončit. Ale je dobře, že se mi to nepovedlo.“

Objektivně: pacientka si sama přivolala záchrannou službu, na situaci má náhled

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Pamatuji si, jak to tu chodí a co mě asi tak čeká, ale musí to všechno být, abych se toho zbavila.“

Objektivně: pacientka si pamatuje průběh minulých hospitalizací a uvědomuje si nutnost léčby

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: „Sama jsem chtěla do nemocnice. Už to dál nešlo. Zabít jsem se sice chtěla, ale co pak děti?“

Objektivně: pacientka si sama po TS zavolala záchranku, uvědomuje si nutnost hospitalizace; podepsala souhlas s hospitalizací

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Co říct? Mám to už od mládí, ale naučit se s tím žít nejde.“

Objektivně: pacientka dle anamnézy trpí bipolární afektivní poruchou již od 17 let, pravidelně docházela k ambulantnímu psychiatrovi; i přes diagnostikované onemocnění pracuje jako učitelka

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně: „Mám strach, abych se z toho dostala, už to nejde vydržet. Vůbec, co mě ještě čeká, jak to bude dál. A také se bojím, že přijdu o práci. Takovou učitelku nikdo nechce.“

Objektivně: pacientka verbalizuje obavy o úspěšnost léčby, strach z budoucnosti a ztráty zaměstnání.

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně: „Už jsem tady ležela, měla jsem i šoky. Pomohli mi tady, ale zase se sem vracím.“

Objektivně: pacientka zkušenosti s psychiatrickou hospitalizací již má, uznává pomoc, ale zároveň připouští možnost opětovné dekompenzace

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.5 Posouzení současného stavu ze dne 12. 2. 2014 6.5.4 Posouzení sociálního stavu

6.5.4 Posouzení sociálního stavu

6.5.4 Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně: „Nemám problémy, mluvím.“

Objektivně: patrné snížení psychomotorického tempa, řeč je pomalejší, místy pacientka hovoří s latencemi

Komunikace neverbální

Subjektivně: „Tak nějak normálně. Někdy se toho tak řekne víc.“

Objektivně: pacientka hovoří tiše, mimika i gestika je chudá, intonace místy setřelá; kongruence mezi verbální a neverbální komunikací je zachována, oční kontakt nenavazuje

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: „Lékař mi zatím všechno řekl, ještě mě čeká psychologické vyšetření a ještě něco.“

Objektivně: pacientka je o svém zdravotním stavu informována.

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Zatím vím o tom psychologickém vyšetření a ještě jedno. Když jsem přišla, tak jste mi braly krev a mluvila jsem s panem doktorem.“

Objektivně: pacientka byla dnes dostatečně informována o diagnostických metodách

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Vím, že musím brát léky. Pořád.“

Objektivně: pacientka ví o nutnosti užívání léků

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: „Tak o tom jsme se nebavili, ale bude to dlouho. Několik týdnů. To se nedá nic dělat.“

Objektivně: pacientka má reálnou představu o délce hospitalizace, kterou akceptuje

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Žena“

Objektivně: žena, 45 let

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Pacient, máma“

Objektivně: přítelkyně/partnerka, matka; Role jsou ovlivněny současným psychickým stavem. Je matka dvou nezletilých dětí, o které se během hospitalizace stará přítel.

Terciární role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Já nevím. Teď nic.“

Objektivně: pacientka ve volném čase ráda poslouchá hudbu a čte, v současné době se zaměřuje na svůj zdravotní stav

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.6 Medicínský management

6.6 Medicínský management

6.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

Vyšetření krve ze dne 12. 2. 2014

Biochemie

Referenční meze:

- Glukoza 3,9 mmol/l 3,3-5,6

- ALT 0,18 μkat/l 0,17–0,58

- AST 0,31 μkat/l 0,17–0,60

- GMT 0,28 μkat/l 0,10–0,70

- TSH 0,54 mlU/l 0,27–4,20

- fT3 5,44 pmol/l 3,10–6,80

- fT4 13,52 pmol/l 12,00–22,00

- Urea 4,9 mmol/l 1,7–8,3

- Kreatinin 67 μmol/l 44–80

- Bilirubin 8,1 μmol/l 0,0–21,0

- Na 145 mmol/l 135–145

- K 4,1 mmol/l 3,5–5,1

Krevní obraz

- Erytrocyty 4,64 3,80–5,20

- Leukocyty 8,3 4,0–10,0

- Hemoglobin 135 g/l 120-160

- Hematokrit 0,397 0,35–0,47

- Trombocyty 409 150-400

Plán vyšetření:

- EEG

- psychologické vyšetření osobnosti

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: 3 racionální

Pohybový režim: bez omezení

Výživa: dohled na příjem stravy a tekutin

Medikamentózní léčba:

Per os:

Biston tbl 200 mg 1–0–0

Quetiapin tbl 200 mg 0–0–1

Cipralex tbl 10 mg 1–0–0

Zopitin tbl 7,5 mg 0–0–0–1

Omeprazol tbl 20 mg 1–0–0

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.7 Situační analýza

6.7 Situační analýza

6.7 Situační analýza

45letá pacientka XX přijata dne 12. 2. 2014 v 6.45 hod na psychiatrické oddělení. Na příjmovou ambulanci byla dovezena záchrannou službou, kterou si sama přivolala po TS paracetamolem (30 tablet Paralenu).

Dle pacientky ji dnes v ranních hodinách přepadly myšlenky a obavy, že nic nezvládne, že se nepostará o děti. Tyto pocity byly vyústěním zhoršujícího se stavu, který trvá 6 týdnů.

Pacientka působí neupraveně, zanedbaně, unaveně. Je plně orientována, s náhledem na situaci, kritická k TS (NASGR: 4 body – nízké riziko TS), spolupracuje. Psychomotorické tempo mírně snížené, hovoří s latencemi.

Somaticky bez obtíží, udává pravděpodobný váhový úbytek (asi 3 kg), odmítá stravu, nemá chuť k jídlu.

Pacientka udává poruchy spánku – zhoršené usínání a časné ranní buzení a obavy ze zhoršení z důvodu hospitalizace, dále obavy z neschopnosti vykonávat hygienu. Při komunikaci dominuje úzkost a obavy z budoucnosti. Na Beckově stupnici hodnocení depresivních příznaků – 27 bodů (těžká deprese).

S hospitalizací souhlasí, dobrovolný vstup podepsala.

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

6.8.1 Nespavost (00095)

Přejít

6.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

Přejít

6.8.3 Strach (00148)

Přejít

6.8.4 Úzkost (00146)

Přejít

6.8.5 Zanedbávání sebe sama (00193)

Přejít

6.8.6 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Přejít

- Nespavost (00095)

- Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002)

- Strach (00148)

- Úzkost (00146)

- Zanedbávání sebe sama (00193)

- Zhoršená verbální komunikace (00051)

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 6.8.1 Nespavost (00095)

6.8.1 Nespavost (00095)

6.8.1 Nespavost (00095)

Nespavost (00095)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování [organismu].

Určující znaky:

- pacient uvádí potíže s usínáním

- pacient uvádí zhoršenou kvalitu života

- pacient uvádí potíže s udržením koncentrace

- pacient uvádí, že mu spánek nedodává dostatečnou regeneraci

- pacient uvádí brzké probouzení se

Související faktory:

- deprese

Priorita: vysoká

Dlouhodobý cíl: Pacientka spí minimálně 6 hodin - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka bude lépe usínat - od 2. týdne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná zásady spánkové hygieny – 1. den hospitalizace.

- Pacientka usíná mezi 22 a 23 hod – od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka se budí po 5 hod. – od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka tráví v lůžku přes den maximálně 1 hodinu – od 2. dne hospitalizace.

- Pacientka se cítí dostatečně vyspalá - od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o zásadách spánkové hygieny – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

3. Sleduj aktivitu pacientky přes den a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, průběžně.

4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

5. Monitoruj spánek pacientky a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

Realizace:

12. 2. 2014

- Pacientka je edukována o zásadách spánkové hygieny - všeobecná setra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacientky a je proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Denní medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka byla edukována a zná zásady spánkové hygieny.

Pacientka se snaží trávit čas mimo lůžko.

Průběžně je sledován psychický stav a aktivita pacientky a jsou prováděny záznamy v dokumentaci.

Podání medikace na noc (ve 22 hod.), monitoraci spánku nelze k danému datu hodnotit.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5.

6.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

6.8.2 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organismu (00002)

Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organismu (00002)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.

Určující znaky:

- uvedený příjem potravy je nižší než doporučená denní dávka

- nezájem o jídlo

Související faktory:

- psychogenní faktory

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nemá porušenou výživu - do konce hospitalizace (její hmotnost se nesníží o více jak 3 kg - ze 78,5 kg na 75,5 kg).

Cíl krátkodobý: Pacientka má stabilní hmotnost - od 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe nezbytné intervence (monitorace příjmu stravy a tekutin) - ihned.

- Pacientka nemá úbytek hmotnosti větší než 1,5 kg - během prvního týdne hospitalizace.

- Pacientka má chuť k jídlu - do týdne.

- Pacientka sní s chutí 5 porcí jídla denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o monitoraci příjmu stravy, tekutin a o možnosti uskladnění vlastích potravin; proveď záznam do edukační dokumentace - všeobecná sestra, ihned.

2. Monitoruj příjem stravy a tekutin - všeobecná sestra, průběžně.

3. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

4. Sleduj hmotnost pacientky (každý den ráno), zaznamenávej hmotnostní křivku do dokumentace - všeobecná sestra, denně.

5. Sleduj dotazem vyprazdňování stolice pacientky a veď záznamy v dokumentaci - všeobecná sestra, denně při podávání večerní medikace.

6. Podávej medikaci dle ordinace lékaře - všeobecná sestra, denně.

Realizace:

12. 2. 2014

- Po vyšetření lékařem byla pacientka edukována o monitoraci příjmu stravy, tekutin, byla jí nabídnuta možnost uskladnění vlastních potravin a byl proveden zápis v edukační dokumentaci – všeobecná sestra.

- Pacientka byla před snídaní zvážena a hmotnost byla zaznamenána do dokumentace – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle časových ordinací lékaře.

- Během dne byla prováděna monitorace příjmu potravy a tekutin a zjištěné informace byly zaznamenávány do dokumentace - všeobecná sestra.

- Během dne byl sledován psychický stav pacientky a byl proveden zápis v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Při podání večerní medikace bylo zjišťováno vyprázdnění stolice a byl proveden zápis do dokumentace - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka chápe důvod a způsob provádění monitorace příjmu stravy a tekutin. Pacientka chuť k jídlu nemá, ale sní třetiny porcí podávané stravy. Pacientka využila možnost uskladnění vlastních potravin a tekutin donesených přítelem.

Nálada během dne kolísá, v odpoledních hodinách je patrný nárůst úzkosti.

Pacientka 1. den hospitalizace nebyla na stolici.

Pokračují intervence:

2., 3., 4., 5., 6.

U pacientky je třeba pokračovat v monitoraci příjmu stravy a tekutin, hmotnosti, vyprazdňování stolice a psychického stavu.

6.8.3 Strach (00148)

6.8.3 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí strach

kognitivní:

- snížená produktivita

fyziologické:

- nechutenství

- zrychlený pulz

Související faktory:

- naučená reakce (podmínky)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizaci, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje strach - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka má snížený pocit strachu - do 10 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

- Pacientka umí vyjádřit a konkretizovat své obavy - od 7. dne hospitalizace.

- Pacientka je edukována o možnostech zvládání strachu a obav – ihned.

- Pacientka dokáže využít nabízené druhy pomoci - vždy.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjisti od pacientky možné příčiny strachu - všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Edukuj pacientku o možnostech zvládání strachu a obav – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

3. Sleduj projevy strachu (zvýšené napětí, úzkost, agresivitu, nervozitu, zrychlenou srdeční frekvenci, zvýšené pocení atd.) a v případě výskytu proveď záznam do dokumentace a informuj lékaře - všeobecná sestra, průběžně.

4. Umožni pacientce vyjádřit své pocity, emoce - všeobecná sestra, vždy.

5. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

6. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

7. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

Realizace:

12. 2. 2014

- Rozhovorem s pacientkou jsou zjištěny možné příčiny jejího strachu - všeobecná sestra.

- Pacientka zná a umí využívat metody ke zvládání strachu.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy strachu. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu - všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

S pacientkou byly identifikovány možné příčiny jejího strachu. Pacientka umí využívat různé metody zvládání strachu. Průběžně je sledován její psychický stav a případné projevy strachu, vše je zaznamenáváno do dokumentace.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

U pacientky je nutno dále monitorovat projevy strachu, dávat jí příležitosti k verbalizaci svých obav, při komunikaci projevovat zájem a respekt k její osobě a jejímu stavu.

Pacientku je třeba průběžně informovat o léčebném a ošetřovatelském plánu a dále podávat medikaci dle ordinace lékaře.

6.8.4 Úzkost (00146)

6.8.4 Úzkost (00146)

Úzkost (00146)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu, provázený autonomní reakcí (zdroj často nespecifický nebo dané osobě neznámý); pocit obav způsobený očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby hrozbě čelila.

Určující znaky:

behaviorální:

- snížená produktivita

- insomnie

emoční:

- sklíčenost

- strach

- zaměření sama na sebe

- psychická nejistota

tělesné:

- zvýšené napětí

nervus sympatikus:

- zrychlený pulz

kognitivní:

- potíže s koncentrací

- strach z nespecifických následků

Související faktory:

- změna v prostředí,

- změna ve zdravotním stavu

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje úzkost - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka umí identifikovat úzkost - do 2. týdne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka umí konkretizovat a vyjádřit své obavy - od 7. dne hospitalizace.

- Pacientka je edukována o možnostech zvládání strachu a obav – ihned.

- Pacientka dokáže při úzkosti využít nabízené druhy pomoci - vždy.

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku jak konkretizovat a vyjádřit své obavy – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Edukuj pacientku o možnostech zvládání strachu a obav – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

3. Popiš a nabídni pacientce možnou pomoc při úzkosti – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

4. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

5. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

6. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

7. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

12. 2. 2014

- Pacientka je edukována o způsobech jak konkretizovat a vyjadřovat své obavy.

- Pacientka zná a umí využívat metody ke zvládání strachu.

- Pacientce byly sestrou popsány možnosti pomoci při stavu úzkosti a je zdůrazňována nabídka této pomoci.

- V 11.50 a v 17.20 pacientka vyžadovala intervenci k odstranění úzkosti, všeobecná sestra průběh zaznamenala do dokumentace a informovala lékaře.

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je sestrou průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a potřebě její spolupráce.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Pacientka byla edukována jakým způsobem lze konkretizovat, následně vyjádřit své obavy a umí využít metody zvládání strachu. Pacientce byly popsány možnosti pomoci při úzkosti a průběžně je jí zdůrazňována nabídka této pomoci. Při rozhovoru je vždy pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt. Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a nutnosti její spolupráce. Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře. Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy strachu. Jsou prováděny zápisy do dokumentace.

Efekt: částečný

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

6.8.5 Zanedbávání sebe sama (00193)

6.8.5 Zanedbávání sebe sama (00193)

Zanedbávání sebe sama (00193)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Model kulturně ohraničených chování, zahrnujících jednu nebo více aktivit sebepéče, kde chybí udržování sociálně akceptovaného standardu zdraví a well-being [pocitu dobré pohody] (Gibbons, Lauder, Ludwick, 2006)

Určující znaky:

- neodpovídající osobní hygiena

- nedodržování aktivit vedoucích k podpoře zdraví

Související faktory:

- deprese

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka udržuje samostatně odpovídající osobní hygienu - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka spolupracuje při provádění osobní hygieny - od 2. dne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka je nejméně 1x denně osprchována – od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka nosí čisté prádlo - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka má provedenou hygienu dutiny ústní 2x denně - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka je 2x denně učesána - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka má provedenou hygienu nehtů – 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

- Pacientka je podporována k samostatné činnosti v oblasti osobní hygieny – od 1. dne hospitalizace.

- Pacientce je poskytnut dostatečný časový prostor k provedení osobní hygieny – vždy.

Ošetřovatelské intervence:

1. Pomoz pacientce při sprchování – všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, denně.

2. Pomoz pacientce při provádění hygieny dutiny ústní – všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, denně.

3. Pomoz pacientce při česání – všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, denně.

4. Proveď u pacientky hygienu nehtů rukou a nohou – všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, během 1. dne hospitalizace.

5. Zajisti pacientce čisté oblečení - všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, během 1. dne hospitalizace a dále dle potřeby.

6. Podporuj pacientku k samostatné činnosti v oblasti osobní hygieny – všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, průběžně.

7. Poskytuj pacientce dostatečný prostor při provádění osobní hygieny - všeobecná sestra/zdravotnický asistent/ošetřovatelka, denně.

Realizace:

12. 2. 2014

- Pacientka provedla v dopoledních hodinách s dopomocí personálu celkovou hygienu (sprcha, umytí a učesání vlasů, hygiena dutiny ústní, ostříhání nehtů rukou a nohou).

- Během hygienické péče byla pacientka podporována k samostatné činnosti a byl jí poskytnut dostatečný časový prostor.

- Pacientce bylo poskytnuto čisté oblečení.

- Při večerní hygienické péči pacientka provedla s pomocí personálu hygienu dutiny ústní.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka provedla s pomocí personálu celkovou osobní hygienu. Veškeré intervence přetrvávají.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

6.8.6 Zhoršená verbální komunikace (00051)

6.8.6 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky:

- absence očního kontaktu

- řeč s potížemi

Související faktory:

- emocionální podmínky

- psychické bariéry

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: Pacientka hovoří přiměřeným tempem bez latencí a navazuje oční kontakt - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka hovoří bez latencí s patrnou snahou o oční kontakt - od 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka se neostýchá hovořit s personálem – od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka se snaží o opětování očního kontaktu – od 5. dne hospitalizace.

- Latence jsou odstraněny a tempo řeči se postupně zrychluje – od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podpoř pacientku v komunikaci – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Zajisti pro komunikaci klidné prostředí – všeobecná sestra, dle potřeby.

3. Naslouchej pacientce trpělivě se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

4. Poskytuj pacientce dostatečný prostor k vyjádření – všeobecná sestra, vždy.

5. Sleduj psychomotorické tempo pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

6. Navazuj s pacientkou oční kontakt – všeobecná sestra, vždy při komunikaci.

7. Podávej léky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

Realizace:

12. 2. 2014

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně podporována v komunikaci.

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce trpělivě poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Pro edukaci pacientky všeobecná sestra zajistila klidné prostředí.

- Průběžně je sledováno psychomotorické tempo pacientky a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Medikace byla podávána dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka je průběžně podporována v komunikaci, je jí poskytován dostatečný časový prostor k vyjádření, dle potřeby je zajištěno klidné prostředí. Pacientce je při rozhovoru projevována trpělivost, respekt a zájem.

Průběžně je sledováno psychomotorické tempo pacientky, které je mírně zpomalené, jsou prováděny zápisy v dokumentaci.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

Vzorové kazuistiky 6 Ošetřovatelský proces u pacientky s bipolární afektivní poruchou 6.9 Celkové zhodnocení péče

6.9 Celkové zhodnocení péče

6.9 Celkové zhodnocení péče

45letá pacientka XX byla přijata na psychiatrické oddělení po TS paracetamolem, po kterém si sama přivolala záchrannou službu. Při příjmu byla pacientka spolupracující, orientovaná ve všech kvalitách, psychomotorické tempo mírně snížené, hovořila s latencemi. V projevu byla patrná úzkost a strach. Celkový zjev pacientky byl neupravený a zanedbaný. Souhlas s hospitalizací podepsala.

Při příjmu bylo identifikováno šest ošetřovatelských problémů: poruchy spánku, porušená výživa, strach, úzkost, zanedbání sebepéče a porucha komunikace.

Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, očekávané výsledky a intervence. Realizace individuální ošetřovatelské péče probíhala dle plánu péče. Hodnocení bylo provedeno po prvním dnu hospitalizace.

Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, vybrané ošetřovatelské intervence dále přetrvávají.

Péči lze celkově shrnout za efektivní, podařilo se již první den hospitalizace navázat spolupráci mezi personálem a pacientkou.

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií

7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií

7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií

7.1 Identifikační údaje

Přejít

7.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

7.3 Anamnéza

Přejít

7.4 Nynější onemocnění

Přejít

7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014

Přejít

7.6 Medicínský management

Přejít

7.7 Situační analýza

Přejít

7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

7.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.1 Identifikační údaje

7.1 Identifikační údaje

7.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: žena

Rok narození: 1990 Věk: 24

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 900000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 29. 1. 2014

Vzdělání: střední odborné s maturitou

Zaměstnání: prodavačka

Stav: svobodná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: matka, otec

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: uzavřené psychiatrické

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„Nevím. Dala mě sem máma.“

Medicínská diagnóza hlavní:

- Katatonní schizofrenie

Medicínské diagnózy vedlejší:

- Sideropenická anémie

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

7.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

7.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 115/70 mm Hg sloupce

P: 72/min (pravidelný)

D: 18/min

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při vědomí, plně orientována

Krevní skupina: nezjišťována

Výška: 169 cm

Hmotnost: 55 kg

BMI: 19,3

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.3 Anamnéza

7.3 Anamnéza

7.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 50 let, zdráva, administrativní pracovnice

Otec: 52 let, DM na PAD, elektrikář

Sourozenci: nemá

Děti: nemá

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění:

- běžné dětské nemoci

Chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy: neguje

Transfúze: neguje

Očkování: běžná povinná očkování

Léková anamnéza:

Bez medikace; před 2 měsíci vysadila hormonální antikoncepci (Tri-Regol)

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: neguje

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: neguje

Káva: příležitostně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarche: ve 13 letech

Poslední menstruace: 13. 11. 2013, cyklus pravidelný

Porody: 0

Aborty: 0

Poslední gynekologická prohlídka: před 4 měsíci

Samovyšetřování prsou: pravidelně neprovádí

Sociální anamnéza:

Stav: svobodná

Bytové podmínky: bydlí s rodiči v panelovém 3+1

Vztahy, role a interakce

V rodině: Žije v rodiči v harmonickém vztahu, před cca 3 měsíci se rozešla s přítelem, se kterým žila střídavě u svých a jeho rodičů; vztah trval 5 let, důvod rozchodu byla nevěra přítele.

Vztah především s matkou se v posledních týdnech rapidně zhoršil, pacientka odmítá komunikovat, je vůči matce verbálně agresivní.

Mimo rodinu: je spíše uzavřená, hraje v kapele, má svůj okruh přátel se kterými se pravidelně stýkala, ale poslední týdny se všem vyhýbá; v práci je oblíbená

Záliby a volnočasové aktivity: hraje na klavír, v kapele na klávesy; poslech hudby, četba časopisů, sledování TV, in-line bruslení

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: střední ekonomická škola

Pracovní zařazení: prodavačka v módním butiku

Čas působení: pacientka zde pracuje 5 let

Vztahy na pracovišti: velice dobré

Ekonomické podmínky: průměrné

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: bez vyznání

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.4 Nynější onemocnění

7.4 Nynější onemocnění

7.4 Nynější onemocnění

Prvopobyt na psychiatrii pro psychotické příznaky, které se začaly objevovat před cca 3 měsíci v období po rozchodu s přítelem.

Pacientka je lucidní, plně orientována, hypomimická, aspontánní, odpovídá po latencích, psychomotorické tempo sníženo; patrná tenze, bez bludné produkce, myšlení introvertované, ambivalentní.

Pacientka formálně spolupracuje, disimuluje; anosognosie.

Nedobrovolný vstup.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou, rozhovor s matkou

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014

7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014

7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014

7.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

7.5.2 Aktivity denního života

Přejít

7.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

7.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014 7.5.1 Popis fyzického stavu

7.5.1 Popis fyzického stavu

7.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Nic mě nebolí.“

Objektivně: hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, zornice izokorické, bulby ve středním postavení; oči, uši, nos bez výtoku, sluch v pořádku; rty souměrné, jazyk růžový bez povlaku, plazící se středem; chrup sanován, polykání bez obtíží; čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, krční uzliny nehmatné, nebolestivé

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: hrudník souměrný, bez deformit, prsa souměrná; dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 18/min

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: bez cyanózy, srdeční rytmus je pravidelný, (72/min); krevní tlak 115/70; dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatná

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: břicho měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, tapotement bilaterálně negativní; stolice pravidelná

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: vylučovací a pohlavní ústrojí bez patologického nálezu

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: funkce kosterně-svalového aparátu plně zachována; zpomalená motorika

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka orientovaná místem, časem, osobou, situací; lucidní, vigilní; čich, sluch, zrak bez patologie

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou patrny

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: kůže bez jizev a poranění, tetování o velikosti 5x5 cm - ornament na levé lopatce, kožní turgor přiměřený; nehty dlouhé, neupravené (odrostlý a oprýskaný lak); vlasy dlouhé, nedbale stažené sponou

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014 7.5.2 Aktivity denního života

7.5.2 Aktivity denního života

7.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Nejím maso.“

V nemocnici: „Tady taky ne.“

Objektivně: výška 169 cm, hmotnost 55 kg, BMI: 19,1; dieta vegetariánská; pacientka sní přibližně polovinu podávaných porcí; matka přináší vlastní stravu

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „Normálně.“

V nemocnici: „Normálně. Ne ten čaj.“

Objektivně: pacientka pije dostatečně; matka přináší minerální vody

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „V pořádku.“

V nemocnici: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka plně kontinentní

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „V pořádku.“

V nemocnici: „V pořádku. Včera večer.“

Objektivně: stolice pravidelná, naposledy včera večer

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „V pořádku.“

V nemocnici: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka usíná obtížně mezi půlnocí a 1 hodinou ranní

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Normální.“

V nemocnici: „Ležím.“

Objektivně: pacientka tráví většinu volného času v lůžku; aspontánní; hypobulie

HYGIENA

Doma: „V pořádku“

V nemocnici: „Také.“

Objektivně: pacientka je v oblasti hygieny soběstačná, dohled nevyžaduje; po domluvě s matkou je dle potřeby umožněn přístup do sprch v době návštěv

SAMOSTATNOST

Doma: „V pořádku.“

V nemocnici: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka je plně samostatná

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014 7.5.3 Posouzení psychického stavu

7.5.3 Posouzení psychického stavu

7.5.3 Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: lucidní, vigilní

ORIENTACE

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka je orientována místem, časem, osobou a částečně situací

NÁLADA

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: forie nevýrazná, emotivita plochá; anxiózní

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: výbavnost z minulosti v normě

Novopaměť

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: krátkodobá paměť v normě

MYŠLENÍ

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: bez bludné produkce, na otázky odpovídá většinou jednoslovně, při delším rozhovoru po opakovaných výzvách; k situaci nekritická, disimulace

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Normální“

Objektivně: pacientka působí introvertně, v současnosti snížené psychomotorické tempo, hypobulie

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „Normální“

Objektivně: difúzní paranoidita

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: pacientka disimuluje a spolupracuje jen formálně

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: anosognosie

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: bizarní projev - motorické rituály; anosognosie; pacientka disimuluje, spolupráce je formální, odmítá medikaci, verbálně usměrnitelná; dysforická, pasivně negativistická, při delší exploraci rezonantní; verbálně agresivní vůči matce

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: nedobrovolný vstup, pacientka v detenčním řízení; bez náhledu; formální spolupráce; slovně usměrnitelná

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: disimulace, anosognosie

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: patrná tenze; nastraženost; poruchy usínání

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: první hospitalizace a prvokontakt s psychiatrií

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.5 Posouzení současného stavu ze dne 5. 2. 2014 7.5.4 Posouzení sociálního stavu

7.5.4 Posouzení sociálního stavu

7.5.4 Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně: „Normální“

Objektivně: pacientka odpovídá většinou jednoslovně a vyhýbavě, hovoří s latencemi; psychomotorické tempo snížené

Komunikace neverbální

Subjektivně: „Nevím, normální“

Objektivně: hypomimická, oční kontakt nenavazuje

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: pacientka neodpovídá

Objektivně: pacientka je o svém onemocnění opakovaně lékařem informována

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Vím.“

Objektivně: pacientka je opakovaně informována

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Vím.“

Objektivně: pacientka je opakovaně informována

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: pacientka neodpovídá

Objektivně: pacientka byla lékařem informována

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Nevím.“

Objektivně: žena, 24 let

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Nevím.“

Objektivně: dcera; pracuje jako prodavačka

Terciární role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: pacientka neodpovídá

Objektivně: členka amatérské kapely

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.6 Medicínský management

7.6 Medicínský management

7.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

Laboratorní vyšetření krve ze dne 3. 2. 2014

Referenční meze:

Biochemie Hodnota Referenční meze

- Kreatinkinasa 0,73 ukat/l 0-2,85

Krevní obraz

- Leukocyty 5x10⁹/l 4-10

- Erytrocyty 4,66x10¹²/l 3,8-5,2

- Hemoglobin 115 g/l 120-160

- Hematokrit 0,356 0,35-0,47

- Střední objem erytrocytů 76,4 82-98

- Ery.křivka [RDW] 17 % 10-15,2

- Trombocyty 240x10⁹/l 150-400

- Monocyty 0,14 0,02-0,12

- Eozinofily 0,02 0-0,05

- Bazofily 0-0,02

- Neutrofily - abs. 2,4x10⁹/l 2-7

Plán vyšetření:

- krevní obraz a biochemie (kreatinkinasa) à 2 týdny

- MR

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: vegetariánská

Režim: zákaz vycházek

Dohled:

- příjem medikace

Medikamentózní léčba:

Per os:

ZELDOX 80 mg por cps dur 80 mg 1-0-1

HALOPERIDOL-RICHTER por gtt sol 10 ml 1-1-1 ml

PROTHAZIN por tbl flm 25 mg 1-1-0

LYRICA 150 mg por cps dur 150 mg 1-0-1

AKINETON por tbl nob 2 mg 1-0-0

AKTIFERRIN COMPOSITUM por cps 1-0-0

Fakutlaitvně:

- úzkost - RIVOTRIL 0,5 mg 1-2 tbl.

- tenze, nespí TISERCIN 1-2 tbl., max. 2xd

- masivní tenze HALOPERIDOL-RICHTER 1 amp.

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.7 Situační analýza

7.7 Situační analýza

7.7 Situační analýza

24letá pacientka XX přijata dne 29. 1. 2014 na uzavřené psychiatrické oddělení pro

psychotické příznaky, opakované posouzení aktuálního stavu provedeno 5. 2. (7. den hospitalizace).

Pacientka je semimutistická, bizarní projev - motorické a verbální rituály, brání se kontaktu, pasivně negativistická, při delší exploraci rezonantní, odchází; difúzní paranoidita. Psychomotorické tempo snížené; aspontánní, hypomimická, odpovídá s latencemi, vyhýbavě; disimuluje.

Odmítá medikaci, spolupracující jen částečně, většinou verbálně usměrnitelná.

Bez náhledu; většinu času tráví v lůžku, při návštěvě matky je dysforická až verbálně agresivní.

Tenzní, úzkostná, zhoršené usínání.

Zákaz vycházek, nedobrovolný vstup.

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

7.8.1 Noncompliance (00079)

Přejít

7.8.2 Úzkost (00146)

Přejít

7.8.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

Přejít

7.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Přejít

Aktuální ošetřovatelské diagnózy:

- Noncompliance (00079)

- Úzkost (00146)

- Zhoršená sociální interakce (00052)

- Zhoršená verbální komunikace (00051)

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 7.8.1 Noncompliance (00079)

7.8.1 Noncompliance (00079)

7.8.1 Noncompliance (00079)

Noncompliance (00079)

Doména 10: Životní principy

Třída 3: Soulad hodnot/přesvědčení/jednání

Definice: Chování osoby anebo pečovatele, které neodpovídá plánu podporujícímu zdraví nebo léčebnému plánu odsouhlasenému danou osobou (rodinou nebo komunitou) a zdravotnickým pracovníkem. V případě existence odsouhlaseného plánu podporujícího zdraví nebo léčebného plánu je chování osoby nebo pečovatele plně nebo částečně v nesouladu a může vést ke klinicky neefektivním nebo částečně neefektivním výsledkům.

Určující znaky:

- chování svědčící o nedodržování léčebného plánu

Související faktory:

individuální:

- přesvědčení ohledně zdraví

- motivační síly

Priorita: vysoká

Dlouhodobý cíl: Pacientka spolupracuje - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka získá částečný náhled na svůj zdravotní stav - během 3. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka si uvědomuje své onemocnění – od 2. týdne hospitalizace.

- Pacientka dokáže rozlišit psychotické příznaky od reality – od 2. týdne hospitalizace.

- Pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem - od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka dobrovolně bez verbálních intervencí zdravotnického personálu přijímá perorální medikaci - od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka souhlasí s hospitalizací - od 2. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o možných psychotických projevech – všeobecná sestra, denně.

2. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

3. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, denně.

4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

5. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

5. 2. a 6. 2. 2014

- Pacientka byla edukována o možných psychotických projevech a byl proveden zápis do dokumentace.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je sestrou průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a potřebě její spolupráce.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sestrou sledován psychický stav pacientky a jsou prováděny zápisy do dokumentace.

Hodnocení:

Pacientka byla edukována možných psychotických projevech, které se mohou v rámci dané diagnózy objevit a byla jí zdůrazňována nutnost její spolupráce, především užívání předepsané medikace. Při rozhovoru je vždy pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt. Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu. Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře. Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace. Pacientka perorální medikaci odmítá, ale verbálně usměrnitelná. Pacientka si své onemocnění neuvědomuje, psychotické příznaky neguje, spolupracuje pouze formálně, nedobrovolný vstup přetrvává.

Efekt: bez efektu

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5.

7.8.2 Úzkost (00146)

7.8.2 Úzkost (00146)

Úzkost (00146)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Určující znaky:

behaviorální:

- snížená produktivita

- insomnie

- vyhýbání se očnímu kontaktu

- ostražitost

emoční:

- zaměření na sebe sama

- podrážděnost

kognitivní:

- tendence obviňovat druhé

Související faktory:

- změna ve zdravotním stavu

Priorita: vysoká

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje úzkost - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka lépe usíná - od 2. týdne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka je edukována o možnostech pomoci při zvládání stavů úzkosti – 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

- Pacientka při úzkosti vyhledá zdravotnický personál – od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka usíná před půlnocí – od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o možnostech pomoci při úzkosti a proveď zápis do dokumentace – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

2. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

3. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

4. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

5. 2. 2014

- 10.30 - pacientka je všeobecnou sestrou reedukována o způsobech pomoci při úzkosti a je proveden zápis v dokumentaci.

- 11.15 - pro úzkost byl pacientce podán p. o. Rivotril 0,5 mg 1tbl. s efektem – pacientka byla po 20 minutách zklidněna; byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- 17.20 - byly pacientce při rozhovoru sestrou znovu popsány možnosti pomoci při stavu úzkosti a byla zdůrazňována nabídka této pomoci. O rozhovoru byl proveden zápis v dokumentaci.

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- v 22.20 byla pacientce podána pro nespavost a intrapsychickou tenzi p.o. Tisercin 2 tbl. – všeobecná sestra; s efektem, pacientka spala od 23.00 do 6.15

6. 2. 2014

- 11.45 – pro úzkost byl pacientce podán p. o. Rivotril 0,5 mg 1tbl. – všeobecná sestra; s efektem, pacientka byla po 30 minutách zklidněna; byl proveden zápis do dokumentace - všeobecná sestra

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Pacientce byly popsány možnosti pomoci při úzkosti a průběžně je jí zdůrazňována nabídka této pomoci. Při rozhovoru je vždy pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt. Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře. Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace. V noci pacientka po podání fakultativní medikace spala od 23 do 6.15 hod.

Efekt: částečný

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4.

7.8.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

7.8.3 Zhoršená sociální interakce (00052)

Zhoršená sociální interakce (00052)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce.

Určující znaky:

- diskomfort ve společenských situacích

- dysfunkční interakce s jinými

- změny v interakci rodiny (ve stylu)

Související faktory:

- narušené myšlenkové procesy

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka se nevyhýbá sociálního kontaktu – od 5. týdne hospitalizace

Krátkodobý cíl: Pacientka není při interakci s matkou dysforická - od 3. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka zvládá kontakt s matkou bez negativních emocí – od 2. týdne hospitalizace.

- Pacientka nevykazuje ambivalenci v kontaktu s matkou – od 2. týdne hospitalizace.

- Pacientka se plně účastní aktivit a režimu oddělení – od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Postupně zapojuj pacientku do aktivit a režimu oddělení – od 1. dne hospitalizace.

2. Podpoř pacientku v komunikaci či jiném sociálním kontaktu – všeobecná sestra, průběžně.

3. Naslouchej pacientce trpělivě se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

4. Poskytuj pacientce dostatečný prostor k vyjádření – všeobecná sestra, vždy.

5. Umožni pacientce kontakt s rodinou – zdravotnický personál, dle potřeby (a možností režimu oddělení).

6. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – svšeobecná estra, od 1. dne hospitalizace.

7. Sleduj psychický stav pacientky včetně její sociální interakce na oddělení a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

5. 2. a 6. 2. 2014

- Pacientka byla sestrou postupně zapojována do aktivit a režimu oddělení.

- Při rozhovoru se sestrou byl pacientce trpělivě poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientce byl umožněn kontakt s matkou během návštěvních hodin.

- Medikace byla podávána dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

- Byl sledován psychický stav pacientky, její sociální interakce na oddělení a byly prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka se pasivně zúčastnila po oba dny ranní komunity. Během vizit a rozhovorů se zdravotnickým personálem odpovídala krátce a vyhýbavě, při delším hovoru byla rezonantní a odmítala další verbální kontakt. Většinu času trávila na lůžku.

Po oba dny byla na návštěvě matka (čas strávený na oddělení – cca 1 hodina); pacientka byla dysforická a návštěva byla vždy ukončena po slovní agresi pacientky.

Medikace je podávána dle ordinace lékaře.

Průběžně je sledován psychický stav a sociální interakce pacientky, jsou prováděny zápisy v dokumentaci.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

7.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

7.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky:

- absence očního kontaktu

- řeč s potížemi

Související faktory:

- psychické bariéry

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: Pacientka hovoří přiměřeným tempem bez latencí a navazuje oční kontakt - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka hovoří bez latencí s patrnou snahou o oční kontakt - od 3. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka iniciuje hovor s personálem – od 2. týdne hospitalizace.

- Pacientka s personálem hovoří ve větách – od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka se snaží o opětování očního kontaktu – od 2. týdne hospitalizace.

- Latence jsou odstraněny a tempo řeči se postupně zrychluje – od 2. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podpoř pacientku v komunikaci – všeobecná sestra, průběžně.

2. Naslouchej pacientce trpělivě se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

3. Poskytuj pacientce dostatečný prostor k vyjádření – všeobecná sestra, vždy.

4. Sleduj psychomotorické tempo pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

5. Zajisti pro komunikaci klidné prostředí – všeobecná sestra, dle potřeby.

6. Navazuj s pacientkou oční kontakt – veškerý zdravotnický personál, vždy při komunikaci.

7. Podávej léky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

Realizace:

5. 2. a 6. 2. 2014

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně podporována v komunikaci.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce trpělivě poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Během komunikace se vždy zdravotnický personál snaží o navázání očního kontaktu.

- Průběžně je sledováno psychomotorické tempo pacientky a jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Medikace byla podávána dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: bez efektu

Pacientka je průběžně podporována v komunikaci, je jí poskytován dostatečný prostor k vyjádření, dle potřeby je zajištěno klidné prostředí. Pacientce je při rozhovoru projevována trpělivost, respekt a zájem. Veškerý zdravotnický personál se bez efektu snaží o navázání očního kontaktu. Medikace je podávána dle ordinace lékaře.

Průběžně je sledováno psychomotorické tempo pacientky, které je mírně zpomalené, a jsou prováděny zápisy v dokumentaci. Pacientka hovoří s latencemi.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

Vzorové kazuistiky 7 Ošetřovatelský proces u pacientky s katatonní schizofrenií 7.9 Celkové zhodnocení péče

7.9 Celkové zhodnocení péče

7.9 Celkové zhodnocení péče

24letá pacientka XX, přijata akutně na uzavřené psychiatrické oddělení. Nyní 9. den hospitalizace.

Byly identifikovány 4 ošetřovatelské problémy: noncompliance, úzkost, zhoršená sociální interakce, zhoršená verbální komunikace.

Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, ošetřovatelské intervence dále přetrvávají.

Péči lze celkově shrnout za částečně efektivní, pacientka spolupracuje pouze formálně a je bez náhledu na svůj zdravotní stav.

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou

8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou

8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou

8.1 Identifikační údaje

Přejít

8.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

8.3 Anamnéza

Přejít

8.4 Nynější onemocnění

Přejít

8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014

Přejít

8.6 Medicínský management

Přejít

8.7 Situační analýza

Přejít

8.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

8.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.1 Identifikační údaje

8.1 Identifikační údaje

8.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: žena

Rok narození: 1976 Věk: 38

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 760000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 15. 3. 2014

Vzdělání: středoškolské

Zaměstnání: bankovní úřednice

Stav: vdaná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel, matka, otec

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: uzavřené psychiatrické

Důvod přijetí udávaný pacientem:

„Mám noční můry, nemůžu spát, pořád se mi to vrací. Mám pocit, že za to můžu, že jsem měla něco udělat. Prostě jsem se zbláznila.“

Medicínská diagnóza hlavní:

- Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení - Postrattraumatická stresová porucha

Medicínské diagnózy vedlejší:

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

8.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

8.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 115/70 mmHg sloupce

P: 72/min. (pravidelný)

D: 18/min.

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při vědomí, plně orientována

Krevní skupina: nezjišťována

Výška: 168 cm

Hmotnost: 84 kg

BMI: 29,8

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.3 Anamnéza

8.3 Anamnéza

8.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 63 let, zdráva, učitelka v mateřské škole

Otec: 62 let, hypertenze, ca prostaty, policista

Sourozenci: nemá

Děti: 2 synové (12 a 9 let)

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění:

- běžné dětské nemoci

Chronická onemocnění:

Hospitalizace a operace:

Úrazy: zlomenina LHK v dětství

Transfúze: neguje

Očkování: běžná povinná očkování

Léková anamnéza:

Bez medikace

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: neguje

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: neguje

Káva: příležitostně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarche: ve 12 letech

Poslední menstruace: 13. 3. 2014, cyklus pravidelný

Porody: 2

Aborty: 0

Poslední gynekologická prohlídka: před 8 měsíci

Samovyšetřování prsou: pravidelně neprovádí

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: bydlí s manželem a 2 syny v panelovém 3+1

Vztahy, role, a interakce

V rodině: Rodina žije v harmonickém vztahu. Vztahy s rodiči (vlastními i manželovými) jsou velice dobré.

Mimo rodinu: je oblíbená, velice komunikativní a společenská

Záliby a volnočasové aktivity: ráda sportuje, čte, sleduje TV a velice ráda chodí do divadel

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: gymnázium

Pracovní zařazení: bankovní úřednice

Čas působení: pacientka zde pracuje přes 10 let

Vztahy na pracovišti: velice dobré

Ekonomické podmínky: průměrné

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: bez vyznání

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.4 Nynější onemocnění

8.4 Nynější onemocnění

8.4 Nynější onemocnění

Prvopobyt na psychiatrii pro depresivní stavy, poruchy spánku, opakované flashbacky autonehody, které byla svědkem a při níž přišlo o život předškolní dítě. Autonehoda se stala před 5 týdny. Od události se straní společnosti, vyhledala praktického lékaře, kde je vedena v pracovní neschopnosti pro depresi. Postupně přestala zvládat péči o domácnost.

Pacientka je lucidní, plně orientována. V projevu dominuje úzkost a depresivní znaky. Při komunikaci hovoří tiše, odpovídá po latencích. Apsychotická.

Suicidální myšlenky neguje, tendence nevyjevuje.

Vstup dobrovolný.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou, rozhovor s manželem

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014

8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014

8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014

8.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

8.5.2 Aktivity denního života

Přejít

8.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

8.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014 8.5.1 Popis fyzického stavu

8.5.1 Popis fyzického stavu

8.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Nic mě nebolí, ale občas mi od té nehody hučí v hlavě nebo uších.“

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „S dýcháním nemám potíže.“

Objektivně: hrudník souměrný, bez deformit, prsa souměrná; dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 18/min.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Také v pořádku. Akorát možná cítím občas takové bušení.“

Objektivně: bez cyanózy, srdeční rytmus je pravidelný, (72/min); krevní tlak 115/70 mmHg; dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatná

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: břicho měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, tapotement bilaterálně negativní; stolice pravidelná

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „Nemám žádný problém.“

Objektivně: vylučovací a pohlavní ústrojí bez patologického nálezu

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Hýbat se mohu normálně. Občas mám pocit, zvlášť po ránu, že jsem jako v medu. Ale pak to přejde.“

Objektivně: Funkce kosterně-svalového aparátu plně zachována

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Teď jsem s nervama v koncích. Ale kromě psychiky jsem v pořádku.“

Objektivně: pacientka orientovaná místem, časem, osobou, situací; lucidní, vigilní; čich, sluch, zrak bez patologie

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou patrny

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Nemám žádné alergie. Mívala jsem časté angíny.“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: kůže bez jizev a poranění, kožní turgor přiměřený; nehty krátce zastřižené, vlasy polodlouhé, barvené, základně upravené

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014 8.5.2 Aktivity denního života

8.5.2 Aktivity denního života

8.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Teď jsem toho moc nesnědla, poslední dny jsem ani vlastně nevařila. Musel všechno dělat manžel. Ale jím všechno.“

V nemocnici: „Snažím se, jídlo je tu dobré a nemusím se o nic starat.“

Objektivně: výška 168 cm, hmotnost 84 kg, BMI: 29,8; dieta č. 3

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „Moc jsem to neřešila. Ale asi piji dost. Hlavně vodu. Ale také poslední dny to moc nešlo.“

V nemocnici: „Snažím se pít hodně. Manžel mi přinesl minerálky.“

Objektivně: pacientka pije dostatečně, kožní turgor přiměřený; manžel přináší minerální vody

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „V pořádku.“

V nemocnici: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka plně kontinentní

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „V pořádku. Chodívala jsem každý den.“

V nemocnici: „Tady jsem byla včera.“

Objektivně: Pacientka nevykazuje problémy s vylučováním stolice.

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „Poslední týdny to bylo strašné, nemohla jsem spát, měla jsem strašné sny, pořád se mi to vrací. Noční můry. Bála jsem se zavřít oči.“

V nemocnici: „Tady beru prášky na spaní nebo na uklidnění, ale stejně to není ono. Mám pořád strašné sny, nemůžu usnout, až někdy po půlnoci a to mě znervózňuje a často se budím.“

Objektivně: pacientka obtížně usíná, během noci se budí

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Nevím, tak nějak normálně.“

V nemocnici: „Tady odpočívám, jsem hodně v posteli.“

Objektivně: pacientka tráví většinu volného času v lůžku; dle ordinace – pobyt na oddělení, možné vycházky s manželem

HYGIENA

Doma: „Dřív jsem si ráda dopřála dlouhou koupel, ale poslední dobou jsem se jen tak ošplouchla. A asi ne denně.“

V nemocnici: „Tady se vždy večer osprchuji. Mám pocit, že to tu ze sebe smeju.“

Objektivně: pacientka je v oblasti hygieny soběstačná

SAMOSTATNOST

Doma: „Poslední dny jsem nebyla schopná nic dělat. Jen jsem seděla nebo dělala úplně zbytečné věci.“

V nemocnici: „Tady nemusím nic dělat, teda aspoň zatím. Ani nemůžu.“

Objektivně: pacientka je plně samostatná

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014 8.5.3 Posouzení psychického stavu

8.5.3 Posouzení psychického stavu

8.5.3 Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: lucidní, vigilní

ORIENTACE

Subjektivně: „Orientovaná jsem. Místem vím, kde jsem, časem vím, kolikátého je a osobou, kdo jsem, také vím.“

Objektivně: pacientka je plně orientována místem, časem, osobou i situací

NÁLADA

Subjektivně: „Tak je strašná, cítím se opravdu mizerně. Nevím, jestli je to deprese, ale tak nějak si ji představuji.“

Objektivně: emotivita plochá, depresivní, anhedonie při hovoru odklonitelná (v.s. disimulace); Beckova škála depresivních příznaků: hraniční nález 25 bodů – těžká deprese

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: výbavnost z minulosti v normě

Novopaměť

Subjektivně: „V pořádku. Asi bohužel. Radši bych zapomněla.“

Objektivně: krátkodobá paměť v normě

MYŠLENÍ

Subjektivně: „V hlavě se mi honí různé myšlenky, radši bych nemyslela.“

Objektivně: bez bludné produkce, na otázky odpovídá přiléhavě; TS myšlenky popírá, NGASR (Nurses Global Assessment of Suicide Risk): 5 bodů – nízké riziko agresivního a sebevražedného chování

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Asi melancholik, teď jsem strašně unavená. Nebo vyčerpaná.“

Objektivně: pacientka působí introvertně, přes depresivní projevy nelze hodnotit; udává zvýšenou vyčerpanost a únavu

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „Slabá“

Objektivně: úzkostná, paranoidně-depresivní

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „To je to nejdůležitější.“

Objektivně: pacientka si uvědomuje důležitost zdraví a řadí ho na první místo v žebříčku hodnot

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Teď jsem na tom opravdu špatně. Psychicky. A fyzicky se cítím strašně vyčerpaná.“

Objektivně: pacientka má na svůj zdravotní stav náhled, kritická k situaci

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Jsem slabá, že jsem se dostala až sem. Sama to nezvládnu. Potřebuju pomoc.“

Objektivně: pacientka je paranoidně-depresivní, vyčítá si, že nehodě nezabránila; sama vyhledala odbornou pomoc

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: „Zatím nevím. Musí mi pomoc.“

Objektivně: dobrovolný vstup, pacientka spolupracuje, k léčbě motivována

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „S tím se nedá vypořádat.“

Objektivně: spolupracující, s náhledem

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně: „Nevím“

Objektivně: patrná úzkost a tenze

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně: „Kromě porodnice jsem nikdy nikde nebyla.“

Objektivně: první hospitalizace a prvokontakt s psychiatrií

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.5 Posouzení současného stavu ze dne 18. 3. 2014 8.5.4 Posouzení sociálního stavu

8.5.4 Posouzení sociálního stavu

8.5.4 Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně: „V pořádku.“

Objektivně: pacientka odpovídá přiléhavě, hovoří s latencemi, tiše, pomalu

Komunikace neverbální

Subjektivně: „Nevím, normální.“

Objektivně: hypomimická, oční kontakt navazuje minimálně

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: „Pan doktor mi řekl, co se se mnou děje.“

Objektivně: pacientka je o onemocnění lékařem informována

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Ano jsem.“

Objektivně: pacientka je lékařem informována

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Ano.“

Objektivně: pacientka je lékařem informována

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: „Několik týdnů.“

Objektivně: pacientka byla lékařem informována

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Máma.“

Objektivně: žena, 38 let, matka

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Máma a pořád dcera, manželka.“

Objektivně: matka, manželka, dcera; pracuje jako bankovní úřednice; péče o nezletilé syny zajištěna v plném rozsahu manželem

Terciární role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Sportuju a mám členství v diváckém klubu.“

Objektivně: rekreační sportovkyně, členka diváckého klubu

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.6 Medicínský management

8.6 Medicínský management

8.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

Laboratorní vyšetření krve ze dne 16. 3. 2014

Biochemie

Referenční meze:

- ALT 0,35 ukat/l 0,17–0,58

- AST 0,29 ukat/l 0,17–0,6

- GMT 0,3 ukat/l 0,1–0,7

- Kreatinkinasa 0,73 ukat/l 0-2,85

Krevní obraz

- Leukocyty 7,1*10⁹/l 4-10

- Erytrocyty 4,96*10¹²/l 3,8-5,2

- Hemoglobin 132 g/l 120-160

- Hematokrit 0,416 0,35-0,47

- Trombocyty 322*10⁹/l 150-400

- Monocyty 0,04 0,02-0,12

- Eozinofily 0,02 0-0,05

- Bazofily 0,01 0-0,02

Plán vyšetření:

- psychologické vyšetření

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: č. 3

Terapie: individuální psychoterapie, arteterapie

Režim: pobyt na oddělení, vycházky s manželem

Medikamentózní léčba:

Per os:

Cipralex tbl 10 mg 1–0–0

Atarax tbl 25 mg 0–0–0–2

Fakultativně:

- úzkost – Atarax tbl 25 mg 1-2 tbl.

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.7 Situační analýza

8.7 Situační analýza

8.7 Situační analýza

38letá pacientka X. Y. přijata dne 15. 3. 2014 na uzavřené psychiatrické oddělení pro posttraumatickou stresovou poruchu projevující se depresivními stavy, opakovanými flashbacky a poruchami spánku, opakované komplexní posouzení provedeno 18. 3. 2014 (4. den hospitalizace).

Pacientka je spolupracující, s náhledem. V projevu dominuje úzkost, paranoidní depresivita, anhedonie odklonitelná (v. s. disimulace); Beckova škála depresivních příznaků - hraniční nález těžké deprese 25 bodů.

TS myšlenky neguje, tendence nevyjevuje; NGASR: 5 bodů – nízké riziko TS.

Slovní projev tichý, lehce zpomalený, s latencemi, s minimálním očním kontaktem.

Apsychotická, bez bludné produkce.

Vstup dobrovolný, vycházky možné s manželem.

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

8.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

8.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

8.8.1 Úzkost (00146)

Přejít

8.8.2 Nedostatek spánku (00096)

Přejít

8.8.3 Situačně nízká sebeúcta (00120)

Přejít

8.8.4 Únava (00093)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

Aktuální ošetřovatelské diagnózy:

- Úzkost (00146)

- Nedostatek spánku (00096)

- Situačně nízká sebeúcta (00120)

- Únava (00093)

8.8.1 Úzkost (00146)

8.8.1 Úzkost (00146)

Úzkost (00146)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Určující znaky:

behaviorální:

- snížená produktivita

- insomnie

emoční:

- sklíčenost

- zaměření sama na sebe

- psychická nejistota

tělesné:

- zvýšené napětí

kognitivní:

- potíže s koncentrací

Související faktory:

- situační krize

- změna ve zdravotním stavu

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje úzkost - od 3. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka umí využívat nefarmakologické metody ke snižování úzkosti - od 5. dne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka je edukována o zvládání úzkosti nefarmakologickými a farmakologickými metodami – ihned.

- Pacientka dokáže při úzkosti využít nabízené druhy pomoci - vždy.

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o možnostech zvládání úzkosti – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

2. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

3. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, průběžně.

4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, denně.

5. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

18. 3. 2014

- 7.20 hod – podán Atarax 2 tbl p. o. pro silnou úzkost, zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- 7.50 hod – kontrola efektu podané medikace, zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Pacientka je edukována o pomoci při stavu úzkosti a je proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a potřebě její spolupráce.

- 16.00 – pro slabší stav úzkosti a selhání nefarmakologických metod prováděných s dopomocí sestry k snížení úzkosti podán Atarax 1 tbl, proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- 16.30 – kontrola efektu podané medikace, zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

19. 3. 2014

- 11.45 hod – podán Atarax 2 tbl p. o. pro silnou úzkost, zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- 12.10 hod – kontrola efektu podané medikace, zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a potřebě její spolupráce.

- Pacientka samostatně využívala nefarmakologické metody snižování slabší úzkosti s efektem a následně informovala všeobecnou sestru; proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy úzkosti. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

Hodnocení (5. den hospitalizace):

Pacientka byla edukována jakým způsobem lze nefarmakologicky a farmakologicky snižovat úzkost. Pacientka aktivně spolupracovala. Při rozhovoru je vždy pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt. Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu a nutnosti její spolupráce. Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře. Průběžně je sledován psychický stav pacientky a jsou prováděny zápisy do dokumentace.

Krátkodobý cíl splněn.

Efekt: částečný

Pokračují intervence:

2., 3., 4., 5.

8.8.2 Nedostatek spánku (00096)

8.8.2 Nedostatek spánku (00096)

Nedostatek spánku (00096)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Delší období bez spánku (přetrvávající přirozená, periodická narušení relativního vědomí)

Určující znaky:

- úzkost

- snížená schopnost fungovat

- únava

- zpomalené reakce

Související faktory:

- nevhodná aktivita během dne

- noční můry

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka spí nepřerušovaně minimálně 6 hodin - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka bude usínat do 1 hodiny po ulehnutí ke spánku - od 14. dne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná zásady spánkové hygieny – do 1 dne

- Pacientka nemá strach z noci – do 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka si vytvoří nové rituály k usínání - do 12. dne hospitalizace.

- Pacientka tráví v lůžku přes den maximálně 1 hodinu – od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o zásadách spánkové hygieny a proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra, do 1 dne a dále dle potřeby.

2. Napomáhej pacientce při budování nových rituálů před usnutím – všeobecná sestra, večer před usnutím a dále dle potřeby.

3. Podporuj pacientku v dodržování usínacích rituálů – všeobecná sestra, vždy před usnutím.

4. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

5. Sleduj aktivitu pacientky přes den a prováděj zápisy do dokumentace – sestra průběžně.

6. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

7. Umožni pacientce během noci trávit čas mimo lůžko – všeobecná sestra, dle potřeby.

8. Monitoruj spánek pacientky a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

Realizace:

18. 3. 2014

- Pacientka je edukována o zásadách spánkové hygieny a je proveden záznam v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Pacientka s pomocí všeobecné sestry si naplánovala usínací rituály.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacientky a je proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Před usnutím byla pacientka podporována u uvědomení si a dodržení naplánovaného usínacího rituálu.

- 21.30 hod - medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- 22.05 hod – kontrola efektu podané medikace - pacientka nespí.

- 23.30 hod – pacientka nespí

- 00.20 hod – pacientka nespí

- 01.35 hod – pacientka spí

- 03.45 – 04.00 pro noční můry pobyt na společenské místnosti s plným osvětlením.

- 04.20 hod – pacientka spí

- 05.15 – 7.00 hod – pacientka nespí

- Monitorace spánku pacientky a je popsána v dokumentaci – všeobecná sestra.

19. 3. 2014

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacientky a je proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení (5. den hospitalizace):

Efekt: bez efektu

Pacientka byla edukována a zná zásady spánkové hygieny. Za pomoci sestry si pacientka naplánovala nové usínací rituály, které aktivně začala před usnutím provádět. Pacientka usnula kolem 1 hod ranní, během noci se několikrát budila a následně usnula. 1x využila možnosti pobytu na plně osvětlené společenské místnosti během noci, kdy udávala noční můry.

Průběžně je sledován psychický stav, aktivita pacientky a je monitorován spánek pacientky. Zjištěné informace jsou zaznamenány v dokumentaci.

Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8.

8.8.3 Situačně nízká sebeúcta (00120)

8.8.3 Situačně nízká sebeúcta (00120)

Situačně nízká sebeúcta (00120)

Doména 6: Sebepercepce

Třída 2: Sebeúcta

Definice: Vývoj negativního vnímání vlastní hodnoty v reakci na stávající situaci.

Určující znaky:

- hodnotí sebe sama jako neschopnou vyrovnat se s různými událostmi

- hodnotí sebe sama jako neschopnou poradit si v různých situacích

- zpochybňuje vlastní hodnotu v dané aktuální situaci

- sebenegující vyjadřování

Související faktory:

- neúspěchy

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nezpochybňuje svou hodnotu - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka kriticky hodnotí průběh události autonehody – od 2. týdne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka dokáže vyjmenovat 3 své kladné vlastnosti – do 5. dne hospitalizace.

- Pacientka se neostýchá hovořit s personálem o svých myšlenkách a pocitech – od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka dokáže každý den identifikovat alespoň jeden svůj úspěch – od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka dokáže reálně popsat svou roli během události autonehody – od 3. týdne hospitalizace.

- Pacientka si uvědomuje svou hodnotu – od 4. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podporuj pacientku v komunikaci – všeobecná sestra, průběžně.

2. Zajisti pro komunikaci klidné prostředí – všeobecná sestra, dle potřeby.

3. Naslouchej pacientce trpělivě se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

4. Poskytuj pacientce dostatečný prostor k vyjádření – všeobecná sestra, vždy.

5. Podporuj pacientku k identifikaci svých alespoň tří kladných vlastností – všeobecná sestra, do 2 dnů.

6. Podporuj pacientku k identifikaci jednoho svého úspěchu za každý den – všeobecná sestra, každý večer od 8. dne hospitalizace.

7. Podporuj pacientku k popisování průběhu události autonehody včetně své role – všeobecná sestra, denně.

8. Podporuj pacientku k uvědomování si své hodnoty – všeobecná sestra, průběžně.

9. Podávej léky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

Realizace:

18. 3. 2014

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně podporována v komunikaci.

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce trpělivě poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka byla motivována do druhého dne identifikovat alespoň 3 své kladné vlastnosti.

- Pacientka během rozhovoru se všeobecnou sestrou popsala průběh události autonehody a své role jako svědka.

- Během hovoru byly pacientce připomínány její životní úspěchy spojené se sociálními rolemi.

- Medikace byla podávána dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

19. 3. 2014

- Pacientka je všeobecnou sestrou průběžně podporována v komunikaci.

- Při rozhovoru se všeobecnou sestrou je pacientce trpělivě poskytnut dostatečný prostor k vyjádření a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka sdělila všeobecné sestře své 3 kladné vlastnosti.

- Pacientka odmítla popsat průběh události autonehody a své role jako svědka. Byl proveden zápis do dokumentace.

- Během hovoru byly pacientce připomínány její životní úspěchy spojené se sociálními rolemi.

- Medikace byla podávána dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení (5. den hospitalizace):

Efekt: částečný

Pacientka 4. den hospitalizace dokázala identifikovat 3 své kladné vlastnosti.

4. den hospitalizace odmítla popsat průběh události autonehody a své role jako svědka.

Během rozhovoru se sestrou pacientka verbalizovala ambivalenci pocitů v oblasti zvládnutí své role jako matky. Po krátkém rozhovoru byla všeobecnou sestrou odkázána na klinického psychologa.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 6., 7., 8., 9.

U pacientky se objevily neoprávněné pochybnosti o zvládnutí své role matky. Pacientka byla odeslána ke klinickému psychologovi. Další intervence budou naplánovány dle psychologických závěrů.

8.8.4 Únava (00093)

8.8.4 Únava (00093)

Únava (00093)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 3: Rovnováha energie

Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost fyzické a duševní práce na obvyklé úrovni.

Určující znaky:

- snížená koncentrace

- snížený výkon

- nezájem o okolí

- ospalost

- zvýšení stížnosti na fyzickou kondici

- zvýšení požadavků na odpočinek

- introspekce

- nedostatek energie

- uvádí pocit viny

- uvádí neschopnost zachovat běžnou úroveň fyzické činnosti

Související faktory:

psychogenní:

- úzkost

- deprese

situační:

- negativní životní události

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje únavu a vyčerpanost - od 5. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka se zapojuje do aktivit nebo režimu oddělení - od 2. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacientka jeví a chápe nutnost zapojování do aktivit a režimu oddělení – do 12 hod.

- Pacientka se aktivně účastní ranní komunity – do 3 dnů.

- Manžel je zapojen do aktivizace pacientky – do 3 dnů.

- Pacientka se aktivně účastní ranní komunity a odpoledne jde s doprovodem mimo oddělení – do 1 týdne.

- Pacientka netráví většinu volného času v lůžku – od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka se aktivně účastní ranní komunity, zapojuje se do aktivit na oddělení a v odpoledních hodinách jde s doprovodem mimo oddělení – od 10. dne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o aktivitách a režimu oddělení a o nutnosti zapojování do aktivit a režimu oddělení; proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra, během dne.

2. Podporuj a motivuj pacientku aktivně se účastnit ranní komunity – všeobecná sestra, denně.

3. Podporuj pacientku k účasti na aktivitách na oddělení – všeobecná sestra, denně.

4. Informuj manžela pacientky o procesu aktivizace a vysvětli jeho roli – všeobecná sestra, při návštěvě manžela pacientky.

5. Podávej léky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, denně.

6. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

18. 3. 2014

- Pacientka byla edukována o aktivitách a režimu oddělení a o nutnosti jejího zapojování; byl proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Pacientka byla všeobecnou sestrou motivována k účasti na ranní komunitě.

- Pacientce byla nabízena alespoň pasivní účast na některých z dopoledních aktivit na oddělení.

- Manžel pacientky byl lékařem a všeobecnou sestrou informován o procesu aktivizace; pacientka byla s manželem na vycházce.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

19. 3. 2014

- Pacientka byla všeobecnou sestrou podporována v účasti na ranní komunitě.

- Pacientka byla všeobecnou sestrou motivována k účasti na některé z aktivit na oddělení – dle vlastního výběru.

- Pacientka byla všeobecnou sestrou motivována ke zkracování doby trávené v lůžku během dne.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

Hodnocení (5. den hospitalizace):

Pacientka zná režim oddělení a možnosti aktivit na oddělení. Chápe potřebu jejího zapojování a procesu aktivizace.

3. den hospitalizace se pacientka pasivně účastnila ranní komunity; 4. den byla její účast aktivní – představila se ostatním pacientům a dále dle svých možností spolupracovala.

Další dopolední i odpolední aktivity v obou dnech odmítla. Dopoledne nejčastěji trávila v lůžku nebo v křesle na pokoji.

Manžel pacientky byl zapojen do procesu aktivizace, po oba dny strávil v odpoledních hodinách během návštěv 20 min. posezením na lavičce před oddělením. Po návratu z vycházky pacientka odpočívala v lůžku.

Pacientka se vyhýbá komunikace s ostatními pacienty.

Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře. Průběžně je sledován psychický stav pacientky a jsou prováděny zápisy do dokumentace.

Efekt: částečný

Pokračují intervence:

2., 3., 4., 5., 6.

- Následující téma -

Vzorové kazuistiky 8 Ošetřovatelský proces u pacientky s posttraumatickou stresovou poruchou 8.9 Celkové zhodnocení péče

8.9 Celkové zhodnocení péče

8.9 Celkové zhodnocení péče

38letá pacientka X. Y. byla přijata k první psychiatrické hospitalizaci na uzavřené psychiatrické oddělení pro posttraumatickou stresovou poruchu. Veškeré ošetřovatelské diagnózy (úzkost 00146, nedostatek spánku 00096, situačně nízká sebeúcta 00120, únava 00093) byly stanoveny se střední prioritou. Realizace individuální ošetřovatelské péče probíhala dle plánu péče. Hodnocení bylo provedeno k 5. dni hospitalizace.

Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, vybrané ošetřovatelské intervence dále přetrvávají.

Péči lze celkově shrnout za efektivní, podařilo se navázat spolupráci mezi ošetřovatelským personálem a pacientkou a jejím manželem. Pacientka je k léčbě motivována a v rámci svých možností spolupracuje.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu

9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu

9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu

9.1 Identifikační údaje

Přejít

9.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

9.3 Anamnéza

Přejít

9.4 Nynější onemocnění

Přejít

9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014

Přejít

9.6 Medicínský management

Přejít

9.7 Situační analýza

Přejít

9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

9.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.1 Identifikační údaje

9.1 Identifikační údaje

9.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: žena

Rok narození: 1972 Věk: 42

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 720000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 29. 1. 2014

Vzdělání: vysokoškolské

Zaměstnání: bankovní analytička

Stav: rozvedená, 1 dítě (syn)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: přítel

Typ přijetí: neodkladné

Oddělení: psychiatrické, AT - detox

Důvod přijetí udávaný pacientkou:

„Byla jsem doma s přítelem a tajně jsem popíjela a začala jsem padat, tak mě přítel odvezl na psychiatrii. Včera jsem vypila asi 1,5 litru vína. Asi 3 měsíce každý den vypiju jen 1-1,5 litru vína.“

Medicínská diagnóza hlavní:

- Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním alkoholu – odvykací stav s deliriem.

Medicínské diagnózy vedlejší:

- Akutní intoxikace při přijetí

- Rozvoj odvykacího stavu

- Jaterní cirhóza

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

9.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

9.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 120/70 mm Hg

P: 78/min (pravidelný)

D: 19/min

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při vědomí, dezorientovaná časem

Krevní skupina: nezjišťována

Výška: 168 cm

Hmotnost: 54 kg

BMI: 19,1

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření sestrou

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.3 Anamnéza

9.3 Anamnéza

9.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 78 let, zdráva, ve starobním důchodu, původním povoláním učitelka na základní škole

Otec: 78 let, léčí se pro ICHS, ve starobním důchodu, původním povoláním lékárník

Sourozenci: nemá

Děti: 1 syn (21 let), zdráv; pouze běžné nemoci

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění:

- Běžné dětské nemoci

- Postethylické epileptické záchvaty (2005)

Chronická onemocnění:

- Ethylická cirhóza jaterní

Hospitalizace a operace:

- Psychiatrické hospitalizace pro léčbu závislosti: 2001, 2002, 2005 a 2008

- Hospitalizace na somatickém oddělení neguje

Úrazy: neguje

Transfuze: neguje

Očkování: běžná povinná očkování

Léková anamnéza:

Název léku Forma Síla Dávkování Skupina

Diazepam tbl. 5 mg ½-½-½ Anxiolytikum

Helicid 20 cps. 20 mg 1–0–0 Antiulcerózum

Essentiale forte N tbl. 300 mg 1–1–1 Hepatoprotektivum

Simepar cps. 70 mg 1–1–1 Hepatoprotektivum

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: neguje

Abúzy:

Alkohol: od roku 2001

Kouření: neguje

Káva: příležitostně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarche: ve 13 letech

Poslední menstruace: 14. 12. 2013, cyklus nepravidelný

Porody: 1 (1994)

Aborty: 1 (1992)

Poslední gynekologická prohlídka: před 6 měsíci

Samovyšetřování prsou: pravidelně neprovádí, byla na UZ

Sociální anamnéza:

Stav: rozvedená

Bytové podmínky: vlastní rodinný dům

Vztahy, role, a interakce:

V rodině: žije v rodinném domě s přítelem; syn (22 let) má v domě samostatný byt, ve kterém žije s přítelkyní; vztahy v rodině jsou harmonické, výborně vychází i s bývalým manželem a jeho současnou partnerkou

Mimo rodinu: společnost moc nevyhledává, je pracovně velice vytížená, na pracovišti jsou vztahy přátelské; s kolegy si rozumí

Záliby a volnočasové aktivity: četba, poslech vážné hudby, sledování TV, sport (běh, plavání, lyžování); doma má 2 kočky

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: Vysoká škola ekonomická – Ing.

Pracovní zařazení: finanční analytička v bance

Čas působení: pacientka zde pracuje přes 10 let

Vztahy na pracovišti: velice dobré

Ekonomické podmínky: dle pacientky lehce nadprůměrné

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: bez vyznání

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.4 Nynější onemocnění

9.4 Nynější onemocnění

9.4 Nynější onemocnění

Pacientka již cca 3 měsíce konzumuje 1–1,5 l vína denně. Naposledy v den příjmu. Altest při přijetí 3,9 ‰.

Pro závislost na alkoholu byla hospitalizována v letech 2001, 2002, 2005 a 2008.

Epileptické záchvaty v rámci odvykacího stavu v roce 2005.

Palimsesty (ostrůvkovitá porucha paměti, způsobená intoxikací alkoholem nebo u deliriózních stavů) nemá, somatické příznaky odvykacího stavu - pocení, třes, nauzea.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014

9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014

9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014

9.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

9.5.2 Aktivity denního života

Přejít

9.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

9.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014 9.5.1 Popis fyzického stavu

9.5.1 Popis fyzického stavu

9.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Hlava mě často bolí a cítím se unavená. Ta bolest není zase tak velká, ale nepříjemná. Navíc vím, že teď nebudu dostávat analgetika, když to nebude akutní.“

Objektivně: hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, zornice izokorické, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry – ikterus není patrný, přítomen třes víček; oči, nos, uši bez výtoku, sluch v pořádku; rty souměrné, jazyk růžový bez povlaku, plazící se středem, přítomný třes; chrup sanován, polykání bez obtíží; čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, krční uzliny nehmatné, nebolestivé; pacientka udává bolest hlavy na stupnici 0–10 stupeň 3; analgetika nejsou lékařem indikována.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Nepociťuji žádné potíže.“

Objektivně: hrudník souměrný, bez deformit, prsa souměrná; dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 19/min.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „V pořádku, jen mám asi po ránu nižší tlak, tak když prudce vstanu, tak se mi občas zamotá hlava, ale jak se napiji, tak je to v pořádku.“

Objektivně: bez cyanózy, srdeční rytmus je pravidelný, (78/min); krevní tlak 120/70; dolní končetiny bez otoků, nebolestivé, pulzace hmatná.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: „Mám cirhózu jater, ale žádné problémy nemám. Žádné potíže s vyprazdňováním nemám. Na velkou chodím pravidelně každý den.“

Objektivně: břicho měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra mírně zvětšena, tapotement (rychlý poklep) bilaterálně negativní; stolice pravidelná.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: „V noci se pomočím.“

Objektivně: noční pomočování; pohlavní ústrojí bez patologického nálezu.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Cítím se slabá, když se napiji, tak často padám.“

Objektivně: patrný třes celého těla, pohyblivost v souvislosti s třesem mírně omezena.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Vidím, slyším dobře. Třesou se mi ruce“.

Objektivně: pacientka orientovaná místem, časem, osobou, situací; lucidní, vigilní; normoforická; čich, sluch, zrak bez patologie.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Žádné potíže nemám.“

Objektivně: štítná žláza je nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou patrny.

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Žádné alergie nemám.“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Mívám suchou kůži na rukou. Používám běžné krémy. Mám modřiny.“

Objektivně: četné hematomy na horních i dolních končetinách, v. s. související s pády v rámci ebriety; bez jizev a poranění; kožní turgor snížený, nehty krátce zastřižené, vlasy krátké.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014 9.5.2 Aktivity denního života

9.5.2 Aktivity denního života

9.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Jím nepravidelně, jak mi to čas dovolí, ale chuť k jídlu mám.“

V nemocnici: „Jídlo je tu překvapivě dobré, jím s chutí.“

Objektivně: výška 168 cm, hmotnost 54 kg, BMI: 19,1; dieta č. 2.

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „pila jsem dost, hlavně to víno.“

V nemocnici: „Snažím se pít 2 l denně. Přítel mi nosí různé minerálky a limonády, co můžu pít.“

Objektivně: dohled na příjem tekutin, pacientka vypije 2 l denně.

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „Žádné potíže jsem neměla.“

V nemocnici: „Občas se v noci pomočím.“

Objektivně: přes den pacientka chodí na toaletu, v noci se pomočuje.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „Potíže nemám, chodím jednou denně, jak doma, tak tady.“

V nemocnici: „Naposledy jsem byla dnes ráno“.

Objektivně: stolice pravidelná, naposledy dnes.

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „Se spánkem jsem potíže neměla.“

V nemocnici: „Ze začátku jsem nemohla spát, ale teď už se mi spí o něco lépe. Ale není to ono. “

Objektivně: pacientka se v noci budí, necítí se vyspalá.

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Ráda chodím běhat a tak a také si večer ráda čtu. Když mám volno, tak se odpoledne ráda prospím.“

V nemocnici: „Tady si ráda popovídám s pacientkami, protože máme stejné problémy a rozumíme si. Večer se ráda podívám na televizi nebo si něco přečtu. Je také fajn, že až na tom budu lépe, tak se budu moci projít venku, třeba s přítelem. Teď se cítím pořád strašně unavená.“

Objektivně: pacientka má klidový režim, večer sleduje televizi, snaží se komunikovat s pacientkami.

HYGIENA

Doma: „Ráda si dopřávám dlouhou horkou koupel.“

V nemocnici: „Tady se sprchuji.“

Objektivně: pacientka je v oblasti hygieny plně soběstačná.

SAMOSTATNOST

Doma: „Doma jsem byla soběstačná ve všem.“

V nemocnici: „Z počátku jsem potřebovala různě pomoc, ale teď už všechno zvládám sama.“

Objektivně: pacientka je plně samostatná

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014 9.5.3 Posouzení psychického stavu

9.5.3 Posouzení psychického stavu

9.5.3 Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „Jsem při vědomí. Vnímám normálně.“

Objektivně: lucidní, vigilní.

ORIENTACE

Subjektivně: „Teď už je to dobrý, ale byla jsem zmatená.“

Objektivně: pacientka je plně orientována.

NÁLADA

Subjektivně: „Většinou mám náladu dobrou, ale tady je to horší. Někdy mi je smutno.“

Objektivně: nálada subdepresivní.

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně: „Nemám problémy.“

Objektivně: výbavnost z minulosti v normě.

Novopaměť

Subjektivně: „Nemám problémy.“

Objektivně: krátkodobá paměť v normě.

MYŠLENÍ

Subjektivně: „S myšlením problémy nemám.“

Objektivně: bez bludné produkce, na otázky odpovídá přiléhavě, k situaci kritická, reálné plány do budoucna.

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Bývám dost temperamentní.“

Objektivně: pacientka působí extrovertně, je komunikativní, vůdčí, sebevědomá.

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „ Jsem celkem úspěšná, mám úžasného syna. Mnohdy si ale nevěřím.“

Objektivně: pacientka se často podceňuje, potřebuje povzbuzení a ocenění.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „Zdraví je to nejdůležitější. Pitím jsem to pokazila, jsem na tom docela špatně. Musím se snažit. Bojím se, jak to všechno zvládnu doma.“

Objektivně: pacientka považuje zdraví za prioritu a uvědomuje si, že si zdraví poškodila svým chováním.

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Teď se cítím zdravá a zdraví si vážím, i když jsem hodně pila.“

Objektivně: pacientka si uvědomuje závažnost diagnózy a nutnosti abstinence; bojí se budoucnosti.

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Vím, jak to tu chodí. Prožívám to tady dost špatně, ale snažím se být pozitivní. Hlavně si za všechno můžu sama.“

Objektivně: pacientka si pamatuje průběh minulých hospitalizací; je motivována terapii dokončit; dobře spolupracuje.

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: „Chci se vyléčit. Dělám pro to maximum a doufám, že mi to vydrží.“

Objektivně: pacientka v detenčním řízení; patrné zlepšení spolupráce; částečný náhled.

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „Nehodlám takhle skončit, budu bojovat. Tentokrát se nedám.“

Objektivně: pacientka je aktuálně motivována k abstinenci, začala spolupracovat v rámci léčebného procesu.

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně: „Mám strach, velký strach z budoucnosti. Teď jen doufám, že mě ten strach nepřejde, protože mě drží od toho, abych zase nespadla do pití. Jediný, čeho se taky bojím, je, jak to zvládnu doma.“

Objektivně: pacientka verbalizuje strach z budoucnosti, jak abstinenci zvládne v domácím a pracovním prostředí.

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně: „Už jsem tu byla hospitalizovaná, ale vždycky jsem sama dřív odešla.“

Objektivně: pacientka má opakované zkušenosti s psychiatrickými AT hospitalizacemi, vždy byla hospitalizace ukončena negativním reversem.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 2. 2014 9.5.4 Posouzení sociálního stavu

9.5.4 Posouzení sociálního stavu

9.5.4 Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně: „S komunikací nemám problémy.“

Objektivně: komunikace přiměřená věku a vzdělání, řeč je přiléhavá a bez latencí.

Komunikace neverbální

Subjektivně: „Nevidím žádné problémy. Když jsem rozčilená, tak hodně gestikuluji.“

Objektivně: kongruence mezi verbální a neverbální komunikací je zachována, oční kontakt navazuje.

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: „Vím o alkoholismu i cirhóze asi už všechno, co jako laik můžu pochopit.

Objektivně: pacientka je o svém onemocnění dostatečně informována.

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Lékařka i sestřičky mi všechno vysvětlují.“

Objektivně: pacientka je opakovaně informována.

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Vím, co to obnáší.“

Objektivně: pacientka je opakovaně informována.

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: „Vím, jak dlouho trvá základní léčba a že je pro mě nedostačující.“

Objektivně: pacientka má reálnou představu o délce hospitalizace, kterou akceptuje.

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Žena v produktivním věku“

Objektivně: žena, 42 let.

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Jsem především máma, také dcera, v práci jsem vedoucí oddělení, jsem analytička. Roli manželky už nemám, teď jsem přítelkyně nebo partnerka.“

Objektivně: vnímání rolí bez patologie.

Terciální role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Byla jsem alkoholička, teď jsem abstinentka. A pořád jsem náruživý sportovec a také „máma“ dvou koček.“

Objektivně: vnímání rolí bez patologie.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.6 Medicínský management

9.6 Medicínský management

9.6 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření:

Vyšetření krve ze dne 2. 2. 2014

Biochemie

Biochemie: Hodnoty: Referenční meze:

- CRP 0,4 mg/l 0,1–5

- Močovina 1,8 mmol/l 2–6,7

- Kreatinin 58 ųmol/l 53-97

- Sodík 134 mmol/l 136-145

- Kalium 3,37mmol 3,8–5,4

- Chloridy 96 mmol/l 98-107

- Bilirubin 15 ųmol/l 3,4–17,1

- ALT 1,8 ųkat/l 0,05–0,73

- AST 3,28 ųkat/l 0,08–0,67

- GMT 23,06 ųkat/l 0,14–0,63

- Alkalická fosfatáza 2,14 ųkat/l 0,66–2,4

- Celková bílkovina 78,6 g/l 64–85

- Albumin 42,5 g/l 35–53

- Beta – Lipoprotein 9,4 g/l 3,6–6,4

- Glukoza 4,8 mmol/l 4,2–5,6

Serologické vyšetření

- Anti HAV IgM negativní

- Anti HAV IgG negativní

- Anti HCV a HBsAG negativní

Krevní obraz

- Hemoglobin 130 g/l 120–160

- Hematokrit 0,386 0,35–0,47

- Erytrocyty 3,85 3,9–5,1

- Trombocyty 98 154–394

- Leukocyty 7,33 4–10

Plán vyšetření:

- Krevní obraz a biochemie 1x týdně

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: 2 šetřící

Pohybový režim: klidový, bez terapeutických aktivit

Výživa: dohled na příjem tekutin

Medikamentózní léčba:

Per os:

Essentiale forte N tbl 300 mg 1–1–1

Simepar cps. 70 mg 1–1–1

Helicid cps. 20 mg 1–0–0

Diazepam tbl 5 mg ½-½-½

Infuzní terapie:

Fyziologický roztok 500 ml + 7,5 % KCL 20 ml + 1 amp Apaurinu (10 mg/2 ml) – během dopoledne

Glukoza 5 % 500 ml + 10 % MgSO₄1 amp + 1 amp Apaurinu (10 mg/2 ml) + vitamin B + 7,5 % KCL 10 ml – během odpoledne

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.7 Situační analýza

9.7 Situační analýza

9.7 Situační analýza

42letá pacientka XX přijata dne 29. 1. 2014 na psychiatrické AT oddělení (oddělení léčby závislostí) pro abúzus alkoholu. 3 měsíce pila 1-1,5 l vína denně. Jedná se o 5. hospitalizaci z důvodu závislosti na alkoholu. Dobrovolný vstup byl pro nespolupráci a užití restriktivních metod 3. den hospitalizace (31. 1. 2014) změněn na nedobrovolný. Probíhá detenční řízení.

U pacientky je parný třes celého těla, na končetinách jsou přítomny četné hematomy související v. s. s pády v ebrietě. Komplexní posouzení opakovaně provedeno naposledy 3. 2. 2014 (6. den hospitalizace). Pacientka si stěžuje na problémy se spaním, bolesti hlavy, únavu. Udává obavy a strach z budoucnosti spojené s dodržováním abstinence. V noci se pacientka pomočuje. Pacientka má opakovaně zavedený PŽK, 1. den má kanylu na zápěstí pravé horní končetiny.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

9.8.1 Funkční inkontinence moči (00020)

Přejít

9.8.2 Strach (00148)

Přejít

9.8.3 Akutní bolest (00132)

Přejít

9.8.4 Nespavost (00095)

Přejít

9.8.5 Riziko infekce (00004) (PŽK)

Přejít

Aktuální ošetřovatelské diagnózy:

- Funkční inkontinence moči (00020)

- Strach (00148)

- Akutní bolest (00132)

- Nespavost (00095)

Rizikové ošetřovatelské diagnózy:

- Riziko infekce (00004) /PŽK/

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 9.8.1 Funkční inkontinence moči (00020)

9.8.1 Funkční inkontinence moči (00020)

9.8.1 Funkční inkontinence moči (00020)

Funkční inkontinence moči (00020)

Doména 3: Vylučování a výměna

Třída 1: Funkce močového systému

Definice: Neschopnost normálně kontinentní osoby dojít na toaletu včas, aby nedošlo k neúmyslnému úniku moči.

Určující znaky:

- Schopnost úplného vyprázdnění močového měchýře

- Inkontinence možná jen v časných ranních hodinách

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Psychogenní faktory

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka se v noci nepomočí - od 5. týdne hospitalizace

Krátkodobý cíl: Pacientka provádí režimová opatření k prevenci nočního pomočování - od 6. dne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná režimová opatření související s prevencí nočního pomočování – do 1 dne

- Pacientka umí používat inkontinenční pomůcky – do 1 dne

- Pacientka dodržuje doporučený pitný režim - od 4. dne hospitalizace.

- Pacientka se vymočí těsně před ulehnutím ke spánku – od 5. dne hospitalizace.

- Pacientka využívá k vymočení noční probouzení – od 4. dne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o režimových opatřeních prevence nočního pomočování a proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra, do 1 dne a dále dle potřeby.

2. Edukuj pacientku o používání inkontinenčních pomůcek a proveď záznam v dokumentaci – všeobecná sestra, do 1 dne.

3. Dohlížej na příjem tekutin pacientky a veď záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra, průběžně.

4. Dohlížej na dodržování režimového opatření – všeobecná sestra, ošetřovatelka, průběžně.

Realizace:

3. 2. 2014

- Pacientka je edukována o zásadách spánkové hygieny a je proveden záznam v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Pacientka je edukována o užívání inkontinenčních pomůcek a je proveden záznam v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován příjem tekutin pacientky a jsou prováděny záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je dohlíženo na dodržování režimového opatření – všeobecná sestra, ošetřovatelka.

- Večer před usnutím byla pacientka sestrou vyzvána, aby se vymočila.

- Během noci, když byla pacientka vzhůru, byla vyzvána všeobecnou sestrou, aby se vymočila.

4. 2. 2014

- Průběžně je sledován příjem tekutin pacientky a jsou prováděny záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Průběžně je dohlíženo na dodržování režimového opatření – všeobecná sestra, ošetřovatelka.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka byla edukována a zná a snaží se dodržovat zásady režimového opatření pro prevenci nočního pomočování. Umí používat inkontinenční pomůcky. Průběžně je sledován příjem tekutin pacientky. Ošetřovatelský personál dopomáhá pacientce dodržovat daná režimová opatření. V noci z 3. na 4. 2. byla pacientka pomočena.

Pokračují intervence:

3., 4.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 9.8.2 Strach (00148)

9.8.2 Strach (00148)

9.8.2 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- Uvádí obavy

- Uvádí strach

- Uvádí sníženou sebejistotu

Související faktory:

- Naučená reakce (podmínky, přijímání vzorů nebo identifikace s jinými)

- Oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka konkretizuje příčiny strachu související s dodržováním abstinence po ukončení ústavní léčby - do konce hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka dokáže verbalizovat obavy - do 10 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací o léčebném a ošetřovatelském plánu - každý den.

- Pacientka se aktivně účastní skupinových psychoterapeutických aktivit – od zahájení psychoterapeutických aktivit – každý den.

- Pacientka má dostatek informací a kontaktů na odbornou pomoc v případě potřeby mimo ústavní léčbu – do 7 dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjišťuj možné příčiny obav a strachu pacientky a proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra, podle potřeby.

2. Umožni pacientce vyjádřit své pocity, emoce - všeobecná sestra, vždy.

3. Naslouchej pacientce se zájmem a respektem - všeobecná sestra, vždy.

4. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, každý den.

5. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, každý den.

6. Nabádej pacientku k aktivní účasti na psychoterapii – všeobecná sestra, průběžně od zahájení terapií.

7. Zajisti pacientce dostatek informací a kontaktů na odbornou pomoc v případě potřeby mimo ústavní léčbu – všeobecná sestra, před dimisí.

Realizace:

3. 2. 2014

- Rozhovorem s pacientkou jsou zjištěny možné příčiny jejího strachu a je proveden záznam do dokumentace - všeobecná sestra.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu - všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

4. 2. 2014

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt.

- Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu - všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

S pacientkou byly identifikovány možné příčiny jejího strachu. Průběžně je sledován její psychický stav a případné projevy strachu, vše je zaznamenáváno do dokumentace. Pacientka se snaží verbalizovat své obavy.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6., 7.

U pacientky je nutno dále monitorovat projevy strachu, dávat jí příležitosti k verbalizaci svých obav, při komunikaci projevovat zájem a respekt k její osobě a jejímu stavu.

Pacientku je třeba průběžně informovat o léčebném a ošetřovatelském plánu a dále podávat medikaci dle ordinace lékaře.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 9.8.3 Akutní bolest (00132)

9.8.3 Akutní bolest (00132)

9.8.3 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.

Určující znaky:

- Kódovým číselným záznamem (slovní vyjádření hodnocení pacienta intenzity 3 – na desetistupňové stupnici bolesti, kdy 0=žádná bolest, 10=maximum)

Související faktory:

- Původci zranění (psychogenní)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest (intenzita bolesti – 0) - při propuštění z nemocnice.

Cíl krátkodobý: Pacientka využívá ke snížení bolesti nefarmakologické metody – do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

Pacientka umí popsat a určit intenzitu bolesti - do 1 dne.

Pacientka ví, jak postupovat v případě objevení bolesti - do 1 dne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď bolest ve spolupráci s pacientkou (charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra, během dne.

2. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení intenzity, charakteru bolesti a následně proveď záznam dokumentace – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

3. Edukuj pacientku o ovlivnitelnosti bolesti nefarmakologickými metodami, proveď záznam do dokumentace - všeobecná sestra, do 1 dne a dále dle potřeby.

4. Monitoruj využívání nefarmakologických metod ke snížení bolesti a jejich účinek a prováděj záznamy do ošetřovatelské dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

3. 2. 2014

− 11:25 - posouzení bolesti ve spolupráci s pacientkou, edukace pacientky o hodnocení bolesti a o nefarmakologických metodách snížení intenzity bolesti; provedení záznamu v dokumentaci – všeobecná sestra.

− Průběžně je všeobecnou sestrou monitorováno využívání nefarmakologických metod snižování bolesti a jejich efekt a jsou prováděny zápisy v dokumentaci.

4. 2. 2014

− Průběžně je všeobecnou sestrou monitorováno využívání nefarmakologických metod snižování bolesti a jejich efekt a jsou prováděny zápisy v dokumentaci.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka byla edukována o způsobu hodnocení bolesti a o metodách nefarmakologického ovlivňování bolesti, které si osvojila. Nejčastěji využívala odvrácení pozornosti a dechová cvičení. Aktivně spolupracovala se všeobecnou sestrou, která veškeré relevantní informace zapsala do dokumentace.

Pokračují intervence:

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 9.8.4 Nespavost (00095)

9.8.4 Nespavost (00095)

9.8.4 Nespavost (00095)

Nespavost (00095)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování (organismu).

Určující znaky:

- Pacient uvádí potíže s usínáním

- Pacient uvádí, že mu spánek nedodává dostatečnou regeneraci

Související faktory:

- Nevhodná spánková hygiena (aktuální)

- Farmaceutické látky

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: Pacientka spí minimálně 6 hodin - od 4. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka se bude cítit po noci odpočatá - od 14. dne hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná zásady spánkové hygieny – do 1 dne

- Pacientka usíná mezi 22. a 23. hod – od 7. dne hospitalizace.

- Pacientka se budí po 5. hod. – od 10. dne hospitalizace.

- Pacientka tráví v lůžku přes den maximálně 1 hodinu – od 1. týdne hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o zásadách spánkové hygieny a proveď záznam do dokumentace – všeobecná sestra, do 1 dne a dále dle potřeby.

2. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace - všeobecná sestra, průběžně.

3. Sleduj aktivitu pacientky přes den a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra průběžně.

4. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

5. Monitoruj spánek pacientky a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, každou noc.

Realizace:

3. 2. 2014

- Pacientka je edukována o zásadách spánkové hygieny a je proveden záznam v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacientky a je proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Je monitorován spánek pacientky a je proveden zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

4. 2. 2014

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky. Jsou prováděny zápisy do dokumentace - všeobecná sestra.

- Průběžně je sledována aktivita pacientky a je proveden zápis v dokumentaci – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka byla edukována a zná zásady spánkové hygieny.

Pacientka se snaží trávit čas mimo lůžko.

Průběžně je sledován psychický stav a aktivita pacientky a jsou prováděny záznamy v dokumentaci.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 9.8.5 Riziko infekce (00004) (PŽK)

9.8.5 Riziko infekce (00004) (PŽK)

9.8.5 Riziko infekce (00004) (PŽK)

Riziko infekce (00004) /PŽK/

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana, porušení kůže (i. v. katetrizace)

Priorita: střední

Cíl: Pacientka nemá známky infekce (lokální, celkové) v důsledku zavedení PŽK - do 4 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná příznaky vznikající infekce v místě PŽK - do 1 dne.

- Pacientka akceptuje preventivní opatření a rizikové faktory vzniku infekce v oblasti zavedení PŽK - od 1. dne.

- Pacientka nemá příznaky vznikající infekce v oblasti zavedení PŽK - do 3 dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce - všeobecná sestra, průběžně.

2. Pátrej po místních a celkových známkách infekce v místě zavedení PŽK - všeobecná sestra denně.

3. Dodržuj aseptický postup dle standardu oddělení při manipulaci s PŽK - všeobecná sestra, vždy.

4. Edukuj pacientku o projevech počínající infekce v místě PŽK - všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

5. Informuj pacientku o zásadách péče o PŽK a proveď záznam do dokumentace - všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

6. Dohlížej na hygienu pacientky a udržuj krytí PŽK v čistotě a suchu - všeobecná sestra, průběžně.

Realizace:

3. 2. 2014

- Pacientka byla reedukována o zásadách péče o PŽK a o projevech počínající infekce v místě PŽK; byl proveden záznam v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Průběžně jsou všeobecnou sestrou monitorovány rizikové faktory výskytu infekce a případné místní/celkové známky infekce.

- Při manipulaci s PŽK je dodržován aseptický postup dle platného standardu.

- Krytí PŽK je udržováno čisté a suché, všeobecná sestra dohlíží na hygienu pacientky.

4. 2. 2014

- Pacientka zná projevy počínající infekce v místě PŽK, akceptuje preventivní opatření související s rizikem vzniku infekce.

- Průběžně jsou sestrou monitorovány rizikové faktory výskytu infekce a případné místní/celkové známky infekce.

- Při manipulaci s PŽK je dodržován aseptický postup dle platného standardu.

- Krytí PŽK je udržováno čisté a suché, všeobecná sestra dohlíží na hygienu pacientky.

Hodnocení:

Efekt: částečný

Pacientka byla reedukována a zná preventivní opatření a rizikové faktory související s PŽK, která zná a akceptuje.

Pacientka nemá lokální ani celkové známky infekce.

Pokračují intervence:

1., 2., 3., 4., 5., 6.

Vzorové kazuistiky 9 Ošetřovatelský proces u pacientky se závislostí na alkoholu 9.9 Celkové zhodnocení péče

9.9 Celkové zhodnocení péče

9.9 Celkové zhodnocení péče

42letá pacientka XX byla přijata k opakované hospitalizaci na psychiatrické AT oddělení léčby závislostí pro abúzus alkoholu. Altest při přijetí 3,9 ‰. Při příjmu s hospitalizací souhlasila, následně byl pro nespolupráci a použití kurtů změněn vstup na nedobrovolný a zahájeno detenční řízení.

Od 6. dne hospitalizace začíná pacientka spolupracovat, je patrný částečný náhled na situaci. Bylo identifikováno šest ošetřovatelských problémů: funkční inkontinence moči, strach, akutní bolest, nespavost a riziko infekce (PŽK).

Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, vybrané oněkteré šetřovatelské intervence dále přetrvávají.

Péči lze celkově shrnout za efektivní, podařilo se navázat spolupráci mezi ošetřovatelským personálem a pacientkou.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči

10 Pacient s hypertenzí v primární péči

10 Pacient s hypertenzí v primární péči

10.1 Identifikační údaje

Přejít

10.2 Anamnéza

Přejít

10.3 Nynější onemocnění

Přejít

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Přejít

10.5 Situační analýza

Přejít

10.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

10.7 Cíle a očekávané výsledky

Přejít

10.8 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.1 Identifikační údaje

10.1 Identifikační údaje

10.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: muž

Krevní skupina: AB Rh+

Rok narození: 1954 Věk: 59

Adresa trvalého bydliště: Neratovice RČ: 5450000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111

Datum návštěvy praktického lékaře pro dospělé: 3. 3. 2014

Vzdělání: výuční list v oboru seřizovač strojů

Zaměstnání: údržbář v továrně na šicí stroje

Stav: vdovec, 2 děti (1 syn a 1 dcera)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: dcera a syn

Stav vědomí: pacient orientovaný místem, časem, prostorem osobou i situací

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé udávaný pacientem: „Cítím se slabý, mám pocit tlaku v hlavě, pocit porušené rovnováhy, návaly horka po celém těle, pocit bušení v hlavě."

Datum návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře: 3. 3. 2014

Medicínské diagnózy

Medicínská diagnóza hlavní

Krevní tlak průměr z 2. a 3. měření - 175/100 mmHg

Středně závažná hypertenze 2. stupně s doprovodným vertigem.

Medicínské diagnózy vedlejší

Lehce zvýšené hodnoty glykémie a cholesterolémie k úpravě změnou životosprávy bez nutnosti nasazení farmakoterapie.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.2 Anamnéza

10.2 Anamnéza

10.2 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka:

Matka trpěla strumou, dlouhodobě léčena kvůli hypertenzi, zemřela v 92 letech stářím.

Otec:

Otec zemřel v 72 letech na infarkt myokardu, léčil se s hypertenzí a hypercholesterolemií.

Sourozenci: O dva roky starší bratr se již deset let léčí s vysokým krevním tlakem.

Děti: 2 děti (syn a dcera)

Syn i dcera jsou zdrávi. Obě děti žijí v blízkosti domova pacienta a na návštěvy otce přicházejí pravidelně.

Osobní anamnéza:

Výška - 170 cm

Hmotnost - 71 kg

BMI 24,5 normální hmotnost

Překonaná onemocnění: v dětství běžné dětské choroby, úrazy ani operace pacient neudává.

Hospitalizace a operace: cholecystektomie v roce 2010 – bez komplikací

Lékař diagnostikoval pacientovi poprvé zvýšený krevní tlak asi před dvěma lety, bylo to v době, kdy pacient procházel silnou psychickou zátěží, protože jeho manželka umírala na zhoubné onemocnění. Pacient byl v minulosti kvůli vysokému tlaku již 1x hospitalizován, a to v souvislosti s výrazným zvýšením krevního tlaku, které nastalo díky nepravidelnému užívání předepsané farmakoterapie k léčbě hypertenze. Pacient vstává velmi časně do práce a ráno občas zapomene před odchodem do práce léky užít a lék tudíž užívá nepravidelně. Každá návštěva a vyšetření u lékaře od manželčiny smrti je pro něj velmi stresující, vždy mu stoupne krevní tlak. Pacient říká, že trpí „syndromem bílého pláště“.

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: výuční list v oboru seřizovač strojů

Pracovní zařazení: údržbář v továrně na šicí stroje. Pacient má obavu ze ztráty zaměstnání, neboť v podniku došlo k propouštění zaměstnanců. Vztahy na pracovišti mezi zaměstnanci i přes hrozící propouštění ze zaměstnání jsou dobré.

Ekonomické podmínky: dobré, dcera i syn po vyučení již pracují, pacient také dosud pracuje na plný úvazek

Alergologická anamnéza:

Negativní

Alergie na léky - neguje

Alergie na potraviny - neguje

Alergie na chemické látky - neguje

Jiné alergie - prach, roztoči - neguje

Anamnéza abúzu návykových látek:

Alkohol

Pacient udává denní konzumaci jednoho 10stupňového piva k večeři a jednoho či dvou 12stupňových piv nebo sklenky vína (2 dcl) po večeři. Tvrdý alkohol konzumuje zcela výjimečně pouze během rodinných oslav. Pacient denně konzumuje cca 3 hrnky silné černé kávy s cukrem.

Kouření

Pacient je kuřák, při stresové zátěži, ale i při přátelských setkáních s kamarády a synem, který kouří, vykouří do 5 cigaret denně.

Spirituální anamnéza:

Pacient je ateista.

Sociální anamnéza:

Stav: vdovec

Bytové podmínky: pacient bydlí na vesnici ve vlastním rodinném domě.

Vztahy

v rodině: pacient žije na vesnici ve vlastním rodinném domě, je 2 roky vdovec, obě děti – syn i dcera jsou vyučené, pracují, bydlí v těsné blízkosti otce, mají své rodiny a otce pravidelně navštěvují

mimo rodinu: pacient má několik přátel ve vesnici, kde bydlí a chodí s nimi 1x týdně v sobotu večer na pivo. Při této příležitosti vypije maximálně tři 12stupňová piva a hraje zde s přáteli karetní hry

Záliby: péče o dům, práce na zahradě

Volnočasové aktivity: péče o dům, zahrada, návštěvy v rámci rodiny, o víkendu návštěva restauračního zařízení se synem a přáteli

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.3 Nynější onemocnění

10.3 Nynější onemocnění

10.3 Nynější onemocnění

Pacient se dostavil do ordinace praktického lékaře pro dospělé v doprovodu dcery z důvodu náhle vzniklé celkové slabosti, vertiga, pocitu na omdlení, návalům horka po celém těle, pocit tlaku v hlavě. Pacientovi byl v ordinaci praktického lékaře naměřen krevní tlak 180/100, puls 94/min. Po 10 minutách byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100, puls 88/min. Pacient přiznává, že léky, které má předepsané k léčbě hypertenze, neužívá pravidelně a často zapomene léky užít.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientem, dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Antropometrické údaje

Výška 170 cm

Hmotnost 71 kg

BMI 24,5 normální hmotnost

Měření krevního tlaku

Měření bylo provedeno 3x v průběhu jedné návštěvy po uklidnění pacienta auskultačně za pomoci rtuťového tonometru. Měření bylo provedeno na obou pažích u sedícího pacienta po 10minutovém zklidnění s volně podloženým předloktím a manžetou ve výši srdce.

Z obou měření byl vypočten průměr, a to 175/100 mmHg. Všeobecná sestra

Hodnocení krevního tlaku pacienta

Definice hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti

Kategorie	Systolický TK (mmHg)	Diastolický TK (mmHg)
Optimální tlak	< 120	< 80
Normální tlak	120-129	80-84
Vysoký normální tlak	130-139	85-89
Mírná hypertenze - hypertenze 1. stupně	140-159	90-99
Středně závažná hypertenze - hypertenze 2. stupně	160-179	100-109
Těžká hypertenze - hypertenze 3. stupně	³ 180	³ 110
Izolovaná systolická hypertenze	³ 140 a více	< 90

Vyhodnocení měření u pacienta - středně závažná hypertenze 2. stupně

Vitální funkce

P: 1. měření 94/min., 2. měření 88/min.

D: 24/min. (tachypnoe), dýchání poslechově čisté bez patologických fenoménů

TT: 36,6 ºC (norma)

TK 1. měření 180/100 mmHg, Po 10 minutách byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100 mmHg a 3. měření 172/98 mmHg. Průměr 175/100 mmHg

Pohyblivost: neomezena

Stav vědomí: při vědomí, orientovaný místem, časem, osobou

Fyzikální vyšetření

Srdce úder hrotu neviditelný, nehmatný, srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, šelesty nejsou přítomny

Plíce dýchání čisté, sklípkové, bez klidové dušnosti, bez chropů. Dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu

Chronická medikamentozní terapie

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Indikační skupina
Amprilan	Tableta	1,25 mg	1-0-0	Antihypertenzivum ACE inhibitor
Betaloc	Tableta	100 mg	1-0-0	Antihypertenzivum selektivní betablokátor
Apo-Sertral	Tableta	50 mg	1-0-0	Antidepresivum inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Výsledky biochemického vyšetření krve

Název	Zjištěná hodnota	Referenční mez
S-urea	4,3	3,0-8,3 mmol/l
S-kreatinin	84	60-115 μmol/l
S-kyselina močová	291	120-420 μmol/l
S-Na	138	132-149 mmol/l
S-K	3,8	3,8-5,0 mmol/l
S-Cl	100	95-108 mmol/l
S-bilirubin celkový	8,2	2,0-18,4 μmol/l
S-cholesterol	6,40	3,50-5,30 mmol/l
S-triglyceridy	1,24	0,30-1,70 mmol/l
S-Fe	10,1	7,2-28,6 μmol/l
S-celková bílkovina	70,1	65,0-80,0 g/l
S-albumin	43,3	35,0-48,0 g/l
S-amyláza	0,57	0,10-1,67 μkat/l
S-glukóza	6,4	3,3-5,6 mmol/l
S-CRP	4,9	0,45-6,00 mg/l

Výsledky hematologického vyšetření krve

Název	Zjištěná hodnota	Referenční mez
Hemoglobin	148	135-175 g/l
Hematokrit	0,43	0,4-0,52 %
Erytrocyty	4,4	4,20-5,50x10¹²/l
Leukocyty	10,4	3,8-10,5x10⁹/l
Trombocyty	230	135-450x10⁹/l

Elektrokardiografie

PSR, osa srdeční intermediální, PQ vlna 0,16 s, vlna QRS 0,08 s, vlna QS ve III, ST izoel, T vlna aplanovaná ve aVL a pozitivní, V1 pozitivní. Charakter křivky se nemění.

Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy – středně závažné hypertenze 2. stupně

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.5 Situační analýza

10.5 Situační analýza

10.5 Situační analýza

Pacient se dostavil do ordinace praktického lékaře pro dospělé z důvodu náhle vzniklé celkové slabosti, vertiga, pocitu na omdlení, návalů horka po celém těle, pocitu tlaku v hlavě. Pacientovi byl naměřen při prvním měření krevní tlak 180/100 mmHg, puls 94/min. Po 10 minutách klidu byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100 mmHg, puls 88/min a 3. měření 172/98 mmHg, puls 89/min. Pacient striktně odmítá navrženou hospitalizaci a požaduje ambulantní léčbu s odůvodněním, že bude důsledně dodržovat veškerá doporučení lékaře.

Ordinace

Pacientovi byla aplikována 1 ampulka Furosemidu 20 mg intravenózně a 1 ampulka Apaurinu 10 mg intramuskulárně. Po 45 minutách byl pacientovi opakovaně změřen krevní tlak, a to s hodnotami tlaku 145/90 mmHg a pulsu 74/min.

Pacientovi byla diagnostikována středně závažná hypertenze 2. stupně s doprovodným vertigem.

Rodinná anamnéza ve vztahu k hypertenzi

Problém s hypertenzí byl zjištěn u obou rodičů.

Osobní anamnéza ve vztahu k hypertenzi

Trvání a vývoj hypertenze – pacient je léčen s hypertenzí cca 2 roky, od doby, kdy procházel silnou psychickou zátěží, protože jeho manželka umírala na zhoubné onemocnění. Pacient byl v minulosti kvůli vysokému tlaku jedenkrát hospitalizován, krátce po smrti manželky. Každé vyšetření i ambulantní u lékaře je pro něj stresující, vždy mu prý stoupne krevní tlak jenom z vědomí, že musí jít k lékaři. Pacient trpí „syndromem bílého pláště“, každé návštěvy zdravotnického zařízení se předem obává a prostředí ordinace a nemocnice ho velmi stresuje. V posledních týdnech prochází velkou stresovou zátěží, neboť má obavy ze ztráty zaměstnání. V továrně, kde pracuje jako údržbář, došlo k propouštění zaměstnanců a pacient má s ohledem na svůj vyšší věk a nízkou kvalifikaci silnou obavu ze svého propuštění ze zaměstnání. Vztahy na pracovišti mezi zaměstnanci i přes probíhající propouštění ze zaměstnání jsou dobré. Pacient špatně spí, pociťuje úzkost a je smutný.

Současné stravovací návyky a úroveň pohybové aktivity

V oblasti stravovacích návyků pacient udává, že konzumuje k snídani a zejména k večeři často uzeniny, instantní polévky a vypije 3 velké hrnky černé kávy denně (k snídani, dopoledne a odpoledne 1 hrnek). Během dne jí nepravidelně, pouze v zaměstnání má možnost pravidelné konzumace teplého obědu. Pije celý den slazené minerální vody, kávu sladí 3 kostkami cukru do jednoho hrnku. Jídlo v závodní jídelně si pravidelně přisoluje.

Pohybová aktivita pacienta je minimální, po příchodu ze zaměstnání se věnuje statické práci na zahradě či sleduje televizi, večer chodí brzy spát. Po večeři u televize rád konzumuje chipsy. Pacient se v oblasti stravovacích návyků nikdy neomezoval, žádná dietní opatření nedodržoval. Občas si zapálí cigaretu, když cítí zvýšenou úzkost a obavu o ztrátu zaměstnání a také ve chvíli, když je v pohodě s přáteli, kteří také kouří.

Posouzení ochoty úpravy stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity

Pacient má zájem o úpravu stravovacích zvyklostí, údajně nevěděl, že je třeba k medikamentózní léčbě vysokého krevního tlaku ještě dodržovat dietní opatření zejména v podobě omezení přísunu soli do organizmu. U pacienta byla současně zjištěna velmi nízká úroveň pohybové aktivity.

U pacienta byly zjištěny zvýšené hodnoty glykémie a cholesterolémie, které zatím nevyžadují farmakoterapii, pouze léčbu dietními opatřeními. O těchto zvýšených hodnotách pacient nevěděl, dosud byly kromě vysokého krevního tlaku všechny další hodnoty jeho metabolizmu v normě. Pacient slíbil spolupráci a důsledné dodržování navržených úprav stravovacího a pohybového režimu a striktní dodržování absence kouření.

Kuřáctví cigaret

Pacient je příležitostným kuřákem do 5 cigaret denně.

Posouzení ochoty přestat kouřit

Pacient chápe nutnost zanechat i občasného nepravidelného kouření cigaret, které zatěžuje kardiovaskulární aparát.

Pravidelnost užívání antihypertenzní terapie a nezbytnost pravidelného měření TK pacientem

Pacient zapomíná pravidelně užívat léky na snížení krevního tlaku a krevní tlak si sám neměří.

Posouzení ochoty pravidelně užívat terapii a pravidelně si měřit 3x denně krevní tlak

Pacient si uvědomuje nutnost pravidelného měření krevního tlaku 3x denně a pravidelného dlouhodobého užívání medikamentózní terapie hypertenze, která byla upravena zvýšením dávek léčivých přípravků.

Úprava chronické medikamentozní terapie

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Indikační skupina
Amprilan	Tableta	2,25 mg	1-0-0	Antihypertenzivum ACE inhibitor
Betaloc	Tableta	200 mg	1-0-0	Antihypertenzivum selektivní betablokátor
Apo-Sertral	Tableta	100 mg	1-0-0	Antidepresivum inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Pacientovi byly zvýšeny dávky antihypertenzní terapie a byla mu současně zvýšena dávka antidepresiva.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

10.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

10.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání dle priorit

- Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

- Riziko pádu (00155)

- Snaha zlepšit výživu (00163)

- Akutní bolest (00132)

Aktuální ošetřovatelská diagnóza

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví.

Určující znaky:

- pacient pociťuje nepříjemné změny zdravotního stavu

Související faktory:

- nedostatečné porozumění (nutnosti úpravy životosprávy v souvislosti s léčbou hypertenze)

- nedostatečné porozumění (nutnosti dodržování striktního zákazu kouření cigaret v souvislosti s léčbou hypertenze)

- nedostatečné porozumění (nutnosti pravidelného užívání medikamentózní terapie v souvislosti s léčbou hypertenze)

- nedostatečné porozumění (nutnosti úpravy životosprávy v souvislosti s léčbou zvýšené hladiny celkového cholesterolu a krevního cukru)

- nedostatečné porozumění (nutnosti pravidelného režimu odpočinku a spánku)

- nedostatečné porozumění (nutnosti pravidelného měření krevního tlaku 2x denně)

Priority: vysoká

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky

10.7 Cíle a očekávané výsledky

10.7 Cíle a očekávané výsledky

10.7.1 Plán edukace a intervence

Přejít

10.7.2 Realizace edukace a intervence

Přejít

10.7.3 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 17. 3. 2014

Přejít

10.7.4 Kontrolní návštěva pacienta 20. 6. 2014

Přejít

10.7.5 Hodnocení efektu léčby hypertenze po 6 měsících léčby (prosinec 2014)

Přejít

Cíl dlouhodobý:

Pacient upraví své chování tak aby nebylo náchylné ke zdravotním rizikům měsíců - u pacienta dojde úpravou farmakoterapie, jejím pravidelným užíváním a úpravou životosprávy dojde k normalizaci hodnot krevního tlaku, krevního cholesterolu a glykémie – do 3 měsíců a déle.

Cíl krátkodobý:

Pacient plně pochopil nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví a ví o všech podpůrných faktorech do 1měsíce

Očekávané výsledky

Pacient pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví - do 24 hodin.

Pacient má upravené stravovací zvyklosti a zařazenou vhodnou pohybovou aktivitu - do 14 dnů.

Pacient pravidelně po práci odpočívá a spí minimálně osm hodin denně - do 14 dnů.

Pacient si pravidelně měří krevní tlak a zaznamenávat hodnoty optimálně 3x denně - ráno v poledne a večer, popř. po mimořádné zátěži - do 1 týdne.

Pacient předepsanou medikamentózní terapii užívat pravidelně – do 1 týdne.

Pacientovou úpravou stravovacích zvyklostí a zařazením vhodné pohybové aktivity dojde k normalizaci hodnot glykémie - do 14 dnů.

Pacientovou úpravou stravovacích zvyklostí a zařazením vhodné pohybové aktivity dojde k normalizaci cholesterolémie - do 21 dnů.

Pacient si uvědomuje negativní zdravotní důsledky hypertenze - do 1 hodiny.

Pacient si určí den D, od něhož zahájí úpravu stravovacích zvyklostí a realizaci pohybové aktivity pod vedením všeobecné sestry - ihned.

Pacient ví o rizicích konzumace černé kávy s kofeinem v souvislosti s hypertenzí – do 1 hodiny.

Pacient ví, že potřebuje kvalitní odpočinek a spánek minimálně osm hodin denně - do 1 hodiny.

Pacient rozumí tomu, že jako hypertonik si musí pravidelně měřit krevní tlak a zaznamenávat hodnoty optimálně 3x denně – ráno, v poledne a večer, popř. po mimořádné zátěži - do 1 hodiny.

Pacient ví o rizikovém faktoru občasného kouření, který přispívá k hypertenzi a chápe nutnost absolutního zákazu kouření - do 1 hodiny.

Pacient zná vhodný druh a intenzitu doporučené pohybové aktivity - do 1 hodiny.

Pacient chápe nezbytnost úpravy stravovacích zvyklostí a eliminaci některých potravin - do 1 hodiny.

Pacient chápe nutnost kontrolní návštěvy po 14 dnech k vyhodnocení úpravy stravovacích zvyklostí a zařazení doporučené pohybové aktivity - ihned.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky 10.7.1 Plán edukace a intervence

10.7.1 Plán edukace a intervence

10.7.1 Plán edukace a intervence

Plán edukace a intervence v oblasti léčby středně závažné hypertenze 2. stupně ze dne 3. 3. 2014

1. Vysvětli pacientovi všechny negativní zdravotní důsledky neléčeného či nevhodně léčeného vysokého krevního tlaku a dlouhodobě zvýšené hodnoty krevního cukru a cholesterolu - termín IHNED Všeobecná sestra

2. S pacientem dohodni den D, od něhož pacient zahájí pravidelnou konzumaci medikamentů k léčbě hypertenze, úpravu stravovacích zvyklostí a režimu pohybové aktivity dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a absenci kouření - termín IHNED Všeobecná sestra

3. S pacientem krátce prodiskutuj případné osobní, rodinné či profesní problémy, které by mohly být důvodem k selhání režimových opatření - termín IHNED Všeobecná sestra

4. Vysvětli pacientovi vážný problém nepravidelného užívání medikamentózní terapie hypertenze- termín IHNED Všeobecná sestra

5. Doporuč pacientovi návštěvu psychiatra v souvislosti s přetrvávající anxiozitou způsobenou ztrátou blízké osoby a depresí z obavy ze ztráty zaměstnání - termín IHNED Všeobecná sestra

6. Doporuč pacientovi kvalitní odpočinek a spánek minimálně osm hodin denně - termín IHNED Všeobecná sestra

7. Vysvětli pacientovi, že jako hypertonik si musí pravidelně měřit krevní tlak a zaznamenávat hodnoty optimálně 3x denně – ráno, v poledne a večer, popř. po mimořádné zátěži - termín do 1 hodiny Všeobecná sestra

8. S pacientem domluv termín kontrolní návštěvy k zhodnocení úpravy stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity, kontroly dodržování absence příležitostného kouření cigaret - termín IHNED Všeobecná sestra

Termín kontrolní návštěvy u praktického lékaře pro dospělé byl dohodnut za 14 dní, tedy 17. 3. 2014

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky 10.7.2 Realizace edukace a intervence

10.7.2 Realizace edukace a intervence

10.7.2 Realizace edukace a intervence

Realizace edukace a intervence v oblasti léčby středně závažné hypertenze 2. stupně dne 3. 3. 2014 v průběhu návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře.

1. Pacientovi byly vysvětleny všechny negativní zdravotní důsledky hypertenze a její nepravidelné léčby. Všeobecná sestra

2. S pacientem byl dohodnut den D, od něhož zahájí režimová opatření. Režimová opatření budou zahájena následující den. Den D byl tedy stanoven 4. 3. 2014. Všeobecná sestra

3. S pacientem byla krátce prodiskutována existence současných profesních problémů, které by mohly být důvodem k realizaci řešení ze strany pacienta za pomoci cigarety. Pacient souhlasí v případě potřeby s návštěvou poradny pro odvykání kouření či psychiatrické ambulance. Všeobecná sestra

4. Pacientovi byla vysvětlena nezbytnost úpravy stravovacích zvyklostí a byly nabídnuty vhodné druhy pohybové aktivity a vysvětlena jejich vhodná intenzita dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“, zejména

- snížit přísun soli do organizmu, nepřisolovat hotové pokrmy, snížit konzumaci instantních polévek, uzenin, slaných arašíd a chipsů

- výrazně omezit příjem tuků a jednoduchých cukrů

- konzumovat vyváženou pestrou stravu založenou více na potravinách rostlinného původu

- konzumovat různé druhy ovoce a zeleniny, alespoň 400 g denně, přednostně za syrova

- konzumovat mléko nebo mléčné výrobky se sníženým obsahem tuku

- nahradit tučné maso a masné výrobky rybami, luštěninami a netučnou drůbeží

- z přijímaných tuků dávat větší prostor rostlinným a rybím tukům

- omezit sladkosti a sladké nápoje nahradit dostatečným množstvím nesladkých nápojů, nejlépe vody, slazení kávy cukrem nahradit slazením umělým sladidlem Všeobecná sestra

5. Pacientovi byl doporučen kvalitní odpočinek a spánek minimálně osm hodin denně a pohybová aktivita střední intenzity v délce cca 30 minut denně. Všeobecná sestra

6. Pacientovi bylo vysvětleno, že jako hypertonik si musí pravidelně měřit krevní tlak a zaznamenávat hodnoty optimálně 3x denně – ráno, v poledne a večer, popř. po mimořádné zátěži. Všeobecná sestra

7. S pacientem byla domluvena kontrolní návštěva po 14 dnech k vyhodnocení dodržování pravidelné medikamentózní léčby hypertenze, úpravy stravovacích zvyklostí, realizace pohybové aktivity a eliminace kuřáctví na 17. 3. 2014 Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky 10.7.3 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 17. 3. 2014

10.7.3 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 17. 3. 2014

10.7.3 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 17. 3. 2014

Plán intervence v oblasti léčby hypertenze 2. stupně dne 17. 3. 2014

1. Vyhodnoť pravidelnost užívání antihypertenzní terapie pacientem. Všeobecná sestra

2. Vyhodnoť úroveň úpravy stravovacích zvyklostí a realizace pohybové aktivity pacienta. Všeobecná sestra

3. Vyhodnoť využití návštěvy poradny pro odvykání kouření či psychiatrické ambulance pacientem. Všeobecná sestra

4. Vyhodnoť výsledky vlastního měření krevního tlaku pacientem. Všeobecná sestra

5. Vyhodnoť režim odpočinku a spánku pacienta. Všeobecná sestra

6. Domluv s pacientem kontrolní návštěvu za 3 měsíce ke kontrole efektu edukace a intervence. Všeobecná sestra

Vyhodnocení a průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 17. 3. 2014

Pacient se dostavil k praktickému lékaři pro dospělé na kontrolní návštěvu dne 17. 3. 2014

1. Pacient pravidelně užívá antihypertenzní terapii, 3x denně si měří krevní tlak a zapisuje hodnoty. Zapsané hodnoty pacient donesl na kontrolní návštěvu praktickému lékaři. Při měření krevního tlaku byla pacientovi naměřena hodnota 125/85 mmHg - normální krevní tlak. Krátkodobý cíl splněn. Všeobecná sestra

2. Pacient upravil stravovací zvyklosti dle doporučení a zařadil pohybovou aktivitu – denní chůzi cca 2 km v délce trvání cca 30 minut. Chodí procházkou denně po práci krátce navštívit rodinu dcery nebo syna. Kontrolní hodnota glykémie je 5,2 mmol/l - v normě. Krátkodobý cíl splněn. Všeobecná sestra

3. Pacient celých 14 dní nekouřil a nepocítil nezbytnost vyhledání odborné pomoci v souvislosti se zanecháním příležitostného kouření, takže nenavštívil ani poradnu pro odvykání kouření ani psychiatrickou ambulanci. Krátkodobý cíl splněn. Všeobecná sestra

4. S pacientem byla dohodnuta kontrolní návštěva za 3 měsíce k další kontrole efektu edukace a intervence. Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky 10.7.4 Kontrolní návštěva pacienta 20. 6. 2014

10.7.4 Kontrolní návštěva pacienta 20. 6. 2014

10.7.4 Kontrolní návštěva pacienta 20. 6. 2014

Kontrola efektu edukace a intervence v oblasti léčby hypertenze 2. stupně po 3 měsících dne 20. 6. 2014

1. Pacient nadále dodržuje doporučené úpravy stravovacího režimu a pohybové aktivity.

2. Pacient nadále dodržuje doporučený režim spánku a odpočinku.

3. Pacient necítil potřebu využít poradenství při odvykání kouření a návštěvu psychiatrické ambulance.

4. Pacient si pravidelně měří 3x denně krevní tlak a užívá farmakoterapii. Naměřená hodnota krevního tlaku je stále v normě, stejně jako hodnota krevního cukru. S pacientem bylo dohodnuto měření krevního tlaku již pouze 3x týdně a v případě zátěžové situace.

1. Hodnota hladiny celkového cholesterolu byla zjištěna 5,1 mmol/l krve. Dlouhodobý cíl splněn. Všeobecná sestra

Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby hypertenze 2. stupně po 3 měsících od zahájení intervence a edukace

Cíl krátkodobý: Pacient plně pochopil nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví a ví o všech podpůrných faktorech - cíl splněn. Očekávané výsledky byly splněny bez komplikací.

Cíl dlouhodobý:

Pacient dodržuje zásady zdravého stravování a minimální pohybové aktivity v délce 30 minut denně dle doporučení lékaře. Měří si 3x týdně krevní tlak a pravidelně užívá předepsanou farmakoterapii. Dodržuje režim 8 hodin spánku a odpočinku. Nekouří ani příležitostně. Hodnoty krevního tlaku kompenzovaného farmakoterapií a dietními opatřeními jsou v normě. Hodnoty glykémie a cholesterolémie jsou v normě – dlouhodobý cíl splněn.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.7 Cíle a očekávané výsledky 10.7.5 Hodnocení efektu léčby hypertenze po 6 měsících léčby (prosinec 2014)

10.7.5 Hodnocení efektu léčby hypertenze po 6 měsících léčby (prosinec 2014)

10.7.5 Hodnocení efektu léčby hypertenze po 6 měsících léčby (prosinec 2014)

Pacient nadále dodržuje zásady upraveného životního stylu. Krevní tlak si měří 1x týdně, hodnoty krevního tlaku se trvale pohybují v normě.

Efekt: celkový

Krátkodobý i dlouhodobý cíl léčby byl splněn.

Při kontrolní návštěvě pacienta po roce od zahájení léčby hypertenze 2. stupně bylo zjištěno dodržování všech doporučení ze strany pacienta a krevní tlak se díky farmakoterapii a úpravě životosprávy pohybuje v normálních hodnotách.

Vzorové kazuistiky 10 Pacient s hypertenzí v primární péči 10.8 Celkové hodnocení

10.8 Celkové hodnocení

10.8 Celkové hodnocení

Pacient se dostavil do ordinace praktického lékaře pro dospělé dne 3. 3. 2014 z důvodu náhle vzniklé celkové slabosti, vertiga, pocitu na omdlení, návalům horka po celém těle, pocit tlaku v hlavě. Pacientovi byl v ordinaci praktického lékaře naměřen krevní tlak 180/100, puls 94/min. Po 10 minutách byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100, puls 88/min. Pacient je dlouhodobě léčen z důvodu hypertenze, avšak přiznal, že léky, které má předepsané k léčbě hypertenze, neužívá pravidelně a často zapomene léky užít. U pacienta byly zjištěny závažné nedostatky v oblasti stravovacích zvyklostí, zejména vysoká konzumace soli, cukru, živočišných tuků a příležitostné kuřáctví. Kromě závažné hypertenze 2. stupně byla u pacienta zjištěna lehce zvýšená hodnota glykémie a lehce zvýšená hodnota celkového cholesterolu.

U pacienta byl dne 3. 3. 2014 vytvořen plán edukace a intervence v oblasti životního stylu jako součást léčby hypertenze 2. stupně a upravena stávající farmakoterapie v oblasti léčby hypertenze a angiozity. Pacient byl edukován dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a byl dohodnut den D, kdy budou zahájena režimová opatření dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a bude zahájeno pravidelné měření krevního tlaku 3x denně pacientem, pravidelné užívání předepsané farmakoterapie a dodržování režimu odpočinku a spánku. Současně byla pacientovi nabídnuta pomoc při odvykání kouření návštěvou poradny pro odvykání kouření či psychiatrické ambulance z důvodu anxiozity pacienta.

Při kontrolní návštěvě po 14 dnech v ordinaci praktického lékaře bylo konstatováno, že pacient dodržuje úpravu životosprávy, pravidelně si měří krevní tlak a pravidelně užívá farmakoterapii. Nabídnuté poradenství specialistů pacient nevyužil.

Krátkodobý cíl - pochopit nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví do 1 měsíce byl splněn.

Dlouhodobý cíl – léčba závažné hypertenze 2. stupně pomocí farmakoterapie a úpravy životosprávy trval.

Při kontrolní návštěvě po 3 měsících a následně po 6 měsících byla zjištěna abstinence cigaret, dodržování úpravy stravovacích zvyklostí, realizace pohybové aktivity, pravidelné užívání farmakoterapie a dodržování všech ostatních dohodnutých režimových opatření. Měření krevního tlaku pacientem bylo dohodnuto 1x týdně a v případě zátěžové situace.

Dlouhodobý cíl – léčba závažné hypertenze 2. stupně pomocí farmakoterapie a úpravy životosprávy s cílem dosáhnout fyziologických hodnot krevního tlaku a fyziologických hodnot glykémie a cholesterolémie byl splněn.

Datum:

Podpis:

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

11.1 Identifikační údaje

Přejít

11.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

11.3 Nynější onemocnění

Přejít

11.4 Anamnéza

Přejít

11.5 Posouzení současného stavu

Přejít

11.6 Medicínský management

Přejít

11.7 Situační analýza

Přejít

11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

11.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.1 Identifikační údaje

11.1 Identifikační údaje

11.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: K. P.

Pohlaví: muž

Rok narození: 1978 Věk: 35

Adresa trvalého bydliště: XXXX RČ: 780000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 26. 4. 2013

Vzdělání: vyučen

Zaměstnání: řidič z povolání

Stav: svobodný

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: matka

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: ARO

Důvod přijetí udávaný ze záznamu rychlé lékařské pomoci: polytrauma

Medicínská diagnóza hlavní:

Jiná určená poranění postihující více částí těla

Medicínské diagnózy vedlejší:

Neurčená mnohočetná poranění

Mnohočetné zlomeniny hrudní páteře - zavřené

Jiná neurčená poranění hrudní míchy

Zlomenina žebra - zavřená

Zlomenina dolního konce ulny i radia

Traumatický pneumotorax - neotevřená rána

Kvantitativní porucha vědomí

Akutní respirační selhání

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

11.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

11.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 100/60 mmHg

P: 85/min

D: UPV

TT: 36,5 °C

Pohyblivost: imobilní

Stav vědomí: GCS 3

Krevní skupina: AB+

Výška: 180 cm

Hmotnost: 78 kg

BMI: 24

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.3 Nynější onemocnění

11.3 Nynější onemocnění

11.3 Nynější onemocnění

Pětatřicetiletý muž, motocyklista byl sražený osobním automobilem. Po příjezdu RLP na místo nehody muž leží na břiše, somnolentní, ale kontaktní. Udává poruchu citu a hybnosti dolních končetin, na úraz si nepamatuje. Posádkou RLP zajištěna periferní žilní linka a následně aplikován Solu-Medrol jako prevence míšního šoku. Poté nasazen Shanzův límec. Náhle se u zraněného muže objevila kvantitativní porucha vědomí s poruchou dýchání, proto akutně zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou, zahájena UPV, analgosedace, transportován ve vakuové matraci na oddělení urgentního příjmu. Tam po kompletním zajištění (arteriální katétr, permanentní močový katétr, centrální žilní katétr, nasogastrická sonda), přivoláno traumatologické konzilium a proveden traumascan. Na CT mozku intrakraniálně neprokázány žádné patologické změny. Orgány břicha a pánve bez zřetelných traumatických změn. Diagnostikována fraktura Th₂, nestabilní fraktura těla Th₃ a Th₄, fraktura 1 – 3 žebra vpravo a tříštivá zlomenina distálního rádia vlevo. Dále diagnostikovaná oboustranná kontuze plic s pneumotoraxem. Nemocný byl indikovaný k akutnímu operačnímu výkonu na páteři. Na operačním sále provedena transpedikulární fixace Th₂ – Th₅ Schanzovými šrouby a USS II systémem. Dále traumatology provedena zavřená repozice zlomeniny předloktí, naložená sádrová dlaha na LHK. Vzhledem k nálezu na plicích a výšce neurologického postižení nemocný ponechán v umělém spánku, zaintubovaný na UPV a přijat k další terapii na oddělení ARO. Po přijetí na ARO byl pacient oběhově stabilizovaný. Bylo zahájeno intenzivní monitorování, analgosedace, enterální nutrice. Pokračuje se v umělé plicní ventilaci.

Informační zdroje: záznam RLP, záznam z oddělení urgentního příjmu, operační protokoly, dokumentace, anesteziologické záznamy, rodina pacienta, ošetřující personál

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.4 Anamnéza

11.4 Anamnéza

11.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Matka: 57 let, zdravá

Otec: 60 let, léčí se s vysokým krevním tlakem

Sourozenci: nemá

Děti: nemá

Osobní anamnéza:

Překonaná a chronická onemocnění: dosud bez závažného onemocnění

Hospitalizace a operace: doposud žádné

Úrazy: žádné

Transfúze: žádné

Očkování: podle očkovacího kalendáře

Léková anamnéza:

Bez medikace

Alergologická anamnéza:

Léky: nejsou známé

Potraviny: nejsou známé

Chemické látky: nejsou známé

Abúzy:

Alkohol, kouření, káva, léky, jiné drogy: nejsou známé

Urologická anamnéza:

Žádná překonaná urologická onemocnění

Sociální anamnéza:

Stav: svobodný

Bytové podmínky: žije s přítelkyní v panelovém domě

Vztahy, role, interakce v rodině: s rodiči se stýká pravidelně a je s nimi v kontaktu

Mimo rodiny: má přítelkyni a nejlepšího kamaráda od dětství, s kterým se pravidelně schází

Záliby, volnočasové aktivity: nezjištěno

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: střední odborné

Pracovní zařazení: řidič kamionové dopravy

Čas působení: nezjištěný

Vztahy na pracovišti: nezjištěné

Ekonomické podmínky: nezjištěné

Spirituální anamnéza:

Není možné zjistit

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.5 Posouzení současného stavu

11.5 Posouzení současného stavu

11.5 Posouzení současného stavu

11.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

11.5.2 Aktivity denního života

Přejít

11.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

11.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.5 Posouzení současného stavu 11.5.1 Popis fyzického stavu

11.5.1 Popis fyzického stavu

11.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Hlava normocefalická, na čele a nosu četné oděrky

Oči – bulby ve středním postavení, skléry anikterické, zornice izokorické, miotické, fotoreakce bilaterálně výbavná

Uši – bez sekrece

Nos – NGS zavedena 5. den v levé nosní dírce, fixovaná náplastí

Dutina ústní – rty růžové, chybí levý horní 2. zub, sliznice klidné, jazyk suchý, mírně povleklý, zvýšená salivace, odsáváno hojně slin bez příměsi krve

Krk – štítná žláza nehmatná, náplň krčních žil v normě, arteria karotis bilat. hmatná. Z anesteziologické indikace provedena tracheotomie (vzhledem k předpokladu dlouhodobé ventilační podpory).

Tracheotomická kanyla Portex č. 9 (1. den), fixovaná, funkční, okolí ještě slabě krvácí.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Hrudník – pevný, souměrný, bez hmatné krepitace, při ventilaci se rozvíjí symetricky, dýchání slyšitelné v celém rozsahu, dorsobazálně bilat. oslabené, bez vedlejších dechových fenomenů. Dle CT vyšetření lehká oboustranná kontuze plic s plášťovým pneumotoraxem, která je léčená konzervativně. V trupu mírná oxémie 9,60 kPa. TCHK průchodná, z dýchacích cest se odsává střední množství hustšího bělavého sputa. UPV – režim PRVC – SIMV (PEEP 4, Fi0₂ 0,45, PS 12, frekvence řízených dechů 14/min), ventilačnímu režimu se nebrání, saturace kyslíkem okolo 95–97 %. Při odsávání z dýchacích cest je vidět lehký náznak kašle, proto před odsáváním aplikován bolus Thiopentalu 100 mg intravenózně.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus, frekvence 85/min, EKG bez patologických změn. Pulzace na periferii hmatná, akra teplá, dolní končetiny bez otoků a zánětlivých změn. Na levém kolenu četná hlubší exkoriace. Zavedený trojlumenový CŽK přes véna subclavia l.dx. 5. den, sterilně krytý Tegadermem chlorhexidin glukonátem, okolí klidné, nejeví známky zánětu.

Monitorovaný à 6 hodin CVT, nyní 11 cmH₂O.

Cestou arteria radialis l. dx. zaveden 2. den arteriální katétr k monitorování invazivního arteriálního tlaku. Oběh stabilní bez podpory katecholaminů, TK 130/70 torrů (MAP 80 mmHg).

BŘICHO A GIT

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Břicho – v niveu, palpačně měkké, prohmatné, klidné, bez hmatné rezistence. Peristaltika neslyšitelná, stolice doposud nebyla. Játra hmatná pod pravým žeberním obloukem. Parenterální výživa kombinována s výživou enterální. Enterální výživa přes nasogastrickou sondu tolerována v malých dávkách. Odpad z NGS žádný.

VYLUČOVÁNÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: PMK – silikonový, velikost č. 18, zavedený 5. den (od 26. 4. 2013), průchodný, odvádí čirou moč bez patologických příměsí.

Diuréza bez podpory diuretik, hodinová diuréza je dostatečná (120-150ml/hod.)

Výdej moči za posledních 24 hodin – 3390 ml.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Poloha je pasivní, přísný klidový režim, pacient udržován v umělém spánku (analgosedace).

Páteř – 26. 4. 2013 provedena stabilizace fraktury těla obratlů Th₃–Th_4.

Levá horní končetina je v sádře, 26. 4. 2013 provedena zavřená repozice. Periferie teplá, dobře prokrvená.

Pravá horní končetina bez deformit, zaveden arteriální katétr cestou arteria radialis l.dx.

Pravá dolní končetina bez otoků, lýtka volná, periferní pulzace dobře hmatná.

Levá dolní končetina – na kolenu četná hlubší exkoriace.

Svaly nejeví známky atrofického postižení.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku prostřednictvím kontinuální analgosedace v lineárním dávkovači z důvodu zachování komfortu při UPV a z důvodu zamezení bolesti vzhledem k nálezu na plicích a neurologickému postižení.

Hloubka sedace pacienta podle Ramsey sedation scale (škála určující hloubku sedace) je hodnocena stupněm č. 6.

GCS je 3. Na algický podnět bez reakce a při odsávání z dýchacích cest se objevuje malý náznak kašle. Na diskomfort reaguje změnou fyziologických funkcí, většinou zvýšením TK a tachykardií.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Štítná žláza nezvětšená. Hladina glykémie 7,2 mmol/l. Dále endokrinní systém speciálně nevyšetřovaný.

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Pacient bez alergických reakcí. Lymfatické uzliny nezvětšeny.

TT: subfebrilie 37,5 °C.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Kůže je bledá, opocená bez centrální i periferní cyanózy. Kožní turgor je v normě. Predilační místa jsou bez patologických změn.

Na čele a nosu četné oděrky, dále hlubší exkoriace na kolenu LDK. Porušená celistvost kůže v místě zavedení invazivních vstupů (arteriální katétr, CŽK) a operační rány na krku (TCHS) a na zádech v oblasti hrudní páteře.

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.5 Posouzení současného stavu 11.5.2 Aktivity denního života

11.5.2 Aktivity denního života

11.5.2 Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

V nemocnici:

Objektivně: Dieta O/S, od 29. 4. 2013 enterální výživa do NGS Nutrison standard 25-50 ml+proplach 30 ml voda à 3 hodiny, s noční pauzou. Dávka tolerována a doposud dle lékaře nenavyšována. Enterální výživa kombinována s výživou parenterální Aminomix 2 Novum 2 000 ml rychlostí 85 ml/hod.

PŘÍJEM TEKUTIN

V nemocnici:

Objektivně: Hrazení tekutin parenterální cestou přes CŽK. Aplikace krystaloidních roztoků. Rychlost upravována podle aktuálních bilancí tekutin a hodnot CVP.

VYLUČOVÁNÍ MOČE

V nemocnici:

Objektivně: Od 26. 4. 2013 zavedený silikonový PMK velikosti č. 18. Diuréza spontánní bez podpory diuretik. Hodinová diuréza je dostatečná okolo 120-150 ml/hod.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

V nemocnici:

Objektivně: Porucha ve vyprazdňování stolice. Po dobu hospitalizace stolice u pacienta nebyla, trpí zácpou. Řešeno farmakologicky i konzervativně.

SPÁNEK A BDĚNÍ

V nemocnici:

Objektivně: Pacient udržován v umělém spánku (analgosedace).

AKTIVITA A ODPOČINEK

V nemocnici:

Objektivně: Pacient je nyní ležící na lůžku, imobilní. Zvýšená poloha těla o 30° jako prevence ventilátorové pneumonie (VAP). Pasivní rehabilitace je prováděná 1x denně fyzioterapeutem. Mikropolohování v ose a náklony lůžka à 2 hodiny.

HYGIENA

V nemocnici:

Objektivně: Nesoběstačný. Komplexní hygienická péče na lůžku je zabezpečována ošetřujícím personálem 2x denně, ráno a večer. Zvýšeně se pečuje o hygienu dutiny ústní, oči, uši, nos a TCHS. Pokožka je pravidelně ošetřována ochrannými krémy. Pravidelně se upravují vousy, nehty a vlasy pacienta. Péče o lůžkové prádlo.

SAMOSTATNOST

V nemocnici:

Objektivně: Pacient je plně závislý

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.5 Posouzení současného stavu 11.5.3 Posouzení psychického stavu

11.5.3 Posouzení psychického stavu

11.5.3 Posouzení psychického stavu

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 3 a RSS 6), není možné posoudit psychický stav.

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.5 Posouzení současného stavu 11.5.4 Posouzení sociálního stavu

11.5.4 Posouzení sociálního stavu

11.5.4 Posouzení sociálního stavu

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 3 a RSS 6), není možné posoudit sociální stav.

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.6 Medicínský management

11.6 Medicínský management

11.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

- krevní odběry (KO, koagulace, biochemie);

- odběry biologického materiálu (odběr moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);

- kontrolní CT hrudníku nativ.;

- ORL konzilium

- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.

Výsledky:

Biochemické vyšetření

*Vnitřní prostředí*		*Referenční hodnoty*
Natrium	135 mmol/l	135–148 mmol/l
Kalium	4,1 mmol/l	3,5–5,3 mmol/l
Chloridy	98 mmol/l	98–106 mmol/l
Laktát	0,94 mmol/l	0,20–2,20 mmol/l
Vápník ionizovaný	1,18 mmol/l	1,15–1,30 mmol/l
Osmolarita	280 mmol/kg	275–295 mmol/kg
Fosfor	1,29 mmol/l	0,70–1,50 mmol/l
Hořčík	1,08 mmol/l	0,70–1,10 mmol/l
*Astrup*
Ph	7,439	7,350–7,450
pCO₂	5,49 kPa	4,60–6,00 kPa
pO₂	9,60 kPa	10,67–14,40 kPa
HCO₃ aktual.	27,4 mmol/l	20,0–26,0 mmol/l
BE (ecf)	3,5 mmol/l	-2,5–25 mmol/l
Saturace HbO₂	93,5 %	95,0–99,0 %
*Pankreas*
Amyláza	2,85 μkat/l	< 2,10 μkat/l
Lipáza	5,21 μkat/l	0,00–1,00 μkat/l
Glykemie	7,2 mmol/l	3,3–5,8 mmol/l
*Ledviny*
Urea	6,7 mmol/l	2,8–8,0 mmol/l
Kreatinin	42 μmol/l	64–14 μmol/l
*Játra*
Bilirubin celkový	10 μmol/l	< 17 μmol/l
Bilirubin konjugovaný	5,8 μmol/l	< 5,1 μmol/l
ALT	0,81 μkat/l	< 0,73 μkat/l
AST	0,46 μkat/l	< 0,67 μkat/l
GGT	3,34 μkat/l	< 1,77 μkat/l
ALP	1,67 μkat/l	< 2,50 μkat/l
*Lipidy*
Cholesterol	3,17 mmol/l	< 5,00 mmol/l
Triglyceridy	1,16 mmol/l	< 1,70 mmol/l
*Bílkoviny*
Celková bílkovina	54,2 g/l	64,0–83,0 g/l
Albumin	26,9 g/l	35,0–52,0 g/l
Prealbumin	0,27 g/l	0,20–0,40 g/l
*Koagulační vyšetření*
Quickův test	64,8 %	64,0–83,0 %
Quickův test INR	1,26 INR	0,90–1,20 INR
APTT	26,7 s	25,0–32,0 s
Trombinový čas	16,3 s	< 20,0 s
Fibrinogen koagul.	8,82 g/l	2,00–4,00 g/l
Antitrombin III	107 %	80–120 %
D-dimery	nad 5000ng/mlFEU	0–500 ng/mlFEU
Etanol test	pozitivní
*Krevní obraz*
Leukocyty	18,8x10⁹/l	4,0–10,0x10⁹/l
Erytrocyty	3,92x10¹²/l	4,00–5,80x10¹²/l
Hemoglobin	99 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,302	0,400–0,500
Trombocyty	502x10⁹/l	150–400x10⁹/l

Mikrobiologické vyšetření

Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest

Mikroskopie a acidorezistentní tyčinky: acidorezistentní tyčinky neprokázány

Aerobní kultivace: negativní

Kultivace na kvasinky a plísně: negativní

Moč bakteriologicky

Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní

ORL konzilium 1. 5. 2013

Pacient po provedené tracheotomii, výkon proběhl bez komplikací, plastiková kanyla Portex č. 9 průchodná, okolí kanyly pro slabé krvácení komprimováno.

Doporučení: nadále komprese okolí kanyly, kožní stehy extrahovat za 10 dnů (11. 5. 2013), výměna tracheotomické kanyly za týden (8. 5. 2013), další ORL kontrola při potížích.

Popis nálezu CT hrudníku nat. 1. 5. 2013

Kontuzní změny ventrálně, paramediastinálně nevelkého rozsahu. Fluidothorax bilat., nad fluidothoraxem dysatelektatické změny přilehlé plíce. Zlomenina Th₃–Th₄stabilizovaná. Správná poloha zavedené tracheální kanyly.

Pacient je kontinuálně sledovaný (EKG, invazivní TK, P, D, SpO₂, TT), à 6 hodin bilance tekutin, CVP, à 1 hodinu hodinová diuréza, zornice.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: 0/S

Výživa:

- enterální (NGS) – Nutrison standard 25-50 ml+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou

- parenterální – Aminomix 2 Novum 2 000 ml na 24 hodin (roztok aminokyselin, glukózy a elektrolytů)

Medikamentózní léčba:

Per os (NGS):

Lactulosa (Laxativa) 1 polévková lžíce 7⁰⁰-12⁰⁰-18⁰⁰

Intra venózně:

Helicid 40 mg/100 FR (Antiulceróza) 20⁰⁰

Degan 10 mg (Prokinetika, antiemetika) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Ambrobene 15 mg (Mukolytikum) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Furosemid 10 mg (Diuretikum) při HD > 100 ml

Sufentanil 15 μg/1 ml (Narkotikum) kontinuálně rychlosti 4 ml/hodinu

Midazolam 1mg/1 ml (Hypnotikum) kontinuálně rychlostí 5 ml/hodinu

Thiopental 100 mg (Anestetikum) při manipulaci a odsávání

Amoksiklav 1,2 g (ATB) 9⁰⁰-15⁰⁰-21⁰⁰-03⁰⁰

Metronidazol 1 g (ATB) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Infúzní terapie:

Ringerfundin 500 ml (krystaloidy) rychlostí 20 ml/hodinu

+ Acidum ascorbicum 1 g (Vitamin C)

+ MgSO₄ 20% 20 ml (Myorelaxans, homeostatikum)

+ Syntostigmin 3 amp. (Parasympatikomimetikum)

/Rychlost korigovaná dle aktuálních bilancí tekutin a ordinace lékaře/

Per rektum:

Glycerini supositorium (Laxativum) 1x denně

Rektální rourka 3x denně na 20 minut

Jiná:

Clexan 0,6 ml s. c. (Antikoagulancium) ve 20⁰⁰ podle ordinace lékaře

Inhalace Ventolin 2 ml + 2 ml Aqua 6⁰⁰–12⁰⁰–18⁰⁰–24⁰⁰ /inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu/

Péče o pacienta na ventilátoru – důsledná toaleta dýchacích cest, lavážování+vytírat dutinu ústní lokálním antiseptikem Corsodylem

Péče o oči – výplachy borovou vodou, aplikace masti Ophtalmo azulen (na noc)

RHB : pasivní 2x denně

CHIRURGICKÁ LÉČBA:

V den přijetí (26. 4. 2013) vykonaný operační zákrok nestabilní zlomeniny hrudní páteře. Byla provedena transpedikulární fixace Th₂ – Th₅ Schanzovými šrouby a USS II systémem. Kromě toho byla traumatology reponována zlomenina předloktí, kde byla naložena na LHK sádrová dlaha. Z důvodu nutnosti dlouhodobého zajištění dýchacích cest a plicní ventilace otorhinolaryngologem proveden 1. 5. 2013 v celkové anestezii operační výkon tracheotomie, který proběhl bez komplikací.

GCS hloubka bezvědomí 1. 5. 2013

Otevření očí neotvírá 1 bod

Nejlepší hlasový projev žádný 1 bod

Nejlepší motorická reakce bez reakce 1 bod

Hodnocení: 3 body (těžká porucha vědomí)

Hloubka sedace dle Ramseye 1. 5. 2013

Úroveň bdělosti	1. agitovaný, úzkostný pacient 2. spolupracující, klidný pacient 3. pacient reaguje pouze na výzvu
Hloubka spánku	4. pohotová reakce na poklepávání na gbelu nebo na hlasitý zvuk 5. nevýrazná reakce na podněty uvedené v bodu 4 6. žádná reakce na podněty uvedené v bodě 4

Hodnocení: RSS 6 = hluboká sedace

Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová) 1. 5. 2013

Schopnost spolupráce	žádná	1 bod
Věk	35 let	2 body
Stav pokožky	vlhká	2 body
Další nemoci	žádné	4 body
Tělesný stav	velmi špatný	1 bod
Stav vědomí	bezvědomí	1 bod
Pohyblivost	žádná	1 bod
Inkontinence	stolice i moč	1 bod
Aktivita	upoután na lůžko	1 bod

Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku

(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.7 Situační analýza

11.7 Situační analýza

11.7 Situační analýza

Pětatřicetiletý pacient, řidič motocyklu, sražený osobním automobilem přijatý s polytraumatem 26. 4. 2013 na oddělení ARO. Byl zaintubovaný, na řízené umělé plicní ventilaci. GCS 3.

Pacient je hospitalizovaný 5. den, tento den proběhlo zhodnocení (1. 5. 2014). Je po operaci páteře, udržován v umělém spánku, tlumený prostřednictvím kontinuální analgosedace (RSS 6). Má zavedenou 1. den tracheostomickou kanylu, jejíž okolí po výkonu ještě slabě krvácí. Okolí tracheostomie je komprimováno sterilními čtverci. TCHSK je průchodná a je upevněna okolo krku fixačním pěnovým páskem. Pacient je napojený na UPV, ventilačnímu režimu se nebrání. Z dýchacích cest je po předchozí laváži dýchacích cest odsáván uzavřeným odsávacím systémem hustší bělavý hlen. Vzhledem k ventilaci pacienta přes TCHSK pomocí ventilátoru se zvýšeně pečuje o sliznici dutiny ústní. Pacient má monitorované fyziologické funkce (invazivní TK, pulz, dech, saturaci kyslíku, TT), které jsou stabilizované. TK 130/70 mmHg (MAP 80) bez podpory katecholaminů, TT subfebrilie 37,5 °C, pulz 85/min, sinusový rytmus.

Pacient má zavedený trojcestný centrální žilní katétr do vény subclavia l. dx. a arteriální katétr do arterie radialis l. dx. (2. den). Bez komplikací. Sledování centrálního venózního tlaku (11 cmH₂O).

Zavedený PMK (6. den) bez patologií, odvádí čirou moč. Bilance tekutin je slabě pozitivní.

Výživa parenterální a enterální přes NGS. I přes toleranci malých dávek enterální výživy, střevní peristaltika neslyšitelná. Stolice zatím nebyla. Defekace podporována laxativy a pravidelným zavedením rektální rourky 3x denně po dobu 20 minut.

Operační rána po operaci hrudních obratlů je klidná, bez známek infekce, sterilně krytá.

Na čele a nosu hojící se oděrky per primam.

Pacient udržován v umělém spánku. Hygienickou péči, polohování plně zabezpečuje ošetřující personál, který při manipulaci s pacientem využívá základní prvky bazální stimulace.

Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně.

Pacient má vysoké riziko vzniku dekubitů (14) dle Nortonové.

Ošetřující personál spolupracuje s rodinou pacienta.

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

11.8.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Přejít

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

Přejít

11.8.3 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

Přejít

11.8.4 Hypertermie (00007)

Přejít

11.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

11.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

11.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Přejít

11.8.8 Poškozená sliznice ústní (00045)

Přejít

11.8.9 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Přejít

11.8.10 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

11.8.11 Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS)

Přejít

11.8.12 Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

Přejít

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

Přejít

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Přejít

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 11.8.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

11.8.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

11.8.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Nedostatečné dýchání z důvodu inzultu projevující se sníženou saturací krve a potřebou umělé plicní ventilace

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce

Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchací cesty na přiměřené úrovni pro zachování života.

Určující znaky:

- snížený parciální tlak kyslíku v žilní krvi – pO₂

- snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO₂

- snížený dechový objem

Související faktory:

- únava dýchacích svalů (alterace vědomí)

Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou ventilaci - do konce hospitalizace.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient má průchodnou tracheostomickou kanylu - po dobu zavedení

U pacienta neklesne saturace kyslíkem pod 95 % za využití tracheostomické kanyly a UPV - po dobu nutnosti ventilační podpory

Pacient toleruje ventilační režim - po dobu napojení na UPV

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace à 1 hodinu fyziologické funkce a hodnoty saturace – všeobecná sestra.

2. Sleduj laboratorní hodnoty (ABR) à 6 hodin, patologické výsledky hlas lékaři – všeobecná sestra.

3. Sleduj odpověď na léčbu (UPV s pozitivním tlakem) kontinuálně – všeobecná sestra.

4. Kontroluj UPV, nastavený režim, nastavené parametry - kontinuálně – všeobecná sestra.

5. Ověř správné napojení kyslíku na nádrž, sleduj analyzátor kyslíku – kontinuálně – lékař, všeobecná sestra.

6. Sleduj tlak v dýchacích cestách, jehož změna může ukazovat na komplikace nebo technické problémy – kontinuálně – lékař, sestra.

7. Zkontroluj řádné fungování alarmu ventilátoru. Ujisti se, že je alarm dobře slyšitelný – všeobecná sestra.

8. Kontroluj průchodnost ventilačního okruhu, zda nedochází k ucpání (např. v důsledku zauzlení nebo shromažďování tekutiny) – všeobecná sestra.

9. Aplikuj inhalační léčbu Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6⁰⁰–12⁰⁰–18⁰⁰–24⁰⁰ a léky dle ordinace lékaře a sleduj její účinek – všeobecná sestra.

10. Všímej si vlhkosti a teploty vdechovaného vzduchu a udržuj hydrataci na úrovni, zajišťující dostatečné zkapalnění sekretů a jejich snazší odsátí – všeobecná sestra.

11. Odsávej sekrety z TCHS podle potřeby přísně asepticky – všeobecná sestra.

12. Vyšetřuj dýchání poslechem a soustřeď se na přítomnost/absenci a rovnoměrnost dýchacích fenoménů – lékař, všeobecná sestra.

13. Kontroluj tlak v obturační manžetě tracheostomické kanyly jednou za 6 hodin a po každé při jejím vypuštění/obnoveném nafouknutí, aby se předešlo komplikacím spojeným s nedostatečným či nadměrným nahuštěním – všeobecná sestra.

14. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) – všeobecná sestra.

15. Prováděj pravidelnou péči o dýchací cesty – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 (13:30 hod. – 22:00 hod.):

Zkontrolovány nastavené ventilační parametry a nastavený ventilační režim na plicním ventilátoru (režim PRVC – SIMV PEEP 4, FiO₂ 0,45, PS 12, frekvence řízených dechů 14/min).

Sledovány fyziologické funkce, hodnoty saturace a tyto dokumentovány à 1 hodinu.

Sledovány hodnoty acidobazické rovnováhy (poslední kontrola 19:00). Nedošlo k rizikovým odchylkám.

Inhalace aplikovaná dle ordinace lékaře do ventilačního okruhu à 6 hodin Ventolin 2 ml+2 ml Aqua.

Hodnota tlaku v obturační manžetě tracheostomické kanyly kontrolována à 6 hodin (poslední kontrola 19:15).

Sestra pečovala o dýchací cesty pacienta pomocí zvlhčování vdechovaného vzduchu, lavážováním a následným odsáváním sekretu z dýchacích cest. Dutinu ústní vytírala lokálním antiseptikem Corsodylem.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Pacient toleruje ventilační režim.

Tracheostomická kanyla je průchodná.

Tlak v obturační manžetě je v tolerovaných hodnotách.

Hodnota saturace se pohybuje mezi 97 – 98 %.

Cíl byl splněn.

Pokračující intervence: 1–15

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 6 hodinách.

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

Narušená integrita tkáně (00044) /tracheostomie/

Porušená tkáňová integrita v souvislosti s tracheostomií projevující se slabým krvácením

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- Poškozená tkáň (chirurgická tracheostomie)

Související faktory:

- Mechanický faktor (vytvoření tracheostomického kanálu)

Cíl krátkodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu (zahojení průchodného tracheostomického kanálu) - do 5 dní.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

U pacienta ustane slabé krvácení z okolí tracheostomického kanálu - do 30 minut.

Pacient má okolí tracheostomie bez macerace, bez známek místní infekce - po dobu zavedení TCHS.

U pacienta se neobjeví komplikace TCHS - po dobu zavedení (fistula)

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Aplikuj kompresi na krvácivé okolí tracheostomie – ihned – všeobecná sestra.

2. Ošetřuj tracheostomickou kanylu a její okolí za aseptických podmínek (2x denně) eventuálně podle potřeby – sestra.

3. Aplikuj ochranné masti na kůži v okolí tracheostomie (2x denně) eventuálně podle potřeby – všeobecná sestra.

4. Vyměňuj denně fixační pásek tracheostomické kanyly – všeobecná sestra.

5. Kontroluj pravidelně tracheostomii, její okolí, krvácivé projevy a při komplikacích informuj lékaře – všeobecná sestra.

6. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) – všeobecná sestra.

7. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra.

8. Sleduj laboratorní výsledky à 6 hodin – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 (13:30 – 22:00 hod.):

Kanyla a kůže v jejím okolí ošetřena za aseptických podmínek pomocí dezinfekce, sterilních štětiček a tampónů.

Sestra aplikovala ochrannou mast na zarudlou kůži v okolí TCHS, konkrétně na nekrvácející místo.

Sestra přiložila kompresi ze sterilních čtverců na okolí tracheostomie.

Vyměnila fixační pásek kanyly. Pravidelně kontrolovala tracheostomii, její okolí dle standardu pracoviště.

Aplikovala parenterální i enterální výživu dle ordinace lékaře.

Hodnocení (po 3 hodinách):

Krvácení z okolí TCHS ustalo do 1 hodiny po kompresi.

Kůže v okolí je bez známek macerace.

Zarudnutí okolí přetrvává, kožní integrita není obnovená.

Cíl splněný nebyl.

Pokračující intervence: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 24 hodinách.

11.8.3 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

11.8.3 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

Narušená integrita tkáně (00044) /operační rána/

Narušená integrita tkáně z důvodu operačního zákroku

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- Poškozená tkáň

Související faktory:

- Mechanický faktor

Cíl krátkodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu - do 7 dní.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Operační rána nejeví známky místní infekce - do 12 hodin.

Operační rána je v relativně sterilním prostředí - do doby zahojení.

Kožní integrita bude obnovena - do 7 dnů.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Při převazování rány postupuj přísně asepticky podle standardu oddělení – všeobecná sestra.

2. Ránu převazuj podle potřeby – všeobecná sestra.

3. Kontroluj pravidelně okolí rány, krvácivé projevy a komplikace hlas lékaři – všeobecná sestra.

4. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) – všeobecná sestra.

5. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra.

6. Sleduj laboratorní výsledky à 6 hodin – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 (07:00 – 19:00 hod.):

Po ranní toaletě vykonaný převaz rány v oblasti hrudní páteře. Rána se hojí per primam, bez viditelných známek zánětu.

Při manipulaci s pacientem ošetřující personál postupuje opatrně.

Aplikována parenterální a enterální výživa dle ordinace lékaře.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Operační rána nejeví známky místní infekce.

Operační rána je v relativně sterilním prostředí.

Kožní integrita není obnovena

Cíl splněný nebyl.

Pokračující intervence: 1 – 6

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 12 hodinách.

11.8.4 Hypertermie (00007)

11.8.4 Hypertermie (00007)

Hypertermie (00007)

Subfebrilie jako odpověď organizmu na stresový inzult projevující se naměřenými hodnotami 37,5 °C

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 6: Termoregulace

Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím.

Určující znaky:

- Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí

- Pokožka teplá na dotek

Související faktory:

- Dehydratace

- Trauma

Cíl krátkodobý: Pacient má tělesnou teplotu v mezích fyziologické normy - do 48 hodin.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hodnoty tělesné teploty pacienta nestoupnou nad 38 °C - do 4 hodin

Hodnoty tělesné teploty pacienta klesnou pod 37 °C - do 24 hodin

U pacienta se neobjeví příznaky dehydratace - do 24 hodin

U pacienta jsou hemodynamické parametry v normě - do 24 hodin

Ošetřovatelské intervence:

1. Aplikuj antibiotika dle ordinace lékaře Amoksiklav 1,2 g 9⁰⁰-15⁰⁰-21⁰⁰-03⁰⁰ Metronidazol 1 g 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰– všeobecná sestra.

2. Monitoruj tělesnou teplotu, dokumentuj – všeobecná sestra.

3. Sleduj hemodynamické parametry, srdeční frekvenci a rytmus, dokumentuj – všeobecná sestra.

4. Sleduj bilanci tekutin, sekrece z ran a píštělí a nepozorovatelné ztráty značně přispívající k úbytku tekutin ztrátě elektrolytů, dokumentuj – všeobecná sestra.

5. Sleduj laboratorní nálezy, patologie ihned hlas lékaři – všeobecná sestra.

6. Prováděj náhradu tekutin a elektrolytů k udržení cirkulujícího objemu a tkáňové perfúze dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Prováděj důkladnou hygienickou péči, včetně výměny osobního a ložního prádla – všeobecná sestra, ZA.

Realizace (13:30 – 22:00 hod.):

Antibiotika aplikovaná dle ordinace lékaře.

Kontinuálně monitorovaná tělesná teplota. Hodnota v 17:30 – 37,2 °C

Kontinuálně sledované hemodynamické parametry.

Sledována bilance tekutin.

Hydratace probíhá dle ordinace lékaře.

Hygiena zajištěna ošetřujícím personálem. Celková koupel na lůžku 17:00.

Hodnocení (po 4 hodinách):

Hodnota tělesné teploty nestoupla nad 38 °C.

Hodnota tělesné teploty neklesla pod 37 °C.

U pacienta se neobjevily příznaky dehydratace.

Hemodynamické parametry jsou v normě.

Cíl se podařilo splnit částečně.

Pokračující intervence: 1 – 7

Další interval hodnocení se doporučuje po 4 hodinách.

11.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

11.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- Neschopnost dostat se do koupelny

- Neschopnost usušit si tělo

- Neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- Neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- Neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje při hygienické péči (dle svých možností) a má zajištěný hygienický standard pracoviště - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient je čistý a upravený - během hospitalizace.

U pacienta se neobjeví kožní projevy imobility (macerace, dekubit atd.) - do 24 hodin.

Kožní adnexa pacienta jsou standardně ošetřeny - během hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Prováděj celkovou hygienickou péči u pacienta 2x denně – všeobecná sestra.

2. Dbej na soukromí při provádění hygienické péče u pacienta – všeobecná sestra.

3. Prováděj výměnu ložního prádla 2x denně – všeobecná sestra.

4. Využívej prvky bazální stimulace – všeobecná sestra.

5. Pečuj o kůži pacienta a prováděj prevenci dekubitů – všeobecná sestra.

6. Pečuj o nehty na rukou a nohou dle standardu oddělení – všeobecná sestra.

7. Sleduj stav hydratace a výživy, dokumentuj – všeobecná sestra.

8. Zajisti pacientovi rehabilitaci – fyzioterapeut.

Realizace 1. 5. 2013 – 2. 5. 2013:

Celková hygienická péče u pacienta v 17:00 i s výměnou ložního prádla a následně v 6:30 ráno

Využíváno prvků bazální stimulace.

Kůže pravidelně promazávána ochrannými krémy.

Pacient polohován à 2 hodiny, mikro polohování. Zvýšená horní polovina těla o 30°.

Hodnocení (po 24 hodinách):

Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči.

Pacient má čistý zevnějšek.

U pacienta se neobjevily kožní projevy imobility.

Nehty na rukou byly ostříhány.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 8

Další interval hodnocení po 24 hodinách.

11.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

11.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování

Určující znaky:

- Neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- Neschopnost polykat jídlo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient má saturované požadavky výživy - po celou dobu hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hmotnostní křivka pacienta neklesne - během hospitalizace.

U pacienta se neobjeví známky malnutrice - během hospitalizace.

Hmotnostní křivka pacienta nestoupne - během hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Aplikuj parenterální výživu dle ordinace lékaře Aminomix 2 Novum 2 000 ml na 24 hodin – všeobecná sestra.

2. Kontroluj místo zavedení CŽK průběžně – všeobecná sestra.

3. Aplikuj enterální výživu dle ordinace lékaře Nutrison standard 25-50 ml+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou – všeobecná sestra.

4. Pečuj o systém (sondu, výživu) – všeobecná sestra.

5. Pravidelně proplachuj sondu sterilní vodou – všeobecná sestra.

6. Kontroluj místo fixace sondy – všeobecná sestra.

7. Dodržuj zásady správné aplikace enterální výživy (kontrola správného umístění NGS, proplach sondy, zjištění rezidua), dokumentuj – všeobecná sestra.

8. Sleduj stav hydratace a výživy, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Sleduj bilanci tekutin, dokumentuj – všeobecná sestra.

10. Aktivně vyhledávej možné komplikace enterální výživy – všeobecná sestra.

11. Sleduj hmotnost 1x za 48 hodin na metabolické váze – všeobecná sestra, ZA.

Realizace 1. 5. 2013 – 3. 5. 2013:

Enterální výživa dle ordinace lékaře aplikovaná à 3 hodiny s poslední noční dávkou v 21:45 v objemu 40 ml+proplach 30 ml vodou. Pacient toto množství toleruje.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient má saturované výživové požadavky.

Hmotnostní křivka pacienta je stabilní.

Nebyly zaznamenány komplikace ze strany enterální ani parenterální výživy.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 11

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

11.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

11.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Porucha soběstačnosti v oblasti vyprazdňování z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování

Určující znaky:

- Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient maximálně spolupracuje (dle svých možností) a má zajištěnou péči v oblasti pravidelného vyprazdňování moči a stolice - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hodinová diuréza u pacienta je nejméně 130 ml/hodinu - během nutnosti sledování parametru.

Pacient má obnovenou střevní peristaltiku - do 8 hodin.

Pacientovo tlusté střevo se vyprázdní - do 8 hodin.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj hodinovou diurézu – všeobecná sestra.

2. Pečuj o permanentní močový katétr dle standardu oddělení – všeobecná sestra.

3. Sleduj frekvenci vyprazdňování stolice a její charakter – všeobecná sestra.

4. Podávej laxativa (Lactulosa 3x denně 1 PL do NGS) dle ordinace lékaře a sleduj účinek – všeobecná sestra.

5. Zaváděj 3x denně rektální rourku na 20 minut – všeobecná sestra.

6. Zajisti pacientovi rehabilitaci – fyzioterapeut.

Realizace (13:30 – 22:00 hod.):

Ústí močové trubice ošetřeno dezinfekčním prostředkem, permanentní katétr č. 18 je průchodný.

Hodinová diuréza se pohybuje mezi 120–150 ml/hod.

Aplikovaná Lactulosa v 18.00 hod do NGS 1 PL.

V 18:00 hod. zavedena rektální rourka na 20 minut.

Fyzioterapeut vykonává pasivní rehabilitaci u pacienta 2x denně naposled v 15:30 hod.

Hodnocení (po 8 hodinách):

Hodinová diuréza je v rozmezí 120-150 ml/hod.

Střevní peristaltika se obnovila.

Stolice neodešla.

Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 6

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

11.8.8 Poškozená sliznice ústní (00045)

11.8.8 Poškozená sliznice ústní (00045)

Poškozená sliznice ústní (00045)

Narušená sliznice dutiny ústní v souvislosti se zavedením NGS, tracheostomické kanyly projevující se suchostí jazyka a povlakem na jazyku

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Narušení rtů anebo měkké tkáně dutiny ústní

Určující znaky:

- Povleklý jazyk

- Bílé plaky

Související faktory:

- Neefektivní ústní hygiena

- Ztráta podpůrných struktur

- Mechanické faktory (nasogastrická sonda)

- Nepřijímání potravy ústy déle než 24 hodin

Cíl krátkodobý: U pacienta je čistá dutina ústní bez známek narušení do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient má sliznici v dutině ústní růžovou - do 24 hodin.

Pacient má jazyk bez povlaků - do 12 hodin.

Pacient nemá známky dehydratace - do 4 hodin.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Čisti pravidelně dutinu ústní roztokem Corsodyl po každém odsátí z dýchacích cest, dutiny ústní a aplikaci enterální výživy – všeobecná sestra.

2. Odsávej nadbytečný sekret z dutiny ústní dle potřeby – všeobecná sestra.

3. Sekrety z dutiny ústní odsávej šetrně, aby nedošlo k poranění dutiny, sterilní odsávací cévkou – všeobecná sestra.

4. Sleduj stav sliznice dutiny ústní a její barvu – všeobecná sestra.

5. Ošetřuj rty pacienta vhodnými balzámy – všeobecná sestra.

6. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 (13:30 – 22:00 hod.):

Dutina ústní vyčištěna roztokem Corsodyl po každém odsávání a po aplikaci enterální výživy v intervalech 3 hodin.

Nadbytečný sekret z dutiny ústní pravidelně šetrné odsáván za aseptických podmínek.

Hydratace zajištěna podle ordinace lékaře.

Rty ošetřeny balzámem podle potřeby.

Průběžně sledován stav sliznice dutiny ústní a jazyka.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Pacient má sliznici v dutině ústní vlhkou, bez poranění.

Pacient má jazyk bez povlaků.

Pacient nemá známky dehydratace.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 6

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

11.8.9 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

11.8.9 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Riziko vzniku infekce (00004) /CŽK/

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením centrálního žilního katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – CŽK katétrem)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky místní infekce - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky sepse - po dobu zavedení.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz CŽK, podle standardu oddělení – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2014 (13:30 - 22:00 hod.):

Vykonaný převaz trojlumenového CŽK zavedeného přes véna subclavia l. dx. 5. den, sterilně krytý Tegadermem chlorhexidin glukonátem, okolí klidné, nejeví známky zánětu – dokumentované.

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivního vstupu.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 9

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

11.8.10 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

11.8.10 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce (00004) /PMK/

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením permanentního močového katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

- Nedostatečná primární obrana - katetrizace PMK

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce d- o konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův permanentní katétr je průchodný - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky místní infekce - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky celkové infekce - po dobu zavedení.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra.

2. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech – všeobecná sestra.

3. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

4. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra.

5. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra.

6. Sleduj délku zavedení PMK a dokumentuj – všeobecná sestra.

7. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2014 (13:30 - 22:00 hod.):

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Sledována funkčnost PMK. Moč je čirá, bez zápachu. Hodinová diuréza je dostatečná.

Délka zavedení je dokumentována: 5. den, č. 18.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 8 hodinách):

Permanentní močový katétr je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky celkové infekce.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 7

Další interval hodnocení po 8 hodinách.

11.8.11 Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS)

11.8.11 Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS)

Riziko vzniku infekce (00004) /TCHS/

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením tracheostomie

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže - invazivním postupem tracheostomií)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky místní infekce - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky celkové infekce - po dobu zavedení.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz TCHS podle standardu oddělení – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně okolí tracheostomické kanyly – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra.

8. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2014 (13:30 – 22:00 hod.):

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Denně je vykonaný asepticky převaz TCHS (v dopoledních hodinách).

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 6 hodinách):

TCHS je průchodná.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky celkové infekce.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 8

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

11.8.12 Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

11.8.12 Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

Riziko vzniku infekce (00004) /arteriální katétr/

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením arteriálního katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivním postupem arteriálním katétrem)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - do konce hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky místní infekce - po dobu zavedení.

Pacient nemá známky sepse - po dobu zavedení.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz arteriálního katétru podle standardu oddělení – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místa zavedení invazivních vstupů – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivních vstupů a dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2014 (13:30 – 22:00 hod.):

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Denně jsou vykonávány asepticky převazy invazivních vstupů.

Sledována funkčnost invazivních vstupů.

Délka zavedení invazivních vstupů dokumentována.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 9

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace z důvodu bezvědomí

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest.

Rizikové faktory:

- Útlum dávivého reflexu

- Gastrointestinální sondy (pro podání výživy, léků)

- Zhoršené polykání

- Přítomnost tracheostomické kanyly

- Snížená úroveň vědomí

- Výživa sondou

Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde k aspiraci - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient nevykazuje známky aspirace - do 48 hodin.

Pacient má zajištěné dýchací cesty - do 48 hodin.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků - do 48 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Měj u lůžka připravené odsávací zařízení – zdravotnický tým

2. Odsávej sekrety z dutiny ústní, tracheostomické kanyly dle potřeby – všeobecná sestra.

3. Dbej na to, aby při odsávání nebo čištění ústní dutiny, nedošlo k podráždění dávivého reflexu – všeobecná sestra.

4. Ověřuj kvalitu dýchání pravidelnou auskultací, aby bylo možné včas zjistit přítomnost sekretů a tiché aspirace – lékař, všeobecná sestra.

5. Zkontroluj vždy správnou polohu nazogastrické sondy. Dle potřeby měř reziduum, aby se zabránilo nadměrnému krmení – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 – 3. 5. 2013:

U lůžka je k dispozici odsávací zařízení.

Sestra odsávala z dutiny ústní a tracheostomické kanyly po 3 hodinách, při čemž nedošlo k podráždění dávivého reflexu.

Kontrolovala auskultačně dýchání à 2 hodiny, jinak ventilační parametry jsou kontinuálně sledované.

Před aplikací enterální výživy se přesvědčila o správném postavení sondy a zjistila reziduum, které bylo mizivé.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient nevykazuje známky aspirace.

Pacient má zajištěné dýchací cesty.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků.

Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 5

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)

11.8.14 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže vzhledem na imobilizaci pacienta

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis

Rizikové faktory:

Vnější

- Exkrety

- Vzdušná vlhkost

- Fyzická imobilizace

- Mechanické faktory (střižné síly, tlak, omezení)

Vnitřní

- Zhoršená citlivost

- Medikace

- Kostní výčnělky

Vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)

Cíl krátkodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - do 48 hodin.

Pacientova kůže je čistá, suchá - do 48 hodin.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - do 48 hodin.

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti – všeobecná sestra.

2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.

3. Polohuj pacienta pravidelně podle rozvrhu – všeobecná sestra.

4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci – všeobecná sestra.

5. Používej prvky bazální stimulace při manipulaci s pacientem – všeobecná sestra.

6. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra, ZA.

7. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení rizikových partií – všeobecná sestra, ZA.

8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci – fyzioterapeut.

9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa – všeobecná sestra.

10. Aplikuj parenterální a enterální výživu dle ordinace – všeobecná sestra.

11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

12. Sleduj bilanci tekutin – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 – 3. 5. 2013:

Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.

Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).

Pacient polohovaný po 2 hodinách s využitím polohovacích pomůcek dle rozvrhu (polštáře, vaky s pískem, klínování).

Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).

Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.

Parenterální a enterální výživa je aplikovaná podle ordinace lékaře.

Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Predilekční místa jsou bez patologie.

Kůže je čistá, suchá.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.

Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 12

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 11 Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem 11.9 Celkové zhodnocení péče

11.9 Celkové zhodnocení péče

11.9 Celkové zhodnocení péče

Hodnocení 2. 5. 2013 (po 24 hodinách) - 6. den hospitalizace

Pětatřicetiletý pacient po autonehodě přijatý 26. 4. 2013 pro polytrauma na anesteziologicko-resuscitační oddělení z důvodů pooperační intenzivní péče a respiračního selhání. 5. den hospitalizace bylo provedeno kontrolní CT páteře, výsledky jsou ze strany neurochirurgů uspokojivé. Provedeno RTG srdce a plic. Vzhledem k nálezům na plicích pacienta a neurologickému postižení (zlomeniny hrudních obratlů) po operaci ponechán prostřednictvím analgosedace v umělém spánku, napojený na umělou plicní ventilaci. GCS pacienta je 3, RSS 6. Kvůli dlouhodobému zajištění dýchacích cest byla u pacienta 5. den hospitalizace provedena z anesteziologické indikace tracheostomie, která umožnila ošetřujícímu personálu zabezpečit důkladnou toaletu dýchacích cest pacienta a ulehčit pozdější odvykání pacienta od ventilátoru. Pacient toleruje ventilační režim. Tracheostomická kanyla je průchodná. Tlak v obturační manžetě je v tolerovaných hodnotách. Krvácení z okolí TCHS ustalo. Kůže v okolí je bez známek macerace. Zarudnutí okolí přetrvává, kožní integrita není obnovená.

Hodnota saturace se pohybuje mezi 97–98 %. TT klesla po 8 hodinách na 36,9 °C. Hodinová diuréza se pohybovala mezi 120–150 ml/hod. Střevní peristaltika se obnovila. Stolice neodešla.

Při ošetřování pacienta v umělém spánku byly zdravotnickým personálem používány prvky bazální stimulace. Pacient je oběhově stabilní, bez nutnosti podpory krevního tlaku katecholaminy. Pečuje se o operační ránu, zavedené invazivní vstupy, včetně tracheostomie, výživu, vyprazdňování a hygienickou péči. Zdravotní stav pacienta se pomalu zlepšuje.

Hodnocení 3. 5. 2013 (po 48 hodinách) - 7. den hospitalizace

7. den hospitalizace dochází k postupnému vysazování analgosedace a buzení pacienta. Pacient začíná být při vědomí, výzvě se snaží vyhovět, ale budí se do neklidu. UPV přetrvává. Přes noc má kontinuálně v lineárním dávkovači Propofol 30 mg/hod. 8. Den hospitalizace je u pacienta zahájen weaning (převeden z ventilačního režimu PRVC SIMV na režim CPAP+PS). V kontrolních odběrech krevních plynů je hyperkapnie, tím je weaning komplikován. Pacient začíná dle možností aktivně rehabilitovat vleže na lůžku s fyzioterapeutem. Toleruje plné dávky enterální výživy. U pacienta došlo po vysazení analgosedace.

8. den pomocí laxativ a aplikací klyzmat došlo k vyprázdnění formované stolice. Pacient je ve stabilním stavu.

9. den 5. 5. 2013 přeložen k pokračování ve weaningu na oddělení následné intenzivní péče.

Péče z pohledu nelékařských zdravotnických profesí pracujících na úseku ošetřovatelské péče i z pohledu rodiny je kvalitní a efektivní.

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou

12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou

12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou

12.1 Identifikační údaje

Přejít

12.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

12.3 Nynější onemocnění

Přejít

12.4 Anamnéza

Přejít

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

Přejít

12.6 Medicínský management

Přejít

12.7 Situační analýza

Přejít

12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

12.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.1 Identifikační údaje

12.1 Identifikační údaje

12.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: žena

Datum narození: 1933

Věk: 80

Adresa bydliště a telefon: Praha

Adresa příbuzných: Praha

RČ : 330000/0000

Číslo pojišťovny: 111

Vzdělání: středoškolské

Zaměstnání: důchodkyně

Stav: vdaná

Státní příslušnost: ČR

Datum přijetí: 7. 2. 2013

Typ přijetí: akutní

Oddělení: gerontopsychiatrie

Ošetřující lékař: doc. MUDr. XY, CSc.

Medicínská diagnóza hlavní: Alzheimerova choroba s pozdním začátkem

Medicínské diagnózy vedlejší:

colitis ulcerosa, stav po dvou polypektomiích

anémie

revmatoidní artritida

osteoporóza

chronická bronchitida se sezónním výskytem

stav po hysterektomii pro myomy

stav po cholecystektomii

kolísavá hypertenze

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

12.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

12.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 130/85 mmHg	Výška: 165 cm
P: 78/min.	Hmotnost: 51 kg
D: 16/min.	BMI: 19
TT: 36,2 ̊C	Pohyblivost: omezená, chůze s holí z důvodu lepší stability, event. chodítko
Stav vědomí: plné jasné	Krevní skupina: nezjištěno

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.3 Nynější onemocnění

12.3 Nynější onemocnění

12.3 Nynější onemocnění

Pacientka přijata dne 7. 2. 2013 na gerontopsychiatrické oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze pro zhoršení kognitivních funkcí, chování a emocí. Opakovaně vyhrožovala suicidiem. V posledních týdnech výrazně ubyla na hmotnosti (5 kg/2 měsíce), trpí nechutenstvím, odmítá stravu.

Informační zdroje:

Údaje pro zhodnocení zdravotního stavu jsou ze zdravotnické dokumentace, od zdravotnického personálu, pacientky a její rodiny. Pomocí modelu Teorie základní ošetřovatelské péče od Virginie Hendersonové byla sestavena ošetřovatelská anamnéza a na základě zjištěných údajů byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy seřazené dle priorit a navržen plán ošetřovatelské péče, který byl realizován a vyhodnocen.

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.4 Anamnéza

12.4 Anamnéza

12.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: zemřela v 80 letech na demenci

Otec: zemřel v 82 letech snad na rupturu aneurysmatu

Sourozenci: 1 sestra o tři roky starší, potíže s pamětí nemá

Děti: syn, 58 let, zdráv

Osobní anamnéza:

Překonaná a chronická onemocnění:

anémie

chronická bronchitida (sezónní výskyt)

osteoporóza

revmatoidní artritida

polyneuropatie DK

hraniční kolísavá hypertenze

Hospitalizace a operace:

cholecystektomie 1985

hysterektomie 1989

operace sigmoidea, odstranění polypů 1998

Úrazy: neudává

Transfúze: ano v roce 1998 v souvislosti s operací

Očkování: běžná očkování, na podzim 2012 očkována proti chřipce

Léková anamnéza:

Tabulka Léková anamnéza (chronická medikace)

VK_1201.JPG

Alergologická anamnéza:

Léky: není známo

Potraviny: není známo

Chemické látky: není známo

Jiné: 0

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: 0

Káva: ano

Léky: 0

Jiné drogy: 0

Gynekologická anamnéza:

Menarche od 13 let, pravidelný cyklus, hormonální antikoncepci nikdy neužívala, 1x porod zdravého plodu, UPT 0

Menopauza: ve 48 letech

Potíže klimakteria: neudává

Samovyšetřování prsou: neprovádí

Poslední gynekologická prohlídka: neví

Mamografické vyšetření: neví

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: žije s manželem v bytě 1+1

Vztahy, role a interakce v rodině: výborné, pacientka se často vídá se synem, s vnoučaty a pravnoučaty

Vztahy, role a interakce mimo rodinu: dobré

Záliby: úklid domácnosti, čtení, procházky

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské

Pracovní zařazení: důchodkyně

Čas odchodu do důchodu, jakého: pobírá starobní důchod, neví od kdy

Vztahy na pracovišti: není aktuální

Ekonomické podmínky: dobré

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

DÝCHÁNÍ

Subjektivně: „Dýchá se mi dobře. Žádné problémy jsem nikdy neměla.“

Objektivně: Dýchání spontánní, pravidelné. Frekvence 16/min. Dýchací šelesty nepřítomné. Typ a hloubka dýchání normální. Kašel nemá. Pacientka zaujímá polohu vleže na zádech. Emocionální stres nepociťuje. Teplota prostředí pokoje je 22 °C, vlhkost asi 50 %.

Ošetřovatelský problém: 0

Použitá měřící technika: měření dechové frekvence

PŘIJÍMÁNÍ JÍDLA A PITÍ

Subjektivně: „Doma jím 3 jídla denně, občas si dám i svačinu. Když jdu do práce, tak nesnídám. Mám ráda škubánky, bramborové placky a taková ta typicky česká jídla. Nejčastěji piju vodu z vodovodu, nebo čaj, někdy si dám i pivo.“

Údaje poskytnuté manželem: „Nevím, čím to je, ale manželka poslední dobou nic nejí.“

Objektivně: Pacientka má v posledních týdnech sníženou chuť k jídlu a hubne (5 kg/2 měsíce). Má dietu číslo 3, stravuje se na jídelně, je soběstačná. Strava není ovlivněná kulturními zvyky. Jí 3x denně. Také málo pije, a proto je třeba na ni neustále dohlížet a povzbuzovat ji. Její kožní turgor je snížený. Vypije asi 1 l tekutin/24 hodin. Pacientka dostává infuzní terapii pro dostatečné zavodnění 500 ml 5% glukózy i. v. Sledujeme příjem a výdej tekutin. BMI 19 (165 cm, 51 kg).

Ošetřovatelský problém: dehydratace, váhový úbytek, nechutenství

Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin, BMI index

Priorita: vysoká

VYLUČOVÁNÍ

Subjektivně: „Na záchod chodím normálně, tak 5x denně na malou a většinou ráno na velkou. Vše zvládám bez pomoci. “

Objektivně: Pacientka má stolici jednou denně, většinou ráno. Stolice je hnědé barvy, bez patologických příměsí. Zvládá to sama, ale někdy zabloudí a netrefí zpět do pokoje. Vymočí asi 1 l tekutin denně. Žádné pomůcky na vyprazdňování nepoužívá, speciální zvyky nemá.

Ošetřovatelský problém: snížený výdej moči

Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin

POHYB A UDRŽENÍ ŽÁDOUCÍHO DRŽENÍ TĚLA PŘI CHŮZI, SEZENÍ, LEŽENÍ A ZMĚNĚ POLOHY

Subjektivně: „Doma většinu věcí zvládám sama, manžel mi občas pomáhá. Při chůzi používám hůl, protože mám motolici.“

Objektivně: Pacientka má vhodnou postel, kterou lze polohovat podle potřeby. Povlečení na posteli je čisté, pravidelně vyměňované. Stolička pod nohy je na pokoji, rovněž i křeslo, na které se pacientka může posadit. Polohování není zapotřebí, pacientka se sama obrací. Při chůzi používá hůl z důvodu motolice. K dispozici má i chodítko.

Ošetřovatelský problém: riziko pádu

Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu u pacientky

Priorita: střední

ODPOČINEK A SPÁNEK

Subjektivně: „Spím dobře, přesto se cítím pořád unavená. Mohla bych spát celý den. Je to asi tou motolicí.“

Objektivně: Pacientka v noci spí dobře, nestěžuje si, avšak po probuzení se cítí stále unavená. Přes den většinou také pospává. Žádnou medikaci na spaní nevyžaduje. Každý den před spaním pacientka spolupracuje s ošetřovatelským personálem při provádění hygieny.

Ošetřovatelský problém:

Použitá technika: rozhovor s pacientkou

VÝBĚR OBLEČENÍ, OBLÉKÁNÍ A SVLÉKÁNÍ

Subjektivně: „ Snad se ještě umím obléknout sama!“

Objektivně: Pacientka je v tomto směru soběstačná, je adekvátně oblečená dle ročního období. Na oddělení ráda nosí pyžamo, přes které má župan, aby jí nebyla zima. Někdy ji manžel vezme ven na vycházku a pomůže jí vhodně se obléknout.

Ošetřovatelský problém:

Použitá měřící technika: Barthelové index

UDRŽOVÁNÍ TĚLESNÉ TEPLOTY V RÁMCI NORMÁLNÍCH HODNOT

Subjektivně: „Tady je mi pořád zima, tak jsem často v posteli pod peřinou.“

Objektivně: Výběr oblečení dle ročního období zvládá sama, nebo s pomocí manžela. Okolní prostředí jako je průvan, chlad, teplo toleruje bez známek zvýšené teploty. Pacientku měříme jednou denně, je afebrilní.

Ošetřovatelský problém:

Použitá měřící technika: měření tělesné teploty

UDRŽOVÁNÍ ČISTOTY, ÚPRAVY TĚLA A OCHRANA POKOŽKY

Subjektivně: „ Nikam nechodím, doma mě stříhá manžel. V rodině si tak normálně vypomáháme.“

Objektivně: Během hospitalizace koupeme pacientku dle potřeby, zuby si čistí 2x denně. Vlasy si češe sama, na žádné kosmetické procedury nechodí. Je upravená.

Ošetřovatelský problém: snížená schopnost péče o sebe sama v některých oblastech

Použitá měřící technika: Barthelové index

Priorita: střední

ODSTRAŇOVÁNÍ RIZIK Z OKOLÍ, OCHRANA PŘED NÁSILÍM, NÁKAZOU

Subjektivně: „Nevím. Bojím se, že upadnu.“

Objektivně: Pacientka je při vědomí, orientovaná hůře místem i časem. Lehce odbržděná emotivita. Nemá dostatečný náhled na poruchy paměti, exekutivní funkce dosud slušně zachovány. Počínající osobnostní defekt. Nejeví zájem o náboženské zvyky. Vyžaduje dohled, protože je někdy zmatená. Doma doposud téměř vše zvládala, poslední dobou se ale její stav zhoršil a tak jí pomáhal manžel, nebo syn. Pacientka je v riziku pádu.

Ošetřovatelský problém: riziko pádu

Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu u pacientky

Priorita: střední

KOMUNIKACE, ODPOVÍDÁNÍ NA POTŘEBY, POCITY

Subjektivně: „Myslím, že jsem výřečná, ráda komunikuji. U nás je vždy někdo, s kým si mohu povídat.“

Údaje poskytnuté manželem: „Někdy je těžké manželku na chvíli umlčet.“

Objektivně: Pacientka velice ráda mluví. S ohledem na její zdravotní stav je nutné některé věci opakovat či vysvětlit jinak. Jsou potíže s orientací v čase.

Ošetřovatelský problém: mírně zhoršená komunikace a domluva s pacientkou

Použitá technika: rozhovor

Priorita: nízká

VYZNÁNÍ NÁBOŽENSKÉ VÍRY, PŘIJÍMÁNÍ DOBRA A ZLA

Subjektivně: „Nejsem věřící, do kostela ale chodíme třeba na Vánoce, ráda tam občas zajdu.“

Objektivně: Pacientka má velice kladný vztah k rodině. Duchovní služby od rodiny pacientky požadovány nejsou.

Ošetřovatelský problém: 0

Použitá technika: rozhovor

PRÁCE A PRODUKTIVNÍ ČINNOST

Subjektivně: „Já pořád něco dělám.“

Objektivně: Pacientka se během hospitalizace denně účastní aktivit společně s ostatními pacienty. S fyzioterapeutem provádí ergoterapii, různá cvičení, arteterapii apod.

Ošetřovatelský problém: 0

Použitá měřící technika: Barthelové index

ODPOČINKOVÉ (REKREAČNÍ) AKTIVITY

Subjektivně: „Líbí se mi tu, ale už bych ráda šla domů.“

Údaje poskytnuté manželem: „Manželka by pořád něco dělala, starala se o domácnost a tak, ale já se bojím ji pustit samotnou i na nákup.“

Objektivně: Pacientka během dne často spí, cítí se unavená. Každý den se ale účastní denních aktivit určených pro pacienty. Často mívá návštěvy rodinných příslušníků, ráda povídá o vnoučatech, nepamatuje si ovšem jejich jména.“

Ošetřovatelský problém:

Použitá měřící technika: Barthelové index

UČENÍ

Subjektivně: „Nevím.“

Objektivně: Pacientka má středoškolské vzdělání. Její paměť, především krátkodobá, je narušená z důvodu pokročilé demence. Je informovaná o svém onemocnění, ale nepřipouští si ho. Domnívá se, že je hospitalizovaná z důvodu motolice.

Ošetřovatelský problém: porucha krátkodobé paměti

Použitá měřící technika: Orientační paměťový test MMSE

Priorita: střední

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.6 Medicínský management

12.6 Medicínský management

12.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: žádná vyšetření nejsou lékařem ordinována

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: 3 racionální

Pohybový režim: volný v rámci oddělení, nutný zvýšený dohled a dopomoc při chůzi, riziko pádu, kompenzační pomůcky (hůl a chodítko – vlastní)

RHB: denně nácvik chůze a kondiční cvičení s fyzioterapeutem, kognitivní trénink

Výživa: perorální příjem

Medikamentózní léčba:

VK_1201.JPG

7. 2. 2014 500 ml 5% glukózy i. v. 8:00-9:00 podána (PŽK)

CHIRURGICKÁ LÉČBA:

Neindikována.

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.7 Situační analýza

12.7 Situační analýza

12.7 Situační analýza

Pacientka, 80 let, léčená v ambulanci kliniky pro progredující demenci byla přijata dne 7. 2. 2013 na gerontopsychiatrické oddělení pro zhoršení kognitivních funkcí, poruchy chování a emocí za poslední dva týdny. Posouzení stavu pacientky provedeno dne 11. 2. 2013 (čtvrtý den hospitalizace). Opakovaně vyhrožovala sebevraždou. V důsledku onemocnění se objevují již první příznaky ztráty orientace v prostoru. Chybí dostatečný náhled na poruchy paměti. Je patrný počínající osobnostní defekt. Dle provedeného orientačního paměťového testu MMSE je pacientka na hranici lehké až středně těžké demence. Má snížený výdej moči z nedostatku tekutin, což je korigováno infuzní terapií. Zaveden periferní žilní katetr. Pacientka má v posledních týdnech sníženou chuť k jídlu. Má dietu číslo 3. Udává časté motolice, je ve středním riziku pádu. Při chůzi používá hůl, má k dispozici chodítko. Není zcela soběstačná v hygieně, přijímání stravy, oblékání a přijmu tekutin. Má problémy v oblasti komunikace.

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

12.8.1 Snížený objem tekutin v organismu (00027)

Přejít

12.8.2 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

Přejít

12.8.3 Neefektivní udržování zdraví (00099)

Přejít

12.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Přejít

12.8.5 Riziko pádů (00155)

Přejít

12.8.6 Riziko infekce (00004)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

Ošetřovatelské diagnózy dle priorit:

- Snížený objem tekutin v organismu (00027)

- Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002)

- Neefektivní udržování zdraví (00099)

- Zhoršená verbální komunikace (00051)

- Riziko pádů (00155)

- Riziko infekce (00004) (PŽK)

- Chronická zmatenost (00129)

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 12.8.1 Snížený objem tekutin v organismu (00027)

12.8.1 Snížený objem tekutin v organismu (00027)

12.8.1 Snížený objem tekutin v organismu (00027)

Snížený objem tekutin v organismu (00027)

Doména 2: Výživa

Třída 5: Hydratace

Definice: Snížení intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je beze změn (koncentrace) sodíku.

Určující znaky: suché sliznice, snížený kožní turgor, snížený výdej moči

Související faktory: selhání regulačních mechanizmů (nemá pocit žízně)

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: U pacientky nedochází k dehydrataci - po dobu hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka nejeví známky dehydratace - do 48 hodin.

Interval hodnocení: každých 24 hodin

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe příčinné faktory a účel léčebných intervencí - do 24 hodin.

- Pacientka se sama aktivně zapojuje do léčby deficitu - do 24 hodin a dále.

- Pacientka má příjem a výdej tekutin v normě - do 24 hodin a dále.

- Pacientka vypije 1,5-2 litry tekutin denně.

- Pacientka má adekvátní diurézu s normální specifickou váhou moči - do 24 hodin a dále.

- Pacientka má přiměřený kožní turgor - do 24 hodin a dále.

- Pacientka nemá suché sliznice a rty - do 12 hodin a dále.

Plán intervencí:

1. Zjisti příčinu dehydratace – do 2 hodin – všeobecná sestra.

2. Posuď míru dehydratace – ihned – všeobecná sestra.

3. Podávej pacientce tekutiny per os - každou hodinu – všeobecná sestra.

4. Dbej na vhodný výběr tekutin – vždy – všeobecná sestra.

5. Zajisti, aby měla pacientka nápoj u lůžka – do 1 hodiny a vždy – všeobecná sestra.

6. Podej infuzní terapii - dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Sleduj tlak, puls a tělesné známky dehydratace – pravidelně každý den – všeobecná sestra.

8. Pečuj pravidelně o dutinu ústní a oči, aby nedošlo k poškození v důsledku suchosti – dvakrát denně - všeobecná sestra.

9. Nauč pacienta či rodinné příslušníky, jak zaznamenat příjem a výdej tekutin – do 24 hodin - všeobecná sestra.

10. Měř příjem a výdej tekutin za 24 hodin, specifickou hmotnost moče – denně – všeobecná sestra.

11. Prováděj pravidelně zápis do dokumentace - všeobecná sestra.

Realizace ze dne 11. 2. 2013:

Ráno před snídaní si pacientka provedla hygienu dutiny ústní, v 8:00 hodin dostala snídani a vypila 200 ml ovocného čaje. V 9:00 hodin vypila 150 ml vody a od 9:30 kape infuze 500 ml 5% glukózy dle ordinace lékaře. Infuzi snášela dobře, na nic si nestěžovala. K obědu dostala polévku, které snědla jen polovinu (150 ml). Dále vypila 200 ml čaje. V 15:00 byly pacientce změřeny fyziologické funkce (TK, P) a vypila ještě 150 ml vody. Následně jí byla podána infuze 500 ml fyziologický roztok dle ordinace lékaře. Večeři snědla a vypila ještě 200 ml čaje. Před spaním byla provedena hygiena dutiny ústní. V 6:00 byl proveden celkový příjem a výdej tekutin za 24 hodin a změřena specifická hmotnost moče.

Hodnocení dne 11. 2. 2013:

Cíl se podařilo splnit. Pacientka nejeví známky dehydratace, kožní turgor je přiměřený, sliznice nejsou suché. Pacientka vypila 1,5 l tekutin per os za den a dostala 1 l infuzních roztoků. Příjem i výdej tekutin a specifická hmotnost moče jsou v normě. Přestože byl cíl splněn, je třeba pokračovat v nastavených intervencích (2-11), zejména v aktivním podávání tekutin.

12.8.2 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

12.8.2 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolizmu.

Určující znaky: nezájem o jídlo, odpor k jídlu, uvedený příjem potravy je nižší než doporučená denní dávka

Související faktory: neschopnost přijmout stravu, psychogenní faktory

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka přibere 2 kg své hmotnosti (na 53 kg) - do 1 měsíce.

Cíl krátkodobý: U pacientky nedojde k dalšímu snížení její hmotnosti, neprojeví se příznaky malnutrice - do 1 týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacientka přijímá potravu s dopomocí ošetřovatelského personálu - do 24 hodin.

- Pacientka sní 3 jídla denně - od prvního dne hospitalizace.

- Pacientka přijímá kaloricky bohatou stravu - do 24 hodin.

- Pacientka změní vztah k přijímání potravy - do 3 dnů.

Plán intervencí:

1. Zjisti, jaká tělesná hmotnost odpovídá výšce a věku pacientky – do 2 hodin - všeobecná sestra.

2. Proveď posouzení nutričního stavu pacientky (MNA) – do 2 hodin – všeobecná sestra s lékařem.

3. Prodiskutuj stravovací návyky pacientky a co je ovlivňuje – do 1 dne - všeobecná sestra, ošetřovatel.

4. Dbej na to, aby potrava měla správný poměr výživných látek – vždy – nutriční terapeut.

5. Sleduj hmotnost pacientky a zaznamenávej křivku do dokumentace – dvakrát týdně - ošetřovatel, všeobecná sestra.

6. Při podávání stravy buď trpělivá, dej pacientce dostatek času, vytvoř vhodné prostředí – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel.

7. Snaž se u pacientky změnit vztah k jídlu, odstranit bariéry – do 1 dne - všeobecná sestra, ošetřovatel.

8. Prováděj pravidelně zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

Realizace ze dne 11. 2. - 13. 2. 2013

Provedla jsem posouzení nutričního stavu dle MNA a výsledky konzultovala s lékařem. S pacientkou jsem prodiskutovala její stravovací návyky, snažila jsem se změnit její vztah k jídlu. Vždy jsem na ní měla dostatek času a v případě potřeby jí u jídla asistovala. Pacientka dostávala tři jídla denně, do kterého jsem ji musela pobízet, sama se stravovala nedostatečně. Dle ordinace lékaře vždy dostala infuzi glukózy nebo fyziologického roztoku, které snášela dobře. Po třech dnech jsem zkontrolovala její hmotnost.

Hodnocení dne 13. 2. 2013:

Cíl se podařilo splnit částečně. U pacientky se zlepšil příjem potravy, po třech dnech přibrala 1 kg na hmotnosti. Pacientka přijímá dostatečně vyváženou stravu. Je však potřeba dále v plánovaných intervencích (1, 4, 5, 6, 7, 8) pokračovat a nadále pacientku povzbuzovat při příjmu potravy.

12.8.3 Neefektivní udržování zdraví (00099)

12.8.3 Neefektivní udržování zdraví (00099)

Neefektivní udržování zdraví (00099)

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Definice: Neschopnost identifikovat, zvládat nebo vyhledat pomoc k udržení zdraví.

Určující znaky: nedostatek adaptivního chování na okolní změny, neschopnost přijmout odpovědnost za dodržování základních zdravotních praktik, zhoršení osobních podpůrných systémů.

Související faktory: zhoršení kognice, snížení jemných motorických dovedností, neschopnost činit správné úsudky.

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka s pomocí pečovatelů projevuje schopnost udržet své zdraví, má zajištěny bio – psycho-sociální potřeby - při propuštění.

Cíl krátkodobý: Pacientka po dobu prvních tří dní hospitalizace zastává v maximální možné míře péči o své zdraví sama či s asistencí zdravotnického personálu.

Interval hodnocení: každých 24 hodin

Očekávané výsledky:

- Pacientka provádí péči o sebe sama a své zdraví v co největší možné míře - do 24 hodin.

- Pacientka spolupracuje s ošetřovatelským personálem - do 24 hodin.

- Pacientka má zajištěné bio-psycho-sociální potřeby - do 24 hodin.

- Pacientka potřebuje minimální pomoc při oblékání, koupání, přijímání stravy a tekutin - do 2 dnů.

- Pacientka přijímá pomoc druhých - do 24 hodin.

- Pacientka užívá předepsanou medikaci bez problémů - každý den.

Plán intervencí:

1. Zjisti, jaká je míra soběstačnosti pacientky dle Barthelové testu všedních činností – do 3 hodin - všeobecná sestra.

2. Posuzuj celkový psychický a fyzický stav pacientky – denně - všeobecná sestra.

3. Zjisti, s čím má pacientka největší obtíže – do 24 hodin - všeobecná sestra.

4. Dopomoz pacientce s činnostmi, které nezvládne sama – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

5. Podporuj pacientku v péči o sebe sama – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel pečovatel.

6. Snaž se u pacientky vybudovat blízký vztah a poskytni jí dostatek času – neustále - všeobecná sestra.

7. Pochval pacientku při sebemenším pokroku – neustále - všeobecná sestra.

8. Zapoj rodinu v péči o pacientku – do 24 hodin - všeobecná sestra.

9. Prováděj pravidelně zápis do dokumentace – všeobecná sestra.

Realizace ze dne 11. 2 - 12. 2. 2013:

Ráno pacientka provedla s dopomocí ranní hygienu u umývadla a oblékla se adekvátně dopolednímu programu, následně šla do jídelny na snídani. Namazala jsem jí housku s máslem a nalila hrnek kávy. Po snídani se pacientka osprchovala s pomocí ošetřovatelského personálu. V 10:00 šla na rehabilitaci společně s ostatními pacienty. V 12:30 jí byl podán oběd, který snědla. V rámci rehabilitace jsem se s pacientkou odpoledne několikrát prošla po chodbě. Večer jsem jí podala večeři a pomohla s hygienou a oblečením ke spánku. Medikace jí byla podávána 3x denně, pacientka tablety bez problému spolkla a zapila.

Hodnocení dne 12. 2. 2013 :

Cíl byl splněn částečně. Pacientka má zajištěny všechny základní potřeby. Některé zvládá sama, někdy potřebuje pomoc či dohled. Pacientka se snaží zvládat péči o sebe sama v rámci svých možností. Předepsanou medikaci užívá bez obtíží. V intervencích (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9) je třeba nadále pokračovat.

12.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

12.8.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky: potíže s porozuměním běžnému komunikačnímu vzorci, potíže verbálně vyjádřit myšlenky, potíže udržet běžný komunikační vzorec

Související faktory: změny vnímání, alterace centrálního nervového systému

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka rozumí ošetřujícím - do jednoho týdne.

Cíl krátkodobý: Pacientka není agitovaná z důvodu porušené verbální komunikace - do 3 dnů.

Interval hodnocení: po dobu hospitalizace

Očekávané výsledky:

- Pacientka reaguje přiměřeně na oslovení - do 1 dne.

- Pacientka se zapojuje do komunikace - do 1 dne.

- Pacientka rozumí ošetřovatelskému personálu pomocí verbální a neverbální komunikace v rámci možností - do 2 dnů.

- Pacientka má zachovalou mimiku - denně.

Plán intervencí:

1. Posuď, do jaké míry pacientka rozumí ošetřovatelskému personálu – do dvou hodin – všeobecná sestra.

2. Měj na pacientku dostatek času – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

3. Mluv na pacientku dostatečně hlasitě, zřetelně, používej jednoduché věty – vždy - všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

4. Využívej neverbální komunikace – neustále – všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

5. Povzbuzuj pacientku ke komunikaci – každý den – všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

6. Povzbuď rodinu k častým návštěvám, aby byla pacientka stimulována ke komunikaci – do 24 hodin – všeobecná sestra.

7. Pro co nejkvalitnější komunikaci využívej různé pomůcky (obrázky, papír a tužku, gesta) – vždy – všeobecná sestra, pečovatel, ošetřovatel.

8. Poskytni vhodné prostředí pro komunikaci, bez rušivých vlivů – vždy – všeobecná sestra, ošetřovatel, pečovatel.

9. Prováděj pravidelné zápisy do dokumentace o stavu komunikace pacientky – denně - všeobecná sestra.

Realizace ze dne 11. 2. - 15. 2. 2013:

Vždy když jsem se o pacientku starala, mluvila jsem zřetelně, používala neverbální komunikaci a jednoduchý jazyk, aby došlo k co nejlepšímu porozumění. Pacientce jsem vždy vše důkladně vysvětlila a ujistila se, že mi rozuměla. Každý den se účastnila rehabilitačního cvičení s fyzioterapeutem. Účastnila se ergoterapie, arteterapie a muzikoterapie. Na pacientku jsem si vždy udělala dostatek času a odstranila vlivy, které by mohly zhoršovat výměnu informací.

Hodnocení dne 15. 2. 2013:

Cíl byl splněn částečně. S pacientkou občas bývá horší domluva v důsledku jejího onemocnění. Často je nezbytné věci opakovat či názorně ukázat. Pacientka se však snaží spolupracovat. Nadále je nutné v intervencích (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) pokračovat.

12.8.5 Riziko pádů (00155)

12.8.5 Riziko pádů (00155)

Riziko pádů (00155)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.

Rizikové faktory: věk 65 let a více (80 let), používání pomůcek (vycházková hůl, neznámý pokoj), užívání antidepresiv, potíže s chůzí, zhoršená rovnováha, zhoršený mentální stav

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka neupadne a nezraní se - během hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka se pohybuje v bezpečném prostředí, jsou nastavena preventivní opatření snižující riziko pádu - po dobu prvních dvou dní hospitalizace.

Interval hodnocení: každé pondělí, při změně zdravotního stavu, při změně medikace, po pádu

Očekávané výsledky:

- Pacientka si uvědomuje problémy s rovnováhou a potřebu speciálního preventivního režimu - ihned.

- Pacientka při vstávání z lůžka či křesla postupuje pomalu dle instrukcí ošetřovatelského personálu - vždy.

- Pacientka má na dosah zařízení pro přivolání sestry - vždy.

- Pacientka užívá signalizační zařízení v adekvátních případech - vždy.

- Pacientka v noci přivolá sestru, pokud opouští lůžko - vždy.

- Pacientka má vhodnou obuv - stále.

- Pacientka má v noci snížené lůžko a nasazené postranice v hlavové části lůžka - každou noc.

- Pacientka se pohybuje bezpečně s holí či chodítkem - vždy.

Plán intervencí:

1. Zhodnoť riziko pádu u pacientky v den přijetí a pravidelně jej aktualizuj – všeobecná sestra.

2. Zhodnoť prostředí oddělení nemocnice, pokoj, okolí lůžka z hlediska bezpečnostních rizik - do 24 hodin – všeobecná sestra.

3. Vezmi v úvahu věk, duševní schopnosti, čilost a poruchu pohyblivosti ohrožené osoby - do 24 hodin – všeobecná sestra, pečovatel, ošetřovatel.

4. Zkontroluj obuv pacientky a event. zajisti vhodnou obuv do 24 hodin od přijetí – všeobecná sestra.

5. Urči faktory, vztahující se k individuální situaci a míru rizika poranění - do 24 hodin - všeobecná sestra.

6. Snaž se zorientovat pacientku v prostředí, nauč ji používat signalizační zařízení, které má vždy na dosah - do 24 hodin – všeobecná sestra.

7. Dbej na bezpečnost a prevenci pádu pacientky - do 2 hodin – všeobecná sestra.

8. Informuj pacientku o bezpečnosti při užívání kompenzačních pomůcek – po dobu hospitalizace – všeobecná sestra, fyzioterapeut.

9. Prováděj záznamy do dokumentace průběžně a zejména při změně stavu či pádu – všeobecná sestra, fyzioterapeut.

Realizace ze dne 11. 2 – 15. 2 2013:

Dne 11. 2. 2013 jsem pacientku ještě jednou seznámila s oddělením. Provedla jsem zhodnocení rizika pádu. Věci pacientky jsem uložila do skříní, tak aby nebyly v cestě a nedošlo ke škobrtnutí a pádu. Zkontrolovala jsem bezpečné prostředí, zabrzdila kolečka u lůžka a stolku. Pomáhala jsem jí při úkonech, které sama nebyla schopna zvládnout. Pacientce jsem zajistila kompenzační pomůcky, vhodnou obuv a dala signalizační zařízení pro případ nutnosti k jejímu dosahu. Na noc jsem snížila lůžko a nasadila postranice. Pacientku jsem vyzvala, aby sama neopouštěla lůžko, aby přivolala pomoc v případě potřeby. Denně jsem posuzovala její celkový stav a prováděla zápis do dokumentace.

Hodnocení dne 15. 2 2013:

Cíl byl splněn. Během hospitalizace nedošlo u pacientky ke vzniku traumatu. Pacientka vcelku zvládá základní péči o sebe sama a v případě nutnosti jí asistuje ošetřovatelský personál. Nadále je nutné pokračovat v intervencích (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

12.8.6 Riziko infekce (00004)

12.8.6 Riziko infekce (00004)

Riziko infekce (00004) (PŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory: nedostatek znalostí, jak se nevystavovat patogenům, porušená kůže (i. v. katétr), malnutrice, prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: U pacientky nedojde ke vzniku infekce - během hospitalizace

Krátkodobý cíl: U pacientky jsou nastavena všechna preventivní opatření snižující riziko vzniku infekce - po dobu zavedení PŽK.

Očekávané výsledky:

- Pacientka necítí bolest a omezenou funkci pravé horní končetiny - denně.

- Pacientka v místě zavedení katetru nemá začervenání, zatuhnutí, ani zvýšení teploty končetiny - denně po dobu zavedení katetru.

- Pacientka v pravé horní končetině nepociťuje pálení při aplikaci léčiv - denně.

- Pacientka nemá zvýšenou tělesnou teplotu - denně.

- Pacientka nemá jiné příznaky infekce - denně.

Plán intervencí:

1. Sleduj okolí periferního žilního katetru – neustále po dobu zavedení - všeobecná sestra.

2. Pátrej po projevech infekce - neustále – všeobecná sestra.

3. Postupuj asepticky při převazu a aplikaci léků - vždy – všeobecná sestra.

4. Informuj pacientku o možných komplikacích - do 1 hodiny – všeobecná sestra.

5. Sleduj funkčnost a dobu zavedení periferního žilního katetru neustále – všeobecná sestra.

6. Při počátečních známkách infekce odstraň PŽK a informuj o tom lékaře – ihned – všeobecná sestra.

7. Prováděj záznamy do dokumentace průběžně – všeobecná sestra.

Realizace ze dne 11. 2. - 15. 2. 2013:

Dne 11. 2. 2013 jsem pacientce zavedla periferní žilní katetr pro aplikaci infuzní terapie a informovala jí o riziku vzniku infekce. Při zavádění periferního žilního katetru jsem postupovala asepticky a dle standardu pracoviště ho dále ošetřovala. Pacientka dostávala denně infuzní terapii dle rozpisu lékaře. Při manipulaci s PŽK jsem vždy dodržovala zásady asepse. Pacientka snášela infuze bez obtíží. Při každé kontrole bylo místo vpichu klidné, bez známek infekce. Dle zvyklosti oddělení jsem kanylu pravidelně převazovala. Pacientce jsem denně měřila teplotu.

Hodnocení dne 15. 2. 2013:

Cíl byl splněn. U pacientky během hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce. Místo vpichu je klidné, není zarudlé a nejsou přítomné známky infekce. Nadále je nutné v intervencích (1, 2, 3, 5, 6, 7) pokračovat po dobu zavedení PŽK.

Vzorové kazuistiky 12 Ošetřovatelský proces u pacientky s Alzheimerovou chorobou 12.9 Celkové zhodnocení péče

12.9 Celkové zhodnocení péče

12.9 Celkové zhodnocení péče

V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče se stav pacientky zlepšil. Hospitalizaci snášela vcelku dobře, ale často mluvila o tom, že by chtěla jít domů. Vzhledem ke své diagnóze nerozuměla tomu, proč je v nemocnici. Často působila zmateně a dezorientovaně. Její rodina byla plně seznámena s jejím onemocněním, terapií i prognózou. S pacientkou se podařilo navázat důvěryhodný vztah, zajistit spolupráci rodiny, ke které má velice blízko. Z důvodu demence Alzheimerova typu však některé problémy přetrvávají, takže ošetřovatelské zásahy musí pokračovat i nadále, do budoucna je pravděpodobná ještě intenzivnější péče o pacientku a pomoc rodiny. Pacientka potřebuje pevné zázemí, dostatek času a trpělivosti, porozumění. S rozvojem nemoci bude i nadále nezbytná edukace především rodinných pečovatelů. Z pohledu ošetřovatelského personálu, pacientky a rodinných příslušníků je péče kvalitní a efektivní.

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou

13 Pacientka s chronickou ránou

13 Pacientka s chronickou ránou

13.1 Identifikační údaje

Přejít

13.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

13.3 Nynější onemocnění

Přejít

13.4 Anamnéza

Přejít

13.5 Katamnéza - průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran 4. 2. 2013 - 16. 10. 2013

Přejít

13.6 Analýza

Přejít

13.7 Interpretace - posouzení současných potřeb v doménách NANDA I taxonomie II dne 10. 7. 2013

Přejít

13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013

Přejít

13.9 Celkové hodnocení 16. 10. 2013

Přejít

Dne 4. 2. 2013 byla přijata do ambulance hojení ran na Interním oddělení Strahov pacientka A. V. k řešení dekubitu V. stupně v sakrální oblasti po dimisi z II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice 1. LF UK na základě ordinace ošetřujícího lékaře. Pacientka byla dne 9. 12. 2012 přivezena ZZS na kardiovaskulární kliniku VFN s akutní disekcí aorty Stanford A k urgentnímu operačnímu výkonu. Během hospitalizace se u pacientky vytvořil dekubitus v sakrální oblasti. Léčba dekubitu byla během hospitalizace zkomplikována mnohočetnými profúzními průjmy. Pacientce byly prováděny pravidelné nekrektomie chirurgem. Od 21. 1. 2013 byla pacientce aplikována do postižené oblasti Vacuum Assisted Closure (dále jen V. A. C.). Dimise pacientky A. V. z kardiovaskulární kliniky byla uskutečněna 1. 2. 2013. Při propuštění byla velikost dekubitu klasifikována na IV. stupeň.

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.1 Identifikační údaje

13.1 Identifikační údaje

13.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: A. V.

Pohlaví: žena

Rok narození: 1944 Věk: 69

Adresa trvalého bydliště: Praha RČ: 440000/0000

Pojišťovna: 207 Datum přijetí: 4. 3. 2013

Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou

Zaměstnání: ve starobním důchodu

Stav: vdaná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel

Typ péče: ambulantní

Oddělení: Ambulance hojení ran

Ošetřující lékař: Dvořáková, MUDr.

Datum přijetí do ambulantní péče: 4. 2. 2013

Důvod přijetí udávaný pacientem: „Mám velký dekubitus dole na zádech, vůbec se to nehojí.“

Medicínská diagnóza hlavní: dekubitus v sakrální oblasti V. stupně

Medicínská diagnóza vedlejší: stresová inkontinence

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

13.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

13.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 130/85	Výška: 173 cm
P: 75/min	Hmotnost: 86 kg
D: 16/min	BMI: 28,73 - nadváha
TT: 36,6 °C	Pohyblivost: s ohledem na stav dekubitu omezená
Stav vědomí: při plném, jasném vědomí	Orientace místem, časem, osobou: orientována
Řeč, jazyk: plynulá, čeština	Krevní skupina: A negativní

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.3 Nynější onemocnění

13.3 Nynější onemocnění

13.3 Nynější onemocnění

Dekubitus v sakrální oblasti V. stupně, který se vytvořil v průběhu hospitalizace na II. chirurgické kardiovaskulární klinice Všeobecné fakultní nemocnice

Informační zdroje: pacientka, manžel, zdravotní dokumentace, sestra specialistka v oboru hojení ran

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.4 Anamnéza

13.4 Anamnéza

13.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: † 69 let, karcinom prsu

Otec: † 81 let, infarkt myokardu

Sourozenci: sestra (60 let, zdráva) a bratr (63 let, zdráv)

Děti: 2, dcera a syn, oba zdrávi

Osobní anamnéza:

Překonané a chronické onemocnění: prodělané běžné nemoci v dětství

Hospitalizace a operace: 12/2012 - disekce aorty Stanford A

Úrazy: neguje

Transfúze: neguje

Očkování: prodělala povinná očkování, očkování proti tetanu v září 2010

Farmakologická anamnéza:

Název léku Forma Síla Dávkování Skupina

Anopyrin tbl. 100 mg 1-0-0 Antikoagulancium

Citalec tbl. 20mg 0-1-0 Antidepresivum

KCL tbl. 1-0-1 Infundabilium

Sortis tbl. 10mg 0-0-1 Hypolipidemikum

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: nekuřačka

Káva: 1x denně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarché: 1958

Menopauza: 1993

Potíže klimakteria: neguje

Samovyšetřování prsou: neprovádí, dochází pravidelně každé dva roky na mamograf (poslední vyšetření leden 2012 – negativní nález)

Poslední gynekologická prohlídka: před třemi měsíci, proveden TOKS – negativní nález

Sociální anamnéza:

žije s manželem v panelovém bytě, chová psa a papouška

Stav: vdaná

Bytové podmínky: bydlí s manželem v panelovém bytě 2+1, vztahy se sousedy vyhovující

Vztahy, role a interakce v rodině: vztahy v rodině jsou vyhovující, pravidelné návštěvy dětí i vnoučat

Záliby: četba kriminální literatury, luštění křížovek, pletení, vaření

Volnočasové aktivity: procházky s manželem a domácím mazlíčkem

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: střední škola s maturitou

Pracovní zařazení: pracovala jako obchodní referentka, nyní ve starobním důchodu

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: odchod do starobního důchodu v roce 2002

Vztahy na pracovišti: velmi dobré

Ekonomické podmínky: pobírá starobní důchod

Spirituální anamnéza:

ateistka

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.5 Katamnéza - průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran 4. 2. 2013 - 16. 10. 2013

13.5 Katamnéza - průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran 4. 2. 2013 - 16. 10. 2013

13.5 Katamnéza - průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran 4. 2. 2013 - 16. 10. 2013

4. 2. 2013

Pacientka A. V. přichází v doprovodu manžela do ambulance hojení ran na Interním oddělení Strahov k řešení dekubitu v sakrální oblasti po dimisi z II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie Všeobecné fakultní nemocnice.

Objektivně: Dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 13×7 cm, do hloubky 5 cm, podminování 5–7 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 1.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, okolí zinková pasta, do defektu Kendall AMD, výměna dle množství sekrece každé dva až tři dny.

Pacientka A. V. a její manžel jsou informováni o lokální terapii, následné léčbě a antidekubitním programu. Pacientka A. V. poučení rozumí a odchází ve stabilizovaném stavu. Pacientka požádá praktického lékaře o indikaci domácí péče, sestra agentury bude docházet k provádění převazů dle doporučení sestry specialistky.

VK_1301.JPG

Obrázek 1 Sakrální dekubitus 4. 2. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

18. 2. 2013

Pacientka A. V. přichází na kontrolu sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: pacientka A. V. cítí bolest po převazu dekubitu, dekubitus zatím ošetřován manželem

Objektivně: Dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 13×7cm, do hloubky 5 cm, podminování 5–7 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 2.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, do okolí zinková pasta, do defektu Kendall AMD, výměna krytí dle množství sekrece každé dva až čtyři dny. Nutno kontaktovat agenturu domácí péče.

VK_1302.JPG

Obrázek 2 Sakrální dekubitus 18. 2. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

4. 3. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: v oblasti defektu bez bolesti.

Objektivně: Dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 6×6 cm, do hloubky 4 cm, podminování 6 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 3. Sestra domácí péče provádí pravidelně převazy dle doporučení.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, do okolí zinková pasta, do defektu Kendall AMD, výměna krytí dle množství sekrece každé tři až čtyři dny sestrou domácí péče.

VK_1303.JPG

Obrázek 3 Sakrální dekubitus 4. 3. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

25. 3. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: v oblasti defektu bez bolesti

Objektivně: dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 6×6 cm, do hloubky 4 cm, podminování 6 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 4.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, do okolí zinková pasta, do defektu Kendall AMD, výměna krytí dle množství sekrece každé tři až čtyři dny, provede manžel.

VK_1304.JPG

Obrázek 4 Sakrální dekubitus 28. 3. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

15. 4. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: v oblasti defektu bez bolesti

Objektivně: dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 6×6 cm, do hloubky 4 cm, podminování 6 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, do defektu Melgisorb Ag, výměna krytí dle množství sekrece každé tři až čtyři dny, provede manžel.

VK_1305.JPG

Obrázek 5 Sakrální dekubitus 15. 4. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

29. 4. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: v defektu bez bolesti, bolest v oblasti kyčle, lokální reakce po Melgisorbu Ag v podobě puchýřů na spodině rány, přesto defekt zlepšen

Objektivně: dekubitus V. stupně v sakrální oblasti s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 5×5 cm, do hloubky 3 cm, podminování 4 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu.

Doporučení: Prontosan roztok na 20 minut v obkladu, do defektu Trionic, výměna dle množství sekrece každé tři až čtyři dny, provede manžel.

13. 5. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrální dekubitu V. stupně.

Subjektivně: bez bolestí

Objektivně: dekubitus V. stupně s podminováním, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 4×5 cm, do hloubky 2 cm, podminování 3 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, do defektu Aquacel Ag, výměna krytí dle množství sekrece každé tři dny, provede manžel.

3. 6. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: bez bolestí

Objektivně: dekubitus V. stupně s podminováním, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 4×4 cm, do hloubky 2 cm, podminování 2 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 6.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, do defektu Traumacel+Aquacel foam, výměna krytí dle množství sekrece každé čtyři dny, provede manžel.

VK_1306.JPG

Obrázek 6 Sakrální dekubitus 3. 6. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

19. 6. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu V. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus V. stupně s podminováním, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 4×4 cm, do hloubky 1,5 cm, podminování 2 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu, obrázek 7.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, do defektu Suprasorb A Ag, výměna krytí ob den, provede manžel.

VK_1307.JPG

Obrázek 7 Sakrální dekubitus 19. 6. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

10. 7. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu IV. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus IV. stupně s podminováním, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 4×4 cm, do hloubky 1,5 cm, podminování 2 cm, okolí klidné, sekrece malá serózní, bez zápachu, obrázek 8.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí bez ošetření, do defektu Silvercel, výměna krytí každé tři dny, provede manžel.

VK_1308.JPG

Obrázek 8 Sakrální dekubitus 10. 7. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

22. 7. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrální dekubitu IV. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus IV. stupně s podminováním, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 4×4 cm, do hloubky 0,5 cm, podminování 1,5 cm, okolí klidné, sekrece malá serózní, bez zápachu, obrázek 9.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí bez ošetření, do defektu Nu-gel+Actisorb, výměna krytí každé tři dny, provede manžel.

VK_1309.JPG

Obrázek 9 Sakrální dekubitus 22. 7. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

12. 8. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu IV. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus IV. stupně s dvěma kapsami o rozsahu 0,5×1,5 cm, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 2,5×2,5 cm, okolí klidné, sekrece malá serózní, bez zápachu, obrázek 10.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí bez ošetření, do defektu Traumacel+Actisorb, výměna krytí každé dva až tři dny, provede manžel.

VK_1310.JPG

Obrázek 10 Sakrální dekubitus 12. 8. 2013

ZDROJ: KOUTNÁ, 2013

2. 9. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu IV. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus IV. stupně s dvěma kapsami o rozsahu 0,5×0,5 cm, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 2,5×2,5 cm, okolí klidné, sekrece malá serózní, bez zápachu, obrázek 11.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí bez ošetření, do defektu Promogran+Mepilex Ag, výměna krytí každé tři dny, provede manžel.

VK_1311.JPG

Obrázek 11 Sakrální dekubitus 2. 9. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

23. 9. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu III. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus III. stupně s dvěma kapsami o rozsahu 0,5×0,5 cm, s čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 2×2,5 cm, okolí lehká nemokvající iritace náplastí, sekrece malá serózní, bez zápachu, obrázek 12.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí Cavilon sprej, do defektu Promogran+Mepilex Ag, výměna krytí ob den, provede manžel.

VK_1312.JPG

Obrázek 12 Sakrální dekubitus 23. 9. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

16. 10. 2013

Pacientka A. V. přichází ke kontrole sakrálního dekubitu II. stupně.

Subjektivně: bez bolesti

Objektivně: dekubitus II. stupně, podminování proximálně v rozsahu 0,5 cm, spodina epitelizující, rozsah vstupu 2×2 cm, okolí lehká iritace náplastí, sekrece minimální serózní, bez zápachu, obrázek 13.

Doporučení: Prontosan roztok 20 minut v obkladu, okolí Cavilon sprej, do defektu Promogran+Mepilex Ag, výměna krytí ob den, provede manžel.

VK_1313.JPG

Obrázek 13 Sakrální dekubitus 16. 10. 2013

Zdroj: KOUTNÁ, 2013

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.6 Analýza

13.6 Analýza

13.6 Analýza

V průběhu léčby sakrálního dekubitu jsme u paní V. využívali nejrůznější terapeutická krytí, která přinesla pozitivní výsledek. K dezinfekci dekubitu jsme používali Prontosan, sterilní antiseptický dezinfekční roztok, který je určený k výplachům ran a působí i proti kmenům MRSA. První terapeutické krytí, které jsme aplikovali do defektu, byl Kendall AMD, což je plošné antimikrobiální pěnové krytí. Další krytí, které jsme zvolili, byl Melgisorb Ag, na který měla paní V. alergickou reakci v podobě puchýřku na spodině rány, i přesto jsme u dekubitu pozorovali zlepšení. Jako třetí terapeutické krytí jsme zvolili materiál Trionic, alginátové krytí s vápníkem, zinkem a manganem. Další terapeutické krytí byl Aquacel Ag patřící do skupiny hydrofiberů. Jako páté terapeutické krytí jsme volili v kombinaci Traumacel a Aquacelfoam. Dále byl použit Suprasorb Ag a Silvercel, Nu-gel v kombinaci s Actisorbem a posledním zvoleným terapeutickým krytím byla kombinace Promogranu a Mepilexu Ag. Z důvodu zjištění nemokvající iritace okolí náplastí v posledních dvou kontrolách jsme zvolili Cavilon filmové krytí ve spreji.

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.7 Interpretace - posouzení současných potřeb v doménách NANDA I taxonomie II dne 10. 7. 2013

13.7 Interpretace - posouzení současných potřeb v doménách NANDA I taxonomie II dne 10. 7. 2013

13.7 Interpretace - posouzení současných potřeb v doménách NANDA I taxonomie II dne 10. 7. 2013

Doména 1: Podpora zdraví

Pacientka pravidelně dochází do ambulance hojení ran na Interním oddělení Strahov. Pacientka se snaží dodržovat všechna doporučení týkající se správné životosprávy. Na doporučení sestry specialistky dodržuje paní V. sipping. Paní V. je nekuřačka, alkohol pije příležitostně, alergie neudává.

Doména 2: Výživa

Pacientka dodržuje zásady správné životosprávy. Na doporučení zařadila do svého jídelníčku více ryb, vnitřností, luštěnin, zeleniny a ovoce. Pacientka se střídá v přípravě pokrmů se svým manželem. Pacientka se stravuje 5-6× denně. Během dne vypije 1,5-2 litry. Na doporučení sestry specialistky dodržuje sipping (Nutridrin nebo Cubitan jednou denně).

Doména 3: Vylučování a výměna

Pacientka trpí stresovou inkontinencí moče, kterou řeší inkontinentními vložkami s nízkou savostí. Moč je čirá, světle žlutá. Stolice je nyní pravidelnější, díky úpravě jídelníčku. Pacientka se vyprazdňuje každý den, stolice normální konzistence i barvy, bez příměsí. V oblasti vylučování potu nepociťuje žádné změny.

Doména 4: Aktivita a odpočinek

Před hospitalizací na kardiovaskulární klinice chodila pacientka s manželem a jejich pejskem na dlouhé procházky. Nyní si stěžuje na větší únavu, která jí brání ve větším fyzickém výkonu. Pacientka chodí po obědě spát na jednu až dvě hodiny. S usínáním a spánkem neměla paní V. nikdy žádné obtíže. V poslední době se cítí více unavená, i přesto, že spí celou noc.

Doména 5: Percepce a kognice

Pacientka A. V. je při vědomí a je orientována časem, místem i osobou. Pacientka slyší dobře na pravé i levé ucho. Paní V. používá brýle na čtení.

Doména 6: Sebepercepce

Pacientka A. V. je se sebou spokojena i přes nynější závažné zdravotní potíže. Velice se těší na komplexní lázeňskou péči, která jí čeká po zhojení sakrálního dekubitu. Pacientka A. V. věří, že se vrátí zpět do své původní fyzické kondice, kterou měla před operací na kardiovaskulární klinice.

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Pacientka A. V. je vdaná a se svým manželem bydlí v panelovém bytě o velikosti 2 1, chovají psa a papouška. Manželé V. mají dceru a syna. Manžel je paní V. v období nemoci velikou psychickou oporou. Pacientka A. V. a její manžel mají tři vnoučata, která je pravidelně navštěvují. Paní V. má hodně přátel, kteří k ní pravidelně dochází na odpolední čaje. Pacientka pracovala jako obchodní referentka, nyní je ve starobním důchodu.

Doména 8: Sexualita

Pacientka A. V. začala menstruovat ve 14 letech, menstruace byla pravidelná a bez jakýchkoliv obtíží. Pacientka byla těhotná dvakrát, má dceru a syna. Těhotenství byla nekomplikovaná, porody byly fyziologické a v termínu. Klimakterium u pacientky nastalo v roce 1993, bez obtíží.

Doména 9: Zvládání a tolerance zátěže

Pacientka se cítí v poslední době o mnoho lépe, se zvládáním zátěžových situací jí pomáhá manžel, který je pacientce neustále na blízku.

Doména 10: Životní principy

Pacientka A. V. je ateistka. V současné době je pro pacientku nejdůležitější její zdraví a navrácení svých zvyklostí, která by mohla provádět bez omezení. Pacientka považuje také za velice důležité zdraví a spokojenost celé své rodiny.

Doména 11: Bezpečnost a ochrana

Pacientka A. V. na doporučení sestry specialistky dodržuje zvýšenou hygienu rukou z důvodu rizika infekce. Uvědomuje si hygienická rizika spojená s přítomností psa a papouška v domácím prostředí.

Doména 12: Komfort

Pacientka A. V. si během léčby sakrálního dekubitu stěžovala na bolesti, které v současné době výrazně ustoupily, občas pociťuje bolest intenzity 2 (0-10), ale to řeší jen změnou polohy, klidem. Spontánně by si na bolest nestěžovala.

Doména 13: Růst a vývoj

Pacientka A. V. má BMI 28,73 tedy nadváhu. Paní V. uvádí největší změny v hmotnosti v období klimakteria. Pacientka od doby hospitalizace na kardiovaskulární klinice zhubla o čtyři kila.

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013

13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013

13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

Narušená integrita tkáně (00044)

Narušená integrita kůže (00046)

Chronická bolest (00133)

Stresová inkontinence moči (00017)

Únava (00093)

Snaha zlepšit vylučování moče (00166)

Snaha zlepšit výživu (00163)

Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví (00162)

Snaha zlepšit komfort (00183)

Riziko infekce (00004)

Riziko snížené srdeční tkáňové perfuze (00200)

Plán individuální ošetřovatelské péče je vypracován u jedné prioritní ošetřovatelské diagnózy Narušená integrita tkáně (00044) u pacientky v ambulanci hojení ran.

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.8 Ošetřovatelské diagnózy dle priorit pacientky dne 10. 7. 2013 13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

13.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky: poškozená tkáň, zničená tkáň.

Související faktory: změněný oběh, zhoršená tělesná mobilita, mechanické faktory, nutriční faktory

Priorita: Vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka má zcela zhojenou tkáň v sakrální oblasti do šesti měsíců (12/2013).

Cíl krátkodobý: Pacientka má defekt klidný, bez sekrece, známek infekce s granulující spodinou do další kontroly (16. 10. 2013).

Výsledná kritéria:

Pacientka dodržuje zásady správné životosprávy ve prospěch hojení sakrálního dekubitu od příjmu do ambulantní léčby stále.

Pacientka dodržuje zásady správné hygieny rány a rukou od příjmu do ambulantní léčby stále.

Pacientka je dostatečně informována o lokální terapii a následné léčbě sakrálního dekubitu od příjmu do ambulantní léčby stále.

Pacientka aktivně spolupracuje se specialistkou po celou dobu ambulantní léčby.

Pacientka zná a provádí úlevové polohy a pohybový režim do další ambulantní kontroly.

Pacientka nepociťuje bolest v ráně do další ambulantní kontroly.

Pacientka nemá prosáklé krytí zvýšenou sekrecí po třech dnech.

Pacientka má pravidelně ošetřenou ránu dle doporučení (Silvercel) každé tři dny.

Plán intervencí:

1. Měř a zapisuj rozměry defektu při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.

2. Sleduj barvu a stav kůže v okolí defektu při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.

3. Sleduj a zaznamenávej množství, barvu, konzistenci, zápach a typ exsudátu z rány při každém převazu v ambulantní péči – všeobecná sestra.

4. Ránu převazuj vždy asepticky, dodržuj doporučení sestry specialistky – všeobecná sestra.

5. Informuj pacientku a jejího manžela o způsobu převazu a plánu léčby – vždy při převazu, všeobecná sestra.

6. Zlikviduj odpad dle hygienických požadavků – vždy, všeobecná sestra.

7. Ověřuj dodržování správné životosprávy a hydratace- vždy, všeobecná sestra.

8. Ověřuj dodržování hygieny rány a celkové hygieny – vždy, všeobecná sestra.

9. Ověřuj dodržování úlevové polohy při vyskytujících se bolestech a celkového pohybového režimu – vždy, všeobecná sestra.

10. Vše zaznamenávej do dokumentace při každé kontrole v ambulantní péči – všeobecná sestra.

Realizace: od 10. 7. – 16. 10. 2013

Při každé kontrole v ambulanci hojení ran jsem měřila a zapisovala rozměry defektu.

Při každé kontrole v ambulanci hojení ran jsem sledovala barvu a stav kůže v okolí defektu.

Při každém převazu v ambulanci hojení ran jsem sledovala a zaznamenávala množství, barvu, konzistenci, zápach a typ exsudátu z rány.

Ránu jsem převazovala vždy asepticky dle doporučení sestry specialistky.

Po převazu jsem řádně zlikvidovala veškerý odpad dle hygienických požadavků.

Pacientku jsem informovala o způsobu převazu a plánované léčbě, o další kontrole.

Ověřila jsem dodržování správné životosprávy a hydratace, hygieny rány a celkové hygieny, dodržování úlevové polohy při vyskytujících se bolestech a celkový pohybový režim.

Při každé kontrole sakrálního dekubitu jsem vše zaznamenávala do dokumentace podrobnosti průběhu léčby sakrálního dekubitu – podrobnosti realizace ošetřovatelské péče v kapitole s názvem Katamnéza – průběh léčby sakrálního dekubitu v ambulanci hojení ran v termínech návštěv 10. 7., 22. 7., 12. 8., 2. 9., 23. 9., 16. 10 2013.

Vyhodnocení dne 16. 10. 2013:

Pacientka A. V. dodržuje všechna doporučení ohledně správné životosprávy, dostatečné hydratace, sippingu a hygieny. Paní V. aktivně využívá v době bolesti úlevové polohy a celkový pohybový režim. Pacientka velmi dobře spolupracuje se zdravotnickým personálem. Pacientka má pravidelně ošetřenou ránu dle doporučení (Silvercel) každé tři dny, nepociťuje bolest v ráně, nemá prosáklé krytí zvýšenou sekrecí po třech dnech.

Krátkodobý cíl by splněn. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, i nadále je třeba pokračovat v nastavených intervencích (1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9., 10).

Vzorové kazuistiky 13 Pacientka s chronickou ránou 13.9 Celkové hodnocení 16. 10. 2013

13.9 Celkové hodnocení 16. 10. 2013

13.9 Celkové hodnocení 16. 10. 2013

Pacientka byla v péči sestry specialistky v ambulanci hojení ran od 4. 2. do 16. 10. 2013. Při prvním ošetření byl dekubitus V. stupně s podminováním, čistou granulující spodinou, rozsah vstupu 13×7cm, do hloubky 5 cm, podminování 5–7 cm, okolí klidné, sekrece serózní, bez zápachu. Z péče je propuštěna dne 16. 10., kdy defekt lze objektivně popsat jako dekubitus II. stupně, podminování proximálně v rozsahu 0,5 cm, spodina epitelizující, rozsah vstupu 2×2 cm, okolí lehká iritace náplastí, sekrece minimální serózní, bez zápachu.

Důslednou péčí došlo k výraznému zlepšení stavu defektu. Zpočátku bylo třeba spolupracovat s agenturou domácí péče, později, v mezidobí kontrol prováděl péči, převazy manžel. Po celou dobu léčby byla věnována maximální pozornost stavu výživy a hydratace pacientky s doplňujícím sippingem (Nutridrink, Cubitan) a stavu hygieny (osobní, rukou a prostředí). Nezbytné bylo též dodržování pohybového režimu a v době bolesti zaujímání úlevových poloh.

Protože defekt není stále zcela zhojen, bude třeba i nadále docházet do ambulance hojení ran a pokračovat v intervencích.

Na základě klinické praxe a po pečlivém prostudování odborné literatury, přikládáme tato doporučení pro praxi.

Doporučení všeobecným sestrám pro péči o dekubity v ambulantní péči:

- aktivně se účastnit odborných seminářů na téma vlhké hojení ran,

- znát všechny fáze hojení ran,

- umět důkladně popsat ránu; rozsah, hloubku, spodinu, množství sekrece, zápach a stav okolí,

- zvážit všechny faktory, které mohou ovlivnit průběh hojení dekubitu, například: inkontinence moči a stolice, medikamentózní léčba, souběžné onemocnění, nutriční stav pacienta, osobní hygienu a hygienu prostředí, v němž žije,

- zvážit vhodný výběr terapeutického krytí na ránu, který závisí na lokalitě, spodině, sekreci, zápachu, etiologii, bolesti, mobilitě pacienta a ročním období,

- před každou aplikací terapeutického krytí je nutné provádět oplach defektu a přikládat gázu s dezinfekčním roztokem, která se ponechá působit v ráně 20 až 30 minut,

- průběžně dokumentovat stav a vývoj rány,

- srozumitelně informovat pacienta po každém převazu rány.

Doporučení pro pacienta s dekubitem v ambulantní péči:

- dodržovat intervaly výměny terapeutického krytí,

- dodržovat neustálý přísun vlákniny, bílkovin a vitamínů A, C, E, D.

- dodržovat dostatečnou hydrataci,

- důsledně dodržovat osobní hygienu, hygienu rukou a prostředí,

- zodpovědně přistupovat ke svému onemocnění,

- aktivně spolupracovat se zdravotnickým personálem.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou

14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou

14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou

14.1 Identifikační údaje

Přejít

14.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

14.3 Nynější onemocnění

Přejít

14.4 Anamnéza

Přejít

14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013

Přejít

14.6 Medicínský management

Přejít

14.7 Situační analýza

Přejít

14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta

Přejít

14.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.1 Identifikační údaje

14.1 Identifikační údaje

14.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. X. Datum narození: 1973

Rodné číslo: 73XXXX/XXXX Věk: 39 let

Pohlaví: muž Bydliště: X

Zaměstnání: manager Vzdělání: středoškolské s maturitou

Národnost: česká Státní občanství: ČR

Stav: ženatý

Jméno příbuzného: X. X. Bydliště příbuzného: X

Datum příjmu: 3. 9. 2012 Čas příjmu: 8.15

Typ přijetí: akutní Účel příjmu: terapeutický

Oddělení: Interní oddělení 3. A Přijímající lékař: MUDr. X. X.

Ošetřující lékař: MUDr. X. X. Praktický lékař: MUDr. X. X.

Důvod přijetí udávaný pacientem: „V posledních třech týdnech se můj zdravotní stav výrazně zhoršil, trpím silnými průjmy.“

Medicínská diagnóza hlavní: Crohnova nemoc tlustého střeva

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

14.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

14.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 135/80

P: 68/min (pravidelný)

D: 14/min

TT: 36,5 ºC

Pohyblivost: neomezena

Stav vědomí: při vědomí, orientován místem, časem, osobou

Krevní skupina: 0 Rh+

Výška: 181 cm

Hmotnost: 85 kg

BMI: 25,9

Informovaný souhlas: Pacient souhlasí s realizací lékařských vyšetření a výkonů. Prohlašuje, že byl dostatečně a pro něho srozumitelným způsobem poučen o povaze jeho zdravotního stavu, navrhovaném způsobu vyšetření či lékařských výkonů, jakož i o výsledku a možných komplikacích spojených se způsoby vyšetření. Bere na vědomí zákaz kouření!

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.3 Nynější onemocnění

14.3 Nynější onemocnění

14.3 Nynější onemocnění

Pacient trpící Crohnovou chorobou odeslán z gastroenterologické poradny na doporučení MUDr. X. Y. na interní oddělení k dovyšetření pro zhoršení stavu. Toho času těžká aktivita do flexura lienalis. Pacient je kortikodependentí a sekundárně non-responder biologické terapie. Nyní od března 2012 zvýšená aktivita, proběhla i kandidová superinfekce, kdy byl pacient přeléčen Mykomaxem (vysazen pro svědění kůže). Subjektivně poslední 2 týdny stav nejhorší, na stolici chodí 30krát až 40krát denně, nyní pacient téměř nejí, ale i tak je stolice 10krát až 15krát denně s příměsí krve a hlenu. Pacient za 2 týdny zhubnul 7 kg. Nauzea se nevyskytuje, nezvracel, dýchá se dobře, bolesti na hrudi nejsou, dysurií netrpí, bez teplot, dolní končetiny bez otoků.

Zdroj informací: pacient, dokumentace, lékař, ošetřující personál

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.4 Anamnéza

14.4 Anamnéza

14.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza

Otec zemřel v 64 letech na karcinom tlustého střeva, matka se léčí pro hyperthyreózu, starší bratr zdráv. Děti má 2, dceru (12 let), syna (8 let). Oba jsou zdraví.

Osobní anamnéza

V dětství prodělal typické nemoci dětského věku – plané neštovice, záněty středního ucha, zápal plic a průdušek. Stav po osteosyntéze klíční kosti pro frakturu vpravo v roce 2003. Transfúze žádné, očkování běžná, povinná v dětství. Očkování proti tetanu v roce 2010. Crohnova choroba v dispenzarizovaném stádiu od roku 1997. Kortikodependentní, sekundárně non-respondér biologické léčby (Humiri i Remicade).

Alergologická anamnéza

Mykomax – svědění kůže.

Abúzy

Pacient nekouří, alkohol pije velmi příležitostně, léky – žádná závislost, drogy neguje.

Farmakologická anamnéza – chronická medikace

Název	Dávkování	Forma dávkování	Léková skupina
Salofalk 500 mg	4-0-4 tbl.	Per os	Antiflogistikum
Prednison 20 mg	2-1-0 tbl.	Per os	Hormon ze sk. kortikoidů
Controloc 40 mg	1-0-0 tbl.	Per os	Antiulcerotikum
Mutaflor 100 mg	1-0-0 tbl.	Per os	Digestivum, antidiarhoikum
Magnerot 500 mg	1-0-1 tbl.	Per os	Náhrady min. prvků
Vigantol	3 gtt. 1x týdně (pá)	Per os	Vitamin

Sociální a pracovní anamnéza

Pacient je ženatý, bydlí s manželkou a dvěma dětmi v rodinném domě na okraji města. Vztahy v rodině i mimo ni jsou dobré. Pacientova nejoblíbenější aktivita je jízda na kole, plavání a tenis. Pracuje ve vedoucí manažerské pozici ve větší firmě, zabývající se technologiemi.

Spirituální anamnéza

Pacient je ateista.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013

14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013

14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013

14.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

14.5.2 Aktivity denního života

Přejít

14.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

14.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

14.5.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

Přejít

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013 14.5.1 Popis fyzického stavu

14.5.1 Popis fyzického stavu

14.5.1 Popis fyzického stavu

Hlava a krk

Subjektivně: „Hlava ani krk mě nebolí.“

Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá. Zornice izokorické, fotoreakce bilaterálně, bulby ve středním postavení, skléry anikterické, spojivky prokrveny, inervace nervus VII. intaktní, hrdlo klidné, jazyk plazí středem. Oči, uši, nos bez výtoku. S polykáním pacient problémy nemá, čití na obličeji bez poruch. Krční páteř pohyblivá, krk souměrný, bez deformit. Štítná žláza nehmatná, uzliny nehmatné. Karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Náplň krčních žil v normě, šíje volná.

Hrudník a dýchací systém

Subjektivně: „S dýcháním problémy nemám a na prsou mě také nebolí.“

Objektivně: Hrudník je symetrický, bez deformit a bez kožních eflorescencí. Prsa bez patologických změn. Poslechově dýchání čisté, sklípkovité, bez pískotů a vrzotů. Počet dechů 14/min. Saturace bez podaného kyslíku 99%.

Srdce a cévní systém

Subjektivně: „Občas mívám zvýšený krevní tlak, ale jinak žádné problémy se srdcem nepociťuji.“

Objektivně: Srdeční akce pravidelná (68/min), puls dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. TK: 135/80 torr. Dolní končetiny bez známek patologických změn (otoky, flebotrombóza). Permanentní žilní katétr je zaveden do pravé horní končetiny, v. basilica (předloktí), 1. den, č. 20 bez známek infekce.

Břicho a gastrointestinální trakt

Subjektivně: „Břicho mě nyní nebolí, ale těsně před a po stolici mívám nepříjemné tlaky po celém břiše. Když jsem normálně jedl, měl jsem průjmovitou stolici až 40krát denně. Teď, když jsem stravu omezil na minimum, mám průjem 15krát denně s příměsí krve a hlenu. Za poslední 2 týdny jsem ztratil na váze minimálně 7 kg.“

Objektivně: Břicho měkké, prohmatné, palpačně toho času nebolestivé, v niveau, bez rezistence. Poslechově je přítomna velmi živá peristaltika. Peritoneální dráždění není, játra k žebernímu oblouku. Slezina nehmatná, tapotement negativní, Murpyho znamení negativní. Pacient nauzeou ani zvracením netrpí.

Vylučovací a pohlavní ústrojí

Subjektivně: „Před vzplanutím nemoci jsem chodil na stolici každý den ráno, někdy i večer. Když choroba vypukla před třemi týdny, měl jsem 30 až 40 průjmovitých stolic denně. Po omezení stravy se průjmy zmírnily na 10 až 15 denně, s příměsí krve a hlenu. S močením a pohlavním ústrojím problémy nemám.“

Objektivně: Mnohočetné průjmovité stolice v anamnéze. Obtíže se sexualitou, reprodukční schopností a urologickým systémem nejsou v pacientově anamnéze. Pacient má 2 zdravé děti.

Pohybový aparát

Subjektivně: „Díky svému onemocnění se cítím zesláblý a připadám si celý rozlámaný. V období nemoci mám pohyb omezený, pobývám spíše na lůžku doma v soukromí. Ale jinak s pohybem problémy nemám“.

Objektivně: Pacient je s přihlédnutím na svůj zdravotní stav aktivní a soběstačný. Hrubá i jemná motorika je v pořádku. Páteř bez patologických změn, normotonus, klouby bez patologie. Kosterní aparát bez deformit.

Nervový systém

Subjektivně: „Dnes je pondělí, 3. 9. 2012. Brýle zatím nenosím, jen mě občas pálí oči při dlouhé práci na PC. Jiné problémy nemám.“

Objektivně: Při vědomí. Orientován místem, časem, osobou a prostředím. Tremor a tiky nejsou přítomny. Čich a sluch bez patologie. Paměť zcela v pořádku. Smyslová citlivost v normě, reflexy výbavné.

Endokrinní systém

Subjektivně: „Se štítnou žlázou se neléčím a nikdy jsem s tímto problémy neměl (na rozdíl od mé matky). Cukrovku také nemám.“

Objektivně: V anamnéze nemá žádné potíže s endokrinním systémem. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená. Patologické projevy endokrinního systému nepozorovány.

Imunitní systém

Subjektivně: „Alergii na nic nemám.“

Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé. Tělesná teplota v normě – 36,5°C.

Kůže a její adnexa

Subjektivně: „O kůži a vlasy se nijak zvlášť nestarám, jen základní hygiena. V oblasti konečníku mám podrážděnou kůži od těch četných stolic.“

Objektivně: Kůže bez patologických defektů, růžová, bez ikteru. V oblasti konečníku podrážděná kůže a zarudnutí. Kůži a vlasy má čisté, nehty upravené, pokožka je dostatečně hydratována.

Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient působí unaveně, avšak spolupracuje a odpovídá na všechny otázky jasně a srozumitelně.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013 14.5.2 Aktivity denního života

14.5.2 Aktivity denního života

14.5.2 Aktivity denního života

Stravování

Doma: „Před zhoršením onemocnění jsem měl jídlo velmi rád, avšak od počátku příznaků trpím nechutenstvím, mám žaludek na vodě.“

V nemocnici: „Popíjím Nutridrinky, celkem mi chutnají.“

Objektivně: Na začátku hospitalizace byl pacientovi naordinován sipping 5x denně dle rozpisu MUDr. X. Y. – 2600 kcal, 120 g bílkovin a tekutiny minimálně 3 litry denně. BMI – 25,9 – hraničně v normě.

Příjem tekutin

Doma: „Denně vypiji kolem 2 litrů. Střídám minerální vody a čaje.“

V nemocnici: „V nemocnici musím prý pít více.“

Objektivně: Dle ordinace lékaře – 3 litry denně, pro doplnění ztrát vody z organismu, kvůli mnohočetným průjmům.

Vylučování moče

Doma: „S močením problémy nemám.“

V nemocnici: „S močením problémy nemám.“

Objektivně: Pacient je zcela soběstačný, na toaletu si dochází sám. V anamnéze nejsou uvedené žádné problémy v této oblasti.

Vylučování stolice

Doma: „Před vypuknutím příznaků onemocnění byla stolice pravidelná. Stolice bývala zcela normální, tmavě hnědé barvy, tuhé konzistence. V době zhoršení nemoci trpím průjmy. Při příjmu potravy se stolice vyskytovala 30krát až 40krát denně. V těchto dnech se stravuji minimálně a průjmovitou stolici mám 10krát až 15krát denně s krví a hlenem.“

V nemocnici: „Průjmovitá stolice až 15krát denně, s příměsí.“ Doufám, že se to v průběhu léčby zlepší, jsem z toho zoufalý.“

Objektivně: Crohnova nemoc v anamnéze od roku 1997, v posledních týdnech vzplanutí komplikací tohoto chronického střevního onemocnění – průjmovitá stolice.

Spánek a bdění

Doma: „Problémy s usínáním doma nemám, spím vždy 8 hodin.“

V nemocnici: „Zatím nemohu posoudit.“

Objektivně: Pacient je hospitalizován 1. den, spánek nelze zhodnotit.

Aktivita a odpočinek

Doma: „Doma vyhledávám aktivní cvičení dost často a rád. Před zhoršením nemoci jsem rád jezdil na kole, plaval a hrál tenis. V období nemoci jsem spíše doma v soukromí a odpočívám.“

V nemocnici: „Také nemohu hodnotit, ale cítím se dost unavený.“

Objektivně: Pacient má kvůli zdravotnímu stavu a únavě naordinovaný klidový režim. Pacient je zcela soběstačný.

Hygiena

Doma: „Sprchuji se každý den ráno.“

V nemocnici: „Zde se taktéž budu sprchovat ráno.“

Objektivně: Pacient je v oblasti hygieny zcela soběstačný.

Samostatnost

Doma: „Jsem aktivní člověk, vše zvládám sám.“

V nemocnici: „Vše zvládám sám.“

Objektivně: Zcela soběstačný, pacient spolupracuje.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013 14.5.3 Posouzení psychického stavu

14.5.3 Posouzení psychického stavu

14.5.3 Posouzení psychického stavu

Vědomí

Subjektivně: „Jsem plně v obraze a při vědomí.“

Objektivně: Vědomí plné, jasné.

Orientace

Subjektivně: „Myslím, že orientovaný jsem. Vím, kdo jsem, kde jsem, proč tu jsem a kolikátého je.“

Objektivně: Pacient je zcela orientovaný místem, časem, osobou, prostorem.

Nálada

Subjektivně: „Před tím, než se mi zhoršily příznaky, cítil jsem se dobře, myslel jsem pozitivně a byl jsem spokojený sám se sebou. V těchto týdnech jsem unavený, náladový a podrážděný. Moc bych si přál, aby se můj stav zlepšil a mohl jsem zase žít stejným životem jako do teď, ale zatím nevím, jak to bude dál.“

Objektivně: Pacient má zhoršenou náladu kvůli svému onemocnění, udává nejistotu z vývoje onemocnění.

Staropaměť

Subjektivně: „Věci z minulosti si pamatuji.“

Objektivně: Výbavnost zážitků a věcí z minulosti je bohatá.

Novopaměť

Subjektivně: „Nemám s tím problém.“

Objektivně: Paměť je zcela v pořádku, pacient si vše pamatuje.

Myšlení

Subjektivně: „Teď hodně přemýšlím, jak to se mnou bude dál, za jak dlouho budu moct jít zase do práce, a myslím také na rodinu.“

Objektivně: Myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá přiléhavě a věcně. Řeč je plynulá. Pacient přemýšlí o budoucnosti.

Temperament

Subjektivně: „V těchto dnech se cítím mrzutý a náladový, takže cholerik?“

Objektivně: Pacient se hodnotí jako cholerik kvůli své mrzuté náladě. V normálním životě si jde za svým cílem.

Sebehodnocení

Subjektivně: „Nevím, co říct.“

Objektivně: Pacient působí vcelku vyrovnaným dojmem, i když je teď podrážděný kvůli svému onemocnění.

Vnímání zdraví

Subjektivně: „Od roku 97 se léčím s touto chorobou. Když je nemoc v klidové fázi, cítím se jinak zcela zdráv. V těchto dnech to stojí za nic, jsem celkově unavený a musím být v nemocnici.“

Objektivně: Pacient je smířený se svým chronickým onemocněním, ale cítí se vždy beznadějný, když nemoc znovu propukne. Doufá, že se jeho současný zdravotní stav co nejrychleji zlepší.

Vnímání zdravotního stavu

Subjektivně: „Chtěl bych se co nejdříve zbavit těch úporných průjmů a celkové slabosti. Doufám, že půjdu brzy domů.“

Objektivně: Pacient by chtěl být co nejdříve bez komplikací, které doprovázejí jeho onemocnění, a doufá v brzký návrat domů.

Reakce na onemocnění a prožívání onemocnění

Subjektivně: „Nevím, proč ty průjmy znovu nastaly, nejsem si ničeho vědom, čím bych to vyvolal. Doufám, že už toto období rychle skončí a já budu zase znovu normálně fungovat.“

Objektivně: Pacient nezná příčinu vzplanutí nemoci a doufá, že se opět vrátí do svého dosavadního, aktivního života, bez dalších komplikací.

Reakce na hospitalizaci

Subjektivně: „Nedalo se nic dělat, už to bylo nesnesitelné.“

Objektivně: Pacient je s hospitalizací smířený.

Adaptace na onemocnění

Subjektivně: „Tuto chorobu už mám několik let, jsem s tím smířený, ale nikdy jsem si nezvykl na tyto komplikace, které se čas od času nečekaně objeví.“

Objektivně: Pacient je smířený, nicméně na ataky tohoto onemocnění si nikdy nezvykl. Jsou vždy nečekané.

Projevy jistoty a nejistoty

Subjektivně: „Zatím nevím, jak se bude onemocnění vyvíjet, ale doufám, že mi hospitalizace pomůže a nebudu tady moc dlouho. Chtěl bych se vrátit co nejdříve do aktivního života.“

Objektivně: Pacient vyjádřil obavu z vývoje onemocnění a dlouhodobé hospitalizace.

Zkušenosti s předcházející hospitalizací (iatropatogenie, sorrorigenie)

Subjektivně: „Párkrát jsem již hospitalizovaný byl a vím, jak to v nemocnici chodí. Nikdy jsem neměl s ničím problém a zdravotnickému personálu důvěřuji.“

Objektivně: Pacient vyjadřuje důvěru ke zdravotnickému personálu, žádné negativní zkušenosti s předcházející hospitalizací nemá.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013 14.5.4 Posouzení sociálního stavu

14.5.4 Posouzení sociálního stavu

14.5.4 Posouzení sociálního stavu

Komunikace – verbální

Subjektivně: „Myslím, že mi rozumíte.“

Objektivně: Pacient je komunikativní, správně artikuluje, řeč je bez patologie, slovní zásoba je velmi bohatá.

Komunikace – neverbální

Subjektivně: „Při mluvení používám ruce často.“

Objektivně: Verbální komunikace byla doprovázena i neverbálními pohyby zcela v normě. Oční kontakt, gesta a mimika v pořádku.

Informovanost o onemocnění

Subjektivně: „Zatím mi nikdo z lékařů nebyl schopen říct, jak dlouho tu budu, co bude následovat za léčbu a kdy přesně komplikace zcela vymizí.“

Objektivně: Pacient byl o svém zdravotním stavu informován, avšak prognózu onemocnění lze stanovit těžko.

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně: „Řekl bych, že většina vyšetření mě ještě čeká, ale o těch vyšetřeních, která jsem již podstoupil, jsem dostatečně informován byl.“

Objektivně: Pacient je informován o všech diagnostických metodách, které podstoupí.

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně: „Ano, o všem mě informovali a pečlivě poučili.“

Objektivně: Pacient byl o všem dostatečně informován (sipping, i. v. terapie).

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně: „Zatím mi nikdo z lékařů nebyl schopen říct, jak dlouho bude hospitalizace trvat.“

Objektivně: Pacient byl o svém zdravotním stavu informován, prognózu onemocnění a délku hospitalizace lze stanovit těžko.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.5 Posouzení současného stavu ze dne 3. 9. 2013 14.5.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

14.5.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

14.5.5 Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „Jsem muž a je mi 39 let.“

Objektivně: Muž, 39 let.

Sekundární role (role související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Jsem manžel, otec a vedoucí pracovník. Z důvodu pravděpodobné dlouhé nemocenské se obávám, že přijdu o místo ve vedoucí pozici a tím i o část financí.“

Objektivně: Manžel, otec dvou dětí, manager ve vedoucí pozici. Role jsou ovlivněny zdravotním stavem a hospitalizací.

Terciární role (role související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Když jsem zdráv, jsem rekreační sportovec. Nyní jsem celkově unavený, takže odpočívám na lůžku.“

Objektivně: Pacient rád plave, hraje tenis a jezdí na kole. Vzhledem k nynějšímu zdravotnímu stavu jsou tyto role nenaplněné. V období nemoci má naordinovaný klidový režim.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.6 Medicínský management

14.6 Medicínský management

14.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ

STATIM odběry krve

Hematologie 3. 9. 2012

Hematologie – KO	Čas odběru: 9:00	Referenční hodnoty
Leukocyty	11 giga/l	4,00–10,0 giga/l
Erytrocyty	4,38 tera/l	4,5–6,3 tera/l
Hemoglobin	123 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,39 %	0,38–0,52 %
Trombocyty	369 giga/l	140–440 giga/l

Biochemie 3. 9. 2012

Biochemie	Čas odběru: 9:00	Referenční hodnoty
Glukóza	6,5 mmol/l	4,1–5,9 mmol/l
B12	429 mmol/l	141–489 pmol/l
Na	140 mmol/l	136–145 mmol/l
K	4,5 mmol/l	3,5–5,1 mmol/
Cl	102 mmol/l	98–107 mmol/l
Mg	0,85 mmol/l	0,66–1,07 mmol/l
P	1,95 mmol/l	0,85–1,45 mmol/l
Urea	2,9 mmol/l	2,7–8,1 mmol/l
Kreatinin	82 mmol/l	64–104 mmol/l
Prealbumin	0, 17 g/l	0,2–0,4 g/l
Albumin	28 g/l	35–53 g/l
Osmolalita séra	262 mmol/kg	275–295 mmol/kg
CRP	85	0-5

Vyšetření na průkaz toxinu Clostridium difficile

Nález: neprokázána produkce toxinů, neprokázána glutamát dehydrogenáza

HBsAg: negativní

Moč CH + S: v normě

EKG: nález v normě

Ambulance výživy: toho času neindikuji parenterální výživu, výživa enterální formou sippingu v kombinaci preparátů bez vlákniny a s rozpustnou vlákninou. Kalorický příjem 2600 kcal a 120 g bílkovin. Pravidelně laboratorní kontrola.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Dieta: Čaj, tekutiny minimálně 3 litry denně, sipping 5x denně dle rozpisu MUDr. X. Y. – 2600 kcal, 120 g bílkovin.

Pohybový režim: Pacient je zcela soběstačný, v závislosti na zdravotním stavu nutný klidový režim.

RHB: Klidový režim. Dechová cvičení, isometrická cvičení.

Výživa: Enterální, sipping.

Medikamentózní léčba

Farmakoterapie dne 3. 9. 2012

Název	Dávkování	Forma dávkování	Léková skupina
Salofalk 500 mg	4-0-4 tbl.	Per os	Antiflogistikum
Controloc 40 mg	1-0-0 tbl.	Per os	Antiulcerotikum
Mutaflor 100 mg	1-0-0 tbl.	Per os	Digestivum, Antidiaroikum
Magnerot 500 mg	1-0-1 tbl.	Per os	Náhrady minerálních prvků
Vigantol	3 gtt. 1x týdně - (pá)	Per os	Vitamin

Infúzní terapie dne 3. 9. 2012

Název	Dávkování (dávka čas / hodina)	Forma dávkování	Léková skupina
Metronidazol 500 mg (100 ml)	Na 60 min à 8 hod. 14-15, 22-23, 6-7	i. v.	Chemoterapeutikum
Ciphin 400 mg (250 ml)	Na 60 min à 12 hod. 19-20, 7-8	i. v.	Chemoterapeutikum
Solumedrol 40 mg + FR 1/1 250 ml	na 60 min I. v 10, II. ve 14	i. v.	Methylprednisolon (hormonální účinek)

Subkutánně

Neindikována.

Jiná

Mast – Infadolan – podle potřeby na podrážděnou kůži v oblasti konečníku.

CHIRURGICKÁ TERAPIE

Neindikována.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.7 Situační analýza

14.7 Situační analýza

14.7 Situační analýza

Situační analýza dne 3. 9. 2012

Pacient, 39 let, dnes odeslán (3. 9. 2012) z gastroenterologické poradny na doporučení MUDr. X. Y. na interní oddělení k dovyšetření pro zhoršení stavu. Pacientovi byla diagnostikována Crohnova choroba v roce 1997. Subjektivně poslední 3 týdny stav nejhorší, stolice při příjmu potravy se vyskytovala 30krát až 40krát denně, nyní pacient téměř nejí, ale i tak je průjmovitá stolice 10krát až 15krát denně s příměsí krve a hlenu. Pacient za poslední 2 týdny zhubnul minimálně 7 kg. Nauzea se nevyskytuje, nezvracel, dýchá se dobře, bolesti na hrudi nejsou, břicho měkké, prohmatné, palpačně toho času nebolestivé, peristaltika velmi živá, dysurií netrpí, bez teplot, dolní končetiny bez otoků, v oblasti konečníku podrážděná, zarudlá pokožka. Pacient je při vědomí, spolupracuje, orientován místem, časem, osobou i prostorem. Pacientovi byly při příjmu naměřeny tyto fyziologické funkce – TK: 135/80 torr, P: 68/min, D: 14/min, saturace bez kyslíkové podpory 98 %. Pacient se cítí celkově unavený. Při příjmu na oddělení mu byla zavedena periferní žilní kanyla. Z ambulance výživy má pacient naordinovanou enterální výživu formou sippingu v kombinaci preparátů bez vlákniny a s rozpustnou vlákninou – kalorický příjem 2600 kcal a 120 g bílkovin. Také má naordinovaný zvýšený pitný režim – až 3 litry denně. Pacient zmiňuje obavy z budoucnosti z důvodu neefektivního plnění rolí z hlediska pracovní pozice a následného zabezpečení rodiny. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny 1. den hospitalizace na standardním interním oddělení 3. A.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta

14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta

14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta

14.8.1 Průjem (00013)

Přejít

14.8.2 Únava (00093)

Přejít

14.8.3 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

Přejít

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

Přejít

- Průjem (00013)

- Únava (00093)

- Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002)

- Narušená integrita kůže (00046)

- Strach (00148)

- Nedostatečné znalosti (00126)

- Neefektivní plnění rolí (00055)

- Snaha zlepšit výživu (00163)

- Riziko sníženého objemu tekutin v organismu – riziko dehydratace (00028)

- Riziko infekce (0004) /PŽK/

Plán individuální ošetřovatelské péče je vypracován u čtyř prioritních ošetřovatelských diagnóz: Průjem (00013), Únava (00093), Nevyvážená výživa: méně, než je potřeba organismu (00002), Narušená integrita kůže (00046).

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta 14.8.1 Průjem (00013)

14.8.1 Průjem (00013)

14.8.1 Průjem (00013)

Průjem (00013)

Doména 3: Vylučování a výměna

Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému

Definice: Průchod volné, neformované stolice.

Určující znaky: hyperaktivní střevní zvuky, naléhavá potřeba, tekutá stolice minimálně 3x denně

Související faktory: zánět

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient má formovanou stolici maximálně 2x denně, bez příměsi krve a hlenu do 3 týdnů.

Cíl krátkodobý: Pacient udává podstatný úbytek četných průjmovitých stolic do 1 týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient je informován o příčině vzniku průjmu 1. den hospitalizace.

- Pacient je poučen o zaznamenávání frekvence, charakteru a množství stolice 1. den hospitalizace.

- Pacient sleduje a zaznamenává frekvenci, charakter a množství stolice od 1. dne hospitalizace.

- Pacient neudává přítomnost krve a hlenu ve stolici do 5 dnů.

- Pacient neudává nepříjemné tlaky v břiše před a po stolici do 5 dnů.

- Pacient není dehydratovaný denně.

- Pacient má zajištěno soukromí denně.

Plán intervencí od 3. 9. 2012 – 24. 9. 2012

1. Všímej si doprovodných příznaků (horečka, bolesti) a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace – dle nutnosti, každý den, všeobecná sestra.

2. Zajisti dostatečný přísun enterální výživy (sipping) – 5krát denně, zdravotnický personál.

3. Podávej medikaci dle ordinace lékaře, sleduj případné nežádoucí účinky a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace – po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

4. Pečuj o pacientovo soukromí – každý den, po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

5. Vysvětli pacientovi příčinu vzniku průjmu – 1. den hospitalizace.

6. Povzbuzuj pacienta k dodržování pitného režimu (3 litry/denně) a k dodržování naordinované diety (sipping) – každý den, zdravotnický personál.

7. Informuj pacienta o zaznamenávání frekvence, charakteru a množství stolice – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

8. Dbej, aby pacient dodržoval léčebný režim a osvojil si správné stravovací a hygienické návyky – od 1. dne hospitalizace, všeobecná sestra.

9. Zaznamenávej frekvenci, charakter a množství stolice do ošetřovatelské dokumentace – po celou dobu hospitalizace – každý den, všeobecná sestra.

Realizace (1. den hospitalizace, 3. 9. 2012):

Pacient byl přijat na interní oddělení z gastroenterologické poradny. Pacienta jsem uložila na nadstandardní pokoj, který si sám vyžádal. Pacienta jsem poučila o používání koupelny a toalety, které jsou součástí nadstandardního pokoje. Také jsem mu vysvětlila zaznamenávání frekvence, charakteru a množství stolice po každé vykonané potřebě. Zdůraznila jsem důležitost dodržování pitného a dietního režimu. Na konci dne jsem zkontrolovala záznam o počtu stolic, který jsem následně zapsala do ošetřovatelské dokumentace. Pacient zaznamenal 13 stolic s příměsí krve a hlenu. Sestra na noční směně zapsala do dokumentace, že pacient byl přes noc na toaletě 2krát a udával taktéž průjmovitou stolici s příměsí krve a hlenu.

Realizace (7. den hospitalizace, 10. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 2.-7. den beze změn, kromě intervencí č.: 5 a 7. Sledovala jsem, zda pacient správně zaznamenává počty stolic a dodržuje léčebný, dietní a pitný režim. Zaznamenávání stolice prováděl do formuláře ke sledování frekvence, množství a charakteru stolice, který měl stále k dispozici u lůžka. Pravidelně jsem podávala medikaci dle ordinace lékaře, a sledovala jsem, zda se nedostavily vedlejší účinky farmakoterapie. V průběhu týdne došlo ke zlepšení intenzity četných průjmovitých stolic – pacient dnes udával 9 stolic během dne, bez příměsi krve a hlenu. Počet a charakter stolic jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Noční sestra zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace počet stolic: 0.

Realizace (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 8.-14. den beze změn. Sledovala jsem pacientův přístup k zaznamenávání stolic. Také jsem kontrolovala dodržování pitného a dietního režimu. Zaznamenávání stolice pacient prováděl do formuláře ke sledování frekvence, množství a charakteru stolice, který má k dispozici u lůžka. Pravidelně jsem podávala medikaci dle ordinace lékaře a sledovala jsem, zda se neobjeví vedlejší účinky, nebo komplikace farmakoterapie. Pacient hlásil zlepšení intenzity průjmovitých stolic – pacient dnes udával 6 stolic, bez příměsi krve a hlenu. Břicho ho nebolelo, ani v něm nepociťoval zvýšenou střevní aktivitu. Vše jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace.

Realizace (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 15.-19. den beze změn. Sledovala jsem pacientovy záznamy o stolicích. Taktéž jsem kontrolovala dodržování pitného a dietního režimu. Pacientův stav se velmi zlepšil, dnes udával 1 tužší stolici během dopoledne bez příměsi krve a hlenu. Díky výraznému zlepšení stavu byl v 14.00 pacient propuštěn do domácí péče.

Hodnocení (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient zaznamenává po týdnu hospitalizace výrazný úbytek frekvence průjmovitých stolic.

Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacient udává ke konci hospitalizace (3. týden) 1-2 tužší stolice denně, bez příměsi krve a hlenu.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta 14.8.2 Únava (00093)

14.8.2 Únava (00093)

14.8.2 Únava (00093)

Únava (00093)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 3: Rovnováha energie

Definice: Celkově zmáhající dlouhodobý pocit vyčerpání a snížená schopnost k fyzické a duševní práci na obvyklé úrovni.

Určující znaky: neschopnost zachovat běžnou úroveň fyzické činnosti

Související faktory: onemocnění

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient se necítí únaven - do 3 týdnů.

Cíl krátkodobý: Pacient se zapojuje do běžných denních aktivit - do 1 týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient zná příčiny, které mu způsobují únavu do 24 h.

- Pacient je poučen o účinných opatřeních proti únavě 1. den hospitalizace.

- Pacient je ochoten s únavou bojovat od 2. dne hospitalizace.

- Pacient nemá narušený spánek denně.

- Pacient se účastní léčebného režimu denně.

- Pacient střídá dostatečný odpočinek s aktivitami během dne denně.

- Pacient má k dispozici klidné prostředí k odpočinku denně.

Plán intervencí: od 3. 9 do 24. 9. 2012

1. Zajímej se o celkový stav pacienta (stav výživy a hydratace) – po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

2. Pozoruj fyzické známky únavy pacienta – po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

3. Vyslechni pacienta, co podle jeho názoru způsobuje únavu a co ji zmírňuje – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

4. Zaměř se na udržení kvality spánku – v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra.

5. Redukuj před spaním rušivé elementy, pokud je to možné – každý den, zdravotnický personál.

6. Vytvářej vhodné prostředí (pacientův pokoj) ke zmírnění únavy – větrání, úprava lůžka – každý den, zdravotnický personál.

7. Informuj pacienta o důvodu únavy v souvislosti s jeho onemocněním – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

8. Motivuj pacienta k denním aktivitám, které jsou v jeho silách – 2krát denně, po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

9. Naplánuj s pacientem reálná opatření, která vedou ke snížení únavy – v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra a fyzioterapeut.

10. Zkonzultuj a navrhni pacientovi možnost fyzických aktivit během hospitalizace – 1. den hospitalizace, fyzioterapeut.

11. Připomínej pacientovi, aby své povinnosti prokládal odpočinkem k omezení únavy, během hospitalizace, všeobecná sestra.

12. Zaznamenávej projevy únavy do ošetřovatelské dokumentace – každý den, dle potřeby, všeobecná sestra.

Realizace (1. den hospitalizace, 3. 9. 2012):

Pacienta jsem uložila na nadstandardní pokoj, který měl sám pro sebe. S pacientem jsem si na úvod popovídala o jeho pocitech z celkového stavu a únavě v souvislosti s jeho onemocněním. S fyzioterapeutem jsme ho poučili o důležitosti dodržovat jak denní aktivity, tak i kvalitní odpočinek během dne a navrhli jsme všechny možnosti, které lze praktikovat ve zdravotnickém zařízení. Pacient udával, že je celkově unavený, hlavně z toho důvodu, že nemá dostatečný příjem energie. Pacienta jsem pobízela k dodržování pitného a dietnímu režimu. V podvečer jsem připravila pacientovo lůžko a prostředí pro dostatečně kvalitní spánek. Všechny aktivity a projevy únavy jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace. Noční sestra zaznamenala, že pacient spal v noci klidně, bez probouzení během noci.

Realizace (7. den hospitalizace, 10. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 2.-7. den beze změn, kromě intervencí č.: 3, 7, 10. U pacienta jsem pozorovala a hodnotila jeho vitálnost a chování během dne na pokoji a oddělení. Aktivně jsem doplňovala zásoby pitného režimu na pokoj pacienta a povzbuzovala ho k dodržování naordinované diety. Pacient udával, že došlo k mírnému zlepšení, že se již necítí tolik unavený. Přes den střídavě odpočíval na lůžku, sledoval TV nebo se procházel po chodbě oddělení v doprovodu manželky. V podvečer jsem dopomohla pacientovi připravit ideální prostředí ke spánku – větrání v místnosti, úprava lůžka. Aktivity a projevy únavy jsem zaznamenala do dokumentace. Noční sestra zaznamenala, že pacient spal nepřetržitě celou noc.

Realizace (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 8.-14. den beze změn. Pozorovala jsem jeho náladu, chuť do života a chování. Pacient se zdál být více odpočatý, proto jsem ho motivovala k větším aktivitám v rámci zdravotnického zařízení (procházení se s doprovodem). Pacient přes den polehával jen po obědě. Kontrolovala a zaznamenávala jsem pitný a dietní režim, který pacient dobře snášel. Večer jsem dopomohla s přípravou prostředí ke spánku. Všechny změny jsem zapsala do dokumentace. Noční sestra zaznamenala, že pacient spal klidně celou noc.

Realizace (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 15.-21. den beze změn. Sledovala jsem změny nálady. Po rozhovoru s pacientem jsem usoudila, že se únava již neprojevovala. Pacient byl v rámci svých možností vitální, sám chodil po zdravotnickém zařízení a přes den na lůžku nepolehával. Pacientova nálada se také zlepšila díky tomu, že se těšil do domácího prostředí.

Hodnocení (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient se zapojil během 1. týdne do běžných denních aktivit.

Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacient nepociťuje žádnou únavu do 3. týdne hospitalizace. Je poučen, že má dodržovat klidový režim i v domácí péči.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta 14.8.3 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

14.8.3 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

14.8.3 Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

Nevyvážená výživa - méně, než je potřeba organismu (00002)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.

Určující znaky: průjem, odpor k jídlu

Související faktory: neschopnost strávit potravu

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient má stabilizovanou tělesnou hmotnost při dostatečném příjmu potravy do konce hospitalizace (do 3 týdnů).

Cíl krátkodobý: Pacient ovládá způsob příjmu naordinované diety do 1 týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient ví, jaká je pro něho odpovídající strava, od 1. dne hospitalizace.

- Pacient zná všechny potřebné informace ke své naordinované dietě, od 1. dne hospitalizace.

- Pacient chápe důvod nutričního opatření od 1. dne hospitalizace.

- Pacient dodržuje dietní režim denně.

- Pacient jí pravidelně, dle ordinace lékaře z ambulance výživy, denně.

- Pacient nemá úbytek na hmotnosti od 4. dne hospitalizace.

Plán intervencí: od 3. 9 do 24. 9. 2012

1. Sleduj pravidelně tělesnou hmotnost a hydrataci pacienta – 1krát denně, po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

2. Hodnoť příjem stravy a tekutin – po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

3. Zjisti a následně zhodnoť pacientovy znalosti o naordinované výživě – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

4. Dbej, aby měl pacient na pokoji stále dostatečné množství tekutin – po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

5. Pobízej pacienta k dostatečnému příjmu tekutin – po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

6. Nabízej pacientovi různé druhy příchutí Nutridrinků – každý den, všeobecná sestra.

7. Informuj pacienta o důležitosti naordinované diety – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

8. Podporuj pacienta k dodržování nutričního opatření – po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

9. Vysvětli pacientovi příčinu naordinované diety – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace.

10. Zaznamenávej kalorický příjem, celkovou hmotnost a pitný režim do ošetřovatelské dokumentace – každý den, všeobecná sestra.

Realizace (1. den hospitalizace, 3. 9. 2012):

Pacient byl po přijetí na oddělení odeslán do ambulance výživy. Pacientovi byla naordinována přísná enterální dieta formou sippingu – popíjení Nutridrinků. Pacientovi jsem vysvětlila, jak správně tuto výživu popíjet. Upozornila jsem na důležitost této formy diety a také na dodržování pitného režimu (až 3 litry/denně). Pacient vše pochopil a názorně předvedl, jak Nutridrinky popíjet. U pacienta jsem sledovala jeho tělesnou hmotnost – 85 kg a hydrataci dle stavu sliznic – hraničně v normě. Pacient naordinovanou dietu snášel dobře, na nic si v tomto ohledu nestěžoval. Do ošetřovatelské dokumentace jsem zaznamenala – denní kalorický příjem (2600 kcal a 120 g bílkovin), pitný režim (3 litry), pacientovu hmotnost (85 kg) a hydrataci (hraničně v normě).

Realizace (7. den hospitalizace, 10. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 2.-7. den beze změn, kromě intervencí č.: 3, 7 a 9. Sledovala jsem pacientovo správné požívání naordinované výživy (5x denně). Aktivně jsem doplňovala zásoby pitného režimu na pokoj pacienta a povzbuzovala ho k dodržování naordinované diety. Pacient Nutridrinky snášel vcelku dobře. Pacientovi jsem nabízela příchutě, které byly momentálně dostupné na oddělení. U pacienta jsem sledovala a zaznamenávala do ošetřovatelské dokumentace jeho tělesnou hmotnost – 83 kg a hydrataci dle stavu sliznic – v normě, denní kalorický příjem (2600 kcal a 120 g bílkovin) a pitný režim (3 litry/denně).

Realizace (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 8.-14. den beze změn. Kontrolovala jsem, zda pacient správně popíjel naordinovanou výživu. Doplňovala jsem čaj v konvici na pokoji, pacient však nadále odmítal – rodina mu přinášela minerální vody. Pacienta jsem poučila o zaznamenávání pitného režimu do formuláře, který má k dispozici u lůžka po celý den. Pacienta jsem motivovala k dodržování popíjení Nutridrinků. Pacient dával najevo přesycenost těmito výrobky. Pacient byl dnes odeslán na kontrolu do ambulance výživy, kde mu změnili Nutridrink na Nutridrink Multi Fibre a navýšili kalorický příjem o 300 kcal, to znamená o 1 Nutridrink denně více. U pacienta jsem sledovala a zaznamenávala do ošetřovatelské dokumentace jeho tělesnou hmotnost – 82,5 kg a hydrataci dle stavu sliznic – v normě, denní kalorický příjem (2900 kcal, 120 g bílkovin) a pitný režim (3 litry/denně).

Realizace (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 15.-21. den beze změn. Kontrolovala jsem pacienta, zda dodržuje naordinovanou dietu a zda správně zapisuje pitný režim. Dnes 2. den pacient mohl k Nutridrinkům suchary nebo piškoty. Podle slov pacienta už nechce Nutridrinky nikdy vidět. U pacienta jsem zaznamenávala do ošetřovatelské dokumentace tělesnou hmotnost – 82 kg a hydrataci dle stavu sliznic – v normě, denní kalorický příjem (2900 kcal, 120 g bílkovin a suchary) a pitný režim (3 litry/denně). Dnes propuštěn do domácí péče – pacient byl ošetřujícím lékařem poučen o dalších dietních opatřeních a dodržování pitného režimu.

Hodnocení (21. den hospitalizace, 24. 9. 2012):

Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient ovládal příjem naordinované diety ihned po příchodu na oddělení z ambulance výživy (1. den hospitalizace).

Cíl dlouhodobý byl splněn, pacientova tělesná hmotnost se ke konci hospitalizace (do 3 týdnů) stabilizovala.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit pacienta 14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

14.8.4 Narušená integrita kůže (00046)

Narušená integrita kůže (00046)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Narušení epidermis anebo dermis.

Určující znaky: narušení kožního povrchu

Související faktory: mechanické faktory (tlak), vlhkost (způsobená exkrety)

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: Pacient má zcela zahojenou kůži v oblasti konečníku do 2 týdnů hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacient pociťuje zlepšení po nanášení masti do oblasti konečníku do konce 1. týdne hospitalizace.

Očekávané výsledky:

- Pacient zná příčiny vzniku podráždění v oblasti konečníku od 1. dne hospitalizace.

- Pacient je poučen o aplikování masti do okolí konečníku 1. den hospitalizace.

- Pacient je edukován o možných nežádoucích účincích lokální terapie a ví, že o komplikacích neprodleně informuje zdravotnický personál od 1. dne hospitalizace.

- Pacient ovládá nanášení masti do oblasti do okolí konečeníku od 1. den hospitalizace.

- Pacient nepociťuje žádnou bolest do 4 dne.

- Pacient si aplikuje mast podle své individuální potřeby do oblasti konečníku každý den.

- Pacient se podílí na preventivních opatřeních vedoucích ke zlepšení hojení porušené integrity kůže v okolí konečníku denně.

- Pacient dbá na zvýšenou hygienu po každé stolici každý den, denně.

Plán intervencí: od 3. 9 do 24. 9. 2012

1. Zhodnoť celkové postižení kůže v oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

2. Sleduj proces hojení v oblasti konečníku – každý den, po celou dobu hospitalizace, všeobecná sestra.

3. Dbej, aby měl pacient stále na pokoji dostatek jednorázových rukavic k aplikaci masti – každý den, zdravotnický personál.

4. Pobízej pacienta k chůzi (prokrvení postiženého místa) – po celou dobu hospitalizace, zdravotnický personál.

5. Podporuj pacienta při spolupráci na léčbě postiženého místa – každý den, všeobecná sestra.

6. Povzbuzuj pacienta k vyjádření pocitů – každý den, všeobecná sestra.

7. Informuj pacienta o důležitosti zvýšené hygieny (po každé stolici) a následnému řádnému vysušení v oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

8. Názorně ukaž pacientovi správné nanášení masti do oblasti konečníku – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

9. Informuj pacienta o možných nežádoucích účincích krému a pouč ho o neprodleném nahlášení případných komplikací – 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

10. Zaznamenávej všechny změny v hojení postižené kůže do ošetřovatelské dokumentace – každý den, všeobecná sestra.

Realizace (1. den hospitalizace, 3. 9. 2012):

Pacienta jsem uložila na nadstandardní pokoj, kde pobýval sám, měl tedy dostatečné soukromí. Kontrolovala a hodnotila jsem postižené místo v oblasti konečníku. Pacienta jsem seznámila a názorně mu předvedla aplikaci masti Infadolan do postižené oblasti. Vysvětlila jsem mu příčinu tohoto poškození a zároveň pacienta informovala o důležitosti zvýšené hygieně po každé stolici, následném usušení a přístupu vzduchu k postiženému místu. Také jsem pacienta upozornila na možné nežádoucí účinky masti, a poučila ho o neprodleném nahlášení případných komplikací zdravotnickému personálu. Pacientovi bylo vše jasné – Infadolan měl na pokoji a aplikaci masti prováděl samostatně podle potřeby. Používal jednorázové rukavice, kterých měl dostatek k dispozici a uměl je též likvidovat do speciálního sáčku k tomu určenému. Zaznamenala jsem proces hojení a aplikace masti do ošetřovatelské dokumentace. Noční sestra pacientovi doporučila polohu na boku během spánku s poodkrytou peřinou pro lepší přívod vzduchu k ráně.

Realizace (7. den hospitalizace, 10. 9. 2012):

Intervence pokračovaly 2.-7. den beze změn, kromě intervencí č.: 1, 7, 8, 9. Ráno před nanesením vrstvy masti Infadolan jsem hodnotila stav kůže. Postižené místo bylo méně zarudlé, dobře se hojící. Sledovala jsem pacienta při aplikaci masti na postižené místo. Aktivovala jsem pacienta k procházení se po oddělení, aby prokrvil postižené místo. Proces hojení jsem zaznamenala do ošetřovatelské dokumentace.

Realizace (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):

Intervence již nadále nepokračovaly. S ošetřujícím lékařem jsme zkontrolovali stav kůže v okolí konečníku a s pacientem jsme se dohodli, že již není třeba aplikovat mast Infadolan. Rána se zcela zhojila.

Hodnocení (14. den hospitalizace, 17. 9. 2012):

Cíl krátkodobý byl splněn. Pacient udával zlepšení po nanášení masti do oblasti konečníku během 1. týdne hospitalizace.

Cíl dlouhodobý byl splněn. Pacientova kůže se v oblasti konečníku zhojila do 2 týdnů hospitalizace.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

Vzorové kazuistiky 14 Ošetřovatelský proces u pacienta s Crohnovou chorobou 14.9 Celkové zhodnocení péče

14.9 Celkové zhodnocení péče

14.9 Celkové zhodnocení péče

V průběhu hospitalizace se stav pacienta výrazně zlepšil a všechny stanovené cíle se podařily splnit před propuštěním do domácí péče. Od 1. dne hospitalizace byla pacientovi naordinována intravenózní léčba a speciální nutriční opatření – enterální výživa formou sippingu a tím se během hospitalizace snižovaly počty průjmovitých stolic a postupně se stabilizovala jeho tělesná hmotnost. S únavou pacient taktéž bojoval od 1. dne a postupně se zapojoval do denních aktivit. Podrážděná kůže v oblasti konečníku se zaléčila již 2. týden hospitalizace díky úbytku četných stolic, aplikace masti Infadolan a dodržování preventivních opatření.

Z počátku pacient pociťoval strach z budoucnosti, ale postupem času, kdy docházelo ke zlepšování komplikací nemoci, se pacientovi navracela i jeho nálada a chuť do života. Pacient byl po 3 týdnech propuštěn do domácí péče, s tím, že se zanedlouho dostaví na další gastroenterologické konzilium. Pacient i jeho rodina byli poučeni o všech dietních a preventivních opatření, kterými se musí řídit i v domácím prostředí. Z pohledu ošetřovatelského personálu, pacienta a rodinných příslušníků je péče kvalitní, efektivní.

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče

15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče

15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče

15.1 Identifikační údaje

Přejít

15.2 Nynější onemocnění

Přejít

15.3 Anamnéza

Přejít

15.4 Katamnéza, průběh hospitalizace 13. 2. - 17. 2. 2013

Přejít

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

Přejít

15.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

15.7 Celkové zhodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.1 Identifikační údaje

15.1 Identifikační údaje

15.1 Identifikační údaje

Pacientka X. X., 85 let, byla převezena z chirurgického oddělení na oddělení následné péče dne 13. 2. 2013 (13. pooperační den). Na chirurgickém oddělení byla pacientka hospitalizována od 30. 1. - 13. 2. 2013. Přijata byla pro bolesti v pravé kyčli, po pádu. RTG vyšetření prokázalo frakturu krčku femuru. Při fyzikálním vyšetření měla pacientka objektivně pravou dolní končetinu ve zkrácení, v zevní rotaci a s výraznou palpační bolestivostí pravé kyčle, což jí znemožňovalo jakýkoli pohyb. Pacientka byla při vědomí, spolupracující, afebrilní. Dne 31. 1. 2013 byla pacientka operována – provedena osteosyntéza zlomeniny krčku pravé stehenní kosti. Vzhledem k tomu, že se rána hojila dobře, byla pacientka dne 13. 2. 2013 přeložena k další rehabilitaci na oddělení následné péče. Ošetřovatelská péče byla prováděna ve dnech 13. - 17. 2. 2013. S pomocí zdravotnické dokumentace, pozorování a anamnestického rozhovoru byl zpracován ošetřovatelský proces. Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA I Taxonomie II. Plán ošetřovatelské péče byl pravidelně vyhodnocován a aktualizován dle aktuálních potřeb pacientky.

Důvod přijetí udávaný pacientkou:

Pacientka udává, že byla přijata na oddělení následné péče z důvodu další rehabilitace po prodělané operaci.

Medicínská diagnóza hlavní:

Fractura coli femoris I. dx.

Medicínské diagnózy vedlejší

- Mozková ateroskleróza.

- Artróza NS.

- Esenciální (primární) hypertenze.

- Smíšená hyperlipidémie.

- Jiné formy chronické ischemické nemoci srdeční.

- Bolesti dolní části zad.

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.2 Nynější onemocnění

15.2 Nynější onemocnění

15.2 Nynější onemocnění

Pacientka přijata překladem z chirurgického oddělení, kde 31. 1. 2013 byla provedena osteosyntéza zlomeniny krčku stehenní kosti vpravo, k rehabilitaci a rekondici. Pacientka je orientovaná, spolupracuje, v rámci hygieny je s malou dopomocí soběstačná, pohybuje se s vysokým deskovým chodítkem a s dopomocí udělá pár kroků s 2 podpažními berlemi po rovině.

Vyšetření pacientky při příjmu 13. 2. 2013:

TK 145/80 mmHg, P 67/min., DF 16/min., pacientka je afebrilní (T 36,6 °C), orientovaná místem, časem, osobou, při plném, jasném vědomí, spolupracující, bez ikteru a cyanózy, klidově eupnoická, bez známek dehydratace. Výška 160 cm, hmotnost 65 kg, BMI 23. Hlava: poklepově nebolestivá, skléry bílé, spojivky bledé, izokorie, fotoreakce +/+, hrdlo klidné, jazyk vlhký, plazí středem. Krk: karotidy tepou symetricky, žilní náplň nezvětšená. Hrudník: dýchání čisté sklípkové bez vedlejších fenomenů. Akce srdeční pravidelná, P 67/min. Břicho: měkké, nebolestivé, bez hmatné rezistence, játra nezvětšená, slezina nehmatná, tapotement bilaterálně negativní. Dolní končetiny: pravá dolní končetina jizva po operaci, po osteosyntéze krčku stehenní kosti, bez otoku, bez známek zánětu, nebolestivá. Levá dolní končetina bez otoku, varixů, lýtko nebolestivé. Kůže: jizva na pravé dolní končetině je dokonale zhojená, nebolestivá, bez známek zánětu.

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.3 Anamnéza

15.3 Anamnéza

15.3 Anamnéza

Osobní anamnéza

Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, hypertenzní nemoc, stp. hypertenzní krizi s projevy hypertenzní encefalopatie v roce 2011, trpí chronickou ischemickou chorobou srdeční, na chronické medikaci, kompenzována. Z úrazů prodělala frakturu patní kosti před mnoha lety. Alergie, kouření a alkohol neguje.

Léková anamnéza

Chronická medikace: ACE inhibitory, antihypertenziva a léky na snížení cholesterolu.

Ramipril 5 mg ½-0-1/2 (ACE inhibitor)

Agen 5 mg 0-0-1 (antihypertenzivum, blokátor Ca kanálu)

Monomack 50 D 1-0-0 (profylaxe a léčba anginy pectoris)

Zocor 10 mg 0-0-1 (snížení hladiny cholesterolu a lipidů)

Agapurin SR 400 1-0-1 (periferní vazodilatans)

Sociální anamnéza

Pacientka je vdova, žije se synem a vnukem v rodinném domě. Její syn ovdověl a ona se stará o celou domácnost.

Pracovní anamnéza

Ve starobním důchodu.

Současná medikace

Ramipril 5 mg ½-0-1/2 (ACE inhibitor)

Agen 5 mg 0-0-1 (antihypertenzivum, blokátor Ca kanálu)

Monomack 50 D 1-0-0 (profylaxe a léčba anginy pectoris)

Zocor 10 mg 0-0-1 (snížení hladiny cholesterolu a lipidů)

Agapurin SR 400 1-0-1 (periferní vazodilatans)

Tramal gtt 10-10-10 (analgetikum)

Warfarin 3 mg 1-0-0 (antikoagulans)

Novalgin tbl 1-1-1 (analgetikum)

Další ordinace lékaře

- Dieta 3 (racionální).

- Bandáže dolních končetin přes den.

- Dohled na přiměřenou hydrataci.

- Chůze s odlehčením operované dolní končetiny (zatěžovat 20 % hmotnosti) o vysokém deskovém chodítku a o podpažních berlích.

Vyšetření při příjmu

- Krevní obraz – Trombocyty - 355 10⁹/l (150-350) Ostatní hodnoty v normě.

- Koagulace – INR – 2,6

- Biochemie – Urea – 8,5 mmol/l (3,5-7,2) Ostatní hodnoty v normě.

- Moč chemicky - BPN

- Chirurgické konzilium – pacientka subjektivně bez obtíží, chůzi v chodítku s odlehčením končetiny zvládá, RTG postavení po osteosyntéze je dobré. Doporučení – dále chůze v chodítku, s fyzioterapeutem nácvik chůze o podpažních berlích, končetinu možno zatěžovat z 20 % tělesné hmotnosti, kontrola + kontrolní RTG za 14 dní.

Základní vyšetření sestrou a informace získané objektivním pozorováním

- Celkový vzhled – pacientka je upravená, čistě oblečená, normostenický typ.

- Stav vědomí, orientace – pacientka při vědomí, orientovaná (časem, místem i osobou).

- Během rozhovoru pacientka odpovídá na otázky přiléhavě, nemá problém s porozuměním a je schopná udržet pozornost, síla hlasu je přiměřená.

- Dýchání – pacientka dýchá subjektivně i objektivně bez obtíží, DF – 16 dechů/min.

- Poloha, postoj – pacientka sedí na okraji lůžka, lehce se za zády podpírá rukou, aby odlehčila bolesti zad.

- Stabilita ve stoji, chůze, hybnost – pacientka je schopná udělat několik kroků s pomocí 2 podpažních berlí po rovině, postaví se jen s pomocí další osoby, při chůzi je nestabilní, potřeba doprovodu, odlehčuje operovanou končetinu, při chůzi v deskovém chodítku je stabilnější.

- Stav kůže a vlasů – kůže je bledá, kromě zhojené jizvy na pravé dolní končetině bez poruch integrity, s normálním kožním turgorem, pokožka spíše sušší, vlasy upravené, prošedivělé.

- Stav výživy – hmotnost 65 kg, výška 160 cm, BMI 23 (normální hmotnost).

- Dutina ústní, chrup – jazyk růžový, bez povlaku, dásně – růžové, bez známek krvácení, chrup – umělá zubní protéza (pacientka ji má s sebou).

- Zrak – zornice – okrouhlé, izokorické, pacientka používá brýle na čtení (má je s sebou), při rozhovoru udržuje oční kontakt.

- Sluch – lehká nedoslýchavost (potřeba mluvit hlasitěji a srozumitelně).

- Nos – bez sekrece.

- Rozsah pohybu v kloubech – pohyb je možný v menším rozsahu vzhledem k artrotickým změnám.

- Stisk ruky, schopnost uchopit předmět – pacientka má lehce narušenou jemnou motoriku prstů, z důvodu deformace kloubů prstů (artróza), při podání ruky je zřejmý lehký třes, ale stisk ruky je přiměřený.

- Hladká, klidná zcela zhojená jizva, bez otoků, bez známek infekce.

Testy a škály

- MMSE: 30 (normální nález)

- Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně)

- Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové: 24 bodů (zvýšené riziko vzniku dekubitů)

- Zhodnocení rizika pádu: 4 body (riziko pádu)

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.4 Katamnéza, průběh hospitalizace 13. 2. - 17. 2. 2013

15.4 Katamnéza, průběh hospitalizace 13. 2. - 17. 2. 2013

15.4 Katamnéza, průběh hospitalizace 13. 2. - 17. 2. 2013

13. 2. 2013 - 1. den hospitalizace

Pacientka byla přijata na oddělení následné péče z důvodu následné rehabilitace po osteosyntéze zlomeniny krčku stehenní kosti vpravo. Byla seznámena s oddělením i s režimem oddělení. Vyšetřena ošetřující lékařkou. Ošetřující lékařka naordinovala příjmové odběry na druhý den ráno. Během příjmu se pacientka zdá lehce vystrašená a úzkostná z nového prostředí, také by ráda věděla, kdy už bude schopná návratu domů, má strach o syna a vnuka, kteří jsou zvyklí na její péči, ale spolupracuje a je velmi vstřícná. Subjektivně si na nic nestěžuje. Zcela zhojená jizva je klidná, bez známek infekce a bolesti. Bandáže dolních končetin z důvodu prevence TEN nasazeny ráno před transportem. Pacientka zvládá pohyb v rámci lůžka. Je informována o rizikových pohybech, které nesmí provádět. Vstává i uléhá do lůžka bezpečně. Nacvičuje chůzi o podpažních berlích s fyzioterapeutem, sama se pohybuje s chodítkem, které má své u lůžka.

14. 2. 2013 - 2. den hospitalizace

Ráno byly provedeny příjmové odběry, hodnota INR byla 2,6. Pacientka s dopomocí ošetřovatelského personálu vykonala ranní hygienu a aktivně se zajímala o čas rehabilitace. Sama se snažila cvičit na lůžku. Byly doporučeny masáže jizvy a její promazávání. Bandáže dolních končetin z důvodu prevence TEN nasazeny ráno před opuštěním lůžka. Doporučeny kompresivní punčochy.

15. 2. 2013 - 3. den hospitalizace

Pacientka je klidná, spolupracující, usměvavá. S pomocí ošetřovatelského personálu se osprchovala a je schopná se s dopomocí pohybovat o podpažních berlích. Provedena masáž jizvy a promazání. Oblečeny kompresivní vysoké punčochy na dolní končetiny z důvodu prevence TEN po koupeli a následných 30 minutách ležení v lůžku. S fyzioterapeutkou provádí cvičení na posílení a zlepšení chůze. Stěžuje si na bolesti v zádech, které jí brání v nácviku chůze. Bolest hodnocena pacientkou číslem 5 na stupnici od 0 do 10, (0 žádná bolest, 10 nesnesitelná bolest). Informována ošetřující lékařka, která naordinovala Novalgin tbl. 1-1-1. Pacientka je velmi ráda, že jí bylo umožněno zúčastnit se ranní rozcvičky společně s ostatními pacienty, pod vedením fyzioterapeutky. Pacientka se často zmiňuje o svém synovi a vnukovi, kteří zůstali sami doma bez její pomoci.

16. 2. 2013 - 4. den hospitalizace

Pacientka se cítí dobře, na bolesti zad si nestěžuje. Novalgin tbl. 3x denně dostává, pacientka si pochvaluje jeho účinek. Klidovou bolest nemá, při cvičení hodnotí intenzitou 3. Opět rehabilituje s fyzioterapeutkou a s pomocí ošetřovatelského personálu se pohybuje s podpažními berlemi s odlehčením operované dolní končetiny. Kompresivní punčochy oblečeny ráno, před vstáváním z lůžka.

17. 2. 2013 - 5. den hospitalizace

Ráno krevní odběr na INR, naměřená hodnota byla 2,7. Pacientka si na nic nestěžuje, jen stále verbalizuje své obavy o syna a vnuka. Bolesti klidové nemá, při cvičení s intenzitou 3. Rehabilituje, pohybuje se s doprovodem o dvou podpažních berlích s odlehčováním. Kompresivní punčochy oblečeny ráno, před vstáváním z lůžka.

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

Analýza - Posouzení současného stavu (utřídění informací dle domén NANADA I taxonomie II) dne 13. 2. 2013

1. Podpora zdraví - Uvědomování si zdraví - Management zdraví	Pacientka vnímá svůj zdravotní stav momentálně jako narušený. Před úrazem chodila na občasné procházky, aby si udržela zdraví. V posledním roce prodělala jen běžné virózy a nachlazení. Kromě úrazu, pro který je v současné době hospitalizována, neutrpěla jiné úrazy. Lékařská doporučení se snaží dodržovat důsledně. Po pádu, při němž došlo ke stávající zlomenině krčku stehenní kosti vpravo, si zavolala sama záchranku, která jí odvezla do nemocnice. Ošetřovatelský problém: nenalezen
2. Výživa - Příjem potravy - Trávení - Vstřebávání - Metabolizmus - Hydratace	Pacientka uvádí, že během posledních 14 dní hospitalizace trošku ztratila na hmotnosti, asi 2 kg, chuť k jídlu má sice přiměřenou, ale chybí jí pohyb, na který byla zvyklá a nemocniční strava jí moc nechutná. Stav výživy je dobrý. Pacientka přijímá výživu per os, je schopná se najíst sama. Přijímá potravu v normální formě a má racionální dietu (č. 3). Nemá žádné problémy s polykáním. Má protézu, kterou má s sebou v nemocnici a pravidelně o ni pečuje. Nemá dyspeptické obtíže. Doma většinou jí třikrát denně, v nemocnici dostává stravu pětkrát denně. Žádné zvláštní nutriční přídavky nebere. Říká, že vypije přibližně 1,5 litru tekutin denně (hlavně vodu), ale musí se do pití nutit, je ráda, že jí ošetřovatelský personál pití připomíná, nemá pocit žízně. Nemá známky dehydratace. Nestěžuje si, že by měla nějaké defekty v ústech, které by jí bránily v příjmu potravy či tekutin. Kožní turgor má dobrý a sliznice dutiny ústní je vlhká růžová bez defektů. Ošetřovatelský problém: nenalezen
3. Vylučování a výměna - Funkce močového systému - Funkce gastrointestinálního systému - Funkce kožního systému - Funkce dýchacího systému	Pacientka udává, že nemá s vylučováním moče žádné velké obtíže. Je ráda, že už nemusí mít močový katetr, protože už je schopná si dojít na toaletní křeslo, které je umístěno vedle její postele. V poslední době nezaznamenala žádné změny ve vylučování moče. Na toaletní křeslo je schopná si dojít sama, ale díky operaci se hůře zvedá a má strach, že močení nestihne. Obtíže typu pálení, řezání nebo bolesti při močení neguje. Příměsi v moči nebyly detekovány. Zejména v noci udává urgenci, ale inkontinenci nemá. Na stolici si pacientka je schopná dojít sama. Používá pojízdné toaletní křeslo vedle lůžka. Stolici měla doma pravidelnou, teď v nemocnici chodí nepravidelně, cca jednou za jeden až dva dny. Vysvětluje to sníženou fyzickou aktivitou a změnou stravy. Také jí chybí soukromí, vadí jí chodit na stolici před ostatními pacientkami v pokoji. Žádné preparáty, pomáhající k vyprázdnění neužívá a užívat zatím nechce. Věří, že se vše samo upraví. Během vyprazdňování žádné obtíže nemá. Poslední stolice dnes ráno. Potí se přiměřeně, nezaregistrovala žádné změny během hospitalizace. Občas se více potí v noci. V nemocnici je větší horko, než na jaké je zvyklá z domova. S dýcháním potíže nemá. Eupnoická (16 dechů/min), bez dušnosti. Ošetřovatelský problém: nenalezen
4. Aktivita – odpočinek - Spánek, odpočinek - Aktivita, cvičení - Rovnováha energie - Kardiovaskulární-pulmonální reakce - Sebepéče	V době před úrazem měla pacientka pocit dostatečné síly a životní energie přiměřeně ke svému věku. Nyní, v době rekonvalescence po operaci se cítí slabá a vyčítá si, že se nemůže starat o syna a vnuka, ale životní energie ji neopouští. Dříve nijak zvlášť necvičila, jen chodila na pravidelné procházky. Nyní cvičí pravidelně s fyzioterapeutkou. Její aktivita je ovlivněná nejen stavem po zlomenině krčku femuru, ale i bolestí v zádech, na které si stěžuje. Doma se pacientka pohybovala bez problémů a byla schopná starat se o celou domácnost. Nyní má povolenou chůzi v chodítku s odlehčením operované pravé dolní končetiny. S doprovodem nacvičuje chůzi o podpažních berlích s odlehčením. V rámci lůžka je soběstačná, zvládá samostatně vstávání i uléhání. Pacientka potřebuje pomoc zdravotnického personálu při výkonu běžných denních činností. Je schopná najíst se sama, ke koupání a mytí potřebuje asistenci, oblékne se také s dopomocí a pohybuje se po rovině, na krátkou vzdálenost, s chodítkem sama nebo berlemi s podpažními berlemi s doprovodem. Pacientka se aktivně pohybuje, takže v současné době, není riziko imobilizačního syndromu. S pacientkou byl vytvořen rehabilitační program, který zahrnuje ranní rozcvičku společnou pro všechny pacienty a vedenou fyzioterapeutkou, dále pak dvakrát denně rehabilitaci dle rozpisu fyzioterapeuta. Pacientka je s tímto programem seznámena a souhlasí s ním. Byla poučena o všech správných zásadách a o rehabilitaci pro pacienty po zlomenině krčku. Při chůzi je pacientka spíše shrbená a stěžuje na bolesti zad. Koordinaci pohybů má nenarušenou. Před přijetím do nemocnice neměla pacientka žádné potíže se spánkem. Usínala dobře, spala celou noc a po probuzení se cítila odpočinutá. Nyní je její spánek lehce narušený, často nemůže usnout a v noci se budí, po probuzení se necítí odpočinutá. Tyto potíže odůvodňuje tím, že není zvyklá spát na jednom pokoji s více lidmi, dále má neklidnou spolupacientku, která je v noci často hlučná, někdy i křičí. Vzhledem k narušenému spánku má potřebu odpočinku během dne (přibližně spí 1-2 hodiny). Doma tento zvyk neměla. Také v nemocnici si začíná zvykat a spánek se zlepšuje. Použitá škála: Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně) Ošetřovatelský problém: zhoršená schopnost přemisťování se Priorita: střední Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při koupání Priorita: střední Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při oblékání Priorita: nízká
5. Vnímání - poznávání - Pozornost - Orientace - Kognice - Komunikace	Pacientka je při vědomí, její vědomí je možné hodnotit jako plné, jasné. Sluch má zhoršený a to na levé i pravé ucho. Žádné kompenzační pomůcky na zlepšení sluchu nepoužívá. Pacientka potřebuje brýle na čtení, které má u sebe. Při rozhovoru je její řeč plynulá, při kontaktu je velmi otevřená. Pacientka je plně orientovaná – místem, časem i osobou. Paměť je lehce porušená, hůře udrží nové informace. Je schopná udržet pozornost při rozhovoru i četbě. Použitá škála: MMSE – normální nález. Ošetřovatelský problém: nenalezen
6. Vnímání sebe sama - Sebepojetí - Sebeúcta - Obraz těla	Pacientka se hodnotí spíše jako optimistka. Před úrazem byla fyzicky schopná s ohledem na její věk, nyní doufá, že rehabilitace bude co nejrychlejší a úspěšná, aby se zase mohla postarat o domácnost. Důvěřuje si a věří, že se brzy zase vrátí do kondice před úrazem. Momentálně pociťuje strach o svého syna a vnuka, že se nezvládnou sami postarat o domácnost. Zlobí se na sebe, že nedávala pozor a upadla a teď musí být v nemocnici. Pociťuje úzkost z pomalé a moc dlouhé rehabilitace a neschopnosti vrátit se do předchozího zdravotního stavu. Při nepříjemných pocitech se snaží myslet na něco pěkného nebo čte knížku. Nad svým vzhledem už moc nepřemýšlí, už je stará a je vdova. Nijak extrémně nervózní nebývá, a pokud je, snaží se pracovat okolo domu. Ošetřovatelský problém: nenalezen
7. Vztahy mezi rolemi - Role pečovatelů - Rodinné vztahy - Plnění rolí	Pacientka je vdova, bydlí se synem, který je také vdovec a s vnukem. Rodinné problémy žádné nemá, se synem i vnukem si výborně rozumí. Její rodina jí dává velkou oporu, syn i vnuk jí chodí pravidelně navštěvovat a plánují úpravy domu, aby se mohla brzo vrátit. Pacientka je důchodkyně, v produktivním věku byla prodavačkou. Ráda se stýká s lidmi, je společenská a přátelská, má pár dobrých kamarádek. Ošetřovatelský problém: úzkost, zda nechybí synovi a vnukovi Priorita: nízká
8. Sexualita - Sexuální funkce - Reprodukce	Od smrti svého manžela, před dvaceti lety, sexuálně nežije. Dříve žádné problémy tohoto druhu neměla. Menstruace jí začala přibližně ve 14 ti letech, byla pravidelná, nebolestivá. Těhotná byla jednou, má jednoho syna. Těhotenství bylo bez obtíží, porod fyziologický v termínu a bez komplikací. Klimakterium u pacientky nastalo kolem 48. roku, neměla žádné zvláštní obtíže, ani si to přesně nepamatuje. Ošetřovatelský problém: nenalezen
9. Zvládání/tolerance zátěže - Posttraumatické reakce - Reakce na zvládání zátěže - Neurobehaviorální stres	Pacientka se cítí v poslední době ve větším napětí z důvodu pobytu v nemocnici, operace a snížené pohyblivosti. Toto napětí se snaží snižovat pozitivním myšlením, četbou a odpočinkem. Sama udává, že se s napětím vyrovnává rychle a stresové situace zvládá většinou s pomocí rodiny, ale i sebe sama. V posledních dvou letech neprožila žádné důležité změny, které by u ní vyvolaly zvýšené napětí. Ošetřovatelský problém: úzkost Priorita: nízká
10. Životní principy - Hodnoty - Přesvědčení - Soulad hodnot	O víře a náboženství pacientka nijak moc nepřemýšlí. V Boha věří, občas si zajde do kostela, ale nemá potřebu duchovního nebo jiné aktivity související s vírou. Víra pro ni není nijak omezující a nejdůležitější je pro ni zdraví a rodina. Ošetřovatelský problém: nenalezen
11. Bezpečnost – ochrana - Infekce - Fyzické poškození - Násilí - Environmentální rizika - Obranné procesy - Termoregulace	Pacientka si zlomeninu způsobila při pádu. Zakopla doma o koberec. V současné době se pohybuje s dopomocí o podpažních berlích a samostatně v chodítku. V noci popisuje močovou urgenci. Pacientka je v riziku pádu. Použité škály: Při příjmu provedeno Zhodnocení rizika pádu (4 body), riziko pádu. Provedeno Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové (26 bodů), pacientka není v riziku. Ošetřovatelský problém: riziko pádů Priorita: střední
12. Komfort - Tělesný komfort - Komfort prostředí - Sociální komfort	Pacientka si stěžuje na bolest zad. Nyní by svou bolest hodnotila jako 3 na stupnici s 10 body, kdy 0 je žádná bolest a 10 je bolest nezvladatelná. Při bolesti užívá analgetika a zaujímá antalgické držení těla. V klidu bolesti nemá, pociťuje je hlavně při chůzi o berlích. Bolesti zad měla již před úrazem, ale nyní se zhoršily. Také má občasné bolesti (max. 3) operované dolní končetiny po osteosyntéze krčku femuru. Bolesti nemá v klidu a končetinu celkově šetří. Ošetřovatelský problém: akutní bolest zad, operované dolní končetiny Priorita: střední
13. Růst, vývoj - Růst - Vývoj	U pacientky nenalézáme žádné ošetřovatelské problémy v oblasti růstu a vývoje. Ošetřovatelský problém: nenalezen

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

15.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

15.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

15.6.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

15.6.2 Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

Přejít

15.6.3 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

15.6.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Přejít

15.6.5 Úzkost (00146)

Přejít

15.6.6 Riziko pádů (00155)

Přejít

Interpretace – Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit 13. 2. 2013

- Akutní bolest (00132)

- Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

- Deficit sebepéče při koupání (00108)

- Deficit sebepéče při oblékání (00109)

- Úzkost (00146)

- Riziko pádů (00155)

15.6.1 Akutní bolest (00132)

15.6.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než šest měsíců.

Určující znaky:

- vyhledávání antalgické polohy (z důvodu vyhnutí se bolesti),

- bolest (intenzita bolesti dle numerické škály bolesti /0-10/ se pohybuje v rozmezí 3-5 podle činnosti),

- výraz obličeje (bolestivá grimasa při chůzi o berlích).

Související faktory: původci zranění (úraz a následný operační výkon)

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest - do šesti týdnů od operace.

Cíl krátkodobý: Pacientka nemá klidovou bolest, pociťuje snížení bolesti při chůzi a cvičení - do tří dnů.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe příčinu bolesti - do 1 dne.

- Pacientka je schopna o bolesti a jejích projevech hovořit - do 1 dne.

- Pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti - do 1 dne.

- Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře - denně.

- Pacientka zná metody snižující bolest - do 1 dne.

- Pacientka zná a využívá některé relaxační techniky - do 1 dne.

- Pacientka udává zmírnění bolesti při zavedené léčbě bolesti - do dvou dnů.

- Pacientka nemá rušený spánek bolestí - do dvou dnů.

- Pacientka při nastavené léčbě bolesti nemá klidovou bolest - do dvou dnů.

- Pacientka při chůzi a cvičení má zmírněnou bolest - do dvou dnů.

- Pacientka nemá klidovou bolest ani bolest při chůzi - do dvou dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podněcuj pacientku, aby hovořila o svých pocitech, popsala bolest, kterou pociťuje - všeobecná sestra, při bolesti denně.

2. Vysvětli a doporuč úlevovou polohu a doporuč pacientce aktivity k odvrácení pozornosti od bolesti - všeobecná sestra, fyzioterapeut, do 1 dne a pak průběžně dle stavu.

3. Nauč a procvičuj s pacientkou správný postup při užívání kompenzačních pomůcek - fyzioterapeut, 2x denně.

4. Nauč pacientku relaxační metody a prováděj je po cvičení - fyzioterapeut, denně.

5. Vysvětli a nauč pacientku orientovat se a používat numerickou škálu bolesti od 0 do 10 - všeobecná sestra, do 1 dne.

6. Pravidelně prováděj hodnocení intenzity bolesti a výsledky zapisuj do dokumentace - všeobecná sestra, fyzioterapeut, denně v klidu i při zátěži.

7. Podávej analgetika dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

8. Sleduj a zaznamenávej účinky a případné vedlejší účinky analgetik - všeobecná sestra.

9. Pátrej po vyvolávajících faktorech - všeobecná sestra, fyzioterapeut, vždy.

10. Zjišťuj, zda má pacientka také bolest v noci - všeobecná sestra, denně.

11. Prováděj zápis do dokumentace - všeobecná sestra, fyzioterapeut, 24 hodin denně.

Realizace: od 13. 2. - 17. 2. 2013

S pacientkou hovoříme o příčinách a projevech bolesti. Pacientka je pravidelně dotazována na intenzitu a změny v pociťování bolesti. Pacientce je vysvětlena úlevová poloha a možnosti cvičení a rehabilitace na lůžku vedoucí ke snížení bolesti během fyzioterapie. Pacientka je seznámena s relaxačními technikami a provádí je pod vedením fyzioterapeuta. Pacientce je vysvětlena numerická stupnice hodnocení bolesti. Bolest je pravidelně hodnocena a výsledek zaznamenáván do dokumentace. Dle ordinace lékaře jsou podávána analgetika. S fyzioterapeutem je nacvičován správný mechanizmus chůze při používání berlí a chodítka.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Pacientka chápe příčinu bolesti do 1 dne. Pacientka je schopna o bolesti a jejích projevech hovořit do 1 dne. Pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti do 1 dne. Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře. Pacientka zná metody snižující bolest do 1 dne. Pacientka zná a využívá některé relaxační techniky do 1 dne. Pacientka udává zmírnění bolesti při zavedené léčbě bolesti do dvou dnů. Pacientka nemá rušený spánek bolestí. Pacientka při nastavené léčbě bolesti nemá klidovou bolest. Pacientka při chůzi a cvičení má zmírněnou bolest. Krátkodobé cíle byly splněny. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, je třeba pokračovat v naplánovaných intervencích (1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

15.6.2 Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

15.6.2 Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

Zhoršená schopnost přemísťování se (00090)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 2: Aktivita/cvičení

Definice: Omezení nezávislého pohybu mezi dvěma blízkými povrchy.

Určující znaky: neschopnost se přemístit do sprchy a zpět, neschopnost se přemístit na toaletu a zpět.

Související faktory: bolest, muskuloskeletální poškození, nedostatečná svalová síla, omezení prostředím, zhoršená rovnováha, ztráta kondice.

Cíl dlouhodobý: Pacientka nabyde schopnost se přemisťovat jako před úrazem - do šesti měsíců.

Cíl krátkodobý: Pacientka se přemisťuje bezpečně soběstačně nebo s doprovodem v rámci svých omezení - do 10 dnů.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientka slovně vyjadřuje chápání situace a znalost bezpečnostních opatření - do jednoho dne.

- Pacientka potřebné přesuny ovládá bezpečně - vždy.

- Pacientka k přesunům používá kompenzační pomůcky (chodítko, podpažní berle), umí je bezpečně používat, má je u lůžka na dosah - do 1 týdne.

- Pacientka se přemisťuje s doprovodem, pokud sama přesun nezvládá - vždy.

- Pacientka je schopna sama nebo s asistencí postupně vykonávat aktivity denního života - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjisti úroveň soběstačnosti pacientky ve všedních činnostech (Barthel index) - všeobecná sestra, v den příjmu a pak opakuj každý týden.

2. Všímej si emoční odpovědi pacientky na sníženou schopnost přemísťování se - všeobecná sestra, průběžně.

3. Zkonzultuj s fyzioterapeutem možnost nácviku přemisťování se a možnosti použití kompenzačních pomůcek (chodítko, berle) - všeobecná sestra, v den příjmu.

4. Proveď edukaci pacientky o používání signalizačního zařízení, hrazdičky, ovladače seřízení lůžka. Ověř, zda pacientka zvládá ulehnutí do lůžka, vstávání z lůžka, usednutí na židli, používání klozetového křesla - všeobecná sestra, v den příjmu.

5. Nauč pacientku používat správně a bezpečně kompenzační pomůcky – chodítko, berle, fyzioterapeut - od prvního dne hospitalizace.

6. Zajisti kvalitní bezpečnou obuv pacientce, volný průchod a dobré osvětlení pokoje - všeobecná sestra, vždy.

7. Doporuč úpravu domácího prostředí dle potřeb pacientky - všeobecná sestra, fyzioterapeut, před propuštěním.

8. Pomoz pacientce zvládnout používání kompenzačních pomůcek, které bude potřebovat doma - všeobecná sestra, fyzioterapeut, před propuštěním.

9. Podporuj psychicky pacientku a blízké osoby, všeobecná sestra, vždy.

10. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace - všeobecná sestra, fyzioterapeut, 24 hodin denně.

Realizace: od 13. 2. - 17. 2. 2013

Při příjmu pacientky zjišťován Barthel index. S pacientkou jsou konzultovány možnosti použití kompenzačních pomůcek, které jí umožní větší samostatnost – během první fyzioterapie. V den příjmu provedena edukace pacientky o používání signalizačního zařízení, hrazdičky, ovladače seřízení lůžka. Ověřeno, že pacientka zvládá ulehnutí do lůžka, vstávání z lůžka, usednutí na židli, používání klozetového křesla. Fyzioterapeutka učí a nacvičuje použití kompenzačních pomůcek a přesuny v rámci lůžka, později celého oddělení. Rodina zajistila pacientce kvalitní obuv, aby mohla provádět bezpečný nácvik přemisťování se.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Pacientka slovně vyjadřuje chápání situace a znalost bezpečnostních opatření do jednoho dne. Pacientka potřebné přesuny ovládá bezpečně buď sama, nebo s asistencí. Barthel index prokazuje závislost lehčího stupně. Pacientka k přesunům používá kompenzační pomůcky (chodítko, podpažní berle), má je u lůžka na dosah. Krátkodobý cíl byl splněn. Pro splnění dlouhodobého cíle je třeba pokračovat v intervencích (1, 2, 6, 7, 8, 9, 10), v nácviku přemisťování se a zvyšování soběstačnosti.

15.6.3 Deficit sebepéče při koupání (00108)

15.6.3 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky: neschopnost dostat se do koupelny (sprchy), neschopnost opatřit si potřeby ke sprchování.

Související faktory: bolest, muskuloskeletální poškození, slabost.

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá deficit sebepéče při koupání s použitím pomůcek - do šesti týdnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka umí provádět bezpečně hygienu v rámci svých možností sama nebo s asistencí jiné osoby - do jednoho týdne.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientka rozpozná svoje individuální slabiny a potřeby v dané oblasti - vždy.

- Pacientka prokáže znalost, jak provádět osobní hygienu a sprchování v rámci svých možností - od prvního dne hospitalizace.

- Pacientka se naučí novému způsobu, jak provádět hygienu a sprchování v rámci svých schopností - během prvního týdne.

- Pacientka bude provádět hygienu a sprchování na úrovni svých schopností, s asistencí další osoby - vždy.

- Pacientka má zajištěnou pomoc v rámci domácí péče (rodina, agentura domácí péče) - do 5 dnů.

- Pacientka je vybavena pomůckami (sedačka na vanu, madlo ve sprše, protiskluzná podložka) - do 5 dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Informuj pacientku o jejích nynějších možnostech týkajících se samostatného vykonávání hygieny - všeobecná sestra, do 2 dnů.

2. Pomoz a asistuj pacientce při vykonávání osobní hygieny - všeobecná sestra, všeobecný sanitář, denně.

3. Dbej na zachování intimity při vykonávání osobní hygieny pacientky - všeobecný sanitář, všeobecná sestra, vždy.

4. Zajisti bezpečnost pacientky při provádění hygienické péče a předcházej úrazu pacientky - všeobecný sanitář, všeobecná sestra, vždy.

5. Informuj pacientku i její rodinné příslušníky o možnostech zajištění pomoci při vykonávání hygieny v domácí péči - všeobecná sestra, před propuštěním.

6. Prováděj záznamy do dokumentace - všeobecná sestra, denně.

Realizace: od 13.2. - 17. 2. 2013

Pacientka je poučena o tom, že v současné době je pro ni nebezpečné, aby sama používala vanu nebo aby se sama sprchovala. Pacientce je prováděna celková koupel na pojízdném křesle a za asistence pověřeného sanitáře. Pacientce je poskytnuta potřebná pomoc v rámci hygienické péče prováděné na lůžku. Rodina pacientky je poučena o možnostech zajištění domácí péče či pečovatelské služby za účelem pomoci s výkonem hygieny, jsou doporučeny pomůcky.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Krátkodobý cíl byl splněn. Pacientka zná svoje individuální slabiny a potřeby v dané oblasti. Prokazuje znalost, jak provádět osobní hygienu a sprchování v rámci svých možností. Pacientka se naučila novému způsobu, jak provádět hygienu a sprchování v rámci svých schopností. Pacientka provádí hygienu a sprchování na úrovni svých schopností, s asistencí další osoby. Dlouhodobý cíl splněn nebyl, je třeba pokračovat v nastavených intervencích (2, 3, 4, 5, 6).

15.6.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

15.6.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání.

Určující znaky: neschopnost obléknout si oblečení na dolní část těla, neschopnost obout si boty, neschopnost vyzout si boty, neschopnost svléknout si oblečení, zhoršená schopnost upevnit si oblečení.

Související faktory: bolest, muskuloskeletální poškození, slabost, únava.

Cíl dlouhodobý: Pacientka je soběstačná při oblékání - do šesti týdnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka umí pečovat sama o sebe včetně používání kompenzačních pomůcek - do dvou týdnů.

Priorita: Nízká

Očekávané výsledky:

- Pacientka si uvědomuje své možnosti, zejména si je vědoma rizikových činností, které nesmí vykonávat - do 3 dnů.

- Pacientka zná způsoby, jak pečovat sama o sebe - do 1 týdne.

- Pacientka provádí péči o sebe sama na úrovni svých možností a schopností - do 7 dnů.

- Pacientka akceptuje pomoc při oblékání - denně.

- Pacientka má denně oblečené kompresivní punčochy ráno před opuštěním lůžka. Na noc je má svlečené.

- Pacientka má zajištěnou pomoc s oblékáním při případném propuštění do domácí péče - do 7 dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť všechny zdravotní potíže pacientky, které mají vliv na snížení schopnosti obléknout se - všeobecná sestra, do 1 dne.

2. Asistuj a dopomáhej pacientce při oblékání s činnostmi, které sama nezvládá, upozorňuj na pohyby, které vykonávat nesmí (riziko luxace) - všeobecný sanitář, všeobecná sestra, vždy.

3. Denně ráno před opuštěním lůžka oblékni pacientce kompresivní punčochy a večer je pomoz svléknout - všeobecná sestra.

4. Poskytni pacientce dostatek času při vykonávání dané činnosti - všeobecný sanitář, všeobecná sestra, vždy.

5. Zjisti, jaké kompenzační pomůcky pacientka potřebuje a zajisti je - všeobecná sestra, do jednoho týdne a před propuštěním.

6. Kontroluj bezpečnost a předcházej úrazu - všeobecný sanitář, všeobecná sestra, vždy.

7. Proveď edukaci a aktivně zapoj rodinné příslušníky do nácviku sebepéče při oblékání pacientky - všeobecná sestra před propuštěním.

Realizace: od 13. 2. - 17. 2. 2013

Ošetřující personál zná zdravotní stav pacientky a je seznámen s rozsahem jejích schopností v dané oblasti. Ošetřující personál pomáhá pacientce při oblékání ponožek a bot a se zapínáním knoflíků. Denně ráno před opuštěním lůžka navléká pacientce sestra kompresivní punčochy a večer je pomáhá svlékat. Pacientka má vždy dostatek času, aby se samostatně oblékala. Pacientka by ráda používala nazouvák bot a navlékač ponožek, proto zdravotnický personál informoval rodinu o možnosti zakoupení těchto pomůcek. Pacientku i její rodinu jsme seznámili s bezpečnostními pravidly při oblékání.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Pacientka zná své nynější možnosti při oblékání se. Pacientka je schopná se obléknout na horní polovině těla. Pacientka akceptuje a je spokojená s poskytovanou pomocí v rámci oblékání. Rodina pacientky zná kompenzační pomůcky, které by zlepšily soběstačnost pacientky. Pacientka má denně oblečené kompresivní punčochy ráno před opuštěním lůžka. Na noc je má svlečené. Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl splněn nebyl, proto je třeba pokračovat v nastavených intervencích (2, 3, 4, 5, 6, 7).

15.6.5 Úzkost (00146)

15.6.5 Úzkost (00146)

Úzkost (00146)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Určující znaky: neklid, obavy kvůli změně životních událostí, ustaranost, porucha spánku.

Související faktory: změna ve zdravotním stavu, změna ve fungování rolí.

Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje úzkost - do šesti týdnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka má sníženou úzkost - do dvou týdnů.

Priorita: nízká

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací a spolupracuje - od 2. dne hospitalizace.

- Pacientka umí vyjádřit své pocity úzkosti - od 2. dne hospitalizace.

- Pacientka má sníženou úzkost na únosnou míru převedením na konkrétní obavy - od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka umí rozlišit úzkost a konkrétní strach - od 1. týdne hospitalizace.

- Pacientka užívá správné postupy k účinnému zvládání úzkosti - od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka užívá správné postupy v prevenci úzkosti - od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka efektivně využívá všechny druhy pomoci a podpory - vždy.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zjisti příčiny úzkosti od pacientky i od rodinných příslušníků - všeobecná sestra, do dvou dnů.

2. Zjisti stupeň úzkosti (mírná, střední, silná) - všeobecná sestra, do dvou dnů.

3. Sleduj u pacientky projevy úzkosti - všeobecná sestra, stále.

4. Informuj pacientku o ošetřovatelských intervencích a o nutnosti její spolupráce - všeobecná sestra, vždy.

5. Umožni pacientce popsat pocity vyvolávající úzkost - všeobecná sestra, vždy.

6. Zapoj pacientku do nejrůznějších aktivit, které účinně odvedou pozornost od pocitů úzkosti - všeobecná sestra, sanitář, fyzioterapeut, denně.

7. Nauč pacientku techniky zvládání úzkosti - všeobecná sestra, do týdne.

8. Umožni pacientce častý kontakt se synem a vnukem - všeobecná sestra, vždy.

9. Pacientčiny obavy diskutujte spolu s rodinou a hledejte řešení - všeobecná sestra, vždy.

Realizace: od 13. 2. - 17. 2. 2013

Denně komunikujeme s pacientkou a zjišťujeme důvody a příznaky jejích pocitů úzkosti a stupeň intenzity. Pacientku pravidelně informujeme o ošetřovatelské péči a pravděpodobnosti navrácení se do domácího prostředí. Pacientka se zapojuje do ranních rozcviček v rámci oddělení, během dopoledne se jí intenzivně věnuje fyzioterapeutka a hodně času tráví četbou. Ob den dochází na návštěvu syn s vnukem. Společně hledáme cesty, jak co nejdříve vrátit pacientku do soběstačného života a domácího prostředí.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Pacientka má dostatek informací a spolupracuje od 2. dne hospitalizace. Umí vyjádřit své pocity úzkosti (se bojí o svého syna a vnuka, když se o ně nemůže v současné době starat), má sníženou úzkost na únosnou míru převedením na konkrétní obavy od 2. týdne hospitalizace. Pacientka umí rozlišit úzkost a konkrétní strach od 2. týdne hospitalizace, užívá správné postupy k účinnému zvládání úzkosti, užívá správné postupy v prevenci úzkosti, efektivně využívá všechny druhy pomoci a podpory. Pacientka je poučena o svém zdravotním stavu a sama vidí zlepšující se tendence v její rekonvalescenci. Pacientka působí spokojeně a má radost, že se může aktivně účastnit aktivit v rámci oddělení. Stále však verbalizuje pocity úzkosti. Cíl byl splněn částečně, je potřeba pokračovat v nácviku technik vedoucích ke snížení úzkosti, více spolupracovat se synem. Intervence 3, 5, 6, 7, 8, 9 pokračují.

15.6.6 Riziko pádů (00155)

15.6.6 Riziko pádů (00155)

Riziko pádů (00155)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.

Rizikové faktory: pády v anamnéze, používání pomůcek (chodítko, berle), věk nad 65 let, neznámý pokoj, artritida, pooperační stav, potíže s chůzí, oslabení dolních končetin, zhoršená fyzická pohyblivost, zhoršený sluch, zhoršená rovnováha, nutkání na močení (v noci), vizuální obtíže.

Cíl: Pacientka se pohybuje v bezpečném prostředí a neupadne během hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientka a její syn znají rizikové faktory a bezpečnostní opatření - do 2 dnů.

- Pacientka provádí doporučená preventivní opatření - vždy.

- Pacientka bez obav používá signalizační zařízení - vždy.

- Pacientka se pohybuje v bezpečném prostředí - vždy.

- Pacientka umí dobře používat kompenzační pomůcky - do 1 týdne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď všechny rizikové faktory v souvislosti s prevencí pádu - všeobecná sestra, do 1 hodiny.

2. Proveď hodnocení rizika pádu - všeobecná sestra, v den příjmu a pak vždy po týdnu či změně stavu pacientky.

3. Zjisti, zda si pacientka uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu - všeobecná sestra, do 1 hodiny.

4. Zajisti signalizační zařízení v lůžku pacientka, nauč pacientku, jak s ním zacházet a ubezpeč ji, že jej v případě potřeby může bez obav použít - všeobecná sestra, do 1 hodiny.

5. Reaguj vždy včas na signalizační zařízení a ochotně pomoz - všeobecná sestra, všeobecný sanitář, fyzioterapeut, vždy.

6. Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacientky a to udržuj neustále: 1 postranice, suchá podlaha, dostatek osvětlení, volný průchod pokojem, madla, protiskluzové a kompenzační pomůcky - všeobecná sestra, fyzioterapeut v den příjmu.

7. Všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek u pacientky, případně zajisti vhodnou edukaci i pro rodinu - fyzioterapeut do 1 týdne.

8. Informuj a seznam pacientku se všemi bezpečnostními opatřeními - všeobecná sestra, první den hospitalizace.

9. Edukuj pacientku a její rodinu o bezpečnostních opatřeních v domácím prostředí - všeobecná sestra, před propuštěním.

Realizace: od 13. 2. - 17. 2. 2013

V den přijetí byl u pacientky proveden screening rizika pádu (zjištění rizika pádu), kde dosáhla 4 body, což znamená riziko pádu. Okamžitě byla provedena následující preventivní opatření:

- nad lůžko bylo umístěno výstražné oznámení „riziko pádu“,

- lůžko bylo sníženo, zabrzděno, nasazena 1 postranice,

- pacientka byla umístěna blízko sesterny a toalety,

- signalizační zařízení má pacientka dobře na dosah, umí ho používat a nemá obavy z jeho použití,

- společně se synem je zajištěna správná obuv,

- zajištěn WC režim, asistence 6x za 24 hodin nebo podle potřeby a před spánkem,

- byly odstraněny všechny překážky z okolí lůžka a pokoje,

- je zajištěno vhodné noční osvětlení,

- je zajištěna vhodná poloha zabržděného nočního stolku tak, aby byl pohodlně pro pacientku dostupný z lůžka,

- toaletní křeslo je zabržděné.

U pacientky opakovaně ověřujeme, zda zná bezpečnostní opatření a preventivní opatření snižující riziko pádu. Pacientka pravidelně nacvičuje chůzi ve vysokém chodítku s deskou a s berlemi pod dohledem fyzioterapeuta.

Hodnocení: 17. 2. 2013

Krátkodobý cíl byl splněn částečně. Pacientka a její syn znají rizikové faktory a bezpečnostní opatření. Pacientka umí dobře používat kompenzační pomůcky, ale zejména při chůzi o berlích není jistá a potřebuje doprovod. Pacientka provádí doporučená preventivní opatření. Pacientka bez obav používá signalizační zařízení. Pacientka se pohybuje v bezpečném prostředí. Po dobu proběhlé hospitalizace neupadla, ale ani po týdnu není bez rizika pádu, tedy intervence 2, 5, 6, 7, 9 musí pokračovat.

Vzorové kazuistiky 15 Ošetřovatelský proces u pacientky se zlomeninou krčku stehenní kosti hospitalizované na oddělení následné péče 15.7 Celkové zhodnocení

15.7 Celkové zhodnocení

15.7 Celkové zhodnocení

Pacientka byla přeložena z chirurgického oddělení na oddělení následné péče dne 13. 2. 2012 tj. 13. pooperační den. Důvodem přijetí byla následná rehabilitace po osteosyntéze krčku stehenní kosti. Pacientka se od počátku hospitalizace velmi snažila zlepšit svou mobilitu a co nejrychleji být schopná odchodu do domácí péče. Problémem ale byla bolest, která jí znesnadňovala, nebo dokonce zabraňovala v rehabilitaci, zejména v chůzi o berlích. Tento problém byl řešen podáváním analgetik, která dobře působila a pacientka tak byla schopná každodenní rehabilitace. Dalším, velmi podstatným problémem pacientky byla úzkost o svého syna a vnuka. Do doby před úrazem se pacientka sama starala o celou domácnost a po dobu hospitalizace často verbalizovala pocity úzkosti týkající se této oblasti. V případě této pacientky měla ale úzkost i velmi pozitivní dopad, pacientka byla silně motivována k rehabilitaci. Aktivně se zapojovala do všech aktivit a cvičení v rámci oddělení a měla obrovskou radost, když se její stav neustále zlepšoval. Rodina pacientky byla také velkou oporou. Syn i vnuk ji pravidelně navštěvovali a nosili jí knížky a jiné věci pro radost a potěšení, ale i během celé doby hospitalizace přizpůsobovali jejich dům tak, aby pacientka mohla co nejdříve zpět do domácí péče.

Podstatným problémem, který bude přetrvávat i po návratu do domácího prostředí je riziko pádu. Přetrvávajícími rizikovými faktory bude i nadále věk pacientky, zhoršená mobilita, chůze o berlích, noční močová urgence. Ostatní faktory zejména zevního prostředí – volné koberečky, překážky, nedostatečné osvětlení, kluzké povrchy, nevhodná obuv bude třeba před návratem do domácího prostředí eliminovat.

Zlomenina krčku stehenní kosti je velmi častým a obávaným typem zranění u geriatrických pacientů. A právě následná péče a rehabilitace je pro seniory velmi důležitá. Chceme-li, aby senioři byli po tomto typu zranění opět schopni soběstačnosti, je potřeba se jim denně věnovat, podporovat je a dodávat jim jistotu. Věnovat se geriatrickému pacientovi neznamená jen bezmyšlenkovitě plnit jednotlivé úkony ošetřovatelské péče, ale snažit se také do této péče zapojit samotného pacienta, a pokud je to možné i jeho rodinu. Je důležité rodinným příslušníkům vysvětlit, že právě ztráta motivace a pocitu potřebnosti může mít pro geriatrického pacienta fatální následky. Samozřejmostí by také mělo být ohleduplné chování zdravotnického personálu. Každý člen ošetřovatelského týmu by měl jednat s geriatrickým pacientem tak, jak by chtěl, aby bylo jednáno s jeho blízkými. Na každého pacienta by mělo být pohlíženo individuálně. Měl by se brát ohled na zvyky a odlišnosti jednotlivých pacientů. Stížnosti a pocity pacientů by nikdy neměly být bagatelizovány. Vždy je potřeba brát ohled na možný stud a ostych pacienta, respektovat ho a dodržovat jeho intimitu. Takové chování by mělo být samozřejmostí pro zdravotnický personál pečující nejen o geriatrické pacienty.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči

16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči

16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči

16.1 Identifikační údaje

Přejít

16.2 Nynější onemocnění

Přejít

16.3 Anamnéza

Přejít

16.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Přejít

16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu

Přejít

16.6 Edukace v oblasti nadměrné konzumace alkoholu

Přejít

16.7 Situační analýza

Přejít

16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit

Přejít

16.9 Plán edukace dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“

Přejít

16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu

Přejít

16.11 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.1 Identifikační údaje

16.1 Identifikační údaje

16.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: muž

Krevní skupina: 0 Rh+

Rok narození: 1987 Věk: 27

Adresa trvalého bydliště: Benešov RČ: 87 00 00/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111

Datum návštěvy praktického lékaře pro dospělé: 11. 1. 2013

Vzdělání: vyučen v oboru zedník

Zaměstnání: OSVČ

Stav: ženatý, 1 syn (2,5 roku)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manželka, matka

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé dne 11. 1. 2013:

Pacient se dostavil z důvodu opakovaných konfliktů s rodinou, týkajících se jeho nadměrné dlouhodobé konzumace alkoholu

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé udávaný pacientem:

„Já sice vůbec žádný problém nemám, ale manželka a matka se domnívají, že piju moc piva a tvrdého alkoholu. Občas s kamarády po práci zajdu do hospody a napiju se. Minulý týden jsem s kamarády trochu popil a cestou domů v noci jsem upadl a rozsekl jsem si obočí. To mi druhý den v nemocnici normálně sešili, ale manželka i matka chtějí, abych šel k vám na poradu, co se s tím mým pitím dá dělat“.

Datum návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře: 11. 1. 2013

Medicínská diagnóza hlavní:

Závislost na alkoholu.

Stav po úrazu z důvodu ebriety u pacienta se závislostí na alkoholu bez trvalých následků.

Medicínské diagnózy vedlejší:

Žádné.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.2 Nynější onemocnění

16.2 Nynější onemocnění

16.2 Nynější onemocnění

Pacient je ošetřen v obličeji, po úrazu který utrpěl po pádu na dlažbu po nadměrné konzumaci alkoholických nápojů. Přiznává, že alkoholické nápoje, zejména pivo v kombinaci s tvrdým alkoholem, konzumuje od svých 15 let, kdy nastoupil do učení na Střední odborné učiliště stavební v učebním oboru zedník, tedy cca 12 let. V posledním roce utrpěl několik úrazů z důvodu alkoholové ebriety, v rodině s manželkou a také matkou začaly vznikat opakované konflikty kvůli jeho pití. Pacient zatím nemá žádné fyzické zdravotní obtíže, avšak přiznává, že v alkoholovém opojení se občas chová agresivně a slovně napadá manželku i matku. Manželku již několikrát fyzicky uhodil, na což se údajně nepamatuje, ale jeho manželka trvá na tom, že ji opakovaně bil.

Informační zdroje:

Rozhovor s pacientem, zdravotnická dokumentace pacienta, fyzikální vyšetření, telefonický rozhovor s manželkou pacienta

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.3 Anamnéza

16.3 Anamnéza

16.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: žije, věk 55 let, somaticky zdráva, léčí se cca 1 rok ambulantně na psychiatrickém oddělení pro anxiety a deprese související s tím, že její syn nadměrně konzumuje alkoholické nápoje a narušuje rodinné vztahy.

Otec: zemřel před 21 lety při dopravní nehodě pod vlivem alkoholu, kdy synovi bylo 6 let.

Sourozenci: 0

Děti: syn 2,5 roku, zdráv

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: v dětství běžné dětské choroby, v posledních létech opakovaně drobné úrazy po pádu v souvislosti s nadměrnou konzumací alkoholických nápojů, bez trvalých následků či závažnějšího dopadu na pacientovo zdraví.

Chronická onemocnění: žádná

Hospitalizace a operace: žádné

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: vyučen v oboru zedník.

Pracovní zařazení: pacient v současné době pracuje u stavební firmy v Benešově na IČO jako zedník.

Vztahy na pracovišti: pacient vyhledává společnost ostatních stavebních dělníků, s nimiž po práci navštěvuje často restaurační zařízení a zde konzumuje alkoholické nápoje, zejména 10 stupňové pivo, které doplňuje konzumací tvrdého alkoholu různých typů, nejčastěji rumu a vodky

Ekonomické podmínky: pacient pracuje na plný úvazek jako zedník, manželka je se synem na rodičovské dovolené. Z důvodu manželčiny rodičovské dovolené a jeho výdajů spojených s častými návštěvami restauračních zařízení nejsou ekonomické podmínky rodiny dobré. Pacient sám přiznává opakované konflikty v rodině z finančních důvodů a jeho časté opilosti

Alergologická anamnéza - negativní

Alergie na léky - neguje

Alergie na potraviny - neguje

Alergie na chemické látky - neguje

Jiné alergie prach, roztoči - neguje

Anamnéza abúzu návykových látek:

Alkohol

Pacient přiznává dlouhodobě nadměrnou konzumaci piva. Vypije za odpoledne a večer průměrně 5-8 10ti stupňových piv a pokud je v restauraci, ještě přibližně 5 skleniček tvrdého alkoholu. Doma mu manželka pití tvrdého alkoholu zakazuje.

Kouření

Pacient je nekuřák.

Spirituální anamnéza:

Pacient je ateista.

Sexuální anamnéza:

Pacient neguje jakékoliv problémy v sexuální oblasti v případě, že nekonzumoval alkoholické nápoje. Po jejich konzumaci dochází u pacienta pravidelně k impotenci.

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý

Bytové podmínky: nájemní panelový byt 2+kk na sídlišti na okraji Benešova

Vztahy

v rodině: pacient žije s manželkou v malém nájemním panelovém bytě velikosti 2 plus kuchyňský kout na sídlišti na okraji Benešova. Nedaleko bydlí pacientova matka, která občas pomáhá rodině hlídat 2,5letého syna. Vztahy manželky pacienta a matky pacienta jsou bezkonfliktní, matka pacienta přičítá veškeré konflikty v rodině synově dlouhodobé nadměrné konzumaci alkoholických nápojů, které si je vědoma.

mimo rodinu: pacient má hodně kamarádů z řad bývalých spolužáků ze základní školy na sídlišti, kde vyrůstal, z učiliště a ze stavební firmy, kde pracuje, s nimiž pravidelně navštěvuje restaurační zařízení.

záliby a volnočasové aktivity: pacient nemá žádné záliby. Volný čas tráví doma s rodinou nebo s přáteli návštěvou restauračních zařízení.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

16.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

16.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Vitální funkce

P: 70/min (pravidelný)

D: 16/min (norma)

TT: 36,5 ºC (norma)

TK: 118/73 mmHg (norma)

Pohyblivost: neomezena

Stav vědomí: při vědomí, orientovaný

Fyzikální vyšetření dýchacích cest

- Fremitus pectoralis oboustranně normální.

- Poklep plný, jasný.

- Dýchání čisté, sklípkové.

- Bronchofonie není změněna.

Specializovaná vyšetření: jaterní testy

Alaninaminotransferáza (ALT)

Fyziologická hodnota S-ALT u mužů je do 0,80 μkat/l

ALT: 0,76 μkat/l (fyziologická hodnota S-ALT u mužů je do 0,80 μkat/l)

Aspartátaminotransferáza (AST)

Fyziologická hodnota S-AST u mužů je do 0,85 μkat/l

AST: 0,81 μkat/l (fyziologická hodnota S-AST u mužů je do 0,85 μkat/l)

Gama-glutamyltransferáza (GGT)

Fyziologická hodnota GGT u mužů je 0,14–0,84 µkat/l. Izolované zvýšení GGT je typickým testem ukazujícím na pravidelné požívání alkoholu.

Celkový bilirubin

Celkový bilirubin: 15,6 µmol/l (fyziologická hodnota celkového bilirubinu je 2,0-17,0 µmol/l)

Pacient se cítí zdráv, v rámci biochemického vyšetření jaterních testů byla zjištěna fyziologická hodnota celkového bilirubinu. Dostavuje se na preventivní lékařské prohlídky, při nichž dosud nebyly zjištěny žádné patologické nálezy.

Medikamentózní terapie:

žádná

Dieta - pacientovi nebyla nařízena dieta

RHB - pacientovi nebyla doporučena rehabilitace

Chirurgická léčba: ne

Krevní tlak

Pacient má krevní tlak dlouhodobě v normě.

Body Mass Index (BMI)

Výška: 185 cm

Hmotnost: 92 kg

BMI: 26,88 nadváha

Pohyblivost

Bez omezení hybnosti.

Pacient utrpěl úrazy opakovaně v posledním roce úrazy vždy v souvislosti s předchozí nadměrnou konzumací alkoholických nápojů. Ve všech případech se jednalo o úrazy, které po ošetření na chirurgické či traumatologické ambulanci nezanechaly dlouhodobé následky. Pacient pracuje plně manuálně a jeho pracovní schopnost není omezena.

Očkování

Očkování proti tetanu

Pacient byl s ohledem na častou frekvenci úrazů poučen o nezbytnosti dodržování termínu přeočkování proti tetanu. O riziku ví a poslední přeočkování u praktického lékaře absolvoval v roce 2012.

Datum posledního přeočkování proti tetanu: 2012

Očkování proti chřipce

Pacient dosud nikdy nebyl očkován proti chřipce, neboť ji nepovažuje za závažné onemocnění. Závažnost této choroby mu byla vysvětlena a doporučeno absolvovat očkování proti chřipce před následující zimní sezónou, které zabrání přenosu nákazy na 2,5letého syna a další členy rodiny.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu

16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu

16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu

16.5.1 Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

Přejít

16.5.2 Rodinná anamnéza ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

Přejít

16.5.3 Dotazník CAGE

Přejít

Ambulantní léčba závislosti na alkoholu

Pacientovi byla praktickým lékařem pro dospělé nabídnuta odborná pomoc při léčbě alkoholismu v psychiatrické nemocnici, na oddělení léčby závislostí a ve specializovaném ambulantním zařízení, a to v AT poradně. I tuto formu léčby pacient důrazně odmítl.

Důvody udávané pacientem k odmítnutí ústavní léčby

Pacient odmítá využít ústavní léčby, jejíž délka léčby cca 3 měsíce se mu zdá v jeho případě zbytečně dlouhá. Ekonomická situace rodiny vylučuje pacientovu dlouhodobou pracovní neschopnost (pacient je OSVČ).

Důvody udávané pacientem k odmítnutí specializované ambulantní léčby v AT poradně

Pacient odmítá využít nabídky specializované ambulantní léčby v podobě pravidelných návštěv AT poradny v místě bydliště z důvodu obavy o ztrátu anonymity (pacient bydlí na malém městě). Dojíždění do vzdálených AT poraden mimo místo bydliště pacienta je pro rodinu dle jeho slov časově a finančně neúnosné.

Pacient a jeho rodina mají důvěru k svému praktickému lékaři a trvají na ambulantní péči praktického lékaře pro dospělé. Pacientovi bylo vysvětleno, že tento druh léčby je vhodný pouze pro osoby dostatečně motivované, bez těžkých tělesných a psychických potíží a s dobrým sociálním zázemím, což však pacient splňuje. Hlavní výhodou pro něho je, že tento druh léčby nevyžaduje pracovní neschopnost.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu 16.5.1 Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.1 Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.1 Osobní anamnéza pacienta ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

Pacient je pravidelný konzument cca 5 piv 10 stupňových denně v případě, že se pohybuje po práci v domácím prostředí. Pokud navštíví restaurační zařízení s partou přátel ze základní školy, učiliště či spolupracovníků ze současného pracoviště ve stavební firmě, vypije 5-8 piv a cca 5 skleniček tvrdého alkoholu. Alkohol v nadměrném množství konzumuje od svých 15 let, kdy nastoupil do učebního oboru zedník ve Středním odborném učilišti stavebním v Benešově, tedy cca 12 let.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu 16.5.2 Rodinná anamnéza ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.2 Rodinná anamnéza ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

16.5.2 Rodinná anamnéza ve vztahu ke konzumaci alkoholických nápojů

Pacient pochází z rodiny, ve které oba rodiče byli kuřáci a otec závislý na alkoholu. Závislost nikdy neléčil, třebaže byla dle slov pacienta zdrojem interpersonálních konfliktů v rodině v době jeho dětství, zejména s matkou.

Otec pacienta: kuřák od mládí až do své smrti, kouřil cca 40 cigaret denně, alkoholik, nikdy se neléčil, zemřel ve 38 letech při dopravní nehodě v souvislosti s konzumací alkoholu před jízdou automobilem.

Matka pacienta: nekuřačka, obézní, 59 let, jinak zdráva.

Manželka pacienta: nekuřačka, 24 let, zdráva.

Posouzení ochoty pacienta přestat konzumovat alkoholické nápoje:

Pacient má zájem přestat s nadměrnou konzumací alkoholických nápojů, neboť si uvědomuje negativní sociální dopady na vztahy v rodině, zejména vztah s manželkou a s matkou, které jsou v poslední době silně narušeny. Přiznává i ekonomickou zátěž rodiny v souvislosti s užíváním alkoholu. Dle pacientova sdělení rodina, zejména manželka a matka, velmi podporují jeho rozhodnutí zahájit abstinenci. Je motivován k rozhodnutí abstinovat od alkoholu jednak z důvodů narušených sociálních vazeb s rodinou, jednak z důvodu ekonomických. Zdravotní obtíže nepociťuje žádné. Byl upozorněn na sociální zátěž s ohledem na úmrtí otce pod vlivem alkoholu v důsledku dopravní nehody.

Pacientovi bylo provedeno zjištění stupně závislosti na alkoholu pomocí dotazníku CAGE, který slouží pro získání orientační informace o přístupu k pití a závislosti na alkoholu.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.5 Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy - Závislost na alkoholu 16.5.3 Dotazník CAGE

16.5.3 Dotazník CAGE

16.5.3 Dotazník CAGE

Měl jste někdy pocit, že byste měl pití omezit?

Vadilo vám, že lidé vaše pití kritizovali?

Měl jste někdy kvůli pití pocit viny?

Stalo se vám někdy, že jste se hned po ránu napil, abyste se uklidnil nebo zbavil kocoviny?

Hodnocení

3 - 4 kladné odpovědi signalizují s velkou mírou pravděpodobnosti závislosti na alkoholu.

2 kladné odpovědi signalizují podezření na ni.

1 kladná odpověď je důvodem ke krátké intervenci směřující ke snížení konzumace alkoholu.

Pacientovi byly položeny 4 otázky z dotazníku. Odpověděl na všechny 4 otázky kladně.

Diagnostická kritéria závislosti podle MKN-10 jsou zapracována do dotazníku („Dotazník závislosti“), který byl s pacientem rozebrán

1. Cítil jste během posledních 12 měsíců silnou touhu nebo nutkání pít alkohol?

Ne - Někdy – Často

2. Nedokázal jste se ve vztahu k alkoholu ovládat, tedy pil jste i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo jste vypil víc, než jste původně chtěl?

Často - Někdy – Ne

3. Měl jste tělesné odvykací potíže („absťák“) po vysazení alkoholu (např. nejčastěji třes po ránu)?

Ne - Někdy – Často

4. Zvyšoval jste dávku alkoholu, abyste dosáhl účinku, původně vyvolaného nižší dávkou?

Často - Někdy – Ne

5. Zanedbával jste dobré záliby kvůli alkoholu nebo jste potřeboval víc času k zotavení se z účinku alkoholu?

Ne - Někdy - Často

6. Pokračoval jste v pití alkoholu přes škodlivé následky, o kterých jste věděl?

Často - Někdy – Ne

Vyhodnocení

3 - 6 odpovědi „často“ a „někdy“ znamenají, že se jedná o závislost.

U pacienta byla dle dotazníku CAGE a MKN-10 zjištěna pozitivní anamnéza závislosti na alkoholu.

Zjištění závislosti pacienta na alkoholu dne 11. 1. 2013

Všeobecná sestra

Nadále je postupováno v edukaci a intervenci dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.6 Edukace v oblasti nadměrné konzumace alkoholu

16.6 Edukace v oblasti nadměrné konzumace alkoholu

16.6 Edukace v oblasti nadměrné konzumace alkoholu

Pacientovi bylo vysvětleno, že alkoholismus je choroba velmi vážná, neboť léčení nedokáže zajistit, aby se alkoholik naučil pít s mírou. Léčením jej lze jen stabilizovat a stabilitou je trvalá abstinence. Cílem jakéhokoliv druhu léčby, ať již ambulantní či ústavní je, aby pacient získal náhled na své onemocnění, aby pochopil všechny zákonitosti týkající se alkoholu a aby si uvědomil skutečnost, že abstinující alkoholik se musí trvale a důsledně vyhýbat i té nejmenší dávce alkoholu, jinak dříve nebo později znovu propadne pití. Pacientovi bylo vysvětleno, že je důležité, aby se léčil především sám kvůli sobě, neboť závislost na alkoholu je choroba a pacient musí přiznat sám sobě, že je nemocný člověk a poslouchat rady lékaře. Byl edukován, že není vhodné tajit svoje rozhodnutí abstinovat a že musí zahájit léčbu informováním rodiny, přátel a spolupracovníků. Dále byl poučen, že naprosto není vhodné absolvovat návštěvy rizikových míst, jako je restaurace, protože čelit takovýmto svodům je velmi obtížné. Naopak je třeba získat nové známé a přátele z okruhu abstinujících lidí a je vhodné pravidelně docházet mezi osoby, které mají podobný problém. Lidé se závislostí na alkoholu mohou být léčeni v primární péči, jestliže souhlasí s abstinencí, odmítají péči specializovaných zařízení a pokud nemají přidružená psychiatrická onemocnění.

K nejúčinnějším metodám patří nácvik dovednosti odmítání alkoholu.

Mateřská znaménka a onemocnění kůže

U pacienta nebyla zjištěna nadměrná expozice kůže slunečnímu záření v rámci odběru pracovní ani osobní anamnézy. Nebyla zjištěna záliba v opalování či v návštěvách solárií.

Preventivní prohlídky hrazené ze zdravotního pojištění

Pacient pravidelně navštěvuje praktického lékaře pro dospělé a dodržuje termíny preventivních prohlídek. Dle záznamu ve zdravotnické dokumentaci absolvoval poslední preventivní prohlídku v červnu roku 2012. Tehdy u pacienta byla diagnostikována pouze mírná nadváha. Problémy s nadměrnou konzumací alkoholu pacient negoval. Nebyly zjištěny žádné patologické hodnoty metabolismu a jaterní testy byly v normě.

Absolvování preventivních prohlídek

Preventivní prohlídka praktickým lékařem pro dospělé

Datum absolvování poslední preventivní prohlídky praktickým lékařem pro dospělé: červen 2012

Preventivní prohlídka zubním lékařem

Datum absolvování poslední preventivní prohlídky zubním lékařem:

prosinec 2012

Primární prevence diabetu mellitu 2. typu

Pacient nemá genetickou zátěž ve vztahu k diabetu mellitu, onemocnění se v rodině nevyskytovalo. Výsledek vyšetření hladiny krevního cukru při preventivní prohlídce absolvované v roce 2012 byl v normě, přesto byl pacient krátce edukován o vhodnosti dodržování zásad zdravé výživy a realizace vhodné pohybové aktivity jako prevence onemocnění diabetem mellitem 2. typu s ohledem na zjištěnou nadváhu, jak vyplývá z edukačního listu Zdravá výživa a pohybová aktivita.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.7 Situační analýza

16.7 Situační analýza

16.7 Situační analýza

Pacient se dostavil 11. 1. 2013 do ordinace praktického lékaře pro dospělé s žádostí o ambulantní léčbu v souvislosti s jeho nadměrnou konzumací alkoholických nápojů. V současné době pracuje u stavební firmy v Benešově na IČO jako zedník, vyhledává společnost ostatních stavebních dělníků, s nimiž po práci navštěvuje často restaurační zařízení a zde pije alkoholické nápoje, zejména 10 stupňové pivo, které doplňuje konzumací tvrdého alkoholu různých typů, nejčastěji rumu a vodky. Manželka je se synem na rodičovské dovolené, pacient sám přiznává opakované konflikty v rodině z důvodů finančních a jeho časté opilosti. Je nekuřák. U pacienta byla objektivizována pomocí dotazníku CAGE a dalších metod závislost na alkoholu a byla mu doporučena návštěva specializovaného ambulantního zařízení (AT poradny), případně ústavní léčba, avšak obě možnosti odmítl a trval na péči praktického lékaře pro dospělé.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit

16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit

16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit

16.8.1 Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Přejít

Aktuální ošetřovatelská diagnóza

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012–2014 a jejich uspořádání podle priorit 16.8.1 Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

16.8.1 Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

16.8.1 Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví.

Určující znaky:

- Projevuje nepříjemné změny zdravotního stavu

Související faktory:

- Nadměrná konzumace alkoholu

- Mnohočetné stresory

- Nízký socioekonomický status

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý:

Pacient trvale abstinuje (do 1 roku)

Cíl krátkodobý:

Pacient pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

Pacient si uvědomuje negativní zdravotní a sociální důsledky nadměrné konzumace alkoholu - do 1 hodiny.

Pacient si určí den D, od něhož přestane konzumovat alkohol - do 1 hodiny.

Pacient ví o možnosti návštěvy specializovaného zařízení (ambulantní léčby v AT poradně a o možnosti a obsahu ústavní léčby) - do 1 hodiny.

Pacient pochopí rizikové faktory (způsob trávení volného času v restauracích s partou), které podporují jeho závislost na alkoholu - do 1 hodiny.

Pacient zná dostupné způsoby odmítání nabízeného alkoholu - ihned.

Pacient chápe nutnost kontrolní návštěvy po 10 dnech k zjištění dodržování abstinence alkoholu a případnému nasazení farmakoterapie - ihned.

Pacient ví o existenci svépomocné organizace Anonymních alkoholiků a o dostupných webových stránkách odborníků pro osoby závislé na alkoholu - do 1 hodiny.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.9 Plán edukace dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“

16.9 Plán edukace dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“

16.9 Plán edukace dle edukačního listu „Závislost na alkoholu“

1. Zeptej se pacienta detailněji na konzumaci alkoholu (od kolika let jej konzumuje alkohol, jaký druh a množství denně, případně týdně), zjisti alkoholickou anamnézu ostatních členů rodiny a zaznamenej do dokumentace.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

2. Použij metodu krátké intervence (5-30 minut), jejímž smyslem je upozornit pacienta na zdravotní rizika škodlivého užívání alkoholu v situaci, kdy má dotyčný ještě schopnost omezit nadměrné pití alkoholu.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

3. Posuď ochotu pacienta omezit konzumaci alkoholu. Motivuj ho vysvětlením výhod abstinence či omezení konzumace alkoholu s ohledem na současné osobní a rodinné a vztahové problémy pacienta.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

4. S pacientem dohodni den D, od něhož pacient přestane pít alkoholické nápoje

Termín IHNED, Všeobecná sestra

5. S pacientem krátce prodiskutuj případné osobní, rodinné či profesní problémy, ve kterých by mohl mít tendenci, řešit je za pomoci konzumace alkoholických nápojů.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

6. Zhodnoť předešlé zkušenosti s pokusem omezit konzumaci alkoholu či abstinovat – co pomohlo, co selhalo.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

7. Vysvětli pacientovi problém pravděpodobného nástupu abstinenčních příznaků a rovněž to, že v případě nezvládání těchto příznaků mu bude nabídnuta farmakologická podpůrná terapie závislosti na alkoholu.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

8. Předej pacientovi edukační materiál týkající se problematiky alkoholismu a poskytni mu odkaz na webové stránky věnované problematice alkoholismu, např. http://www.drnespor.eu, kde jsou edukační dokumenty volně ke stažení, nebo http://www.alkoholik.cz.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

9. Snaž se pomoci pacientovi nalézt vhodnou alternativní činnost místo trávení času v restauračních zařízeních a konzumace alkoholu.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

10. Doporuč pacientovi návštěvu svépomocné organizaci Anonymních alkoholiků http://www.sweb.cz/aacesko, http://www.anonymnialkoholici.cz/.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

11. Nabídni pacientovi možnost návštěvy specializovaných zařízení pro léčbu závislosti na alkoholu (AT poradna, psychiatrická léčebna) a předej kontaktní adresy.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

12. Požádej pacienta o písemné sebemonitorování konzumace alkoholu do příští návštěvy ordinace.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

13. S pacientem domluv termín kontrolní návštěvy k zjištění efektu intervence a schopnosti pacienta dodržovat abstinenci. Termín kontrolní návštěvy u praktického lékaře pro dospělé stanov za 10 dní, tedy 21. 1. 2013.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu

16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu

16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu

16.10.1 První návštěva pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 11. 1. 2013

Přejít

16.10.2 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 21. 1. 2013

Přejít

16.10.3 Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 21. 6. 2013

Přejít

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu 16.10.1 První návštěva pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 11. 1. 2013

16.10.1 První návštěva pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 11. 1. 2013

16.10.1 První návštěva pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 11. 1. 2013

1. Pacient byl detailně dotázán na konzumaci alkoholu (od kolika let konzumuje alkohol, jaký druh a jaké množství denně, případně týdně), byla zjištěna negativní alkoholická anamnéza ostatních žijících členů rodiny a vše bylo zaznamenáno do zdravotnické dokumentace.

Realizace Všeobecná sestra

2. V rámci edukace byla použita metoda krátké intervence (5-30 minut), při níž byl pacient upozorněn na zdravotní rizika škodlivého užívání alkoholu v situaci, kdy má ještě schopnost a možnost omezit pití alkoholických nápojů, protože u něj ještě nedošlo k rozvrácení sociálních vztahů a poškození fyzického a duševního zdraví.

Realizace Všeobecná sestra

3. S pacientem byl dohodnut den D, od něhož přestane konzumovat alkoholické nápoje, a to 11. 1. 2013, tedy den pacientovy návštěvy v ordinaci praktického lékaře. Tento termín byl zvolen s ohledem na pacientovu silnou motivaci k abstinenci po konfliktu s rodinnými příslušníky a snahou o stabilizaci vztahů.

Realizace Všeobecná sestra

4. S pacientem byly krátce prodiskutovány osobní, rodinné či profesní situace, které by mohl chtít řešit ua pomoci konzumace alkoholu. Pacient osobní, rodinné či profesní problémy neguje. Alkohol konzumuje z důvodu absence jiných zájmů než návštěvy restauračních zařízení s kamarády ve volném čase a z důvodu, že mu dle jeho slov alkoholické nápoje chutnají.

Realizace Všeobecná sestra

5. Pacientovi byl vysvětlen problém pravděpodobného nástupu abstinenčních příznaků s ohledem na zjištěnou existenci závislosti na alkoholu a byl informován o možnosti pomocné terapie závislosti na alkoholu pomocí léku Campral, který snižuje chuť na alkohol v případě, že abstinovat by bylo pro něho nezvládnutelné. Pacient byl seznámen se skutečností, že lék lze začít užívat až po 5 dnech striktní abstinence od alkoholu.

Realizace Všeobecná sestra

6. Pacientovi bylo doporučeno seznámit kromě rodiny i všechny své kamarády a kolegy v práci s rozhodnutím přestat konzumovat alkoholické nápoje, navštěvovat restaurace a vyhýbat se kontaktu s rizikovými místy a rizikovými osobami.

Realizace Všeobecná sestra

7. Pacientovi byl předán edukační materiál týkající se problematiky alkoholismu a byl mu poskytnut odkaz na webové stránky věnované problematice alkoholismu http://www.drnespor.eu, kde jsou edukační dokumenty volně ke stažení nebo http://www.alkoholik.cz.

Realizace Všeobecná sestra

8. S pacientem byly konzultovány jeho záliby z dětství i ze současnosti a společně s ním byla hledána alternativní činnost pro volný čas místo návštěvy restaurací.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

9. Pacientovi byla doporučena návštěva ve svépomocné organizaci Anonymních alkoholiků http://www.sweb.cz/aacesko, http://www.anonymnialkoholici.cz/ a byl mu poskytnut kontakt na AT poradnu v místě bydliště.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

10. S pacientem byla domluvena kontrolní návštěva po 10 dnech k zjištění dodržování abstinence alkoholu na den 21. 1. 2013.

Termín IHNED, Všeobecná sestra

Plán edukace a intervence v oblasti léčby závislosti na alkoholu po 10 dnech od zahájení abstinence dne 21. 1. 2013

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu 16.10.2 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 21. 1. 2013

16.10.2 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 21. 1. 2013

16.10.2 Kontrolní návštěva pacienta u praktického lékaře pro dospělé 21. 1. 2013

1. Zjisti zvládání a dodržování abstinence alkoholu pacientem v uplynulých 10 dnech. Zjisti efekt krátké intervence. V případě, že pacient vydržel abstinovat, vyslov pochvalu. Pokud pacient selhal, zjisti, v jaké situaci a vyhodnoť možné další rizikové situace. Proveď opakovaně edukaci o zdravotních rizicích alkoholu a nabídni farmakologickou terapii závislosti na alkoholu.

Všeobecná sestra

2. Zjisti, zda pacient využil nabízené kontakty na odborná zařízení a je v péči těchto odborníků.

Všeobecná sestra

3. Zjisti, zda pacient seznámil rodinu a všechny své kamarády a kolegy s rozhodnutím abstinovat a dodržel doporučený zákaz návštěv restauračních zařízení.

Všeobecná sestra

Průběh kontrolní návštěvy pacienta v ordinaci praktického lékaře dne 21. 1. 2013

Hodnocení efektu léčby závislosti na alkoholu po 10 dnech léčby

Pacient vydržel abstinovat, avšak je to pro něho velmi obtížné a požaduje preskripci farmaka, které sníží jeho chuť na alkohol.

1. Pacient seznámil svoji rodinu a své přátele s rozhodnutím abstinovat. Rodina pacienta plně podporuje. S přáteli, kteří mu jeho rozhodnutí rozmlouvají, přerušil pacient osobní kontakt.

2. Pacient necítil potřebu navštívit specializované zařízení pro léčbu závislosti na alkoholu (AT poradnu). Má silnou psychickou podporu v manželce, matce, několika kamarádech a spolupracovnících. Ve volném čase s nimi začal chodit do místního plaveckého bazénu a sauny, dále se rozhodl věnovat svůj volný čas synovi a rodině.

3. Pacient trpí silně bažením po alkoholu, což pociťuje jako velmi nepříjemný fyzický stav a žádá o farmakologickou pomoc při abstinenci, tedy o preskripcí Campralu. Byl upozorněn, že se jedná o lék, který není hrazen ze zdravotního pojištění, přesto na preskripci trvá. Lék je ordinován v dávkování 3krát denně po dvou tabletách přípravku, tedy celkem 6 tablet denně. Campral lze indikovat nejdříve po 5 dnech abstinence, což pacient splnil. Dále byl upozorněn, že podávání přípravku Campral obvykle probíhá nejméně 5 měsíců. Pacient s léčbou souhlasí.

Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby závislosti na alkoholu:

Efekt: částečný

Cíl krátkodobý: Pacient chápe nutnost převzít odpovědnost za péči o své zdraví a ví o podpůrných faktorech léčby - cíl splněn. Očekávané výsledky splněny bez komplikací.

Cíl dlouhodobý: abstinence od alkoholu po 1 roce od zahájení léčby bez podpůrné farmakoterapie – cíl trvá.

Abstinence od alkoholu cca půl roku od jejího zahájení. Pacientovi je indikován Campral. Kontrolní návštěva u praktického lékaře je naplánována za 5 měsíců k posouzení efektu léčby a vysazení farmakoterapie.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.10 Realizace edukace a intervence z důvodu problému závislosti na alkoholu 16.10.3 Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 21. 6. 2013

16.10.3 Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 21. 6. 2013

16.10.3 Kontrolní návštěva u praktického lékaře pro dospělé 21. 6. 2013

Hodnocení efektu léčby závislosti na alkoholu po 5 měsících léčby Campralem

Léčba závislosti na alkoholu - hodnocení

Cíl dlouhodobý: úplná abstinence od konzumace alkoholu bez použití náhradní terapie po dobu 1 roku od jejího zahájení - cíl trvá.

Pacient abstinuje a za pomoci farmakoterapie necítil potřebu konzumovat alkoholické nápoje. Změnil způsob trávení volného času, vyhýbá se návštěvě restauračních zařízení a tráví volný čas hlavně s rodinou. Vztahy v rodině se stabilizovaly.

Pacient souhlasí s vysazením podpůrné farmakologické léčby z důvodu její finanční náročnosti.

Kontrolní návštěva u praktického lékaře byla domluvena po roce od zahájení léčby, tedy na leden 2014.

Místo pacienta se před vánoci 2013 dostavila k praktickému lékaři jeho manželka, která sdělila, že se manžel vrátil k nadměrné konzumaci alkoholických nápojů a v současné době začíná rozvodové řízení manželů, neboť manžel odmítl absolvovat ústavní léčbu závislosti na alkoholu. Současně sdělila, že se manžel stěhuje za prací do 100 km vzdáleného města a že se chce registrovat u praktického lékaře v místě nového bydliště.

Dlouhodobý cíl – abstinence od alkoholu po dobu 1 roku bez použití farmakoterapie splněn nebyl.

Vzorové kazuistiky 16 Pacient se závislostí na alkoholu v primární péči 16.11 Celkové hodnocení

16.11 Celkové hodnocení

16.11 Celkové hodnocení

Pacient se dostavil 11. 1. 2013 do ordinace praktického lékaře pro dospělé s žádostí o ambulantní léčbu v souvislosti s nadměrnou konzumací alkoholických nápojů. U pacienta byla zjištěna pomocí dotazníku CAGE a dalších metod závislost na alkoholu a byla mu doporučena návštěva specializovaného ambulantního zařízení (AT poradny), případně ústavní léčba, avšak obě možnosti pacient odmítl a trval na péči praktického lékaře pro dospělé. Měl podporu rodiny i části spolupracovníků a přátel.

Pacientovi byl sestaven plán krátké intervence a edukace v oblasti léčby závislosti na alkoholu, které byly následně provedeny. Hodnocení efektu krátké intervence bylo provedeno po 10 dnech při kontrolní návštěvě 21. 1. 2013 v ordinaci praktického lékaře. Pacient pochopil nutnost převzít zodpovědnost za své zdraví a vydržel abstinovat 10 dní, avšak dle jeho slov měl stále chuť na alkohol a požadoval podpůrnou farmakologickou terapii Campralem na doporučenou dobu 5 měsíců. Krátkodobý cíl byl splněn.

Střednědobý cíl - abstinence od alkoholu půl roku od zahájení léčby byl splněn za pomoci podpůrné farmakologické léčby.

Pacient abstinoval a v červnu 2013 se dostavil do ordinace praktického lékaře pro dospělé a byla mu vysazena farmakoterapie Campralem.

Dlouhodobý cíl - úplná abstinence konzumace alkoholických nápojů po dobu 1 roku od zahájení léčby závislosti trval.

Kontrolní návštěva praktického lékaře byla naplánována na leden 2014.

Pacient se na ni nedostavil a dle slov manželky znovu začal konzumovat v nadměrné míře alkoholické nápoje. I přes podporu ze strany rodiny dochází k rozpadu vztahů a manželství pacienta, který se stěhuje mimo své trvalé bydliště a bude se registrovat k jinému praktickému lékaři pro dospělé.

Dlouhodobý cíl splněn nebyl.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou

17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou

17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou

17.1 Identifikační údaje

Přejít

17.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

17.3 Nynější onemocnění

Přejít

17.4 Anamnéza

Přejít

17.5 Posouzení současného stavu

Přejít

17.6 Medicínský management

Přejít

17.7 Situační analýza

Přejít

17.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

17.9 Celkové hodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.1 Identifikační údaje

17.1 Identifikační údaje

17.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: P. M.

Pohlaví: muž

Rok narození: 1979 Věk: 33

Adresa trvalého bydliště: XXXX RČ: 790000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 5. 10. 2011

Vzdělání: střední odborné s maturitou

Zaměstnání: technik chemické služby, lezec

Stav: ženatý

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manželka

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: ARO

Datum a čas přijetí

5. 10. 2011, 9:00 na Anesteziologicko-resuscitační oddělení

Medicínská diagnóza (hlavní):

Posthypoxické poškození mozku, vs. difúzní axonální poranění

Medicínské diagnózy (vedlejší):

Pneumonie bilaterální

Polytrauma

Mnohočetné kontuze mozku frontálně a v oblasti bazálních ganglií

Epidurální krvácení

Zlomenina diafýzy holenní kosti, l. sin. zavřená, stp. fasciotomii + zevní fixátor

Zlomenina čéšky, l. sin. otevřená, stp. osteosyntéze

Dopravní nehoda, řidič motocyklu, srážka s osobním autem

Tracheostomie

Akutní respirační selhání

Důvod přijetí (udávaný pacientem)

Vzhledem ke stavu vědomí není možno odebrat tento údaj

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

17.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

17.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Při převozu LZS dochází k mírné dekompenzaci stavu, pacient při příjezdu schvácený, celkově hojně opocený.

Nyní bez analgosedace, Glasgow ComaScale (GCS) 6 bodů. Ojediněle spontánně otvírá oči, pohled ale nefixuje, zívá, kašle. Na oslovení - oči otevře, ale nefixuje pohledem, nekontaktní, nevyhoví výzvě. Na bolestivý podnět - otevře oči, HKK pomalu přesouvá na břicho, tiskne předměty v dlaních. Algická grimasa ve tváři.

Napojen na monitor, kde je odečtena tachykardie (SR bez poruchy rytmu), hypertenze, tachypnoe, subfebrilie, saturace kyslíku v normě.

Napojen na UPV přes TCHS - opakovaně upravovány parametry ventilátoru, odsáváno husté nažloutlé sputum s mírnou příměsí čerstvé krve, pacient vysoce dráždivý ke kašli.

TK: 170/100 mmHg

P: 110/min.

D: UPV SIMV (PC) 20+PS 18+PEEP 10+35% O₂

SpO₂: 97 %

ETCO₂: 4,2 kPa

TT: 37,6 °C

Pohyblivost: imobilní

Stav vědomí: GCS 6

Krevní skupina: B-

Výška: 180 cm

Hmotnost: 110 kg

BMI: 33,95

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.3 Nynější onemocnění

17.3 Nynější onemocnění

17.3 Nynější onemocnění

Před 15 dny pacient havaroval jako řidič motocyklu při nárazu do osobního automobilu. Od počátku je pacient v bezvědomí, GCS 3 body, intubován, analgosedován, převezen LZS do Fakultní nemocnice Olomouc. Zde je i nadále pokračováno v analgosedaci, volumoterapii, korekci hypertenze. Po RTG vyšetření, zjištěna mnohočetná kontuzní ložiska v mozku, epidurální krvácení F, fraktura levého bérce a otevřená fraktura pravé pately, pacient převezen na chirurgický operační sál. Zde provedena fasciotomie bérce LDK se zavedením zevního fixátoru, osteosyntéza čéšky PDK. Operace proběhla bez komplikací, oběhově stabilizován. Pooperačně provedeno dle neurochirurgického konsilia CT mozku, kde setrvalý stav, pacient není indikován k neurochirurgické revizi, je zavedeno ICP čidlo. Parametry ventilace vyhovují (BIPAP), pacient silně analgosedován ke korekci hypertenze.

22. 9. 2011 pacient uveden do thiopentalového koma, nutno nasadit vazopresory (Noradrenalin), poté dochází k několika pokusům o vysazení thiopentalu i vazopresorů, pacient to špatně snáší, projevy zvyšujícího se ICP.

24. 9. aplikace VAC systému na levý bérec, krevní odběry (ABR) z jugulárního bulbu v normě. Zavedená enterální výživa.

26. 9. provedena punkční dilatační tracheostomie, bronchoskopická toaleta dýchacích cest.

27. 9. zahájen postupný weaningu, tolerance dobrá.

V průběhu dalších dnů pokračováno ve weaningu, který je úspěšný. Opakovaně proveden převaz VAC systému na operačním sále, později VAC systém zrušen a na levý bérec přiložena beztahová sutura.

1. 10. Kontaktováno centrum hyperbarické medicíny v Ostravě pro konzultaci stavu a případnou indikaci k této léčbě.

5. 10. Pacient po oboustranné domluvě lékařů přeložen na ARO Městské nemocnice Ostrava k HBO terapii.

Informační zdroje

Zdravotnická dokumentace, rozhovor s rodinou a přáteli, kontinuální monitoring a vlastní pozorování.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.4 Anamnéza

17.4 Anamnéza

17.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Matka: léčená na hypertenzi, nyní bez obtíží

Otec: zdráv bez medikace

Sourozenci: bratr, zdráv

Děti: syn, zdravé batole

Osobní anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu stavu

Překonaná a chronická onemocnění: dosud bez závažného onemocnění

Hospitalizace a operace: doposud žádné

Úrazy: fraktura předloktí ve 14 letech, spadl ze stromu, jinak bezvýznamné

Transfúze: žádné

Očkování: podle očkovacího kalendáře + očkování proti hepatitidě B

Léková anamnéza:

Bez pravidelné medikace, do vzniku úrazu zcela zdráv. Velice zřídka při bolestech analgetikum.

Ibalgin 400 mg tbl., podle potřeby maximálně 3x denně (analgetikum)

Alergologická anamnéza:

Léky - Neudáno

Potraviny - Neudáno

Chemické látky - Neudáno

Inhalační alergeny - Neudáno

Jiné - Neudáno

Abúzy:

Alkohol - příležitostně, při oslavách nebo návštěvách přátel. Maximálně 1-2 piva. K narozeninám otce si připíjí slivovicí, rituál.

Kouření - ne

Káva - příležitostně, aktivně ji nevyhledává

Léky - ne

Jiné drogy - ne

Urologická anamnéza:

Překonané urologické onemocnění - nikdy neudával žádné obtíže, neléčil se s urologickým onemocněním

Poslední návštěva urologa, samovyšetření varlat - 0

Sociální anamnéza:

Stav: 4 roky ženatý, rodinný život měl vždy rád. Soužití je harmonické, klidné

Bytové podmínky: bydlí ve vlastním domě se svou rodinou (manželkou a synem)

Vztahy, role a interakce v rodině - vztahy v rodině jsou na dobré úrovni, příbuzní se často a rádi navštěvují, prarodiče si často berou na hlídání vnuka. I ze strany manželčiny rodiny je vše v pořádku.

Vztahy, role a interakce mimo rodinu: pacient má mnoho dobrých a příjemných přátel, se kterými rodina tráví i svůj volný čas při společných akcích.

Záliby: má rád svou práci a bere ji i jako zálibu, kromě toho je to vášnivý motorista. Sportovec.

Trávení volného času: výlety s rodinou, vyjížďky na horském kole, motorismus, lyže

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: střední odborná škola s maturitou

Pracovní zařazení: technik chemické služby, lezec

Čas působení: 6 let

Vztahy na pracovišti: na dobré úrovni

Ekonomické podmínky: nezjištěné

Spirituální anamnéza:

Nevyznává žádnou víru

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.5 Posouzení současného stavu

17.5 Posouzení současného stavu

17.5 Posouzení současného stavu

17.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

17.5.2 Aktivity denního života

Přejít

17.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

17.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.5 Posouzení současného stavu 17.5.1 Popis fyzického stavu

17.5.1 Popis fyzického stavu

17.5.1 Popis fyzického stavu

Posouzení současného stavu ze dne 5. 10. 2011, 1. den hospitalizace k hyperbarické terapii. Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů.

HLAVA A KRK

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Hlava normocefalická, držení v normě, bez přítomného třesu. Rána po zavedeném ICP čidle mírně zarudlá, hojící se strupem.

Oči otvírá spontánně, bulby ve středním postavení - pohled nefixuje, víčka bez edému, přirozené barvy, spojivky růžové, vlhké, bez chemózy, sliznice vlhké, skléry bílé bez přítomnosti patologie. Zornice izokorické, pravidelného tvaru, fotoreakce pozitivní.

Uši bez výtoku, deformit. Při hlasitém zvuku se mírně otáčí za zdrojem.

Nos bez deformit, sliznice vlhké, mírná vodnatá sekrece. Do pravé nosní dírky zavedena NGS (3. den), okolí vstupu klidné bez oděrek, zarudnutí.

Dutina ústní bez patologie, rty růžové, symetrické, bez ragád. Sliznice vlhké, jazyk bez poranění, růžový, mírný bělavý povrch. Chrup vlastní, sanován. Zvýšená salivace vytékající volně ven, bez zápachu a patologických příměsí.

Krk bez otoků, souměrný. Pulzace hmatné, náplň žil nezvýšena, štítná žláza nehmatná, lymfatické uzliny nezvětšeny. Zavedená tracheostomická kanyla (9. den), okolí tracheostomatu mírně zarudlé, bez povlaku. Ošetřeno, fixováno, funkční.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Hrudník symetrický, atletický, bez deformit. Mírně ochlupený. Přítomny hematomy na ramenou - ve fázi vstřebávání. Prsní žlázy nezvětšeny.

Dýchání auskultačně slyšitelné, alveolární, ojediněle slyšitelné vrzoty parasternálně - zlepšení nálezu po odsátí sekretů z dýchacích cest, tachypnoe (37/min.). Přítomný dráždivý kašel s expektorací hustého nažloutlého sputa a mírnou příměsí čerstvé krve.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus (ojediněle KES), srdeční krajina bez vyklenutí, ozvy srdce ohraničené. Frekvence 110/minutu, TK 170/100 mmHg. Pulz je dobře hmatný, pulzace na končetinách dobře hmatatelná.

Cestou v. subclavia l. dx. zaveden trojcestný CVK (6. den), okolí klidné, bez zarudnutí, patologie. Katétr ošetřen, fixován.

Na LHK přiložena manžeta pro měření neinvazivního TK.

BŘICHO A GIT

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Břicho v úrovni hrudníku, bez jizvení, deformit. Měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez hmatné rezistence. Peristaltika střev slyšitelná.

Zavedená NGS s minimálním odpadním sekretem žaludečních šťáv, enterální výživa tolerována. Bez přítomnosti nauzey, zvracení. Stolice pravidelná, bez patologické příměsi, zápachu.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Genitál mužský, uretra bez výtoku, scrotum bez patologie. Zavedený PMK (3. den), sledování hodinové diurézy - průchodný, funkční. Moč čirá, žlutá, bez patologických příměsí.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Poloha pasivní, páteř bez patologických změn. Pohyblivost velice omezená, svalový aparát – normotonus.

PDK - přiložena ortéza, operační rána klidná, hojící se per primam, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé.

LDK - celkově oteklá, převážně koleno, zevní fixátor bérce, operační rána po fasciotomii na laterární straně bérce, rána mírně zarudlá, stehy ponechány, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé. Okolí zevního fixátoru klidné.

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Porucha vědomí (apalický stav), nespolupracuje, GCS 5-7 bodů (ojediněle spontánně otevře oči, ale pohled nefixuje, pohyby končetin minimální obranné reakce HKK, na algický podnět grimasa obličeje). V přítomnosti rodiny živější.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Štítná žláza nezvětšena. V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému.

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Lymfatické uzliny nehmatné. TT 37,6 °C.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: není možné hodnotit

Objektivně: Kůže celkově mastná, opocená. Bez ikteru a cyanózy. Turgor v normě. Na ramenou hematomy, které se vstřebávají. Na hlavě rána po ICP čidlu, strup. Na HKK místy odřeniny. Na DKK operační rány. Otok LDK. Dekubity nepřítomné. Vlasy udržované, krátké, nehty čisté, krátké, bez patologického zbarvení. Pacient je v celkově dobrém hygienickém stavu.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.5 Posouzení současného stavu 17.5.2 Aktivity denního života

17.5.2 Aktivity denního života

17.5.2 Aktivity denního života

Vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu a kvalitě vědomí není možno odebrat informace pro zpracování subjektivních údajů.

STRAVOVÁNÍ

V nemocnici:

Objektivně: Přes zavedenou NGS podávána enterální výživa (Novasource forte, 40 ml/hod + voda s léky), toleruje.

PŘÍJEM TEKUTIN

V nemocnici:

Objektivně: Nabízeny tekutiny ústy nepolyká, vše vytéká z dutiny ústní ven. Tekutiny hrazené parenterální cestou.

VYLUČOVÁNÍ MOČE

V nemocnici:

Objektivně: Pacient je inkontinentní, má zavedený permanentní močový katétr, hodinová diuréza.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

V nemocnici:

Objektivně: Pacient je inkontinentní, využívají se jednorázové podložky a pleny, stolice pravidelná, řidší konzistence.

SPÁNEK A BDĚNÍ

V nemocnici:

Objektivně: Pacient má narušený denní biorytmus, GCS 6 bodů.

AKTIVITA A ODPOČINEK

V nemocnici:

Objektivně: Pacient má zavedenou intenzivní rehabilitaci 2 krát denně, usíná během dne, v noci spí málo, zajištěny časté návštěvy rodiny, polohován.

HYGIENA

V nemocnici:

Objektivně: Hygienická péče je zcela závislá na ošetřujícím personálu, zvýšená frekvence celkových koupelí (nadměrné pocení) + částečná hygienická péče. Péče o dutinu ústní, zvýšená péče o oči, nos, uši. Častá výměna ložního prádla.

SAMOSTATNOST

V nemocnici:

Objektivně: Pacient je zcela závislý na péči ošetřujícího personálu.

Ošetřovatelská anamnéza v konceptu bazální stimulace

Datum a čas zahájení stimulace

5. 10. 2011, 11:00 hod. (zavedena již na předchozím pracovišti, pokračování)

Blízká osoba

Manželka, rodiče

Iniciální dotek/oslovení

Oslovení MARTINE, MARŤO

Tělesný kontakt

Je zvyklý na tělesný kontakt. Má rád objetí, chycení za ruku, polibek - manželka, matka, poplácání po rameni - otec.

Nemá rád doteky na chodidlech a prstech DKK, přehnané mazlení.

Pohyb/tělesná aktivita

Pravidelně nesportuje. Rád jezdí na kole a lyžuje. Pracuje kolem domu - seče trávu sekačkou. Zrovna má doma rozdělané malování domu.

Výživa

Upřednostňuje sladká a ostrá jídla. Hlavně by neměly být studená nebo naopak příliš horká. Upřednostňuje pevnou stravu.

Oblíbený nápoj - Kofola, šumivé vitamíny

Oblíbené jídlo - jídlo celkově miluje, palačinky, vánočka s mlékem, jahodová marmeláda, dušená mrkev, maso (jakkoli a jakékoli), gumové medvídky

Nemá rád - takové jídlo neexistuje

Vyprazdňování

Problémy s močením - nemá

Problémy se stolicí - nemá

Spánek

Obvykle spí na boku nebo břiše, nemá rád moc velký polštář pod hlavou, dekou se zakrývá jen v zimních měsících. Chodí spát brzy, ráno brzy vstává.

Významný handicap

Nemá

Tělesná péče

Hygienická péče - je pro něj velice důležitá

Koupel - 2krát denně

Teplota vody - vlažná, zvláštnosti mytí nemá, má své oblíbené vůně a přípravky na mytí (budou přineseny)

Holení - používá jednorázové žiletky a pěnu, holí se obden

Péče o zuby - pravidelně 2krát denně, zubní kartáček a pastu má u sebe

Péče o nehty - žádné zvláštnosti

Způsob života

Povolání - hasič, má rád svou práci

Zájmy, koníčky - lyže, kolo, práce kolem domu

Děti - má jednoho syna, je pro něj vším

Přinesené předměty vztahující se k povolání, zájmům z jeho okolí - mobilní telefon, ovladač k televizi, různé části výzbroje hasičů, volant, váleček na malování zdí (měl doma rozdělanou práci), foto rodiny, přátel a dítěte, MP3 s nahrávkami oblíbené hudby, „breptání“ syna,…

Víra - není věřící

Jak snáší bolest - nadává najevo

Jak zvládá zátěžové situace - dobře

Používá nějaké relaxační techniky - televize („uvolněte se prosím“, zprávy), rádio na zahradě při posezení

Důležitý zážitek z poslední doby - dokončení domu

Centrální ošetřovatelské cíle

Zachovat život a zajistit vývoj.

Umožnit pacientovi vnímat vlastní život.

Poskytnout pacientovi pocit jistoty a důvěry.

Rozvíjet jeho vlastní rytmus.

Bibliografickou anamnézu odebrána ve spolupráci s manželkou

Riziko vzniku dekubitů dle stupnice Nortonové ze dne 5. 10. 2011

Schopnost spolupráce žádná 1 bod

Věk < 30 let 3 body

Stav pokožky normální 4 body

Přidružená onemocnění žádná 4 body

Tělesný stav špatný 2 body

Stav vědomí bezvědomí 1 bod

Aktivita leží 1 bod

Pohyblivost velmi omezená 2 body

Inkontinence moč i stolice 1 bod

Celkem 19 bodů

Zvýšené riziko vzniku dekubitu.

Vzhledem ke stavu vědomí nelze použít škálu hodnocení bolesti VAS ani jiné škálovací systémy určené pro dospělé pacienty. V tomto případě je možno řídit se pouze výrazem tváře (algickou grimasou).

Hodnocení rizika pádu ze dne 5. 10. 2011

Pohyb neschopen přesunu 1 bod

Vyprazdňování vyžaduje pomoc 1 bod

Medikace neužívá rizikové léky 0 bodů

Přidružená onemocnění žádné 0 bodů

Mentální status nelze hodnotit

Věk 18-65 let 0 bodů

Pád v anamnéze ne 0 bodů

Celkem cca 2 body

Snížené riziko pádu.

Hodnotící škála pocení ze dne 5. 10. 2011

3 - silné pocení

Hodnocení Glasgow ComaScale (GCS) ze dne 5. 10. 2011

Otevírání očí

Spontánně otevřené oči 4 body

Slovní odpověď

Žádná (neodpovídá) 1 bod

Motorická odpověď

Chybí (na algický podnět není žádný pohyb) 1 bod

Celkem 6 bodů

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.5 Posouzení současného stavu 17.5.3 Posouzení psychického stavu

17.5.3 Posouzení psychického stavu

17.5.3 Posouzení psychického stavu

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 6), není možné posoudit psychický stav.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.5 Posouzení současného stavu 17.5.4 Posouzení sociálního stavu

17.5.4 Posouzení sociálního stavu

17.5.4 Posouzení sociálního stavu

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 6), není možné posoudit sociální stav

KOMUNIKACE - neverbální, projevy vegetativní (↑ TK, ↑ P) při manipulaci, návštěvě rodiny.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.6 Medicínský management

17.6 Medicínský management

17.6 Medicínský management

Dýchání

SIMV (PC) 20+PS 18+PEEP 10+35 % O₂

Po stabilizaci stavu SV+UN, suplementární zvlhčování O₂, kyslík 3-5 l/min, dle SpO₂ nad 90 %

Ordinovaná vyšetření a zákroky

CT mozku - kontrolní vyšetření pro zhodnocení stavu

RTG plic - kontrolní vyšetření pro vyloučení PNO, kontroly uložení CVK a vyloučení infektu dolních cest dýchacích (DDC)

Bronchoskopie - bronchoskopická toaleta DDC + odběr vzorku aspirátu na KHS

Oboustranná paracentéza - z důvodu změny stavu vědomí a indikaci HBO

HBO č. 1

Pohybový režim a RHB

Elevace trupu 30-40°, intenzivní RHB fyzioterapeutem 2 krát denně

PDK v ortéze, LDK zevní fixátor

Výživa

enterální

Novasource forte 40 ml/hod. (do 22 hod., poté propláchnou, uzavřít)

Voda, čaj s léky 400 ml

Nabízet tekutiny po douškách per os

Medikamentózní léčba

NGS

Ganaton 50 mg tbl. 1-1-1

Lactobacilus tob. 1-1-1

Pirabene 800 mg tbl. 3-3-2-2-1-0

Milgamma drg. 2-2-2

Vasocardin tbl. 25 mg co 8 hod., dle TK a P

8,00-16,00-24,00

Tensiomin tbl. 12,5-25 mg co 8 hod., dle TK a P

8,00-16,00-24,00

intra venózní

Tazocin (5. den) inj. 4,5 g à 8 hod. 8,00-16,00-24,00

Gentamycin (10. den) inj. 240 mg 1 krát denně 9,00 hod.

Helicid inj. 40 mg+100 ml FR, 1 krát denně 8,00

Degan inj. 10 mg à 8 hod. 8,00-16,00-24,00

Furosemid inj. 5 mg při HD pod 80 ml, 2krát po sobě

Novalgin inj. 1 g do 100 ml FR - 20 minut 8,00–14,00–22,00

subkutánní

Clexane inj. 0,8 ml 1 krát denně - R

Novorapid inj. dle glykemie (cíl 7-10 mmol/l)

nebulizace

Ventolin sol. 1 ml+4 ml FR à 8 hod. 7,00-15,00-23,00

Ambrobene sol. 5 ml à 8 hod. 12,00-20,00-04,00

Mistabron sol. 3 ml+2 ml FR à 8 hod. 9,00-17,00-01,00

Infuzní terapie do 6. 10. 6,00 hod.

1. Plasmalyte 1500 ml+20 ml 10 % MgSO₄+20 ml 7,5 % KCl

2. Ringer 500 ml

Chronická medikace

Invazivní vstupy

Tracheostomická kanyla č. 9 (9. den)

Centrální žilní katétr zaveden cestou v. subclavia l. dx. (6. den)

Nazogastrická sonda zavedena cestou pravé nosní dírky č. 18 (3. den)

Permanentní močový katétr č. 16 (3. den)

Pokyny sestře

Vitální funkce à 1 hod., stav vědomí, hodinová diuréza, bilance tekutin za 24 hod.

Při vzestupu TT nad 39 °C přiložit fyzikální chlazení.

Odběry biologického materiálu

Glykemie à 3 hod.

ihned - ABR a.+v., a. laktát, ionty - Na,K, Cl, P, Mg, osmolalita s.+m., urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, amyláza s.+m., CRP, prokalcitonin, albumin, cholinesteráza, KO, INR, aPTT

17,00 - ABR v., ionty - Na,K, Cl, osmolalita s.+m., urea, kreatinin

6. 10. 6,00 - ABR a. + v., a. laktát, ionty - Na, K, Cl, osmolalita s.+m., urea, kreatinin, CRP, KO, INR, aPTT

Odběr moči na KHS

Dále dle aktuálního stavu.

Při vzestupu TT nad 39 °C odběr hemokultury z CVK.

Přehled závěrů vyšetření a laboratorních hodnot ze dne 5. 10. 2011

CT mozku - (12,00 hod.)regrese kontuzních změn F periventrikulárně až insultárně vpravo, v thalamu vlevo. Vysoko P oboustranně zakrvácené kontuze, vpravo resorbující velikosti 15krát 12 mm s lehkým perifokálním edémem, vlevo jsou patrné změny. Toho času bez přetlaku střední linie, bez edému mozku, SDH, EDH, SAKu či hydromu.

RTG plic - (12,20 hod.) CVK zaveden v. subclavia l. dx., bez známek PNO. Pneumonie neprokázána.

Bronchoskopie - (14,00 hod.) provedena toaleta bronchiálního stromu, převážně vlevo výraznější bílá hlenová sekrece, uvolnění segmentů vlevo bazálně. Odběr sekretu na bakteriologické a mykologické vyšetření.

Oboustranná paracentéza - (14,15 hod.) v lokální anestezii provedeno protětí obou ušních bubínků, výkon bez komplikací.

HBO č. 1 - (16,00-18,00 hod.) expozice v hyperbarické komoře proběhla bez výrazných obtíží, klidný, sklon k hypertenzi (podán Tensiomin 25 mg s pozitivním efektem), výrazně zahleněn, během výkonu pravidelně odsáváno nažloutlé sputum s mírnou příměsí krve, výrazně opocený, subfebrilní.

Přehled laboratorních výsledku z 5. 10. 2011.

*Název vyšetření*	*Výsledek*	*Jednotky*	*Referenční interval*	*Hodnocení*
ASTRUP arteriální
pH	7,447		7,360-7,440	(…)x
pCO₂	5,75	kPa	4,8-5,90	(..x)
BE	0,4	mmol/l	0,0-2,5	(…)x
HCO₃	28,9	mmol/l	22,0-26,0	(…)x
pO₂	5,75	kPa	9,90-14,40	x< .(…)
O₂sat	0,787	1/1	0,950-0,980	x< .(…)
ASTRUP venózní
pH	7,431		7,350-7,430	(…)x
pCO₂	5,94	kPa	4,90-6,70	(. x .)
BE	4,1	mmol/l	0,0-3,0	(…)x
HCO₃	28,8	mmol/l	21,0-26,0	(…)x
pO₂	6,00	kPa	4,80-5,90	(…)x
O₂sat	0,800	1/1	0,700-0,800	(..x)
BIOCHEMIE
s - Sodík	133	mmol/l	137-144	L x (…)
s - Draslík	5,2	mmol/l	3,9-5,6	(. x .)
s - Chloridy	93	mmol/l	95-110	L x (…)
s - Fosfor	1,2	mmol/l	0,85-1,60	(. x .)
s - Magnesium	0,50	mmol/l	0,70-1,00	x (…)
s - Glukosa	5,6	mmol/l	3,3-6,1	(..x)
s - Laktát	0,91	mmol/l	0,60-2,40	(x…)
s - Osmolalita	290	mmol/kg	280-300	(. x .)
u - Osmolalita	702	mmol/kg	50-970	(. x .)
*Název vyšetření*	*Výsledek*	*Jednotky*	*Referenční interval*	*Hodnocení*
s - Močovina	8,1	mmol/l	2,8-8,0	H (…) x
s - Kreatinin	81	μmol/	44-115	(. x .)
s - Albumin	36	g/l	35-53	(x…)
s -Cholinesteráza	67	μkat/l	65-200	(x…)
s - Bilirubin	17	μmol/l	5-17	(..x)
s - Amylasa	2,73	μkat/l	0,0-1,5	H (…)x
s - ALT	11,37	μkat/l	0,0-0,8	VH (…). <x
s - AST	3,04	μkat/l	0,0-0,8	H (…)x
s - ALP	10,1	μkat/l	0,7-2,3	H (…)x
s - GMT	13,4	μkat/l	0,0-0,9	VH (…). <x
s - CRP	41	mg/l	0-10	H (…)x
s - Procalcitonin	do 0,5	μg/l	0,0-0,5	(. x .)
KREVNÍ OBRAZ
Hemoglobin	86	g/l	136-180	VL x< .(…)
Hematokrit	0,253	1/1	0,380-0,520	VL x< .(…)
Erytrocyty	2,85	10^12/l	4,20-5,80	VL x< .(…)
Trombocyty	874	10^9/l	150-450	VH (…). <x
Leukocyty	13,1	10^9/l	3,5-9,0	VH (…). <x
MCV	89,0	fl	86,0-100	(. x .)
MCH	30,1	pg	27-32	(. x .)
MCHC	33,8	g/dl	30-36	(. x .)
RDW	15,1	%	13,8-15,2	(..x)
MPV	7,5	fl	7,8-11,0	L x(…)
KOAGULACE
INR	1,24	INR	0,8-1,2	H (…)x
aPTT	35	s	25-37	(..x)

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.7 Situační analýza

17.7 Situační analýza

17.7 Situační analýza

33letý pacient, účastník dopravní nehody osobního automobilu a motocyklu (nezaviněno vlastní vinnou), 16. den hospitalizace přijat na anesteziologicko-resuscitační oddělení pro indikaci hyperbarické terapie. GCS 6 bodů. Pacient po prodělaném polytrauma. Po příjezdu schvácený, masivně opocený, vysoce zahleněný a dráždivý ke kašli. Napojen na monitor, na skopu tachykardie (SR bez patologie), tachypnoe, hypertenze a subfebrilie. Pro namáhavé dýchání a celkově schvácený stav napojen i na UPV. Ze zavedené TCHS opakovaně odsáváno nažloutlé sputum s mírnou příměsí krve z DDC, lavážován. Stav se postupně upravuje.

Provedena celková toaleta na lůžku, pacient má po celou dobu algickou grimasu tváře. Ošetření dutiny ústní, očí, nosu, masáž kůže lihovými přípravky. Na hlavě má hojící se ranku po ICP čidle, hojí se strupem. Kůže čistá, bez defektů. Ošetřeny invazivní vstupy, vzhledem k indikaci HBO přípravky bez mastných substantiv. CVK zaveden do v. subclavia l. dx., ošetřen Metaline, okolí katétru klidné, bez patologie, funkční. Přes pravou nosní dírku má zavedenou NGS, zahájena kontinuální enterální výživa dle ordinace lékaře, toleruje. Okolí sondy klidné, funkční, fixována. Permanentní močový katétr napojen na sběrný systém pro sledování hodinové diurézy. Funkční, okolí katétru klidné. Diuréza neforsírovaná, v normě. Moč žlutá, čirá, bez patologie. Stolice neodešla. Bilance tekutin vyrovnaná. Operační rány ošetřeny, rána na levém bérci mírně zarudlá, okolí zevního fixátoru klidné.

Zajištěn transport s podporou vitálních funkcí na ordinovaná vyšetření (CT, RTG), asistence při invazivních vyšetřeních (bronchoskopie, paracentéza).

Na návštěvy rodiny pacient reaguje změnou vitálních funkcí, po domluvě s lékařem probíhají až 3 krát denně. Při manipulaci a komunikaci jsou využity prvky bazální stimulace, pří které se rodina aktivně zapojuje, spolupracuje adekvátně.

Před odjezdem k 1. HBO terapii se provádí ošetřujícím personálem celková toaleta pro vysoké pocení, výměna ložního prádla. Výměna náplně v obturačním balonku tracheostomické kanyly za vodu. Uzavření invazivních vstupů, proplach a uzavření žaludeční sondy. Permanentní močový katétr č. 16 zavedený 3. den, napojen na sběrný sáček. Provede se opětovná kontrola převazů operačních ran a invazivních vstupů (CVK, TCHS, arteriálního katétru) z důvodu případného odstranění mastných substantiv. Pacient se přesune na vhodné transportní lůžko.

Po absolvování 1. léčebné expozice 5. 10. 2011 pacient převezen zpět na oddělení, napojen na monitor. Provedena výměna náplně v obturaci TCHS. Pro dobrou toleranci ventilačních parametrů, oběhovou stabilizaci stavu zahájen weaning, dobře tolerován. Pacient po výkonu unavený.

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

17.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

17.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Přejít

17.8.2 Akutní bolest (00132)

Přejít

17.8.3 Hypertermie (00007)

Přejít

17.8.4 Porucha polykání (00103)

Přejít

17.8.5 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Přejít

17.8.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

17.8.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

17.8.8 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Přejít

17.8.9 Narušená integrita tkáně (00044)

Přejít

17.8.10 Riziko infekce (00004) (CVK)

Přejít

17.8.11 Riziko infekce (00004) (TCHS)

Přejít

17.8.12 Riziko infekce (00004) (arteriální katétr)

Přejít

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Přejít

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Neefektivní průchodnost dýchacích cest z důvodu nadměrné sekrece hlenu projevující se zvýšeným a namáhavým dechovým úsilím, hypersekrecí hustého hlenu, schváceností

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté.

Určující znaky:

- Nadměrná produkce sputa

- Neefektivní kašel

Související faktory:

Překážky v dýchacích cestách

- Nadměrná produkce hlenu

- Přítomnost umělé plicní ventilace

- Sekrety v průduškách

Cíl krátkodobý: Pacient má průchodné dýchací cesty - po celou dobu hospitalizace

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient má dýchací cesty průchodné - do 5 minut po odsávání

Pacient má hodnoty dýchání fyziologické - do 2 hodin

Pacientovo dýchání je klidné, sekrece hlenu je přiměřená - do 2 hodin

Pacientova saturace kyslíkem neklesne pod 95 % - do 2 hodin

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Odsávej pravidelně (dle stavu pacienta) přes zavedenou TCHS sputum – všeobecná sestra.

2. Podle potřeby pacienta prováděj léčebné laváže – všeobecná sestra.

3. Dbej o správné uložení, hloubku zavedení a náplň obturace v TCHS kanyle, dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Ošetřuj pravidelně okolí tracheostomatu, dutinu ústní dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace parametry nastavené na ventilátoru, sladěnost pacienta s nastaveným režimem dle ordinace lékaře a stavu pacienta – všeobecná sestra.

6. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) vždy – všeobecná sestra.

7. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace fyziologické funkce, abnormality hlas lékaři dle ordinace lékaře a stavu pacienta – všeobecná sestra.

8. Asistuj lékaři při invazivních výkonech (bronchoskopie) vždy - všeobecná sestra.

9. Aplikuj inhalace a ordinovanou terapii podle ordinace lékaře a sleduj vedlejší účinky vždy – všeobecná sestra.

10. Sleduj a zaznamenávej à 1 hodinu fyziologické funkce a hodnoty saturace – sestra.

11. Odebírej vzorky biologického materiálu (krev) správným způsobem ke stanovení hodnot krevních plynů dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

12. Využij techniky dechové rehabilitace k mobilizaci sekretů dle stavu pacienta a standardu pracoviště - všeobecná sestra, fyzioterapeut

13. Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. 2011 (10:00–22:00 hod.):

Dle potřeby pacienta odsáváno nažloutlé sputum s mírnou příměsí krve v cca 2 hodinových intervalech, prováděny léčebné laváže.

Aplikace léčiv pro inhalaci do nebulizačního systému ventilátoru: Ventolin 1 ml+4 ml FR v 15:00 hod.; Ambrobene sol. 5 ml ve 12:00 hod,; Mistabron sol. 3 ml+2 ml FR v 17:00 hod.

Prováděno monitorování dechových parametrů, laboratorních hodnot s následným zápisem do dokumentace a interpretace hodnot lékaři.

Asistence při invazivních výkonech - bronchoskopické toaletě a odběru aspirátu ve 14:00 hod.

Prováděno ošetření okolí tracheostomatu, kontrola stavu obturace, fixace kanyly – průběžně.

Kontrola funkčnosti a výměna jednorázových částí ventilačního okruhu.

Ve spolupráci s fyzioterapeutem prováděno míčkování hrudníku a dechová cvičení k mobilizaci sekretů

Hodnocení (po 2 hodinách):

Po odsátí nahromaděného sputa a provedení laváže jsou dýchací cesty pacienta průchodné.

Do 2 hodin dochází k postupné úpravě fyziologických funkcí stran dýchání a hlenovitá sekrece je snížena.

Saturace kyslíkem neklesla pod 95 %.

Cíl byl splněn, avšak i nadále je důležité pokračovat v naplánovaných intervencích.

Pokračující intervence: 1-13

Další interval hodnocení po 2 hodinách.

17.8.2 Akutní bolest (00132)

17.8.2 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Akutní bolest z důvodů úrazu, operačních výkonů na DKK projevující se algickou grimasou ve tváři při manipulaci

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození; náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.

Určující znaky:

- Výraz obličeje

- Pozorované známky bolesti

Související faktory:

- Původci zranění (fyzikální)

Cíl krátkodobý: U pacienta se neobjeví algické reakce - během hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient má fyziologické funkce v normě - do 1 hodiny od intervencí

U pacienta nejsou zaznamenané algické grimasy při manipulaci - do 2 hodin od intervencí

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Aplikuj farmakoterapii podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Zaznamenávej reakce pacienta při manipulaci vždy – všeobecná sestra.

3. Zhodnoť a zaznamenej účinek farmakoterapie vždy – všeobecná sestra.

4. Kontroluj v pravidelných intervalech fyziologické funkce a zaznamenávej dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

5. S pacientem manipuluj šetrně i podle konceptu bazální stimulace vždy – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. 2011 (10:00-22:00 hod.):

Aplikovaná farmakoterapie - Novalgin inj. 1 g do 100 ml FR - 20 minut 14,00–22,00

Reakce pacienta na manipulaci jsou mírnější.

Kontrola fyziologických funkcí à 1 hodinu.

Hodnocení (po 2 hodinách):

Fyziologické funkce jsou v normě.

Reakce pacienta jsou mírnější.

Cíl byl splněn, avšak i nadále je důležité pokračovat v naplánovaných intervencích.

Pokračující intervence: 1-5

Další interval hodnocení po 2 hodinách.

17.8.3 Hypertermie (00007)

17.8.3 Hypertermie (00007)

Hypertermie (00007)

Subfebrilie vzhledem k zánětlivému procesu v organismu projevující se zvýšeným pocením

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 6: Termoregulace

Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím.

Určující znaky:

- Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí

- Pokožka teplá na dotek

Související faktory:

- Dehydratace

- Trauma

Cíl krátkodobý: Pacient má tělesnou teplotu v mezích normy - po dobu hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientovi hodnoty tělesné teploty nestoupnou nad 39 °C - do 4 hodin

Pacientovi hodnoty tělesné teploty klesnou pod 37 °C - do 24 hodin

U pacienta se neobjeví příznaky dehydratace - do 24 hodin

U pacienta jsou hemodynamické parametry v normě - do 24 hodin

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Aplikuj antibiotika dle ordinace lékaře Tazocin (5. den) inj. 4,5 g à 8 hod. (8,00-16,00-24,00). Gentamycin (10. den) inj. 240 mg 1 krát denně 9,00 hod. dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra

2. Monitoruj tělesnou teplotu, dokumentuj dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

3. Sleduj hemodynamické parametry, srdeční frekvenci a rytmus, dokumentuj dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Sleduj bilanci tekutin, sekrece z ran a píštělí a nepozorovatelné ztráty značně přispívající k úbytku tekutin ztrátě elektrolytů, dokumentuj dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

5. Sleduj laboratorní nálezy dle ordinace lékaře, patologie ihned hlas lékaři – všeobecná sestra.

6. Při vzestupu teploty nad 39 °C použij fyzikální chlazení dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

7. Prováděj náhradu tekutin a elektrolytů k udržení cirkulujícího objemu a tkáňové perfúze dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

8. Prováděj důkladnou hygienickou péči, včetně výměny osobního a ložního prádla dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

Realizace (10:00-22:00 hod.):

Antibiotika aplikovaná dle ordinace lékaře.

Kontinuálně monitorovaná tělesná teplota. V 18:30 naměřená hyperpyrexie, následně odebraná hemokultura.

Kontinuálně sledované hemodynamické parametry.

Sledována bilance tekutin.

Hydratace probíhá dle ordinace lékaře.

Hygiena zajištěna ošetřujícím personálem. Celková koupel na lůžku ráno a večer. Při zvýšeném pocení dle potřeby.

Hodnocení (po 4 hodinách):

Hodnoty tělesné teploty stouply nad 39 °C.

Hodnoty tělesné teploty neklesly pod 37 °C.

U pacienta se neobjevily příznaky dehydratace.

Hemodynamické parametry nejsou v normě.

Cíl se nepodařilo splnit.

Revize plánu ošetřovatelských intervencí:

1. Aplikuj antibiotika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Prováděj fyzikální chlazení – podporuj ochlazování povrchu těla vysvléknutím pacienta, ochlazováním zevního prostředí, otíráním pacienta houbou namáčenou do vlažné vody dle stavu pacienta a standardu pracoviště.

3. Monitoruj tělesnou teplotu, dokumentuj dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Odeber hemokulturu z CVK, zajisti transport do laboratoře dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Výměna tracheostomické kanyly a výměna centrálního venózního katétru dle stavu pacienta a standardu pracoviště – lékař.

6. Sleduj hemodynamické parametry, srdeční frekvenci a rytmus dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

7. Sleduj bilanci tekutin, sekrece z ran a píštělí a nepozorovatelné ztráty značně přispívající k úbytku tekutin ztrátě elektrolytů, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

8. Sleduj laboratorní nálezy dle ordinace lékaře, patologie ihned hlas lékaři – všeobecná sestra.

9. Prováděj náhradu tekutin a elektrolytů k udržení cirkulujícího objemu a tkáňové perfúze dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

10. Prováděj důkladnou hygienickou péči, včetně výměny osobního a ložního prádla dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

Další hodnocení po 4 hodinách.

17.8.4 Porucha polykání (00103)

17.8.4 Porucha polykání (00103)

Porucha polykání (00103)

Změna v příjmu potravy vzhledem k poruše vnímání a dýchání projevující se neschopností polykat

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Abnormální funkce polykacího mechanizmu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- Neschopnost žvýkat

- Neschopnost jazyka formovat sousto

Související faktory:

- Mechanická obstrukce (tracheostomická kanyla)

- Zhoršení neuromuskulárních funkcí (percepční poruchy, snížená síla nebo odchylka svalů zapojených do žvýkání)

- Traumata

Cíl krátkodobý: Pacient má žádoucí tělesnou hmotnost - po dobu hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Výživa pacienta je bezpečně dopravena z úst do žaludku během nutnosti zavedení NGS.

U pacienta se neobjeví známky - denně.

U pacienta se nevyskytnou komplikace spojené s výživou NGS během nutnosti jejího zavedení.

Hmotnostní křivka pacienta je stabilní - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Aplikuj výživu Novasource forte 40 ml/hod. (do 22 hod., poté propláchnout, uzavřít) dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Pečuj o systém (enterální pumpu, sondu, výživu, linku) dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Pravidelně proplachuj sondu sterilní vodou dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Kontroluj místo fixace sondy dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Dodržuj zásady správné aplikace enterální výživy (kontrola správného umístění NGS, proplach sondy, zjištění rezidua), dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

6. Nabízej tekutiny po douškách per os vždy – všeobecná sestra.

7. Sleduj známky dehydratace vždy – všeobecná sestra.

8. Kontroluj hmotnost na metabolické váze 1x za 48 hodin – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

9. Aktivně vyhledávej možné komplikace výživy vždy – všeobecná sestra.

10. Měř nutriční screening 1x týdně na nedominantní ruce (paže) – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. – 6. 10. 2011:

Výživa je aplikovaná podle ordinace lékaře.

Systém je funkční, sonda průchodná, pravidelné proplachovaná sterilní vodou, fixovaná na tváři.

Pacientovi byl nabízený čaj po lžičkách, toleruje 2-3 lžičky.

Hodnocení (po 24 hodinách):

Výživa je bezpečně dopravena z úst do žaludku.

U pacienta se neobjevily známky dehydratace.

U pacienta se nevyskytly komplikace spojené s výživou NGS.

Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-8

Další hodnocení po 24 hodinách.

17.8.5 Zhoršená verbální komunikace (00051)

17.8.5 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Narušená verbální komunikace z důvodu poruchy vědomí a zajištění dýchacích cest TCHS kanylou projevující se neschopností verbalizovat své potřeby

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky:

- Neschopnost mluvit

Související faktory:

- Alterace centrálního nervového systému

- Fyzická bariéra (tracheostomie)

Cíl krátkodobý: Pacient má obnovenou schopnost komunikace - do konce hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient využívá metody komunikace, umožňující vyjádření jeho potřeb - do 48 hodin.

Pacientova verbální a neverbální komunikace je ve shodě - do 48 hodin.

U pacienta jsou využívány všechny zdroje ke zlepšení komunikace a pacient spolupracuje v rámci svých možností - do 48 hodin.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Vytvoř si s pacientem vztah důvěry, pečlivě mu naslouchej a pozorně sleduj verbální i neverbální vyjádření při každém kontaktu – všeobecná sestra, lékař.

2. Udržuj oční kontakt, nejlépe v úrovni pacienta při každém kontaktu – všeobecná sestra, lékař.

3. Veď jednoduchou komunikaci s využíváním všech cest, jak získat informace (zrak, sluch, kinestetický způsob) při každém kontaktu – všeobecná sestra, lékař.

4. Jednej s pacientem klidně a vlídně, vždy mu dej dostatek času při každém kontaktu – všeobecná sestra, lékař.

5. Urči význam slov užívaných pacientem a shodu mezi komunikací a neverbálním sdělením při každém kontaktu – všeobecná sestra.

6. Nepodceňuj význam neverbální komunikace, ale pamatuj, že její výklad je nespolehlivý a může být zavádějící, pokud pacientovi nerozumíš, poraď se spolupracovníky vždy – všeobecná sestra.

7. Až do obnovení efektivní komunikace předvídej potřeby nemocného při každém kontaktu – všeobecná sestra.

8. Použij alternativní metody komunikace (tabulky s písmeny a obrázky) při každém kontaktu – všeobecná sestra.

9. Využívej prvky bazální stimulace dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

10. Zapoj do intervencí manželku pacienta, edukuj o metodách komunikace denně – všeobecná sestra.

11. Zjisti biografickou anamnézu – všeobecná sestra, ergoterapeutka, fyzioterapeutka.

Realizace 5. 10. – 6. 10. 2011:

Sestra si vytvořila s pacientem vztah důvěry, sleduje neverbální projevy.

Udržuje podle možností oční kontakt.

Využívá koncept bazální stimulace.

Sestra předvídá potřeby pacienta a následně je saturuje. Pacient to toleruje.

Jako alternativní způsob komunikace je zpočátku výbavná záporná reakce na dotaz, manipulaci, pohyb hlavou. Později je to stisk ruky. Všeobecná sestra využívá i tabulky s písmeny a obrázky, pokud pacient není nadměrně spavý.

Manželka pacienta se účastní ošetřovatelských intervencí.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient využívá metody komunikace, umožňující vyjádření jeho potřeb.

Verbální a neverbální komunikace je ve shodě.

Jsou využívány všechny zdroje ke zlepšení komunikace.

Cíl je splněný částečně pro celkové oslabení pacienta. V naplánovaných intervencí je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-10

Další hodnocení po 24 hodinách.

17.8.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

17.8.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- Neschopnost dostat se do koupelny

- Neschopnost usušit si tělo

- Neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- Neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- Neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěný hygienický standard pracoviště a podle svých možností spolupracuje - po dobu hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient je čistý a upravený během - denně.

U pacienta se neobjeví kožní projevy imobility (macerace, dekubit atd.) - denně.

Kožní adnexa pacienta jsou standardně ošetřeny - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Prováděj celkovou hygienickou péči u pacienta dle stavu pacienta nejméně 2x denně – všeobecná sestra.

2. Dbej na soukromí při provádění hygienické péče u pacienta vždy – všeobecná sestra.

3. Prováděj výměnu ložního prádla dle stavu pacienta nejméně 2x denně – všeobecná sestra.

4. Využívej prvky bazální stimulace při každém kontaktu – všeobecná sestra.

5. Pečuj o kůži pacienta a prováděj prevenci dekubitů dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Pečuj o nehty na rukou a nohou dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. – 7. 10. 2011:

Celková hygienická péče u pacienta prováděna 2x denně i s výměnou ložního prádla.

Využíváno prvků bazální stimulace.

Kůže pravidelně promazávána ochrannými krémy dle stavu pacienta, nepoužívaná před HBO.

Pacient polohován à 2 hodiny.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient má zajištěnou standardní hygienickou péči vzhledem k jeho potřebám.

U pacienta se neobjevily kožní projevy imobility.

Nehty nebylo potřebné stříhat.

Cíl by splněný, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–6

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

17.8.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

17.8.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování

Určující znaky:

- Neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- Neschopnost polykat jídlo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient má saturované požadavky výživy - po celou dobu hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hmotnostní křivka pacienta neklesne - denně.

U pacienta se neobjeví známky malnutrice - denně.

Hmotnostní křivka pacienta nestoupne - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Aplikuj enterální výživu dle ordinace lékaře a dle standardu pracoviště Novasource forte 40 ml/hod. (do 22 hod., poté propláchnou, uzavřít). Voda, čaj s léky do celkového množství 400 ml/24 hod. – všeobecná sestra.

2. Nabízej tekutiny po douškách per os vždy – všeobecná sestra.

3. Pečuj o systém (sondu, výživu) dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Pravidelně proplachuj sondu sterilní vodou dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Kontroluj místo fixace sondy dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Dodržuj zásady správné aplikace enterální výživy (kontrola správného umístění NGS, proplach sondy, zjištění rezidua) dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

7. Sleduj stav hydratace a výživy, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

8. Aktivně vyhledávej možné komplikace enterální výživy vždy – všeobecná sestra.

9. Sleduj hmotnost 1x za 48 hodin na metabolické váze – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

10. Asistuj při vyšetření polykacího reflexu klinickou logopedkou – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. – 7. 10. 2011:

Enterální výživa aplikovaná à 3 hodiny s poslední noční dávkou ve 22:00 hod. Reziduum je minimální. Pacient množství toleruje. Tekutiny nepolyká. Léky se aplikují sondou s malým množstvím tekutiny.

Stabilní hmotnost 110 kg ověřená 7. 10. na metabolické váze.

Hodnocení (po 72 hodinách):

Pacient má saturované výživové požadavky.

Hmotnostní křivka pacienta je stabilní.

U pacienta se neobjevily známky malnutrice.

Nebyly zaznamenány komplikace ze strany enterální výživy.

Příjem tekutin per os pacient odmítá.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–9

Další interval hodnocení po 48 hodinách

17.8.8 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

17.8.8 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Porucha soběstačnosti v oblasti vyprazdňování z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování

Určující znaky:

- Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu

Související faktory:

- Neuromuskulární poškození (alterace vědomí)

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou péči v oblasti vyprazdňování a maximálně spolupracuje v rámci svých možností - do konce hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Frekvence vyprazdňování tlustého střeva pacienta je pravidelná - denně

Pacientova bilance tekutin je vyrovnaná - denně

U pacienta se neobjeví komplikace ze zavedení permanentního močového katétru - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Využívej prvky bazální stimulace při každém kontaktu s pacientem – všeobecná sestra.

2. Pečuj o kůži pacienta a prováděj prevenci dekubitů dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

3. Sleduj stav hydratace a výživy pacienta dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

4. Aplikuj enterální a parenterální výživu dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Sleduj bilanci tekutin, dle stavu pacienta a ordinace lékaře, dokumentuj – všeobecná sestra.

6. Pečuj o permanentní močový katétr dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

7. Sleduj frekvenci vyprazdňování stolice a její charakter denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

8. Zajisti pacientovi rehabilitaci dle ordinace lékaře – fyzioterapeut.

Realizace 5. 10. – 6. 10. 2011:

Celková hygienická péče u pacienta prováděna 2x denně i s výměnou ložního prádla.

Využíváno prvků bazální stimulace.

Kůže pravidelně promazávána ochrannými krémy dle stavu pacienta, ne před HBO.

Pacient polohován à 2 hodiny.

Hydratace a výživa zajištěna intravenózní cestou.

Enterální výživa à 3 hodiny s noční pauzou.

Ústí močové trubice ošetřeno dezinfekčním prostředkem. Fyzioterapeut vykonává pasivní rehabilitaci u pacienta 2x denně.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči.

U pacienta se neobjevily problémy s vyprazdňováním. Permanentní katétr odvádí moč. Bilance tekutin je mírně pozitivní. 6. 10. Ráno odešla stolice řidší konzistence.

Pacient má čistý zevnějšek.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-8

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

17.8.9 Narušená integrita tkáně (00044)

17.8.9 Narušená integrita tkáně (00044)

Narušená integrita tkáně (00044)

Porušená integrita tkáně z důvodů operačních zákroků na DKK

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- Poškozená tkáň

Související faktory:

- Mechanické faktory

- Zhoršená tělesná mobilita

Cíl krátkodobý: Operační rány pacienta se hojí per primam - do konce hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient nevykazuje místní známky infekce - do 48 hodin

Pacient nevykazuje celkové známky infekce - do 48 hodin

Rány pacienta se hojí bez vážnějších komplikací - do 7 dní

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Zdokumentuj rozsah poškození tkáně dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Všímej si i dalších charakteristik zánětlivého ložiska (exudát, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) denně – všeobecná sestra.

3. Aplikuj farmakoterapii podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Pravidelně kontroluj rány (pátrej po známkách infekce) dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Aplikuj vyváženou výživu dle ordinace lékaře s adekvátním příjmem bílkovin a energie, dostatkem vitamínů, minerálních látek, důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra.

6. Při převazu postupuj přísně asepticky dle standardu pracoviště vždy – všeobecná sestra.

7. Dodržuj zásady bariérové ošetřovatelské péče vždy – ošetřující personál.

8. Sleduj laboratorní výsledky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. – 6. 10. 2011:

Je zdokumentovaný rozsah poškození

PDK - přiložena ortéza, operační rána klidná, hojící se per primam, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé

LDK - celkově oteklá, převážně koleno, zevní fixátor bérce, operační rána po fasciotomii na laterární straně bérce, rána mírně zarudlá, stehy ponechány, pulzace na periferii hmatné, prsty teplé. Okolí zevního fixátoru klidné.

Aplikovaná farmakoterapie -Tazocin inj. 4,5 g à 8 hod. (8,00-16,00-24,00) a Gentamycin inj. 240 mg 1 krát denně (9,00 hod.) i. v.

Výživa aplikovaná dle ordinace lékaře.

Převazy prováděny podle standardu oddělení.

Ošetřující personál dodržuje zásady bariérové ošetřovatelské péče.

Kontrola laboratorních výsledků.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient nevykazuje místní známky infekce.

Pacient vykazuje celkové známky infekce, TT nad 39 °C, pozitivní zánětlivé markery

Rány se hojí per primam.

Cíl se splnil částečně. V naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

17.8.10 Riziko infekce (00004) (CVK)

17.8.10 Riziko infekce (00004) (CVK)

Riziko vzniku infekce (00004) (CVK)

Riziko infekce z důvodů zavedení invazivního vstupu a prostředí se zvýšeným výskytem patogenů - CVK

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

Nedostatečná primární obrana (porušená kůže)

Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení invazivního vstupu CVK

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Invazivní vstup CVK pacienta je průchodný - denně.

Pacient nemá známky místní infekce v okolí CVK - denně.

Pacient nemá známky sepse - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz CVK dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě vždy – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře, – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardů pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. 2011:

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Denně je vykonáván asepticky převaz invazivního vstupu CVK.

Sledována funkčnost invazivního vstupu.

Délka zavedení invazivního vstupu je dokumentována.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře - Tazocin inj.4,5 g à 8 hod. (8,00-16,00-24,00) a Gentamycin inj. 240 mg 1 krát denně (9,00 hod.) i. v.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče při každém kontaktu s pacientem.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient má celkové známky infekce (TT nad 39 °C, tachykardie, pozitivní zánětlivé markery).

Cíl nebyl splněn

Revize plánu ošetřovatelských intervencí:

1. Výměna CVK (mikrobiologické vyšetření) dle stavu pacienta a ordinace lékaře – lékař, všeobecná sestra.

2. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce při každém kontaktu s pacientem – všeobecná sestra

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

17.8.11 Riziko infekce (00004) (TCHS)

17.8.11 Riziko infekce (00004) (TCHS)

Riziko vzniku infekce (00004) (TCHS)

Riziko infekce z důvodů zavedení invazivního vstupu a prostředí se zvýšeným výskytem patogenů - TCHS

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

Nedostatečná primární obrana (porušená kůže)

Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení invazivního vstupu TCHS

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Invazivní vstup TCHS pacienta je průchodný - denně.

Pacient nemá známky místní infekce v okolí TCHS - denně.

Pacient nemá známky sepse - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz TCHS dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě vždy – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře, – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardů pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. 2011:

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Denně je vykonáván asepticky převaz invazivního vstupu TCHS.

Sledována funkčnost invazivního vstupu.

Délka zavedení invazivního vstupu je dokumentována.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře - Tazocin inj.4,5 g à 8 hod. (8,00-16,00-24,00) a Gentamycin inj. 240 mg 1 krát denně (9,00 hod.) i. v.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče při každém kontaktu s pacientem.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient má celkové známky infekce (TT nad 39 °C, tachykardie, pozitivní zánětlivé markery).

Cíl nebyl splněn

Revize plánu ošetřovatelských intervencí:

1. Výměna TCHS (mikrobiologické vyšetření) dle stavu pacienta a ordinace lékaře – lékař, všeobecná sestra.

2. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce při každém kontaktu s pacientem – všeobecná sestra

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

17.8.12 Riziko infekce (00004) (arteriální katétr)

17.8.12 Riziko infekce (00004) (arteriální katétr)

Riziko vzniku infekce (00004) (arteriální katétr)

Riziko infekce z důvodů zavedení invazivního vstupu a prostředí se zvýšeným výskytem patogenů - arteriální katétr

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

Nedostatečná primární obrana (porušená kůže)

Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení invazivního vstupu - arteriálního katétru

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Invazivní vstup arteriální katétr pacienta je průchodný - denně.

Pacient nemá známky místní infekce v okolí arteriálního katétru - denně.

Pacient nemá známky sepse - denně.

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz arteriálního katétru dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě vždy – všeobecná sestra.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře, – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardů pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Realizace 5. 10. 2011:

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Denně je vykonáván asepticky převaz invazivního vstupu arteriálního katétru.

Sledována funkčnost invazivního vstupu.

Délka zavedení invazivního vstupu je dokumentována.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře - Tazocin inj.4,5 g à 8 hod. (8,00-16,00-24,00) a Gentamycin inj. 240 mg 1 krát denně (9,00 hod.) i. v.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče při každém kontaktu s pacientem.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient má celkové známky infekce (TT nad 39 °C, tachykardie, pozitivní zánětlivé markery).

Cíl nebyl splněn

Revize plánu ošetřovatelských intervencí:

1. Výměna arteriálního katétru (mikrobiologické vyšetření) dle stavu pacienta a ordinace lékaře – lékař, všeobecná sestra.

2. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce při každém kontaktu s pacientem – všeobecná sestra

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, dokumentuj – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci denně – všeobecná sestra.

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže (00047)

Potenciální vznik imobilizačního syndromu vzhledem k poruše vědomí, bolesti

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis

Rizikové faktory:

Vnější

- Exkrety

- Vzdušná vlhkost

- Fyzická imobilizace

- Mechanické faktory (střižné síly, tlak, omezení)

Vnitřní

- Zhoršená citlivost

- Medikace

- Kostní výčnělky

Cíl dlouhodobý: U pacienta se neobjeví projevy imobilizačního syndromu - do konce hospitalizace

Priorita:

Střední

Očekávané výsledky:

U pacienta není porušena kožní integrita - denně

U pacienta je vylučování močového měchýře pravidelné bez komplikací – denně

Pacient se pravidelně vyprazdňuje (vyprazdňuje tlusté střevo) - denně

Pacient nemá známky plicních komplikací denně

Pacient má zachovalý rozsah pohybu v kloubech denně

Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:

1. Dodržuj postup a častost při polohování dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Kontroluj predilekční místa podle aktuální polohy pacienta dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

3. Využívej antidekubitální pomůcky denně – všeobecná sestra.

4. Vykonávej pravidelnou hygienu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – zdravotnický asistent, všeobecná sestra.

5. Kontroluj permanentní katétr (funkčnost, fixaci atd.) dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Sleduj a zaznamenávej vyprazdňování tlustého střeva dle stavu pacienta a standardu pracoviště – zdravotnický asistent, všeobecná sestra.

7. Kontroluj ventilační režim dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.

8. Udržuj volné dýchací cesty dle stavu pacient a dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

9. Vykonávej pasivní rehabilitaci v rozsahu určeném lékařem denně – fyzioterapeut.

Realizace 5. 10. – 7. 10. 2011:

Polohování pacienta je vykonávané podle plánu.

Při manipulaci s pacientem je vykonávaná kontrola predilekčních míst.

U pacienta je vykonávaná celková toaleta na lůžku 2x denně (ráno, večer), event. podle potřeby.

Kontrola ventilačního režimu.

Odsávání z dýchacích cest podle potřeby.

Rehabilitace 2x denně.

Hodnocení (po 72 hodinách):

Není porušená kožní integrita na predilekčních ani ostatních místech.

Permanentní katétr je funkční, odvádí moč světle žluté barvy, bez viditelných příměsí.

Stolice je pravidelná, řidší konzistence.

UPV bez komplikací, fyziologické funkce v normě.

Rozsah pohybu v kloubech je zachovalý.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

Realizace konceptu bazální stimulace (ze dne 5. 10. 2011)

Somatická stimulace (vnímání doteku) - aplikace celkové koupele zklidňující, polohování (mumie, hnízdo, mikropolohování), masáž stimulující dýchání, kontaktní dýchání, míčková facilitace, blízký kontakt s rodinou - hlazení, tulení

Projevy pacienta - změna ve vegetativním projevu - snížení P, snížení TK. Uvolnění svalstva, zvýšená salivace z dutiny ústní. Po stimulaci pacient klidně usíná. Kontakt s rodinou s pozitivní reakcí, uvolnění svalstva, zlidnění dýchání, klidný výraz v obličeji, snížení pocení.

Vibrační stimulace (vnímání vibrací) - aplikace pomocí holicího strojku, rukou personálu, vibrující hračka

Projevy pacienta - při vibrování rukama personálu na pacientově těle je viditelné zklidnění dýchání, uvolnění svalstva, hračku pacient drží silně v dlani - při vibracích dochází k uvolnění stisku

Vestibulární stimulace (vnímání změny polohy) - aplikace pomalých a lehkých pohybů hlavy

Projevy pacienta - algická grimasa obličeje

Olfaktorická stimulace (vnímání čichem) - aplikace pomocí parfému (vlastní + manželky), osobní kosmetiky, slivovice, jahodové marmelády atd.

Projevy pacienta - u vlastní vůně není pozorován výrazný projev. Parfém manželky je vnímán aktivněji ve smyslu okamžitého otevření očí, které hledají zdroj vůně. Ta je aplikována na plyšovou hračku. Při přiložení vůně slivovice a marmelády k nosu je projev obdobný, navíc dochází ke zvýšené salivaci z dutiny ústní.

Orální stimulace (vnímání ústy) - použití Stopanginu, glycerinových tyčinek, čaje, džusu, piva, marmelády, slivovice atd.

Projevy pacienta - při hygienické péči o dutinu ústní se pacient vesměs brání kousáním pomůcek. Po aplikaci malého množství marmelády nebo slivovice přichází zkroucení obličeje s následným uvolněním. Pacient nepolyká, vše volně vytéká z dutiny ústní ven.

Optická stimulace (vnímání zrakem) - využití barevných fotografií rozvěšených kolem lůžka, televize, častých návštěv rodiny atd.

Projevy pacienta - televizi ani fotografie kolem sebe nevnímá, nefixuje pohledem. Kontakt s rodinou vnímá obdobně, klidný výraz v očích, po chvíli je zavírá.

Taktilně-haptická stimulace (vnímání hmatem) - méně využita pro silný stisk rukou. Bude využívána později.

Auditivní stimulace (vnímání sluchem) - využití MP3 přehrávače, rádia, rozhovoru personálu, vyprávění rodiny a přátel,…

Projevy pacienta - z pohledu této stimulace pacient při vyprávění rodiny klidně usíná, totéž platí při poslouchání hudby z rádia či MP3. Při poslechu zvuků syna je patrná aktivizace vědomí - oči jsou otevřené, poslouchá.

- Následující téma -

Vzorové kazuistiky 17 Ošetřovatelský proces u pacienta na ARO s indikovanou hyperbarickou léčbou 17.9 Celkové hodnocení péče

17.9 Celkové hodnocení péče

17.9 Celkové hodnocení péče

Pacient za dobu hospitalizace podstoupil celkem 16 léčebných expozic v HBO, celkem v plánu 20.

Hodnocení 5. 10. 2011 První den při přijetí je hodnota GCS 6 bodů, pacient pasivně leží, ojediněle otevře oči, spontánní pohyb minimální, jen HKK mírný posun směrem k hrudníku. Převládá hypertenze, tachykardie, tachypnoe, zvýšené pocení. Zajištěna enterální výživa v malé dávce. Po zajištění oboustranné paracentézy, stabilizaci stavu stran dýchání provedena první léčebná expozice v HBO, kde je průběh bez větších komplikací. Zajištěna komplexní ošetřovatelská péče a bazální stimulace. Objevila se hyperpyrexie a změna v charakteru sputa. Laboratorně vzestup zánětlivých markerů. Odebrány hemokultury na aerobní i anaerobní kultivaci. Provedena výměna tracheostomické kanyly i centrálního venózního katétru. Individuální plán ošetřovatelské péče byl z pohledu všeobecných sester i lékařů hodnocen jako efektivní. Pozitivně hodnotí spolupráci rodiny. V individuální ošetřovatelské péči pacienta bylo nutno pokračovat.

Průběh péče byl následovný:

Hodnocení 7. 10. 2011 (po 72 hodinách) – 3. den hospitalizace

3. HBO, průběh bez komplikací. Stav vědomí se výrazně nemění. Pacient leží klidně, občas dráždivý ke kašli. Odpojení od ventilátoru toleruje dobře, dechově suficientní. Plná enterální výživa. Po HBO terapii spavý, unavený. Na kontakt s rodinou reaguje změnou vitálních funkcí. Při rehabilitaci pasivní.

Hodnocení 12. 10. 2011 – 8. den hospitalizace

8. HBO, průběh bez komplikací. Dochází ke změně stavu vědomí, GCS 10 bodů – na oslovení i spontánně otevře oči, pohledem fixuje, somnolentní. Na dotaz bolesti kýve hlavou k odpovědi (nemá), schopen cíleně reagovat pohybem PHK, dovede přiměřeně stisknout, zamávat. LHK hybná o poznání méně. DKK nehybné. Oběhově je stabilní, subfebrilní, bilance tekutin vyrovnaná. Enterální výživu toleruje, sliny i tekutiny v malé dávce polyká. Stále odpojen od ventilátoru, suficientní. Po HBO unavený, spavý. Rehabilitace probíhá s dopomocí pacienta.

13. den (17. 10. 2011)

13. HBO, průběh bez komplikací. Pacient po HBO na zavolání otevře oči, fixuje pohledem. Spontánně pohybuje HKK, kdy PHK stiskne podávanou ruku, ale opakovaně ne, LHK s tendencí ke spasmu v lokti. GCS 10 - 12 bodů, somnolentní. Oběhově stabilizován, dechově suficientní bez kyslíkové podpory.

16. den (20. 10. 2011)

16. HBO. Pacient se překládá na JIP. Pacient je oběhově stabilní, dechově suficientní, sputum je bělavé, malého množství. Afebrilní. GCS 10 - 12 bodů, kdy na oslovení otevře oči, sleduje. Opakovaně stiskne PHK, LHK ve flekčním postavení. DKK hybnost minimální.

Péče z pohledu nelékařských zdravotnických profesí pracujících na úseku ošetřovatelské péče i z pohledu rodiny je kvalitní a efektivní.

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem

18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem

18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem

18.1 Identifikační údaje

Přejít

18.2 Nynější onemocnění

Přejít

18.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

18.4 Anamnéza

Přejít

18.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

Přejít

18.6 Medicínský management

Přejít

18.7 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“

Přejít

18.8 Situační analýza

Přejít

18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

18.10 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.1 Identifikační údaje

18.1 Identifikační údaje

18.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: V. B.

Pohlaví: muž

Rok narození: 1958 Věk: 56

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 1. 6. 2013

Vzdělání: středoškolské s maturitou

Zaměstnání: dopravní společnost (technik)

Stav: ženatý

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manželka

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: ARO

Důvod přijetí: septický šok

Medicínská diagnóza hlavní:

Septický šok

Medicínské diagnózy vedlejší:

Multiorgánové selhání (oběh, koagulace, ledviny, játra)

Krátká zástava oběhu při hyperkalemii (necelou minutu trvající KPR)

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.2 Nynější onemocnění

18.2 Nynější onemocnění

18.2 Nynější onemocnění

Na oddělení urgentního příjmu (RES I.) přijat 56letý pacient s progredujícím septickým šokem. Pacient byl přeložen z koronární jednotky (KJ), kam jej dopravila RZP. Posádka zdravotnické záchranné služby transportovala pacienta již v šokovém stavu (TT 38,6 °C, hypotenze 80/40 mmHg, tachykardie 70/min., SaO₂ 70 % a zhoršující se dušností). Na KJ FNKV podán Heparin 10.000 j. a bylo provedeno echokardiografické vyšetření, které vyloučilo akutní infarkt myokardu jako primární zdroj šokového stavu. Oběhová nestabilita přetrvávala s nutností ventilace na vysokých hodnotách FiO₂ a po dohodě byl pacient překládán na RES I.

Z osobní anamnézy byla zjištěna předchozí - čtyřdenní bolest v zádech s iradiací do prsou a bolest zubů. Pacient vyhledal svého praktického lékaře, který ordinuje analgetika a byla doporučena návštěva stomatologa. Téhož dne však dochází k synkopě na WC a přetrvává dušnost. Následující den nastává progrese do šokového stavu a probíhá transport na KJ.

Pacient byl na oddělení přijímán v dramaticky se rozvijícím septickém šokovém stavu (mramorová akra, ischémie genitálu, těžká hypotenze, progredující dušnost, hyperpyrexie) který byl provázený selháváním ledvin (anurie, kreatin 380 ummol/l, urea 24 mmol/l), hyperkalémie (6,8 mmol/l) a nápadně vysoké hodnoty CRP (nad 500 mg/l). Po obtížné intubaci (opakované ucházení balónku) pacient reintubován se zavaděčem a napojen na řízenou ventilaci a zajištěn pro komplexní protišokovou terapii. Krátce před napojením na kontinuální hemoeliminační metodu (CRRT) dochází k zástavě oběhu. Po jedné minutě KPR promptní obnova rytmu a následně pacient napojen na CVVHDF a zahájena terapeutická hypotermie. Orientační UZ vyšetření hrudníku a dutiny břišní významnější změny neprokázalo. Angio CT při příjmu vyloučilo masivní plicní embolii, PNO či větší pneumonii. U pacienta nastává během několika hodin rozvoj MODS (oběh, koagulace, ledviny, játra). Stav nemocného byl podporován masivními dávkami katecholaminů, resuscitací oběhu, protizánětlivou léčbou (ATB terapie, hydrokortizon) a bylo zahájeno pátráni po příčině septického šoku.

Informační zdroje: záznam RZP, záznam z oddělení urgentního příjmu, operační protokoly, dokumentace, anesteziologické záznamy, rodina pacienta, ošetřující personál.

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

18.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

18.3 Hodnoty zjišťované při příjmu

Hodnoty zjišťované při příjmu (1. 6. 2013)

TK: 80/40 mmHg

P: 60/min.

D: UPV

TT: 38,5 °C

Pohyblivost: imobilní

Stav vědomí: GCS 3

Výška: 180 cm

Hmotnost: 105 kg

BMI: 32,4

Laboratorní markery:

pH 7,20

paO2 10,2 kPa

paCO2 8,4 kPa

SaO2 70 %

Hg 116 g/l

Laktát 3 mmol/l

Glykémie 3 mmol/l

Na+ 129 mml/l

K+ 6,8 mmol/l

Urea 24 mmol/l

Kreatinin 380 mmol/l

CRP 558 mg/l

Leu 8x10¹²g/l

Krevní skupina: B+

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.4 Anamnéza

18.4 Anamnéza

18.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Matka: nezjištěno

Otec: nezjištěno

Sourozenci: nezjištěno

Děti: nezjištěno

Osobní anamnéza:

Údajně se před příhodou s ničím neléčil

Léková anamnéza:

Bez trvalé medikace

Alergologická anamnéza:

Neudával

Abúzy:

4 piva denně, 20 cigaret

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý

Bytové podmínky: žije s manželkou

Záliby, volnočasové aktivity: nezjištěno

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: střední odborné

Pracovní zařazení: dopravní společnost (technik)

Čas působení: nezjištěný

Vztahy na pracovišti: nezjištěné

Ekonomické podmínky: nezjištěné

Spirituální anamnéza:

Není možné zjistit.

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

18.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

18.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

1. Orientační neurologický nález

Pacient je pod vlivem analgosedace (Sufentanyl+Midazolam), na oslovení a algický podnět bez reakce, zachovaná spontánní ventilace, izokorie zornic (3+, 3+). Šíje volná, nejsou známky meningeálního dráždění.

2. Hlava

Mezocefalická, uši a nos bez výtoku, skléry bílé, spojivky překrvené. Nasogastrická sonda nosem (vel. 18 F), odvádí žaludeční obsah s tmavým žaludečním obsahem, není hematinový. OTI v levém koutku, rourka (vel. 8,5, balónek 20 torr); uchází i přes opakované dofouknutí balónku, proto výměna po bužii (vel. 9, balónek 28 torr); nyní bez komplikací.

3. Krk

Zvýšená náplň krčních žil, karotidy tepou symetricky. Bez známek poranění.

4. Hrudník

Klene se symetricky, bilat. bronch. fenomeny, dýchání oboustranně slyšitelné. Umělá plicní ventilace zprvu objemově řízeným režimem, po té změna na tlakově řízený režim. Ventilační parametry celkem uspokojivé - RR 15‘, Vt 650 ml, MV 9,7 l, FiO2 70 % (snaha odventilovat vysoké CO2). ABR s pH 7.0, pO2 22 kPa, pCO2 9 kPa.

5. Oběh:

Šokový stav, CVP 14 torr, dle UZ významnější výpotek nepozorován (velmi špatná viditelnost). Echokardiografie provedeno na KJ, AIM jako zdroj šoku vyloučeno, což potvrdilo i vyšetření srdečních enzymů.

Periferie – teplé; proximální části končetin kontrastují s mramorovými akry, saturace a kapilární návrat nehodnotitelný. AS pomalý sinu 55/min., komplexy široké bizardního tvaru, změřená kálemie přes 6 mmol/l. Po podání bikarbonátu dochází ke zkrácení intervalu QRS. Oligurie.

6. Břicho
Nad niveau, měkké, prohmatné, rezistence nehmatné, peritoneální dráždění není; per rectum našlá stolice, nejde o melénu.

7. Končetiny

Bez známek traumatu, mramorová kůže, chladná akra, zavedena art. kanyla do LHK, trojcestný CŽK pod pravý klíček a dialyzační katétr do pravé v. femorális.

8. Kůže

Mramorová, proxim. část končetin a trupu teplá, ostatní chladné. Genitál nafialovělý (ischemie). Tělesná teplota: 39 °C.

9. Stav vnitřního prostředí
Známky renální insuficience s kreatinem 380 ummol/l, ureou 24 mmol/l, kálium se blíží k 7 mmol/l. Dále nápadně vysoké CRP – nad 500 mg/l, v KO není leukocytóza a i Hb je 16 g/dl. Laktát kolem 3 mmol, glykemie na KJ i 2 mmol/l - zde 3 mmol, nutno sledovat, podáváme infusi glukózy. aPTT po podání heparinu vysoké, nyní se normalizuje. INR 1.4

10. Diuréza: oligurie, malé množství husté zkalené moči.

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.6 Medicínský management

18.6 Medicínský management

18.6 Medicínský management

Vyžádaná kontrolní vyšetření

- odběry biologického materiálu (odběr krve, moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);

- pátrání po infektu: SONO, angio CT, MR, ORL konzilium, esofagoskopie,

- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.

Výsledky (první hodina)

Biochemické vyšetření

*Vnitřní prostředí*		*Referenční hodnoty*
Natrium	135 mmol/l	135–148 mmol/l
Kalium	7,1 mmol/l	3,5–5,3 mmol/l
Chloridy	98 mmol/l	98–106 mmol/l
Laktát	2,94 mmol/l	0,20–2,20 mmol/l
Vápník ionizovaný	1,18 mmol/l	1,15–1,30 mmol/l
Osmolarita	280 mmol/kg	275–295 mmol/kg
Fosfor	1,29 mmol/l	0,70–1,50 mmol/l
Hořčík	1,08 mmol/l	0,70–1,10 mmol/l
*Astrup*
Ph	7,42	7,350–7,450
pCO₂	5,49 kPa	4,60–6,00 kPa
pO₂	11,60 kPa	10,67–14,40 kPa
HCO₃ aktual.	27,4 mmol/l	20,0–26,0 mmol/l
BE (ecf)	3,5 mmol/l	-2,5–25 mmol/l
Saturace HbO₂	96 %	95,0–99,0 %
*Pankreas*
Amyláza	2,85 μkat/l	< 2,10 μkat/l
Lipáza	5,21 μkat/l	0,00–1,00 μkat/l
Glykemie	7,2 mmol/l	3,3–5,8 mmol/l
*Ledviny*
Urea	22,7 mmol/l	2,8–8,0 mmol/l
Kreatinin	442 μmol/l	64–14 μmol/l
*Játra*
Bilirubin celkový	10 μmol/l	< 17 μmol/l
Bilirubin konjugovaný	5,8 μmol/l	< 5,1 μmol/l
ALT	2,81 μkat/l	< 0,73 μkat/l
AST	3,62 μkat/l	< 0,67 μkat/l
GMT	3,34 μkat/l	< 1,77 μkat/l
ALP	1,67 μkat/l	< 2,50 μkat/l
*Lipidy*
Cholesterol	3,17 mmol/l	< 5,00 mmol/l
Triglyceridy	1,16 mmol/l	< 1,70 mmol/l
*Bílkoviny*
Celková bílkovina	54,2 g/l	64,0–83,0 g/l
Albumin	26,9 g/l	35,0–52,0 g/l
Prealbumin CRP	0,27 g/l 550 g/l	0,20–0,40 g/l 0–8 g/l
*Koagulační vyšetření*
Quickův test	60,8 %	64,0–83,0 %
Quickův test INR	1,54 INR	0,90–1,20 INR
APTT	26,7 s	25,0–32,0 s
Trombinový čas	16,3 s	< 20,0 s
Fibrinogen koagul.	8,82 g/l	2,00–4,00 g/l
Antitrombin III	107 %	80–120 %
D-dimery	nad 5000 ng/mlFEU	0–500 ng/mlFEU
Etanol test	negativní
*Krevní obraz*
Leukocyty	8,8x10⁹/l	4,0–10,0x10⁹/l
Erytrocyty	5,02x10¹²/l	4,00–5,80x10¹²/l
Hemoglobin	115 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,420	0,400–0,500
Trombocyty Kardiomarkery Myoglobin CK Troponin	200x10⁹/l 115 μg/l 4,2 μg/l 0,15 μg/l	150–400x10⁹/l M 19–92 μg/l Ž 12–76 μg/l M 0,2–3,6 μkat/l Ž 0,2–3,1 μkat/l 0,00–0,05 μg/l

Mikrobiologické vyšetření

Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest

Ze vzorku odebrané tekutiny z dutiny hrudní zjištěna v Grammově barvení přítomnost viridujících streptokoků.

Moč bakteriologicky

Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní.

GCS hloubka bezvědomí 3

Hodnocení: RAMSAY SCORE 6 = hluboká sedace

Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová)

Schopnost spolupráce	žádná	1 bod
Věk	56 let	2 body
Stav pokožky	vlhká	2 body
Další nemoci	žádné	4 body
Tělesný stav	velmi špatný	1 bod
Stav vědomí	bezvědomí	1 bod
Pohyblivost	žádná	1 bod
Inkontinence	stolice i moč	1 bod
Aktivita	upoután na lůžko	1 bod

Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku

(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)

Terapie

1) i. v. vstupy

analgosedace

Sufentanyl 20 ml+45 mg Midazolam / 50 ml FR (rychlost 5 – 10 ml/hod.)

S.O.S bolusové dávky při manipulaci Propofol (max. 200 mg)

ATB

Amoksiklav 1,2 g i. v. 2–8–14-20

Metronidazol 1 g i. v. 6–12–18-24

Kontinuální medikace

Noradrenalin 20 amp/50 ml G 5% - cíl MAP 70 torr

Actrapid 10 UI ve 20 ml – dle glykémie, cíl – max. 8,0 mmol/l

Medikace

Degan 1 amp. i. v. 6-18

Furosemid Forte 1 amp. i. v. (125 mg) ve 20 ml FR, max. rychlost 3,2 ml/hod.
(cíl diuréza 1 ml/kg/hod.)

Infúzní terapie

1) Plasmalyte 1000 ml (200 ml/hod.) i. v.

+ Acidum ascorbicum 1 g

+ MgSO4 20% 20 ml

2) G 10% 500 ml (24 hod.) i. v.

3) Proplach CŽK (500 ml FR + 10 000 UI Heparin) i. v.

Dialýza

CVVHDF – cíl diuréza 1 ml/kg/hod i. v. (dialyzační katétr)

NGS

24 hod. NPO (pouze spád), dále zkoušet příjem po 25 ml à 3hod. (Nutrison standard 25+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou)

s. c.

Clexan 0,6 ml s. c. 18:00 hodin

Inhalace
Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6–12–18–24 (inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu)

Specifické požadavky na péči

- důsledná toaleta dýchacích cest

- odsávání à 3 hod.

- zvláštní péče o dutinu – 3x denně (glycerínovými štětičkami s příchutí citronu)

- péče o oči

- RHB: pasivní 2x denně

- Antidekubitární matrace

- NEPOLOHOVAT!!!

Péče o invazivní vstupy:

ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku

ART. K. – a. radialis, LHK – zápěstí, 1. den

CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den

Dialyzační katétr – v. femoralis l. dx., kontrola dle krytí, 1. den

PMK – ošetřování při hygieně

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.7 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“

18.7 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“

18.7 Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“

Zhodnocení stavu pacienta dle Modelu M. Gordon - ,,Model fungujícího zdraví“[1]

Výživa a metabolismus

V současné době NPO. Pacient v progredujícím septickém šoku. NGS na spád, výživa zajištěna parenterální cestou. Vysoký obrat tekutin, tekutinová resuscitace. Ischemické změny v důsledku centralizace oběhu – mramorová (zatím teplá) periferie, ischemie kůže scrota. Pacient má zaveden CŽK, arteriální kanylu.

Vylučování

Vysoká kalémie a selhání ledvin v důsledku vyvolávajícího akutního stavu. Pacient má PMK, je napojen na kontinuální hemodiafiltraci CVVHDF. Stolice zatím nebyla.

Aktivita, cvičení

Pacient v hluboké analgosedaci. Snaha o hygienickou péči 2x denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Vzhledem k závažnosti stavu se zatím pacient nepolohuje. Veškerou péči o pacienta přebírá ošetřující personál. V levé horní končetině má pacient arteriální kanylu a na pravé části CŽK (v. subclavia) a dialyzační katétr (PDK).

Spánek, odpočinek

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek.

Vnímání, poznávání

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek.

Sebekoncepce, sebeúcta

Doposud zdravý pacient přijat v septickém šoku, následně selhání několika orgánů. U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek.

Plnění rolí, mezilidské vztahy

Pacient je ženatý s manželkou, která byla o stavu informována.

Sexualita, reprodukční schopnost

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek. Tuto oblast není možné hodnotit.

Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance

Není možné toho času hodnotit.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty

Není možné toho času hodnotit.

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 3 a RSS6), není možné většinu oblastí posoudit.

[1] (po jedné hodině od příjmu)

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.8 Situační analýza

18.8 Situační analýza

18.8 Situační analýza

Situační analýza dne 2. 6. 2013

Pacient je v hluboké analgosedaci. Hygienickou péči nutno provádět 2x denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Veškerou péči o pacienta přebírá ošetřující personál (v oblasti hygieny, přijmu stravy, oblékání, přijmu tekutin). Pacient má vysoký stupeň rizika vzniku dekubitů (14 bodů) a je nutné dbát na prevenci vzniku imobilizačního syndromu. Stolice zatím nebyla. PMK je ošetřován při hygieně. Pacient nekomunikuje. Mezi specifické požadavky na péči u pacienta patří: důsledná toaleta dýchacích cest, odsávání à 3 hod., zvláštní péče o dutinu, péče o oči, antidekubitární matrace. NGS na spád, výživa zajištěna parenterální cestou. Pro závažnost stavu se pacient zatím nesmí polohovat. Pacient v progredujícím septickém šoku, tělesná teplota je 39 ˚C.

Invazivní vstupy:

ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku

ART. K. – a. radialis, LHK – zápěstí, 1. den

CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den

Dialyzační katétr – v. femoralis l. dx., kontrola dle krytí, 1. den

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

18.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Přejít

18.9.2 Hypertermie (00007)

Přejít

18.9.3 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

Přejít

18.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Přejít

18.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

18.9.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

18.9.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Přejít

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA I taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit 18.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

18.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

18.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Nedostatečné dýchání z důvodu inzultu projevující se sníženou saturací krve a potřebou umělé plicní ventilace

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce

Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchací cesty na přiměřené úrovni pro zachování života.

Určující znaky:

- snížený parciální tlak kyslíku v arteriální krvi – pO2

- zvýšený parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi

- snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO2

- snížený dechový objem

Související faktory:

- únava dýchacích svalů (alterace vědomí)

Cíl dlouhodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou ventilaci - do konce hospitalizace.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient má průchodnou endotracheální kanylu/tracheostomickou kanylu - po dobu zavedení.

U pacienta neklesne saturace kyslíkem pod 89 % za využití tracheostomické kanyly a UPV - po dobu nutnosti ventilační podpory.

Pacient toleruje ventilační režim - po dobu napojení na UPV.

Ošetřovatelské intervence

1. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace à 1 hodinu fyziologické funkce a hodnoty saturace – všeobecná sestra.

2. Sleduj laboratorní hodnoty (ABR) à 6 hodin, patologické výsledky hlas lékaři – všeobecná sestra.

3. Sleduj odpověď na léčbu (režim UPV dle lékaře) kontinuálně – všeobecná sestra.

4. Kontroluj UPV, nastavený režim, nastavené parametry - kontinuálně – všeobecná sestra.

5. Ověř správné napojení kyslíku na nádrž, sleduj analyzátor kyslíku – kontinuálně – lékař, všeobecná sestra.

6. Sleduj tlak v dýchacích cestách, jehož změna může ukazovat na komplikace nebo technické problémy – kontinuálně – lékař, všeobecná sestra.

7. Zkontroluj řádné fungování alarmu ventilátoru. Ujisti se, že je alarm dobře slyšitelný – všeobecná sestra.

8. Kontroluj průchodnost ventilačního okruhu, zda nedochází k ucpání (např. v důsledku zauzlení nebo shromažďování tekutiny) – všeobecná sestra.

9. Aplikuj inhalační léčbu dle ordinace lékaře a sleduj její účinek – všeobecná sestra.

10. Odsávej sekrety z TCHS podle potřeby přísně asepticky – všeobecná sestra.

13. Kontroluj tlak v obturační manžetě (endotracheální) tracheostomické kanyly jednou za 12 hodin - všeobecná sestra

14. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) – všeobecná sestra.

15. Prováděj pravidelnou péči o dýchací cesty – všeobecná sestra.

Realizace 2. 6. 2014 (10:00–22:00)

Zkontrolovány nastavené ventilační parametry a nastavený ventilační režim na plicním ventilátoru (režim PRVC – SIMV PEEP 4, FiO₂ 0,45, PS 12, frekvence řízených dechů 14/min.).

Sledovány fyziologické funkce a hodnoty dokumentovány à 1 hodinu.

Sledovány hodnoty acidobazické rovnováhy. Nedošlo k rizikovým odchylkám.

Inhalace aplikovaná dle ordinace lékaře do ventilačního okruhu à 6 hodin.

Hodnota tlaku v obturační manžetě endotracheální - tracheostomické kanyly kontrolována à 12 hod.

Sestra pečuje o dýchací cesty pacienta pomocí zvlhčování vdechovaného vzduchu, lavážováním a následným odsáváním sekretu z dýchacích cest. Dutinu ústní vytírala lokálním antiseptikem.

Hodnocení (po 6 hodinách):

Pacient toleruje ventilační režim.

Endotracheální (tracheostomická) kanyla je průchodná.

Tlak v obturační manžetě je v tolerovaných hodnotách.

Hodnota saturace se pohybuje mezi 93-97 % SaO₂.

Cíl byl splněn částečně.

Pokračující intervence: 1–15

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po dalších 6 hodinách.

18.9.2 Hypertermie (00007)

18.9.2 Hypertermie (00007)

Hypertermie (00007)

Hypertermie jako odpověď organismu na stresový inzult projevující se naměřenými hodnotami nad 39 °C

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 6: Termoregulace

Definice: Tělesná teplota nad normálním rozmezím.

Určující znaky:

- Zvýšení tělesné teploty nad normální rozmezí

- Pokožka teplá na dotek

Související faktory:

- dehydratace

- nemoc

Cíl dlouhodobý: Pacient má tělesnou teplotu v mezích normy - po dobu hospitalizace

Cíl krátkodobý:

Hodnoty tělesné teploty pacienta nestoupnou nad 39 °C - do 48 hodin

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Hodnoty tělesné teploty pacienta nestoupnou nad 38,5 °C - do 24 hodin

Hodnoty tělesné teploty pacienta klesnou pod 38 °C - do 36 hodin

Ošetřovatelské intervence:

1. Aplikuj antibiotika dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Monitoruj tělesnou teplotu à 2 hodiny a dokumentuj – všeobecná sestra.

3. Sleduj hemodynamické parametry, srdeční frekvenci a rytmus – všeobecná sestra.

4. Sleduj bilanci tekutin, hodnoty elektrolytů, dokumentuj – všeobecná sestra à 1 hod.

5. Prováděj náhradu tekutin a elektrolytů k udržení cirkulujícího objemu a tkáňové perfúze dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Prováděj důkladnou hygienickou péči, včetně výměny osobního a ložního prádla – všeobecná sestra à 12 hod.

8. Prováděj fyzikální chlazení dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

9. Při zvýšení tělesné teploty nad 38 °C odeber krev na mikrobiologické vyšetření a na hemokulturu - všeobecná sestra.

Realizace (10:00–22:00)

Antibiotika aplikovaná dle ordinace lékaře.

Kontinuálně monitorovaná tělesná teplota. Hodnota po 48 hod. 37,5 °C

Kontinuálně sledované hemodynamické parametry, bilance tekutin.

Hydratace probíhá dle ordinace lékaře.

Hygiena zajištěna ošetřujícím personálem. Celková koupel na lůžku.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Hodnota tělesné teploty nestoupla nad 39 °C. Hodnoty tělesné teploty pacienta klesly pod 38 °C do 48 hodin.

Cíl splněn částečně. Pokračující intervence: 1–7.
Další interval hodnocení se doporučuje po 12 hodinách.

18.9.3 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

18.9.3 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních katétrů

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivním katétrem)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod.

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod.

2. Prováděj převazy invazivních vstupů podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle OL – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra à 1hod.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra à 24 hod.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci kontinuálně – všeobecná sestra.

Realizace 2. 6. – 4. 6. 2013

Vykonaný převaz arteriální kanyly. Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivních vstupů. Antibiotika jsou aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstupy jsou průchodné.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

18.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

18.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních katétrů

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivní katetr)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod..

2. Prováděj převazy invazivních vstupů podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle OL – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod..

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra à 1 hod.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra à 24 hod.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra.

Realizace 2. 6. – 4. 6. 2013

Vykonaný převaz centrálního žilního katetru. Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivních vstupů. Antibiotika jsou aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstupy jsou průchodné.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

18.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

18.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivních katétrů

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - během doby zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod.

2. Prováděj převazy invazivního vstupu podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle OL – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra à 1 hod.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra à 24 hod.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci kontinuálně – všeobecná sestra.

Realizace 2. 6. – 4. 6. 2013

Každodenní hygiena okolí PMK. Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivního vstupu. Antibiotika jsou aplikována podle ordinace lékaře.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

18.9.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

18.9.6 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- Neschopnost dostat se do koupelny

- Neschopnost usušit si tělo

- Neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- Neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- Neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl dlouhodobý: Pacient má zajištěný hygienický standard pracoviště - do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacient v rámci svých schopností maximálně spolupracuje při hygienické péči - do týdne

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient je čistý a upravený během hospitalizace - denně

U pacienta se neobjeví kožní projevy imobility (macerace, dekubit atd.) - denně. Kožní adnexa pacienta jsou standardně ošetřeny během hospitalizace - denně

Ošetřovatelské intervence:

1. Prováděj celkovou hygienickou péči u pacienta 2x denně – všeobecná sestra.

2. Dbej na soukromí při provádění hygienické péče u pacienta – všeobecná sestra.

3. Prováděj výměnu ložního prádla 2x denně – všeobecná sestra.

4. Využívej prvky bazální stimulace vždy – všeobecná sestra.

5. Pečuj o kůži pacienta a prováděj prevenci dekubitů – všeobecná sestra.

6. Pečuj o nehty na rukou a nohou dle standardu oddělení – všeobecná sestra.

7. Sleduj stav hydratace a výživy, dokumentuj – všeobecná sestra.

8. Zajisti pacientovi rehabilitaci – fyzioterapeut.

Realizace 1. 6. 2013 – 2. 6. 2013:

Celková hygienická péče u pacienta v 19.00 i s výměnou ložního prádla a následně v 8:00 ráno. Využíváno prvků bazální stimulace.

Kůže pravidelně promazávána ochrannými krémy.

Pacient zatím nepolohován (v případě změny à 3 hodiny). Zvýšená horní polovina těla o 30°.

Hodnocení (po 24 hodinách):

Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči.

Pacient má čistý zevnějšek.

U pacienta se neobjevily kožní projevy imobility.

Nehty na rukou byly ostříhány.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–8

Další interval hodnocení po 24 hodinách.

18.9.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

18.9.7 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování

Určující znaky:

- Neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- Neschopnost polykat jídlo

Související faktory:

- Zhoršení kognice

- Zhoršení percepce

Cíl dlouhodobý: Pacient má saturované požadavky výživy - po celou dobu hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacient v rámci svých schopností maximálně spolupracuje při saturaci potřeby výživy - do týdne

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hmotnostní křivka pacienta neklesne během hospitalizace - denně.

U pacienta se neobjeví známky malnutrice během hospitalizace - denně.

Hmotnostní křivka pacienta nestoupne během hospitalizace - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Aplikuj parenterální výživu dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Kontroluj místo zavedení CŽK průběžně – všeobecná sestra.

3. Zaveď NGS dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Aplikuj enterální výživu dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

5. Pečuj o systém (NG sonda, výživa) dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

6. Pravidelně proplachuj sondu sterilní vodou dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

7. Kontroluj místo fixace sondy dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

8. Dodržuj zásady správné aplikace enterální výživy (kontrola správného umístění NGS, proplach sondy, zjištění rezidua), dokumentuj dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

9. Sleduj stav hydratace a výživy, dokumentuj dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

10. Sleduj bilanci tekutin, dokumentuj dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

11. Aktivně vyhledávej možné komplikace enterální výživy dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

Realizace 1. 6. – 2. 6. 2013:

Enterální výživa dle ordinace lékaře aplikovaná à 3 hodiny s poslední noční dávkou v 21:45 v objemu 40 ml+proplach 30 ml vodou. Pacient toto množství toleruje.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacientovi byla zavedena NGS.

Nebyly zaznamenány komplikace ze strany enterální ani parenterální výživy.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–11

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže vzhledem k imobilizaci pacienta

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis

Rizikové faktory:

Vnější (exkrety, vlhkost, fyzická imobilizace, střižné síly, tlak)

Vnitřní (zhoršená citlivost, medikace, kostní výčnělky)

Vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)

Cíl dlouhodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacient v rámci svých schopností maximálně spolupracuje při prevenci imobilizačního syndromu - do týdne

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - denně.

Pacientova kůže je čistá, suchá - denně.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - denně

Ošetřovatelské intervence:

1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.

3. Polohuj pacienta pravidelně podle rozvrhu – všeobecná sestra.

4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci vždy – všeobecná sestra.

5. Používej prvky bazální stimulace při manipulaci s pacientem vždy – všeobecná sestra.

6. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra.

7. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení rizikových partií dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci vždy – fyzioterapeut.

9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

10. Aplikuj parenterální a enterální výživu dle ordinace – všeobecná sestra.

11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

12. Sleduj bilanci tekutin dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

13. Hodnoť riziko vzniku dekubitů dle Nortonové denně – všeobecná sestra.

Realizace 1. 6. – 2. 6. 2013:

Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.

Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).

Pacient polohovaný po 2 hodinách s využitím polohovacích pomůcek dle rozvrhu (polštáře, vaky s pískem, klínování).

Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).

Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.

Parenterální a enterální výživa je aplikovaná podle ordinace lékaře.

Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní. Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové je stále 14 bodů, stav v této oblasti ke konstantní.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Predilekční místa jsou bez patologie.

Kůže je čistá, suchá.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.

Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–12

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 18 Ošetřovatelský proces u pacienta se septickým šokem 18.10 Celkové zhodnocení péče

18.10 Celkové zhodnocení péče

18.10 Celkové zhodnocení péče

56letý, dosud zdravý muž. 4 dny před přijetím ho bolely zuby a v zádech s iradiací do prsou, cítil se sláb. Od praktického lékaře obdržel analgetika s doporučením navštívit zubaře. Na druhý den ráno na WC synkopa, od té doby byl dušný. RZP pacienta transportovala s podezřením na plicní embolii na koronární jednotku. Zde již byl pacient v šokovém stavu, hyposaturoval (SaO2)70 %. Byl intubován a přeložen na RES I. Při příjmu provedeno CT angio, které vyloučilo masivní plicní embolii, PNO či větší pneumonii. Došlo však během zhoršování stavu k selhání ledvin s hyperkalemií. Ještě před zahájením RRT krátká zástava oběhu (do 1 min), následně napojen na hemodiafiltraci CVVHDF. Další den provedeno USG břicha, která neprokázalo zdroj infekce. Byly zadrénovány oba hemithoraxy (nález z den předešlého CT) - vlevo 1600 ml hustého hnisu, kde v Grammově barvení přítomny viridující streptokoky. ORL vyšetření (den po příjmu) vč. rigidní esofagoskopie vyloučilo perforaci jícnu. Dva dny od příjmu byl sanován chrup stomatochirurgem (extrakce 8 viklavých kariesních zubů), bohužel bez nálezu jasné kolekce hnisu. Den poté (třetí den od příjmu) NMR Th páteře se zaměřením na možnou spondylodiscitis. Ani CT břicha (den pátý) neobjasňuje příčinu. 18. den hospitalizace postupný weaning přes Ayrovo T (V této době měl pacient 11. den tracheostomii) a plná enterální výživa. 24. den se obnovila diuréza cca 100-300 ml/den, která ustává na CVVHDF. Ve čtvrtém týdnu hospitalizace (30 den) se objevil vzniklý perikardiální výpotek s incipientní tamponádou zaveden z levostranného parasternálního přístupu perikardiální drén. O 12 dní později byl pacient dekanylován (tracheostomie) - suficientní spontánní ventilace i p. o. příjem. 35. den na ARO začala aktivní rehabilitace.

48. den fenestrace perikardu pro recidivující perikardiální výpotky na kardiochirurgickém na sále. Tam však výkon komplikován zástavou oběhu pod obrazem asystolie (etiologie hypoxická - pac. špatně toleroval selektivní ventilaci pravé plíce a následně ještě došlo k obstrukci endobronchiálního lumina biluminální rourky hlenem). KPR úspěšná po 4 min, výkon urychleně dokončen, zahájena řízená hypotermie (33 °C) na 24 hodin. Následně po hypotermii se budí do kontaktu, ale nastává opět rozvoj těžkého septického šoku při ventilátorové pneumonii. Pacient resuscitován tekutinami (12 l, dialýza), vysoké katecholaminy. Postupně stabilizace oběhu a ventilace. 52. den provedena retracheostomie. Postupné obnovování diurésy - kontinuální dialýza ukončena. 73. den hospitalizace na ARO pacient toleruje spontánní ventilaci na Ayrovu T v postupně se prodlužujících intervalech. Na p. o. podpoře furosemidu dobrá diuréza, renální funkce byly stabilizovány. Začala intenzivní rehabilitace. Následně pokračováno v pozvolném ventilačním weaningu. 84. den hospitalizace provedena autotransplantace defektu kůže na LHK, defekt na skrotu zhojen lokálně. Další den byl pacient dekanylován. 92. den hospitalizace na ARO pro obstrukci levého hlavního bronchu hlenovou zátkou došlo k atelektáze levého plicního křídla. Byla, nutná bronchoskopie v krátké intubační anestezii, odsáty hlenové zátky, bronchoalveolární laváž a pacient probuzen do spontánní ventilace. Pro trvající subfebrilie s elevací CRP přeléčen ceftazidimem (z hemokultury i ze sputa pozitivní Stenotrophomonas). Po 95 dnech schopen stoje s dopomocí, chůze na WC, trvá však lehká oxygenační porucha. Oběh však již stabilní, jen lehká neoligurická renální insuficience s hladinou kreatininu kolem 145 μmol/l. 126. den na ARO dostatečný p. o. příjem a přeložen na metabolickou jednotku, kde stabilizována váha a proteinkalorická malnutrice. Po 181 dnech propuštěn do domácího léčení. Dnes na invalidním důchodu.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií

19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií

19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií

19.1 Identifikační údaje

Přejít

19.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

19.3 Anamnéza

Přejít

19.4 Medicínský management

Přejít

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

Přejít

19.6 Posouzení současného stavu dne 10. 12. 2013, zhodnocení pacienta dle koncepčního modelu M. GORDON

Přejít

19.7 Situační analýza

Přejít

19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013

Přejít

19.9 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.1 Identifikační údaje

19.1 Identifikační údaje

19.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: XX

Pohlaví: žena

Rok narození: 1985

RČ: 850000/0000

Věk: 29 let

Adresa trvalého bydliště: Praha

Pojišťovna: Oborová zdr. poj. zam. bank, pojišťoven a stavebnictví - 207

Datum přijetí: 8. 12. 2013

Vzdělání: středoškolské ukončené maturitou

Zaměstnání: manager poradenské firmy

Stav: svobodná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: rodiče

Typ přijetí: plánovaný výkon

Oddělení: Stomatologická klinika

Důvod přijetí: plánovaný chirurgický výkon – korekce pseudoprogenie (mezičelistní ortodontická anomálie, která je způsobena menším růstem horní čelisti)

Medicínská dg. hlavní

anomální poloha čelisti k lebeční spodině, pseudoprogenie, K07.1

Medicínské dg. vedlejší

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

19.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

19.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK:125/80 mmHg

P: 72/min, pravidelný

DF: 18/min, pravidelné

TT: afebrilní (36,5 °C)

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při plném, jasném vědomí, orientovaná místem, časem, osobou, spolupracuje, udržuje oční kontakt

Výška: 169 cm

Hmotnost: 53 kg

BMI: 18,9

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.3 Anamnéza

19.3 Anamnéza

19.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bezvýznamná

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: běžná dětská infekční onemocnění

Chronická onemocnění: v 16 letech toxoplasmóza – oční forma – dispenzarizace na očním oddělení

Hospitalizace a operace: v 19 letech gynekologická, blíže nespecifikuje, nyní bez obtíží

Úrazy: ve 14 letech pád ze schodů, oboustranná zlomenina klíční kosti (ne souběžně), krátkodobé bezvědomí, poté poúrazová epilepsie (nyní již bez medikace)

Transfuze: neguje

Očkování: všechna povinná očkování v dětském věku, očkování proti tetanu 4/2013

Alergologická anamnéza:

Neudává alergii na léky, potraviny, chemické látky

Farmakologická anamnéza:

Neguje, žádné léky neužívá

Gynekologická anamnéza:

Menses od 13 let, pravidelný cyklus, těhotenství 0, potrat 0, pravidelně navštěvuje gynekologické prohlídky 2x ročně, poslední prohlídka před 2 měsíci, bez patologického nálezu

Abusus:

Nekouří, drogy neužívá, alkohol jen příležitostně, káva 2x denně

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské s maturitou

Pracovní zařazení: manager

Vztahy na pracovišti: velmi dobré, je nekonfliktní, vyrovnaná, optimistická, problémy se snaží řešit klidně a s rozumem

Ekonomické podmínky: dobré, pacientka je spokojena

Sociální anamnéza:

Stav: svobodná

Bytové podmínky: bydlí s rodiči v činžovním domě, v bytě 4+1, má samostatný prostorný pokoj

Vztahy, role, interakce

V rodině: žije společně s rodiči, vzájemné vztahy jsou dobré, nemá problémy, dva roky chodí s přítelem (je jedním z důvodů podstoupení operace), jsou spolu spokojeni, svatbu v průběhu roku neplánují, ale o budoucím společném životě uvažují, nyní se těší na jeho odpolední návštěvu

Mimo rodinu: je oblíbená, milá, příjemná, velice komunikativní, společenská

Záliby a volnočasové aktivity: pacientka udává, že je pro ni pohyb a sport v životě důležitou součástí, alespoň jedenkrát týdně chodí plavat, často jezdí na kole, občas zajde do posilovny nebo si zahrát volejbal, čas tráví také prací s počítačem, ráda čte, navštěvuje přátele, nyní bude muset své sportovní aktivity omezit, ale těší se, „až bude po všem“

Spirituální anamnéza:

Je nevěřící, ale přiznává, že možná „něco existuje“, snaží se spoléhat sama na sebe a obklopovat se lidmi, které má ráda, plánuje se finančně zajistit, vdát se a založit rodinu, se svým životem a situací je spokojená.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.4 Medicínský management

19.4 Medicínský management

19.4 Medicínský management

Celkový stav

Pacientka je kardiopulmonálně kompenzovaná, bez známek akutního

infektu, afebrilní, spolupracuje, bolesti nemá, cítí se dobře

Hlava

Mezocefalická, na poklep nebolestivá, výstupy nervu trigeminu nebolestivé,

hlavové nervy inervují symetricky

Oči

Oční štěrbiny symetrické, bulby volně pohyblivé všemi směry, spojivky růžové, skléry bílé, zornice izokorické, reagují na osvit

Nos, uši

Bez exudace

Intraorální vyšetření

Ústa otevírá volně, bez omezení, souhyb kloubních hlavic, dolní čelist při otevírání neuchyluje, chrup stálý, sanovaný, v horní i dolní čelisti nasazen fixní ortodontický aparát; sliznice hladké, růžové, vývody velkých slinných žláz bez známek zánětu, slina čirá; jazyk nepovleklý, plazí ve střední čáře; hrdlo klidné, patrové oblouky symetrické, tonzily nezvětšené, uvula neuchyluje od střední čáry

Krk

Šíje volná, uzliny nehmatné, nebolestivé, pulzace karotid souměrná, bez šelestů, náplň krčních žil přiměřená, štítná žláza nezvětšena

Hrudník

Souměrný, akce srdeční pravidelná, dýchání čisté, sklípkové

Břicho

Měkké, prohmatné, játra a slezina nezvětšeny, poklep diferencovaný bubínkový, palpačně a poklepově nebolestivé

Dolní končetiny

Bez otoků, varixů a zánětlivých změn

Diagnóza

K 07.1 anomální poloha čelisti k lebeční spodině, pseudoprogenie

Předoperační laboratorní vyšetření k 1. dni hospitalizace

Tabulka č. 1 – Vyšetření krevního obrazu

Vyšetření	Hodnota	Referenční mez	Jednotky
Erytocyty	4.40	4.20–5.40	x10¹² l
Leukocyty	3.7	4.0–10.0	x10⁹l
Trombocyty	236	140-440	x10^{9 l}
Hemoglobin	12.6	12.0–16.0	g/dl
Hematokrit	0.366	0.370–0.460	%

Tabulka č. 2 – Vyšetření hemokoagulace

Vyšetření	Hodnota	Referenční mez	Jednotky
INR	0.93	0.80–1.20	-----------
APPT	20.60	25–39	sekunda
Quick	12.30		sekunda

Tabulka č. 3 – Vyšetření biochemie

Vyšetření	Hodnota	Referenční mez	Jednotky
Sodný kation	142	137–146	mmol/l
Draselný kation	5.1	3.8–5.0	mmol/l
Chloridy	106	97–108	mmol/l
Glukóza v plazmě	4.7	3.3–5.8	mmol/l
AST	0.74	0.16-0.72	µkat/l
ALT	0.74	0.17–0.78	µkat/l
Celkový bilirubin	4.1	2.0–17.0	µmol/l
Močovina	3.5	2.0– .7	mmol/l
Kreatinin	74	44–97	µmol/l
Cholesterol	4.4	3.4-5.0	mmol/
Celková bílkovina	61.2	65.0–85.0	g/l

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

Dle záznamu v chorobopise

Anesteziolog naordinoval následující premedikaci:

Midazolan 5 mg per os a prevenci TEN (tromboembolické nemoci) – aplikováno hodinu před operačním zákrokem dle ordinace anesteziologa.

Během výkonu byl podán Amoksiklav 1,2 g inj. i. v., Dexamed 8 mg inj. i. v., Dycinone 1 amp inj. i. v. Po výkonu pacientka převezena na pokoj intenzívní péče.

Z operačního protokolu

V celkové anestezii po infiltraci 4 ml Supracainu byla z horizontálního řezu v horním vestibulu v rozsahu zubů 16-26 vysunuta celá střední etáž ventrálně o 5 mm. Ve střední čáře byly zavedeny 2x IM (intermaxilární) šrouby a za provizorní fixace zavedeny osteosyntézy 4x maxilly. Sutura rány šita Vicrylem 4/0. Po infiltraci 4 ml Supracainu v řezu v dolním vestibulu v rozsahu zubů 33 až 43 byl odklopen mukoperiost a provedena mentoplastika brady o 4 mm, zastaveno krvácení kostním voskem a sutura šita Vicrylem 4/0. Provedena mezičelistní fixace gumovými tahy ve střední čáře za IM šrouby a náplasťová komprese.

Zápis péče o pacientku na JIP odd. dne 9. - 10. 12. 2013

Lékař naordinoval následující medikamentózní terapii:

Název léku Interval Způsob aplikace Indikační skupina

Amoksiklav 1,2 g 14–22-06 i. v. do FR(fyziol. roztok) antibiotika

Dexamed 8 mg 18–06 i. v. glukokortikoid

Morfin 30 mg i. v. v Surefuseru na 24 h opiát

Dicynone 1 amp. 15-20-01-06 i. v. antihem., hemostat.

R 1/1 1000 ml i. v. na 4 h základní roztok

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů otorinolaryngolog.

Ostatní ordinace

Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 2 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF (mezičelistní fixace).

Ošetřovatelská péče

Léky podávány dle ordinace lékaře, plněny i ostatní ordinace lékaře, vitální funkce stabilizovány, TT 36,6 °C, příjem tekutin 3 750 ml, výdej 1 300 ml močí. Pacientka pije velmi pomalu, leduje dle ordinace, nesmrká. Kontrola PŽK (periferní žilní katetr) - bez závad. Pacientka v noci spala, bolest neudávala. Po ranní vizitě pacientka přeložena na standardní oddělení.

10. 12. - 1. pooperační den - pacientka na standardním oddělení

Medikace:

Amoksiklav 1,2 g 14–22–06 i. v. do FR antibiotika

Dexamed 4 mg 18–06 i. v. glukokortikoid

Morfin 30 mg i. v. v Surefuseru dokapat opiát

Dycinone 1 amp. 12 i. v. od 18 hod změna indikace antihem.,

hemos.

Novalgin 1 g 18–24–06 i. v. do 100 ml FR analgetikum

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů otolaryngolog.

Ostatní ordinace:

Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 3 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.

11. 12. - 2. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 1,2 g 14–22–06 intravenózně do FR antibiotika

Dexamed 2 mg 18–06 intravenózně glukokortikoid

Novalgin 1 g 12–18–24–06 intravenózně analgetikum

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, měřit vitální funkce 4x denně, sledovat vodní bilanci, sledovat vyprazdňování, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF

12. 12. - 3. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Dexamed 2 mg ex glukokortikoid

Ibalgin 400 mg tbl. 11–16–21 per os analget., antipyretik.

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF, zhotovit RTG snímky (OPG, TELERTG).

13. 12. - 4. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Tramal gtt. 11–16–21 20 gtt per os analgetikum

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.

14. 12. - 5. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Tramal gtt. 11–16–21 20 gtt per os analgetikum

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.

15. 12. - 6. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.

16. 12. - 7. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.

17. 12. - 8. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.

Pro počínající migrénu lékař pacientce naordinoval:

23.30 hod Ibalgin 400 mg 1 tbl. per os

4.00 hod Tramal 50 mg gtt. per os

6.30 hod Novalgin 500 mg 1 tbl. per

18. 12. - 9. pooperační den

Medikace:

Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika

Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů

Ostatní ordinace:

ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.

Pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Je bez obtíží, afebrilní, rána je klidná, stehy ze vstřebatelného materiálu. V ústech má fixní přístroje v horní i dolní čelisti, 2 kortikální šrouby využité na elastickou mezičelistní fixaci. Pacientka je poučena o hygieně a výměně elastické fixace. Doporučeno dobrat antibiotika (dávky na 1 den předány pacientce), pokračovat ve zvýšené hygieně dutiny ústní a výplachu heřmánkem.

Kontrola za týden v ortognátní poradně, při obtížích ihned.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.6 Posouzení současného stavu dne 10. 12. 2013, zhodnocení pacienta dle koncepčního modelu M. GORDON

19.6 Posouzení současného stavu dne 10. 12. 2013, zhodnocení pacienta dle koncepčního modelu M. GORDON

19.6 Posouzení současného stavu dne 10. 12. 2013, zhodnocení pacienta dle koncepčního modelu M. GORDON

1.	Podpora zdraví	Pacientka je hospitalizována z důvodu korekční operace pseudoprogenie maxillotomií a zábrusu brady v celkové anestézii. Před osmi měsíci byl pacientce nasazen fixní (pevný) aparát v horní a po třech měsících i v dolní čelisti z důvodu chirurgického předléčení. Ve svém dosavadním životě pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, v 16 letech onemocněla toxoplasmózou – oční formou, je tedy dispenzarizována na očním oddělení. Má zkušenosti z předešlých hospitalizací - ve 14 letech měla úraz, spadla ze schodů a zlomila si obě klíční kosti a v 19 letech absolvovala gynekologickou operaci. Cítí se zdráva, o své zdraví pečuje aktivně sportem, snaží se zdravě stravovat, nekouří, alkohol konzumuje příležitostně a ve velmi malém množství. Jejím přáním je absolvovat zdárně naplánovanou operaci bez komplikací a brzy se vrátit do zaměstnání a ke svým dalším aktivitám. Je proto ochotna podřídit se všem potřebným postupům a spolupracovat. Má trochu obavy, jak bude po operaci vypadat, obává se komplikací. Tento stav bere jako přechodný.
2.	Výživa	Pacientka se stravuje doma u rodičů, snaží se jíst pravidelně alespoň 3-4 krát denně. Stav výživy je přiměřený, BMI – 18,9, výška 169 cm, hmotnost 53 kg. Má ráda kuřecí maso, zeleninu, těstoviny, polévky. Chutná ji italská kuchyně, ráda zajde na pizzu. Protože sportuje, hlídá si i pitný režim. Denně vypije 2-2 1/2 l tekutin. Má ráda ovocné čaje a minerálky, kávu pije pravidelně ráno, občas přes den. Alergii neudává. Pacientka byla obeznámena, že před operací od půlnoci nesmí nic jíst ani pít, nesmí žvýkat žvýkačku, v den operace bude lačnit, operována byla hned v 8 hod ráno, dle ordinace lékaře jí byly podávány tekutiny v odp. hodinách, po operačním výkonu bude následovat dieta Os (čajová) a další tři týdny bude následovat strava tekutá, která může být doplněna komerčně vyráběnými přípravky (př. Nutridrink). Po té dle ordinace lékaře bude moci jíst jedno jídlo denně měkké, polotuhé (bramborová kaše, mleté maso, těstoviny). Až po 6 týdnech bude převedena na normální stravu. Pacientka je s touto situací obeznámena, souhlasí a „bere to sportovně“. Jak říká: „Krása něco stojí“. Stav kožního turgoru je dobrý, sliznice růžové, nemá pocit suchosti v ústech, stav vlasů a nehtů je dobrý.
3.	Vylučování a výměna	Vylučování – doma se vyprazdňuje pravidelně, bez obtíží. Stolice je fyziologická, hnědé barvy, bez příměsí. Dnes při přijetí na standardní oddělení ještě nebyla na stolici. Močí bez problémů, pravidelně. Moč je bez příměsí. Pacientka je obeznámena s dietou, proto bude vylučování stolice změněno i z důvodu omezeného pohybu a vyloučení sportovních aktivit.
4.	Aktivita, odpočinek	Aktivita - pacientka udává, že je pro ni pohyb a sport v životě důležitou součástí. Alespoň jedenkrát týdně chodí plavat, často jezdí na kole, občas zajde do posilovny nebo si zahrát volejbal. Čas tráví také prací s počítačem, ráda čte, navštěvuje přátele. Nyní bude muset své sportovní aktivity omezit, ale těší se, „až bude po všem“. Spánek, odpočinek – doma nemá s usínáním a spánkem žádné problémy. Chodí spát většinou kolem půlnoci a vstává dle denního programu. Zpravidla kolem sedmé hodiny. Léky na spaní neužívá. Spí sama ve svém pokoji s otevřeným oknem a budí se telefonem. Po spánku se cítí odpočinutá. Teď doufá, že v době hospitalizace spaní zvládne, že se nebude budit bolestí a bude moci spát s otevřeným oknem (je zvyklá i v zimě mít otevřenou ventilaci).
5.	Vnímání, poznání	Vnímání, smysly – potíže se sluchem pacientka neudává, brýle nenosí. Pravidelně navštěvuje očního lékaře z důvodu dispenzarizace po prodělání oční formy toxoplasmózy. Rozhoduje se rychle, má ráda logické myšlení. Dle jejího názoru má dobrou paměť, učí se rychle, hlavně věcem, které ji zajímají. Orientuje se a odpovídá adekvátně. Bolest momentálně nepociťuje.
6.	Vnímání sebe sama	Pacientka sama sebe hodnotí jako člověka vyrovnaného, optimistického, přátelského, spolehlivého. Mluví anglicky a německy. Pobyt v nemocnici v ní vyvolává nepříjemné pocity, které ale zvládne a těší se na propuštění domů.
7.	Vztahy	Bydlí v činžovním domě, v bytě 4+1, má samostatný pokoj. Žije společně s rodiči. Vzájemné vztahy jsou dobré, nemá problémy. Dva roky chodí s přítelem (je jedním z důvodů podstoupení operace) a jsou spolu spokojeni.
8.	Sexualita	Pacientka žádné problémy neudává, s přítelem žijí i sexuálně, vyhovují si a svatbu v průběhu roku neplánují, ale o budoucím společném životě uvažují. Nyní se těší na jeho odpolední návštěvu. Menses od 13 let, těhotenství 0, potrat 0, v 19 letech gynekologická operace, blíže nespecifikuje. Nyní bez obtíží.
9.	Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu	Stres, zátěžové situace se snaží řešit klidně a rozumově, zřídka vybuchne. Žádnou berličku v podobě alkoholu, cigaret či drog nepotřebuje. V poslední době k žádné závažné změně nedošlo. Řešit problémy jí pomáhají přítel nebo rodiče.
10.	Životní princip	Víra, životní hodnoty – je nevěřící, ale přiznává, že možná „něco existuje“, snaží se spoléhat sama na sebe a obklopovat se lidmi, které má ráda. Plánuje se finančně zajistit, vdát se a založit rodinu. Se svým životem a situací je spokojená.
11.	Bezpečnost, ochrana	Nemá problém.
12.	Komfort	V běžném životě je spokojená, šťastná, během hospitalizace pociťuje určitý diskomfort, ale bere tuto situaci jako přechodnou, která se dá zvládnout a brzy skončí a bude se moci plně věnovat aktivitám a přátelům jako dřív.
13.	Růst, vývoj	Bez patologie.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.7 Situační analýza

19.7 Situační analýza

19.7 Situační analýza

Devětadvacetiletá pacientka XX byla 8. 12. 2013 přijata na Stomatologickou kliniku k plánované hospitalizaci z důvodu operačního výkonu – korekce pseudoprogenie (mezičelistní ortodontická anomálie, která je způsobena menším růstem horní čelisti).

Při příjmu je pacientka zcela orientovaná, spolupracuje, udržuje oční kontakt, komunikuje bez obtíží, nenuceně, klade otázky, zajímá se o následující dny. Cítí se dobře, je soběstačná, bez rizika pádu. Je upravená, čistá, velmi o sebe pečuje. Chůze je vyrovnaná, koordinovaná, má správné držení těla. Pacientka slyší dobře, brýle nenosí, spí bez problémů.

Výška: 169 cm, hmotnost: 53 kg, BMI: 18,9; TK – 125/80 mmHg, P - 72/min, pravidelný, D -18/min, pravidelné, TT - 36,5 °C, klinické a laboratorní předoperační vyšetření bez patologického nálezu. Pacientce je zaveden PŽK na pravou horní končetinu. Pacientka podepsala informované souhlasy s nahlížením do dokumentace, souhlas s operačním výkonem v celkové anestézii a informovaný souhlas s anestézií.

Pacientka poučena o dietě: před operací č. 3, po operaci 0s - tekutá, z důvodu mezičelistní fixace, je poučena o pohybovém režimu (po operaci je nutná zvýšená poloha v úhlu 30-45° s podloženou hlavou a co nejdříve po operaci se pohybovat ve vzpřímené poloze, omezeno je otevírání úst z důvodu intermaxilární fixace, tj. spojení oblouků horní a dolní čelisti elastickou fixací, která se dá kdykoliv zrušit otevřením úst nebo přestřižením, doporučená doba fixace je v průměru 6 týdnů po operaci s tím, že se postupně snižuje množství gumiček, aby se tah vyvíjený na čelisti zmenšil).

Pacientka je hospitalizovaná 3. den, tento den proběhlo hodnocení (10. 12. 2013), je po operaci čelistní anomálie, v noci spala dobře, bolest neguje, analgezie je dostatečná, vitální funkce jsou stabilizovány, pacientka je bez teploty, měřen příjem tekutin (1 600 ml), pacientka pije opatrně, pomalu (intermaxilární fixace), výdej (6x s doprovodem na WC), PŽK bez závad, převaz bez krvácení. S pacientkou byl proveden opakovaně nácvik správné hygieny dutiny ústní také ústní sprchou a výplachy Corsodylem (heřmánkem). Velmi důležitá je psychická podpora, aby byla pacientka schopna si zvyknout na výrazné a hlavně trvalé změny svého vzhledu a tuto novou situaci zvládla. Také hospitalizace znamená pro člověka radikální, byť dočasnou změnou sociální situace a prostředí, v němž se odehrává každodenní život. U pacientky, která je pracovně velmi aktivní a má určité společenské uplatnění, se mohou projevit bezdůvodné pocity strachu nebo smutné nálady. Proto proběhl pohovor na toto téma s lékařem a edukační sestrou první den hospitalizace, pacientka rozhovor s psychologem odmítla. Je spokojená s edukací sestrou.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013

19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013

19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013

19.8.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

19.8.2 Strach (00148)

Přejít

19.8.3 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organizmu (00002)

Přejít

19.8.4 Riziko infekce (00004)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

1. Akutní bolest (00132)

2. Strach (00148)

3. Nevyvážená výživa – méně než je potřeba organismu 00002

4. Riziko infekce 00004 (PŽK)

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.8 Interpretace - stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit 10. 12. 2013 19.8.1 Akutní bolest (00132)

19.8.1 Akutní bolest (00132)

19.8.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky:

- ochranné chování (vyhledávání ticha, klidu, samoty)

- bolest (intenzita bolesti dle numerické škály bolesti /0-10/ se pohybuje v rozmezí 3-5 podle činnosti)

- výraz v obličeji a expresivní chování.

Související faktory: původci zranění (ortodontická terapie a operační výkon)

Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje a neverbalizuje bolest, nevyhledává klid a samotu - do propuštění.

Cíl krátkodobý: Pacientka pociťuje úlevu a snížení bolesti na minimum (v rozmezí 0-1 intenzity) v rámci možností - do 2 dnů.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientka zná příčinu bolesti - do 1/2 hod.

- Pacientka zná mechanismy snížení bolesti - do 1 hod.

- Pacientka zná a zaujímá úlevovou polohu - do 2 hod.

- Pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti - do 1 dne. - Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře denně.

- Pacientka neverbalizuje bolest při zavedené léčbě bolesti - do 24 hod.

- Pacientka nemá rušený spánek bolestí maximálně - do jednoho dne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Podněcuj pacientku, aby hovořila o svých pocitech, popsala bolest, kterou pociťuje - všeobecná sestra, při bolesti denně.

2. Edukuj pacientku o mechanismech snížení bolesti - všeobecná sestra, do 1 hod.

3. Edukuj pacientku o podání léků na bolest a zaujímání úlevové polohy - všeobecná sestra, do 2 hod.

4. Vysvětli a nauč pacientku orientovat se a používat numerickou škálu bolesti od 0 do 10 - všeobecná sestra, do 1 dne.

5. Pravidelně prováděj hodnocení intenzity bolesti vždy znovu, kdykoli se objeví a výsledky zapisuj do dokumentace - všeobecná sestra.

6. Podávej analgetika dle ordinace lékaře - všeobecná sestra.

7. Edukuj pacientku o nutnosti ledování operační rány - všeobecná sestra, denně.

8. Zajisti pacientce klidné prostředí - všeobecná sestra, denně.

9. Pečuj o pohodlí pacientky - všeobecná sestra, denně.

10. Sleduj a zaznamenávej účinky a případné vedlejší účinky analgetik - všeobecná sestra.

11. Prováděj zápis do dokumentace - všeobecná sestra, denně.

Realizace: od 10. - 18. 12. 2013

S pacientkou hovoříme o příčinách a projevech bolesti. Pacientce jsou vysvětleny mechanismy snižování bolesti, zaujímání úlevové polohy, podávání léků na snížení bolesti. Pacientce je vysvětlena numerická stupnice hodnocení bolesti a je pravidelně dotazována na intenzitu a změny v pociťování bolesti. Dle ordinace lékaře jsou podávána analgetika. Bolest je pravidelně hodnocena a výsledek je zaznamenáván do dokumentace. Pacientce je zajištěna vhodná zvýšená poloha a podávání ledu k zajištění ledování pooperační rány. Pacientce je postaráno o klidné prostředí a její pohodlí. Pacientka je také edukována o důležitosti klidu a odpočinku.

Hodnocení: 18. 12. 2013

Efekt: úplný

Pacientka chápe a zná příčinu bolesti do 1/2 hod. Pacientka zná metody snižující bolest a zaujímá úlevovou polohu do 1 hod. Pacientka je schopna o bolesti a jejích projevech hovořit již 1. den. Pacientka používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti do 1 dne. Pacientka dodržuje farmakologický režim dle ordinace lékaře. Pacientka nemá rušený spánek bolestí. Pacientka využívá zvýšené polohy, leduje pooperační rány. Krátkodobé cíle byly splněny. Dlouhodobý cíl je splněn, pacientka neverbalizuje bolest do 24 hod, analgezie je dostatečná a ledování rány účinné.

19.8.2 Strach (00148)

19.8.2 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy (z toho, jak bude po operaci vypadat)

- uvádí strach (z komplikací po operačním výkonu)

kognitivní:

- snížená produktivita

fyziologické:

- nechutenství

- zrychlený pulz

Související faktory:

- naučená reakce (podmínky)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizace, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nejeví známky strachu, obav, zvýšeného napětí a nervozity - do propuštění.

Krátkodobý cíl: Pacientka verbalizuje snížení pocitu strachu a nervozity na minimum - do 48 hod.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

- Pacientka zná důvody strachu, obav a nervozity - do 2 hod.

- Pacientka umí vyjádřit a konkretizovat své obavy - od 1. dne hospitalizace.

- Pacientka zná mechanismy snížení strachu - do 3 hod.

- Pacientka je edukována o možnostech zvládání strachu a obav – ihned.

- Pacientka aktivně spolupracuje na zklidnění - do 24 hod.

- Pacientka dokáže využít nabízené druhy pomoci - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Posuď stupeň strachu – všeobecná sestra, do 2 hod.

2. Zjisti od pacientky možné příčiny strachu – všeobecná sestra, 1. den hospitalizace a dále dle potřeby.

3. Edukuj pacientku o možnostech zvládání strachu a obav – všeobecná sestra, ihned a dále dle potřeby.

4. Sleduj projevy strachu (zvýšené napětí, úzkost, agresivitu, nervozitu, zrychlenou srdeční frekvenci, zvýšené pocení atd.) a v případě výskytu proveď záznam do dokumentace a informuj lékaře – všeobecná sestra, průběžně.

5. Umožni pacientce vyjádřit své pocity, emoce, buď vždy pacientce nablízku, monitoruj její psychický stav – všeobecná sestra, průběžně.

6. Naslouchej pacientce a jejím obavám se zájmem a respektem – všeobecná sestra, vždy.

7. Uznej normálnost a užitečnost strachu o vlastní osobu – všeobecná sestra, při edukaci a průběžně.

8. Dej příležitost otázkám a upřímně odpověz – všeobecná sestra, lékař, dle potřeby.

9. Informuj dle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

10. Poskytni pacientce ústní i písemné informace – všeobecná sestra, ošetřující lékař, dle potřeby.

11. Podporuj plánování uskutečněných kroků – všeobecná sestra, denně.

12. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od 1. dne hospitalizace.

13. Zajisti konzultaci lékaře – všeobecná sestra, dle potřeby.

Realizace: 10. 12. – 18. 12. 2013

- Rozhovorem s pacientkou jsou zjištěny příčiny jejího strachu, posouzení stupně strachu, posouzení ochromení pacientky – všeobecná sestra.

- Pacientka je edukována všeobecnou sestrou a zná a umí využívat metody ke zvládání strachu.

- Průběžně je sledován psychický stav pacientky a projevy strachu. Jsou prováděny zápisy do dokumentace – všeobecná sestra.

- Při rozhovoru se sestrou je pacientce poskytnut dostatečný prostor k vyjádření pocitů a je jí projevován zájem a respekt, jsou jí zodpovězeny všechny její otázky ohledně jejího vzhledu (otok obličeje) a další péče a hojení.

- Pacientka je průběžně informována o léčebném a ošetřovatelském plánu, pooperačním stavu, terapii, ledování – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle ordinací lékaře - všeobecná sestra.

- Pacientka je povzbuzována k trpělivosti a vytrvalosti - všeobecná sestra.

- Pacientce je zajištěna konzultace lékaře pro uklidnění – všeobecná sestra, dle potřeby.

Hodnocení: 18. 12. 2013

Efekt: úplný

S pacientkou byly identifikovány možné příčiny jejího strachu a obav. Pacientka byla edukována, zná a umí využívat různé metody zvládání strachu. Průběžně je sledován její psychický stav a případné projevy strachu, vše je zaznamenáváno do dokumentace. Pacientka se po konzultaci s lékařem a zodpovězení jeho otázek uklidnila. Po edukaci a rozhovoru se sestrou přijala povzbuzení, ale první den po operaci odmítla návštěvy. Pacientka se velmi dobře vyrovnává s novou situací a bere ji jako přechodný stav, je trpělivá a snaží se využívat čas četbou a poslechem oblíbené hudby.

19.8.3 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organizmu (00002)

19.8.3 Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organizmu (00002)

Nevyvážená výživa - méně než je potřeba organizmu (00002)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Příjem živin nepostačuje k uspokojení potřeb metabolismu.

Určující znaky:

- uvedený příjem potravy je nižší než doporučená denní dávka (z důvodu operačního zákroku v dutině ústní projevující se snížením tělesné hmotnosti - BMI 18,9)

- nezájem o jídlo

Související faktory:

- psychogenní faktory

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka zvládá dodržovat dostatečný příjem potravy a stravuje se doporučenými doplňkovými nutričními přípravky - do propuštění.

Cíl krátkodobý: Pacientka spolupracuje při příjmu potravy - do 3 dnů od operačního výkonu.

Očekávané výsledky:

Pacientka zná příčiny nemožnosti přijímat tuhou stravu - do 2 hod.

Pacientka zná nutriční výrobky (Nutridrink) na podporu tělesné hmotnosti - do 4 hod.

Pacientka dodrží příjem tekutin per os - do 36 hod. po operaci.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť, zda není pacientka v malnutrici – všeobecná sestra, po přijetí.

2. Edukuj pacientku o monitoraci příjmu stravy, tekutin a proveď zápis – všeobecná sestra, ihned.

3. Konzultuj s nutričním terapeutem stav výživy a zapoj ho do spolupráce -staniční sestra, do 4 hod.

4. Proveď úpravu léčby a diety dle indikace - staniční sestra, do 8 hod.

5. Monitoruj příjem stravy a tekutin – všeobecná sestra, průběžně.

6. Edukuj pacientku o nutnosti zvýšené péče dutiny ústní a proveď nácvik (všeobecná sestra, 4 krát denně do zvládnutí).

7. Edukuj pacientku o dostatečném a pravidelném příjmu tekutin – všeobecná sestra, do 4 hod.

8. Sleduj psychický stav pacientky a prováděj zápisy do dokumentace – všeobecná sestra, průběžně.

9. Sleduj vývoj tělesné hmotnosti pacientky (každý den ráno), zaznamenávej hmotnostní křivku do dokumentace – všeobecná sestra, denně.

10. Sleduj dotazem vyprazdňování stolice pacientky a veď záznamy v dokumentaci – všeobecná sestra, denně při podávání večerní medikace.

11. Podávej medikaci dle ordinace lékaře – všeobecná sestra, denně.

Realizace: 10. 12. – 18. 12. 2013

- Po vyšetření lékařem byla pacientka edukována o monitoraci příjmu stravy, tekutin a byl proveden zápis v edukační dokumentaci – všeobecná sestra.

- Pacientka byla ráno po hygieně zvážena a hmotnost byla zaznamenána do dokumentace – všeobecná sestra.

- Medikamentózní léčba byla podávaná dle časových ordinací lékaře.

- Staniční sestra konzultovala stav výživy a vhodné dietní opatření s lékařem a s nutričním terapeutem.

- Během dne byla prováděna monitorace příjmu potravy a tekutin a zjištěné informace byly zaznamenávány do dokumentace – všeobecná sestra.

- S pacientkou byla nacvičena zvýšená péče o dutinu ústní, pacientka zvládá dobře.

- Pacientka byla edukována o dalším stravování a dostatečném a pravidelném příjmu tekutin - všeobecná sestra.

- Během dne byl sledován psychický stav pacientky a byl proveden zápis v dokumentaci - všeobecná sestra.

- Při podání večerní medikace bylo zjišťováno vyprázdnění stolice a byl proveden zápis do dokumentace - všeobecná sestra.

- Denně je sledován úbytek tělesné hmotnosti - všeobecná sestra.

Hodnocení: 18. 12. 2013

Efekt: částečný

Pacientka chápe důvod a způsob provádění monitorace příjmu stravy a tekutin. U pacientky je sledována hmotnost, kožní turgor a stav sliznic. Pacientka 1. den hospitalizace nebyla na stolici, chuť k jídlu nemá, pije pomalu s důvodu intermaxilární fixace. Příjem tekutin je 1 600 ml, výdej 6x na WC s doprovodem, na stolici nebyla, informace byly zapsány do zdravotnické dokumentace. Dnes si stěžuje na plynatost. Pacientka dodržuje dostatečný příjem potravy a tekutin. Pacientka stravu doplňuje nutričními výrobky na udržení tělesné hmotnosti. Pacientka dodržuje hygienu v dutině ústní.

Pokračují intervence:

5., 8., 9., 10., 11.

U pacientky je třeba pokračovat v monitoraci příjmu stravy a tekutin, hmotnosti, vyprazdňování stolice a psychického stavu.

19.8.4 Riziko infekce (00004)

19.8.4 Riziko infekce (00004)

Riziko infekce (00004)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (nedostatek znalostí, jak se nevystavovat patogenům, porušená kůže /i. v. katétrem/,

- malnutrice,

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: U pacientky nedojde ke vzniku infekce - během hospitalizace.

Krátkodobý cíl: U pacientky jsou nastavena všechna preventivní opatření snižující riziko vzniku infekce - po dobu zavedení PŽK.

Očekávané výsledky:

- Pacientka necítí bolest a omezenou funkci pravé horní končetiny - denně.

- Pacientka v místě zavedení katétru nemá začervenání, zatuhnutí, ani zvýšení teploty končetiny - denně po dobu zavedení katétru.

- Pacientka v pravé horní končetině nepociťuje pálení při aplikaci léčiv - denně.

- Pacientka nemá zvýšenou tělesnou teplotu - denně.

- Pacientka nemá jiné příznaky infekce - denně.

Plán intervencí: 10. 12. – 18. 12. 2013

1. Sleduj okolí periferního žilního katetru – neustále po dobu zavedení - všeobecná sestra.

2. Pátrej po projevech infekce - neustále – všeobecná sestra.

3. Postupuj asepticky při převazu a aplikaci léků - vždy – všeobecná sestra.

4. Dbej o správnou hygienu kůže a dutiny ústní - 4krát denně – všeobecná sestra.

5. Dbej o řádné mytí rukou a sterilní techniku zákroků - stále – všichni.

6. Informuj pacientku o možných komplikacích - do 1 hodiny – všeobecná sestra.

7. Sleduj funkčnost a dobu zavedení periferního žilního katétru - neustále – všeobecná sestra.

8. Při počátečních známkách infekce, odstraň PŽK a informuj o tom lékaře – ihned – všeobecná sestra.

9. Prováděj záznamy do dokumentace - průběžně – všeobecná sestra.

Realizace: 10. 12. - 18. 12. 2013

Dne 8. 12. 2013 byl pacientce zaveden periferní žilní katétr pro aplikaci infuzní terapie a byla informována o riziku vzniku infekce. Při zavádění periferního žilního katétru bylo postupováno přísně asepticky a dle standardu pracoviště byl katétr ošetřován. Pacientka dostávala denně infuzní terapii dle rozpisu lékaře. Při manipulaci s PŽK byly vždy dodržovány zásady asepse, dne 14. 12. 2013 jí byl odstraněn původní PŽK a zaveden PŽK nový do opačné horní končetiny (zrušen dle ordinace lékaře a standardu pracoviště – bez komplikací). Pacientka snášela infuze bez obtíží. Při každé kontrole bylo místo vpichu klidné, bez známek infekce. Dle zvyklosti oddělení byla kanyla pravidelně převazována. Pacientce byla denně měřena teplota, byla afebrilní.

Hodnocení: 18. 12. 2013

Efekt úplný

U pacientky během hospitalizace nedošlo ke vzniku infekce. Místo vpichu je klidné, bez zarudnutí, bez známek infekce. Nadále je nutné v intervencích (1., 2., 3., 4., 5., 6., 7., 8., 9.) pokračovat po dobu zavedení PŽK.

Vzorové kazuistiky 19 Ošetřovatelský proces u pacientky s čelistní anomálií 19.9 Celkové zhodnocení péče

19.9 Celkové zhodnocení péče

19.9 Celkové zhodnocení péče

Pacientka XX byla přijata na Stomatologickou kliniku k plánované korekční operaci pseudoprogenie maxillotomií v linii LeFort I a mentoplastiky brady v celkové anestézii. Pacientka již podstoupila ortodontickou přípravu a má nasazen fixní přístroj v horní i dolní čelisti.

Pacientka byla při příjmu zcela orientovaná, spolupracující, udržovala oční kontakt, komunikovala bez obtíží, nenuceně, kladla otázky, zajímala se o následující dny. Cítila se dobře, měla trochu obavy, jak bude po operaci vypadat, obávala se komplikací, ale tento stav brala jako přechodný. Byla soběstačná, bez rizika pádu. Při příjmu byla pacientka upravená, čistá, velmi o sebe pečuje. Chůzi měla vyrovnanou, koordinovanou, správné držení těla. Pacientka slyší dobře, brýle nenosí, spí bez problémů.

Při příjmu bylo identifikováno pět ošetřovatelských problémů: akutní bolest, strach, nevyvážená výživa – méně než je potřeba organismu, riziko infekce z důvodu zavedení PŽK a také v souvislosti se snížením obrany organismu po operačním zákroku a malnutrice. Byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, cíle, očekávané výsledky a intervence. Realizace individuální ošetřovatelské péče u pacientky proběhla dle stanoveného plánu péče. Všechny plánované intervence byly provedeny. Pacientka byla vždy včas a správně informována a tím bylo předejito zbytečným obavám a úzkosti. Během hospitalizace byla ve spolupráci s pacientkou zvládnuta její bolest a nácvik péče o dutinu ústní. Pacientka byla ráda, že byla vyslechnuta a povzbuzována k trpělivosti a vytrvalosti, byla spokojena, že se svým trápením není sama. Snažila se všechna doporučení plnit a tím napomáhat ke zdárnému léčení bez komplikací. Celkově je možno zhodnotit péči za efektivní.

Po 9 dnech hospitalizace byla pacientka propuštěna v celkově dobrém stavu do domácího ošetřování. Pacientce bylo doporučeno dobrat antibiotika (dávky na 1 den předány pacientce), pokračovat ve zvýšené hygieně dutiny ústní, výměně gumové fixace a výplachu dutiny ústní roztokem heřmánku. Strava musí být stále ještě tekutá, doplněná výživovými doplňky (např. Nutridrink). Za týden je pozvána na kontrolu na naše oddělení a poté bude docházet na ortodoncii k doléčení.

Prognóza pacientky je velmi dobrá. Po odeznění otoku v obličeji a zhojení operační rány bude pacientka pokračovat v ortodontické léčbě, kterou ukončí retenčním aparátem minimálně na dva roky.

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou

20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou

20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou

20.1 Identifikační údaje

Přejít

20.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

20.3 Anamnéza

Přejít

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

Přejít

20.5 Medicínský management

Přejít

20.6 Situační analýza

Přejít

20.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II

Přejít

20.8 Rozpracované vybrané prioritní ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 6. - 13. 6. 2013

Přejít

20.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.1 Identifikační údaje

20.1 Identifikační údaje

20.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: A. A.

Matka hospitalizovaná s dítětem: ne

Pohlaví: žena

Narozena: 00. 00. 2005

Rodné číslo: 050000/0000

Věk: 7 let

Oddělení: Dětské oddělení Kliniky popáleninové medicíny FNKV v Praze

Lékařská diagnóza hlavní:

Popálenina 2. stupně na PDK v oblasti bérce a kotníku, na 5 % tělesného povrchu, klasifikována hloubka postižení II. B a III. stupněm.

Obrázek 1 Popálenina při příjmu

VK_2001.JPG

Lékařské diagnózy vedlejší:

Opaření PDK 5 % II. stupeň

Popáleniny postihující méně než 10 % povrchu těla

Kontakt s horkým nápojem, potravinou, tukem a oleji; domov, sport

Důvod přijetí: akutní onemocnění, úraz

Dívka ve věku 7 let byla 19. 05. 2013 v 9:45 přijata na dětské oddělení Kliniky popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze pro akutní termický úraz – opaření čajem pravé dolní končetiny. Úraz se stal během skautského výletu, kde na pacientku kamarádka nešťastnou náhodou svrhla hrnec s horkým čajem. Rána byla ihned chlazena proudem studené vody a byla přivolána Zdravotnická záchranná služba. Při příjmu byl zjištěn rozsah popálení na 5 % tělesného povrchu v oblasti bérce a nad kotníkem a klasifikována hloubka postižení II. B a III. stupněm. Rána byla ošetřena a pacientka převezena na pokoj. Vzhledem k hloubce postižení podstoupila pacientka 17. den hospitalizace 04. 06. 2013 operaci v celkové anestezii, při které jí byla provedena nekrektomie a autotransplantace podkolení a obou kotníků na pravé dolní končetině o rozsahu 2 % tělesného povrchu. Kožní štěp, který byl použit jako autotransplantát, byl odebrán z levé hýždě. Následující dny měla pacientka naordinovaný klidový režim na lůžku.

Důvod přijetí udávaný dítětem: Opaření pravé dolní končetiny.

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

20.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

20.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Výška: 110 cm

Hmotnost: 22 kg

BMI: 18,2

Pulz: 110/min.

Dech: 18/min.

TK: 110/60 mmHg

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.3 Anamnéza

20.3 Anamnéza

20.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka je zdráva, matka matky zemřela na karcinom prsu, otec matky prodělal infarkt myokardu. Otec se léčí s hypertenzí, matka otce je zdráva, otec otce zemřel při autonehodě. Oba bratři pacientky jsou zdraví.

Osobní anamnéza:

Dítě z 2. fyziologické gravidity, porod spontánní záhlavím v 37+5 gtt. Poporodní adaptace dobrá, novorozenecký ikterus nebyl. Plně kojena do 6. měsíce života, přechod na kojeneckou stravu bez problémů. Očkování dle poradny, vážněji nestonala. V batolecím období častý výskyt bronchitid, varicella proběhla v 2/2009. Hospitalizovaná nikdy nebyla, v 1/2013 utrpěla úraz na lyžích, při kterém si zlomila levou klíční kost. Úraz byl léčen konzervativně, nyní ještě rehabilituje a má mírně omezenou pohyblivost LHK v ramenním kloubu.

Alergologická anamnéza:

Pacientka je alergická na pyl břízy, ambrózii a roztoče.

Úrazy a hospitalizace

St. p. fracturam claviculae lat. sin. v lednu 2013

Farmakologická anamnéza:

Při obtížích užívá Aerius tbl. p. o.

Sociální anamnéza:

Rodina je úplná, pacientka žije s rodiči a dvěma bratry v rodinném domě v Praze. Bytové podmínky jsou dobré, vztahy v rodině bez problémů. Matka pracuje jako všeobecná sestra, otec je stavební inženýr. Rodina ji pravidelně v nemocnici navštěvuje. Kontaktní osobou je matka.

Pracovní anamnéza:

Chodí do druhé třídy základní školy.

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

Přejít

Hlava a krk

Hlava je mezocefalická, poklepově a na pohmat nebolestivá, nejsou přítomny žádné deformity. Vlasy jsou zdravé, husté a lesklé. Oční bulvy jsou v paralelním postavení a volně pohyblivé ve všech směrech, zornice jsou izokorické, skléry bílé, spojivky růžové. Uši a nos bez výtoku. Rty jsou souměrné, růžové a vlhké. Jazyk plazí ve střední čáře, je růžový bez povlaku. Chrup sanován, mléčný, patrné prořezávání stálých řezáků. Faryngeální oblouky a tonzily klidné, nepovlečené, bez známek zánětu. Krk souměrný, šíje volná bez známek meningeálního dráždění. Pulzace karotid hmatná, symetrická. Náplň krčních žil nezvýšena, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená, lymfatické uzliny jsou také nezvětšené.

Hrudník a dýchací systém

Hrudník je symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez přítomných deformit. Dýchací cesty jsou průchodné, pacient je eupnoický, dýchání je poslechově čisté a sklípkové, frekvence se pohybuje v rozmezí 15 – 19 dechů za minutu.

Srdcově-cévní systém

Srdeční akce je pravidelná, ozvy jsou ohraničené bez šelestů. Srdeční frekvence se pohybuje v mezích normy, krevní tlak má normální hodnoty.

Břicho a GIT

Břicho souměrné v niveau, měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé, bez známek peritoneálního dráždění. Peristaltika je přítomna. Integrita kůže neporušena, kůže je bez jizev a venózní kresba není zvýrazněna. Hernie v predikčních místech nejsou hmatné.

Uropoetický systém

Pacientka je plně kontinentní, nemá žádné dysurické obtíže. Dětský genitál dívčí je bez vývojových vad, nejsou přítomny zánětlivé afekce ani výtok.

Kosterně-svalový systém

Postoj je vzpřímený, držení těla dobré, postava je souměrná bez deformit. Patrný omezený rozsah pohybu na LHK v ramením kloubu jako následek zlomeniny levé klíční kosti. Pravá dolní končetina je nyní znehybněna dlahou pro termický úraz. Pacientka nyní nechodí, pouze se přemístí na pohyblivý vozík.

Nervově-smyslový systém

Pacientka je plně při vědomí a orientovaná. Smyslové orgány jsou neporušené.

Kůže a její adnexa

Na PDK je kůže silně poškozena vlivem termického úrazu. Na levé hýždi je snesena tenká vrstva pokožky k provedení autotransplantátu. Mimo poškozená místa je celkový stav pokožky dobrý, kůže je růžová, dostatečně hydratovaná, kožní turgor je dostatečný.

Endokrinní a imunologický systém

Štítná žláza je nezvětšena. Nejsou přítomny žádné imunologické deficity.

Vitální funkce

TT: 36,6 °C, TK: 105/60 mmHg, P: 89/min,. D: 17/min., SpO₂: 98 %, hmotnost: 23 kg, výška: 110 cm, BMI: 19

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.4 Posouzení současného stavu ze dne 10. 6. 2013 20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

20.4.1 Ošetřovatelská anamnéza podle modelu Marjory Gordon dne 10. 6. 2013

Doména 1: PODPORA ZDRAVÍ

Svůj zdravotní stav vnímá jako narušený vzhledem k úrazu a následným trvalým změnám na její kůži. Pro udržení zdraví hodně a ráda sportuje a tráví čas v přírodě. Nebývá často nemocná, prodělala běžná dětská onemocnění a před půl rokem měla úraz na lyžích, při kterém si zlomila klíční kost na levé straně. Snaží se dodržovat lékařská doporučení, pomáhá jí s tím maminka.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 2: VÝŽIVA

Pacientka se stravuje pravidelně 5krát denně. Na zdravou stravu dohlíží rodiče a její základní škola, která je zapojena do projektu Zdravá škola. Chuť k jídlu má velkou, nemá moc ráda zeleninu a ryby. Stravu přijímá ústy v normální formě, v nemocnici má dietu číslo 3D pro větší děti. Chrup má v dobrém stavu přiměřeně věku. Vypije denně 1-1,5 l tekutin. V nemocnici pije více vzhledem k povaze jejího onemocnění. Kožní turgor je normální s výjimkou postižených míst na pravé dolní končetině. Stav vlasů a nehtů je dobrý.

Použita měřící technika: BMI (Body mass index) – 18,2 - optimální

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA

S vylučováním moči nemá žádné problémy, moč je bez příměsí. Stolice je pravidelná a fyziologická. Nyní vzhledem k omezené pohyblivosti není schopna sama dojít na toaletu, je poučena a zavolá si na pomoc sestru, ošetřovatelku nebo člena rodiny, kteří jí na toaletu dopraví.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: Pacientka se kvůli úrazu a naordinovanému klidu pravé dolní končetiny nemůže sama dostat na toaletu. Je nutné jí v tomto přesunu dopomoci.

Doména 4: AKTIVITA A ODPOČINEK

Pacientka pravidelně a ráda sportuje. Se svým otcem a starším bratrem chodí na lezeckou stěnu, v létě jezdí na kole, plave a hraje tenis. V zimě lyžuje a chodí bruslit. Chodí do skauta, kde tráví většinu volného času, jezdí na výlety, hrají zajímavé hry a v létě pořádají tábory. Hraje na klavír a ráda zpívá. Nyní bude muset omezit své sportovní aktivity, ale doufá, že se brzy bude moci vrátit do skauta.

Pacientka spí doma celou noc, usíná při tlumeném světle většinou kolem deváté hodiny večer. Ve všední den musí vstávat v sedm hodin ráno do školy a o víkendu jí rodiče nechávají spát déle. Ve všední den se necítí po probuzení odpočatá, ale unavená. V nemocnici se v noci budí kvůli bolesti a také hluku, který se někdy odehrává na chodbě. Večer má potíže s usínáním, nemůže si zvyknout na cizí prostředí a schází jí oblíbená hračka. Když nemůže doma usnout, dívá se na pohádky a má rozsvícené světlo. Nyní se cítí unavená, protože se v noci dostatečně nevyspala.

Použita měřící technika: VAS pro děti – kde se intenzita pohybuje v rozmezí 2-6

Ošetřovatelský problém: Pacientka se nyní nemůže sama pohybovat z důvodu akutního úrazu a naordinovaného klidového režimu. Je tedy nutné jí dopomoci při přesunu na toaletu a do koupelny. Pacientka má problémy s usínáním a spánkem během noci. Ruší jí neznámé prostředí, večer je jí smutno a stýská se jí po rodičích. Pociťuje bolest, kterou hodnotí na vizuální analogové škále bolesti pro děti intenzitou 2-6.

Doména 5: PERCEPCE/KOGNICE

Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem a časem. Se sluchem potíže nemá, brýle nenosí, u očního lékaře není sledována. Řeč je plynulá, udržení pozornosti odpovídá věku. Paměť je neporušená, ve škole se učí velmi dobře. Nyní za ní dochází pravidelně nemocniční pedagogové, kteří s ní probírají učivo základní školy. Baví jí to, na tyto aktivity se vždy těší.

Použita měřící technika: Modifikované dětské Glasgow coma scale – 12 bodů

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 6: SEBEPERCEPCE

Pacientka se necítila nikdy sama, s každým problémem jí pomáhají rodiče. Má ráda své dlouhé vlasy, do kterých jí maminka kupuje různé ozdoby. Nejlépe se cítí v kalhotách a mikině, v létě ráda nosí šaty a čelenky. Je spokojená se svým vzhledem. Po úrazu má obavy, jestli bude moci v létě nosit krátké sukně a kraťasy, bojí se podívat na postiženou část těla. Nechce ji ukazovat druhým, má strach z jejich reakce.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: Pacientka se dívá na své tělo jiným pohledem, má obavy z jizvy, která jí zůstane po úrazu. Na postiženou část těla se bojí podívat a po převazu je plačtivá a smutná.

Doména 7: VZTAHY MEZI ROLEMI

Pacientka bydlí s rodiči a dvěma bratry v rodinném domě v Praze. Se starším bratrem, který má deset roků, si dobře rozumí, společně chodí do skauta, hrají si a pomáhají mamince starat se o mladšího bratra, kterému jsou tři roky. Ve skautu má spoustu kamarádů, ale dobré kamarádky má jen dvě. Ve škole nemá žádné problémy se spolužáky. O víkendech a o prázdninách navštěvuje společně s rodinou babičku a dědečka, kteří bydlí nedaleko Prahy na chatě.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: Pacientka pociťuje obavy ze setkání s kamarády a spolužáky po svém úrazu. Bojí se, že s ní nebudou chtít komunikovat a budou se jí posmívat.

Doména 8: SEXUALITA

Menarché ještě neproběhlo. Na gynekologickém vyšetření nikdy nebyla.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 9: ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE

Pacientka zvládá různé životní problémy dle rodičů celkem dobře. Vzhledem k jejímu věku za ní závažnější problémy řeší rodiče.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY

Pacientka není věřící. Několikrát byla v kostele s babičkou. V životě jí nejvíc záleží na rodičích a bratrech. Chtěla by vystudovat vysokou školu a stát se knihovnicí.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 11: BEZPEČNOST/OCHRANA

Pacientka se cítí bezpečně v prostředí, které zná a v přítomnosti lidí, kterým důvěřuje. Je informována o důležitosti dodržování aseptického přístupu k ráně a zabránění tak infekci.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: Pacientka má narušený primární imunitní systém z důvodu poškození kůže a podkožních tkání. Hrozí jí infekce, která může do otevřených ran snadno proniknout. Je proto důležité dodržování aseptických postupů.

Doména 12: KOMFORT

Pacientka doposud snášela bolest klidným způsobem. Dle maminky, když jí něco bolí, pláče a řekne to rodičům. Nyní má bolesti, které sama pacientka hodnotí jako největší, které kdy cítila. Je statečná a snaží se spolupracovat v monitoraci bolesti.

Použita měřící technika: VAS pro děti – kde se intenzita pohybuje v rozmezí 2-6

Ošetřovatelský problém: Pacientka pociťuje bolest na pravé dolní končetině, která vznikla jako důsledek popáleninového úrazu. Tato bolest ji omezuje v pohybu a probouzí ji ze spánku.

Doména 13: RŮST/VÝVOJ

Pacientka nejeví známky růstového ani vývojového opoždění.

Použita měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.5 Medicínský management

20.5 Medicínský management

20.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření

Krevní obraz

Výsledky: Erytrocyty 4,51x10¹²/l; Hemoglobin 131 g/l; Hematokrit 0,361; Leukocyty 6,5x10⁹/l

Medikamentózní léčba

Tramal gtt. 10-15 gtt. p. o. při bolesti max. 3 krát denně

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.6 Situační analýza

20.6 Situační analýza

20.6 Situační analýza

Dětská pacientka ve věku 7 let byla akutně přijata na Dětské oddělení Kliniky popáleninové medicíny v Praze pro termický úraz opaření pravé dolní končetiny. Pacientka byla hospitalizována a byla jí diagnostikována popálenina II. B a III. stupně na 5 % tělesného povrchu. Vzhledem k nehojící se ráně byla pacientce provedena autotransplantace kožního štěpu. Nyní je pacientka 6. den po operaci a 23. den hospitalizace, má naordinovaný klidový režim a znehybnění pravé dolní končetiny, proto pacientka potřebuje pomoc druhé osoby při přemístění na toaletu a do koupelny. Pociťuje bolest, jejíž intenzita se zvyšuje při pohybu a dosahuje maximální hodnoty 6 na 10stupňové vizuální analogové škále bolesti pro děti. Pacientka v nemocnici špatně spí a necítí se odpočatá. Má obavy ze vzhledu postižené části těla a bojí se komunikovat s druhými pacienty.

Informační zdroje

Ošetřovatelská dokumentace, chorobopis pacientky, pacientka, rodiče pacientky.

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II

20.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II

20.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

Aktuální diagnózy:

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky: poškozená tkáň (kůže, podkoží)

Související faktory: teplotní extrémy.

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky: pozorované známky bolesti, narušení vzorce spánku.

Související faktory: průvodci zranění (popáleninový úraz).

Narušený vzorec spánku (00198)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů.

Určující znaky: uvádí stavy bdělosti, nespokojenost se spánkem.

Související faktory: hluk, světlo.

Narušený obraz těla (00118)

Doména 6: Sebepercepce

Třída 3: Obraz těla

Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.

Určující znaky: uvádí pocity, které odrážejí změněný pohled na vlastní tělo (např. vzhled, funkci); uvádí vnímání, které odráží změněný pohled na vzhled vlastního těla; subjektivní: strach z reakce jiných.

Související faktory: trauma (popáleninový úraz), léčebný režim.

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky: uvádí obavy (z přijetí kolektivem).

Související faktory: přirozené (bolest); naučená reakce (např. podmínky v nemocnici); oddělení od podpůrného systému v potencionálně stresující situaci (hospitalizace, nemocniční procedury).

Zhoršená sociální interakce (00052)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce.

Určující znaky: diskomfort ve společenských situacích; dysfunkční interakce s jinými; neschopnost získat uspokojivý pocit ze sociálního zapojení (začlenění).

Související faktory: omezená fyzická pohyblivost; narušení vlastního konceptu.

Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 2: Aktivita/cvičení

Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla či jedné nebo více končetin.

Určující znaky: omezený rozsah pohybu.

Související faktory: naordinované omezení pohybu; bolest.

Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování.

Určující znaky: neschopnost přemístit se na toaletu.

Související faktory: zhoršená pohyblivost, bolest.

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky: neschopnost dostat se do koupelny.

Související faktory: bolest.

Potenciální diagnózy:

Riziko infekce (00004)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory: nedostatečná primární obrana (porušení kůže); traumatizovaná tkáň (trauma popáleninové, destrukce tkáně).

Riziko sníženého objemu tekutin v organizmu (00028) [riziko dehydratace]

Doména 2: Výživa

Třída 5: Hydratace

Definice: Riziko snížení objemu intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Týká se to rizika dehydratace, samotné ztráty vody beze změny sodíku.

Rizikové faktory: faktory ovlivňující potřeby tekutin (hypermetabolický stav).

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.8 Rozpracované vybrané prioritní ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 6. - 13. 6. 2013

20.8 Rozpracované vybrané prioritní ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 6. - 13. 6. 2013

20.8 Rozpracované vybrané prioritní ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 6. - 13. 6. 2013

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Přejít

20.8.2 Akutní bolest (00132)

Přejít

20.8.3 Narušený obraz těla (00118)

Přejít

20.8.4 Narušený vzorec spánku (00198)

Přejít

20.8.5 Riziko infekce (00004)

Přejít

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky: poškozená tkáň (kůže, podkoží)

Související faktory: teplotní extrémy.

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka má obnovenou integritu tkáně - do 5 měsíců.

Krátkodobý cíl: Pacientka má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce - do 4 dnů.

Očekávané výsledky:

Pacientka spolupracuje při převazech a léčbě poškozené tkáně - do 24 hodin.

Pacientka má asepticky ošetřenou ránu - 1 krát denně.

Pacientka zná způsoby péče o již zhojené části poškozené tkáně - do 1 hodiny.

Pacientka dodržuje každodenně klidový režim dle ordinace lékaře.

Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

1. Prováděj převazy rány a postupuj při nich asepticky – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

2. Zaznamenávej stav rány při převazu do ošetřovatelské dokumentace a proveď fotodokumentaci rány – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

3. Edukuj pacientku a její rodiče v péči o již zhojené části poškozené tkáně – do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě.

4. Edukuj pacientku a její rodiče o nutnosti udržovat postiženou končetinu v klidu – do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě.

5. Sleduj případné projevy infekce v ráně – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

Pacientce byl ráno 10. 06. 2013 v 7:20 proveden převaz rány na pravé dolní končetině v přítomnosti lékaře. Po odkrytí rány bylo zjištěno, že transplantáty lpí a jsou přihojeny. Rána byla vyčištěna Betadine roztokem a následně vyfotografována a fotografie byly založeny do fotodokumentace. Rána byla pokryta sterilním tylem a byla nanesena Braunovidon mast, dále byla rána kryta sterilními čtverci. Ke končetině byla přiložena dlaha, která byla zafixována obinadlem tak, aby koleno bylo v extenzi. Pacientka byla během převazu neklidná, plakala a stěžovala si na bolest. Po příjezdu na pokoj byly podány analgetika a noha byla vypodložena do zvýšené polohy, což je pro pacientku úlevová poloha. V 9:15 dorazila na oddělení matka pacientky, byla provedena edukace matky a pacientky v péči o již zhojené části poškozené tkáně a také o již per primam zhojenou kůži na levé hýždi, ze které byl odebrán štěp pro autotransplantaci. Tyto části byly promazány krémem Indulona dezinfekční. Během dne pacientka pociťovala bolest, která po podání analgetik klesla na snesitelnou úroveň. V 15:30 byly znovu promazány zhojené části krémem Indulona dezinfekční a pravá dolní končetina byla opět zvednuta do vyvýšené polohy, ve které pacientka pociťovala úlevu od bolesti.

Dne 11. 06. 2013 byl pacientce v 7:15 podán Tramal gtt. dle ordinace lékaře jako prevence bolesti při převazu. V 7:45 byl proveden převaz, při kterém byla opět provedena toaleta rány Betadine roztokem a poté byla rána kryta sterilním tylem, Braunovidon mastí a sterilními čtverci. Byla přiložena a zafixována dlaha. Pacientka byla během převazu mírně plačtivá a pociťovala mírnou bolest. V průběhu dne byly promazány zhojené části a levá hýždě.

Dne 12. 06. 2013 nebyl proveden převaz, pouze promazání již zhojených částí a levé hýždě krémem Indulona dezinfekční.

Dne 13. 06. 2013 byl proveden převaz v přítomnosti lékaře. Rána byla čistá bez známek infekce.

Hodnocení ze dne 13. 06. 2013

Cíl byl splněn částečně.

Pacientka má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce. Pacientka i její rodiče jsou informováni o následující péči, která povede k znovuobnovení integrity tkáně. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4 a 5.

20.8.2 Akutní bolest (00132)

20.8.2 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky: pozorované známky bolesti, narušení vzorce spánku.

Související faktory: průvodci zranění (popáleninový úraz).

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu ani při pohybu (intenzitu bolesti 0 na 10stupňové škále) - do 2 týdnů.

Krátkodobý cíl: Pacientka si sníží bolest na snesitelnou úroveň (intenzita bolesti klesne na 3 na 10stupňové škále) - do 1 týdne.

Očekávané výsledky:

Pacientka spolupracuje při monitoraci bolesti na 10stupňové VAS škále bolesti pro děti - do 1 dne.

Pacientka zná možnosti využití úlevové polohy a v případě potřeby přivolá sestru - do 1 hodiny.

Pacientka užívá analgetika dle své potřeby a dle ordinace lékaře.

Pacientka neprojevuje známky bolesti (nepláče, vnímá podněty z okolí) - do 1 hodiny.

Pacientka se nebudí během spánku kvůli bolesti - do 24 hodin.

Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

1. Sleduj intenzitu a lokalizaci bolesti s využitím 10stupňové VAS škály bolesti pro děti – 5 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

2. Pozoruj projevy bolesti (pláč, výraz v obličeji) – v průběhu celé služby, všeobecná sestra ve službě.

3. Edukuj pacientku a rodiče o monitoraci bolesti – do 1 hodiny, všeobecná sestra ve službě.

4. Edukuj pacientku a rodiče o možnosti využití úlevové polohy – do 1 hodiny, všeobecná sestra ve službě.

5. Umožni pacientce zaujmout úlevovou polohu vždy, kdy to bude potřeba – všeobecná sestra ve službě.

6. Podávej analgetika dle potřeby pacientky a dle ordinace lékaře – všeobecná sestra ve službě.

7. Vše zapisuj do ošetřovatelské dokumentace – v průběhu služby, všeobecná sestra ve službě.

Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

Pacientka se ráno 10. 06. 2013 probudila neodpočatá s bolestí, kterou hodnotila na 10stupňové VAS škále číslem 4. Krátce po probuzení v 7:20 byl proveden převaz rány na pravé dolní končetině v přítomnosti lékaře. Při převazu byla pacientka neklidná, plakala a bála se bolesti. Po převazu byla pacientka převezena zpět na lůžko a stěžovala si na bolest v oblasti rány. Intenzitu bolesti hodnotila na VAS škále číslem 6 z 10 možných. Pacientce byl podán Tramal gtt. 15 gtt. p. o. dle ordinace lékaře. Po 30 minutách byl sledován účinek léku a bolest byla vyhodnocena číslem 3. Pacientka byla edukována o možnosti využití úlevové polohy a pravá dolní končetina byla vypodložena do zvýšené polohy. Po dalších 30 minutách byla bolest ohodnocena číslem 2 a pacientka již byla zklidněná a neplakala. Během dopoledne bylo sledováno chování a případné projevy bolesti. V 12:30 začala být pacientka opět plačtivá a stěžovala si na zvyšující se intenzitu bolesti pravé dolní končetiny, ohodnocenou číslem 5. Pacientce byl podán Tramal gtt. 10 gtt. p. o. dle ordinace lékaře. Po 30 minutách byla pacientka klidná a bolest hodnotila intenzitou číslo 2. V průběhu odpoledne již bolest nepřekročila intenzitu číslo 2 na 10stupňové VAS škále bolesti. Večer v 19:30 dostala Tramal gtt. 15 gtt. p. o. před spaním.

Dne 11. 06. 2013 se pacientka probudila bez bolesti. V 7:15 jí byl podán Tramal gtt. 10 gtt. p. o. dle ordinace lékaře před převazem. V 7:45 následoval převaz, během kterého byla pacientka mírně plačtivá a pociťovala mírnou bolest, kterou hodnotila číslem 3. Po převazu byla převezena na lůžko a zaujala úlevovou polohu v elevaci. V průběhu dne dále pociťovala bolest s maximální intenzitou číslo 4. Během dne jí byla podána analgetika ještě jednou a bolest se snížila na číslo 2.

Dne 12. 06. 2013 a 13. 06. 2013 pacientku v noci nebudila bolest a během dne pociťovala bolest jen při pohybu a to s maximální intenzitou číslo 3. Po podání analgetik a zklidnění na lůžku, bolest klesla na intenzitu číslo 1.

Hodnocení ze dne 13. 06. 2013

Cíl byl splněn částečně.

Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu a při pohybu pociťuje bolest s maximální intenzitou číslo 3 na 10stupňové VAS škále bolesti pro děti. Rodiče byli informováni lékařem o analgetické léčbě po propuštění do domácí péče. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5 a 6.

20.8.3 Narušený obraz těla (00118)

20.8.3 Narušený obraz těla (00118)

Narušený obraz těla (00118)

Doména 6: Sebepercepce

Třída 3: Obraz těla

Definice: Zmatek v mentálním obrazu fyzického já člověka.

Související faktory: trauma (popáleninový úraz), léčebný režim.

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: Pacientka se nedívá na své tělo negativním pohledem, zná svou hodnotu - do 4 dnů.

Krátkodobý cíl: Pacientka nemá strach ze setkání s druhými a komunikuje s ostatními pacienty - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

Pacientka se nebojí podívat na postiženou část těla - do 1 dne.

Pacientka je informována o průběhu a očekávaných výsledcích léčby - do 12 hodin.

Pacientka má dostatek zájmových aktivit v průběhu dne - denně.

Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

1. Zajisti pacientce psychologickou pomoc – do 12 hodin, všeobecná sestra ve službě.

2. Informuj pacientku o průběhu a očekávaných výsledcích léčby – do 12 hodin, všeobecná sestra ve službě.

3. Sleduj projevy strachu a vyhýbání se pohledu na postiženou část těla – během hospitalizace, všeobecná sestra ve službě.

4. Edukuj rodinu o důležitosti psychické podpory pro pacientku – do 12 hodin, všeobecná sestra ve službě.

5. Zapojuj pacientku do společných aktivit pacientů na oddělení – během hospitalizace, všeobecná sestra ve službě.

6. Poskytni pacientce prostor pro vyjádření svých obav – dle potřeby, všeobecná sestra ve službě.

7. Zajisti pacientce dostatek aktivit v průběhu dne – všeobecná sestra ve službě.

Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

Pacientka byla ráno 10. 06. 2013 po převazu neklidná a plačtivá. Stěžovala si na bolest a odvracela oči od postižené části těla. Po podání analgetik se intenzita bolesti snížila na snesitelnou úroveň, pacientka se zklidnila a neplakala. V 8:30 za pacientkou přišla nemocniční pedagožka, která jí chtěla vzít do nemocniční třídy, kde by se spolu s ostatními pacienty téhož věku učila. Pacientka odmítla a znovu se rozplakala. Po krátkém rozhovoru s pacientkou bylo zjištěno, že se poté, co ráno viděla ránu, která ještě není zcela zahojena, bojí setkat s druhými lidmi. Pacientka byla utišena a bylo jí vysvětleno, jak probíhá léčba a jaké má výsledky. V 9:15 dorazila matka pacientky a byla informována o vzniklých obavách své dcery a o důležitosti psychické podpory ze strany rodiny. Dopoledne trávila pacientka s matkou. V 14:30 navštívil pacientku i její matku nemocniční psycholog. Večer, po odchodu matky z oddělení, byla pacientka veselá a sledovala pohádky v televizi.

Dne 11. 06. 2013 se pacientka probudila s obavami z následujícího převazu. Po krátkém rozhovoru a znovu informování o průběhu léčby se pacientka zklidnila, během převazu byla plačtivá pro mírnou bolest a s menšími obavami se podívala na ránu. Po převazu se pacientka zklidnila a dopoledne trávila s ostatními pacienty a pedagožkou v nemocniční třídě. Odpoledne za pacientkou přišla matka s babičkou a tetou.

Dne 12. 06. 2013 se pacientka probudila klidná. Dopoledne opět trávila s ostatními pacienty a komunikace s nimi jí nečinila problém. V průběhu odpoledne pacientku navštívil nemocniční psycholog a matka s otcem.

Dne 13. 06. 2013 byla pacientka během převazu klidná, jen sdělovala obavy z bolesti. Na postiženou část těla se dívala jen s mírnými obavami.

Hodnocení ze dne 13. 06. 2013

Cíl byl splněn.

Pacientka nemá strach ze setkání s druhými a s ostatními pacienty komunikuje bez problému. Pacientka zná svou hodnotu, přijímá své tělo a dokáže se podívat na postiženou část těla.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

20.8.4 Narušený vzorec spánku (00198)

20.8.4 Narušený vzorec spánku (00198)

Narušený vzorec spánku (00198)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Časově omezená narušení množství a kvality spánku vlivem vnějších faktorů.

Určující znaky: uvádí stavy bdělosti, nespokojenost se spánkem.

Související faktory: hluk, světlo.

Priorita: Střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka se cítí odpočatě - do 3 dnů.

Krátkodobý cíl: Pacientka spí klidně celou noc - do 36 hodin.

Očekávané výsledky:

Pacientka spí nepřerušovaným spánkem - do 24 hodin.

Pacientka užívá analgetika před usnutím dle ordinace lékaře - denně.

Pacientka nepociťuje v průběhu noci silnou (intenzity 4) bolest - do 24 hodin.

Pacientka má umožněno mít před usnutím rozsvíceno, sledovat pohádky a má k dispozici své hračky v průběhu hospitalizace - denně.

Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

1. Věnuj pozornost projevům neodpočatosti – v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra ve službě.

2. Věnuj pozornost projevům bolesti – v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra ve službě.

3. Podávej analgetika před usnutím dle ordinace lékaře – všeobecná sestra ve službě.

4. Zajisti pacientce hračky, se kterými usíná – do 24 hodin, všeobecná sestra ve službě.

5. Umožni pacientce světlo a sledování pohádek při usínání – v průběhu hospitalizace, všeobecná sestra ve službě.

Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

Dne 10. 06. 2013 se pacientka probudila neodpočatá a s bolestí, která jí budila v průběhu noci. Stěžovala si, že večer nemohla usnout, protože byla v pokoji tma. Během dne projevovala obavy z večera. Před usnutím jí byl v 19:30 podán Tramal gtt. 15 gtt. p. o. pro pociťovanou bolest. V pokoji bylo ponecháno rozsvícené tlumené světlo a dle přání pacientky byly puštěny pohádky. Pacientka usnula do 21:00 a spala klidným spánkem celou noc.

Ráno 11. 06. 2013 se pacientka probudila odpočatá a bez bolesti. Během dne měla dostatek aktivit a večer usínala opět při tlumeném světle a sledování pohádek se svou oblíbenou hračkou. Spala klidným spánkem po celou noc.

Ve dnech 12. 06. 2013 a 13. 06. 2013 se pacientka ráno cítila odpočatá, po spánku nepociťovala bolest a nejevila známky únavy.

Hodnocení ze dne 13. 06. 2013

Cíl byl splněn.

Pacientka se cítí odpočatě a nejeví známky únavy. Spí klidně celou noc a nebudí se bolestí.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

20.8.5 Riziko infekce (00004)

20.8.5 Riziko infekce (00004)

Riziko infekce (00004)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory: nedostatečná primární obrana (porušení kůže); traumatizovaná tkáň (trauma popáleninové, destrukce tkáně).

Priorita: nízká

Dlouhodobý cíl: Pacientka je bez známek infekce - do 4 dnů.

Krátkodobý cíl: Pacientka zná zásady péče o ránu a možné komplikace - do 24 hodin.

Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

1. Posuď rizikové faktory výskytu infekce u pacientky – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

2. Pátrej po známkách infekce v ráně a jejím okolí – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

3. Postupuj asepticky při převazu rány – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

4. Zdokumentuj stav rány a jejího okolí a založ fotografie do dokumentace – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

5. Edukuj pacientku a její rodiče o zásadách péče o ránu a možných komplikacích – do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě.

6. Sleduj tělesnou teplotu pacientky, zapisuj její hodnoty do dokumentace a v případě zvýšení tělesné teploty informuj lékaře – 2 krát denně, všeobecná sestra ve službě.

Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013

Pacientce byl 10. 06. 2013 proveden převaz rány na pravé dolní končetině. Po odstranění krytí byl zhodnocen stav rány lékařem. Rána i její okolí byly zdokumentovány pořízením fotografií a zápisem do dokumentace. Při převazu bylo postupováno asepticky. Rána byla znovu kryta a pacientka odvezena na pokoj. Po příchodu matky pacientky na oddělení byly obě edukovány o zásadách péče o ránu a možných komplikacích. Během hospitalizace byla pacientce 2krát denně sledována tělesná teplota, která se pohybovala v mezích normy. Během dalších převazů rána nejevila známky infekce.

Hodnocení ze dne 13. 06. 2013

Cíl byl splněn.

Pacientka nejeví známky infekce, zná zásady péče o ránu a ví, jak se chránit před vznikem a šířením infekce.

Ošetřovatelské intervence dále nepokračují.

Vzorové kazuistiky 20 Ošetřovatelský proces u dětského pacienta s popáleninou 20.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče

20.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče

20.9 Zhodnocení ošetřovatelské péče

Lékařská terapie a ošetřovatelská péče výrazně přispěly k celkovému zlepšení stavu pacientky po stránce fyzické i psychické. Vzhledem k hloubce popálené plochy byla pacientce provedena autotransplantace kožního štěpu. V pooperačním období pociťovala pacientka obavy ze vzhledu operované části těla, bála se podívat na poraněnou končetinu, nechtěla komunikovat s ostatními pacienty a sdělovala obavy ze setkání s kamarády. Stanovením diagnózy ohledně narušeného obrazu těla a realizací naplánovaných intervencí se podařilo tyto obavy pacientky postupně zmenšovat, až zcela vymizely. Pacientka bez problému komunikuje s ostatními a nepociťuje obavy ze svého vzhledu, stanovený cíl byl tedy splněn. Pobyt v nemocnici snášela pacientka dobře s výjimkou večerů a nocí. Nemohla si zvyknout na nemocniční prostředí a stýskalo se jí, proto měla problémy s usínáním a v průběhu noci ji probouzela bolest. Byla stanovena diagnóza narušeného vzorce spánku a vytvořen plán intervencí, které byly realizovány, cíl byl splněn. Bolest nebyla zcela odstraněna, v klidu pacientka bolest nepociťuje, ale při pohybu hodnotí bolest o maximální intenzitě 3 na 10stupňové VAS škále bolesti pro děti. Cíl byl tedy splněn částečně a ošetřovatelské intervence pokračují i v domácí péči. Rodiče byli poučeni o analgetické léčbě bolesti. Cíl u narušené integrity tkáně byl také splněn částečně vzhledem k dlouhodobému hojení rány vzniklé popálením. Rána se hojí dobře, je čistá, autotransplantáty jsou přihojeny a kůže je zacelena do míry zabránění vstupu infekce. Ošetřovatelské intervence pokračují v domácím prostředí, rodiče jsou poučeni o správné péči o ránu a seznámeni s nutností docházet na převazy na kliniku. V průběhu léčby ani při propuštění pacientka nejevila žádné známky infekce. Rodiče byli spokojeni s poskytovanou péčí jejich dceři, pacientka se těšila domů, ale pobyt v nemocnici hodnotila pozitivně. Slíbila, že personál přijde navštívit. Rodiče byli edukováni v péči o ránu, na první převaz byli pozváni na 17. 06. 2013.

Pacientka byla poslední den realizování ošetřovatelského procesu propuštěna do domácí péče. Byla jí vystavena propouštěcí zpráva, která obsahovala následující informace:

- pacientka byla předána do péče praktického lékaře,

- pacientka byla předána rodině,

- doprava byla zajištěna vlastní,

- rodině byly předány osobní věci pacientky,

- pacientka byla vybavena lékařskou propouštěcí zprávou, převazovým materiálem, receptem a pomůckami na lokomoci

- poslední převaz byl proveden 13. 06. 2013, rána byla čistá bez známek infekce, autotransplantáty byly přihojeny, rána byla ošetřena Betadine roztokem a Braunovidon mastí, kryta sterilními čtverci a obvázána.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči

21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči

21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči

21.1 Identifikační údaje

Přejít

21.2 Nynější onemocnění

Přejít

21.3 Anamnéza

Přejít

21.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Přejít

21.5 Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé ze dne 5. 8. 2013

Přejít

21.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

Přejít

21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“

Přejít

21.8 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.1 Identifikační údaje

21.1 Identifikační údaje

21.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.

Pohlaví: žena

Krevní skupina: AB Rh+

Rok narození: 1965 Věk: 49

Adresa trvalého bydliště: Praha 4, V zahrádkách 125 RČ: 605000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111

Datum návštěvy praktického lékaře pro dospělé: 29. 7. 2013

Vzdělání: výuční list v oboru prodavač

Zaměstnání: pokladní v obchodě s potravinami

Stav: vdaná, 2 děti (2 synové)

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel, dcera, syn

Důvod návštěvy praktického lékaře pro dospělé udávaný pacientkou při návštěvě praktického lékaře 29. 7. 2013:

„Poslední dobou jsem předrážděná, mám stále pocit hladu a přesto, že normálně jím, tak jsem zhubla, jsem unavená, ospalá, velmi často chodím močit ve dne i v noci a také mám pořád velikou žízeň, to jsem dříve nikdy neměla. Občas mám zamlžené vidění a kůže po těle mě někdy svědí. Všimla jsem si, že se mi poslední dobou špatně hojí i drobná rána, třeba když se říznu do prstu."

Medicínská diagnóza hlavní

Diabetes mellitus 2. typu.

Medicínské diagnózy vedlejší

Dyslipidémie.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.2 Nynější onemocnění

21.2 Nynější onemocnění

21.2 Nynější onemocnění

Pacientka udává zhubnutí v posledních 2 měsících o 4 kg, přestože sice nepravidelně, ale dostatečně jedla a zdá se jí, že má častěji během dne hlad, než měla dříve. Také udává, že má soustavný pocit žízně během dne i v noci, tudíž hodně pije a má časté nucení na močení. Tento jev zpočátku přikládala teplému letnímu období, avšak nyní si uvědomila, že tento příznak přetrvávající žízně měla i její matka, která se již cca 25 let léčí s diabetem mellitem 2. typu. Také se pacientka cítí poslední měsíce stále velmi unavená, dokonce se jí chce spát i v průběhu dne a je nezvykle podrážděná, takže vznikají drobné komunikační konflikty i mezi členy rodiny a na pracovišti. Hubnutí a podrážděnost pacientka přičítá stresu z péče o umírajícího otce před cca 2 měsíci, kdy pomáhala v péči své matce.

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.3 Anamnéza

21.3 Anamnéza

21.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: žije, věk 71 let, léčí se od svých cca 50 let s diabetem mellitem 2. typu a hypercholesterolémií, nekuřačka, obézní

Otec: zemřel před 2 měsíci v 72 letech na malobuněčný karcinom plic, celoživotní kuřák, kouřil cca 40 cigaret denně

Sourozenci: bratr, 52 let, posledních 5 let se léčí s diabetem mellitem 2. typu

Děti: syn - 20 let a dcera - 23 let, oba zdrávi, oba dosud žijí s rodiči

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: v dětství běžné dětské choroby, úrazy ani operace pacientka neudává

Závažné zdravotní problémy pacientka neudává, v minulosti jí byla opakovaně naměřena mírně zvýšená hladina krevních tuků. Vzhledem k pouze nadhraničním hodnotám jí byla doporučena kompenzace pouze dietními opatřeními. Pacientka si uvědomuje genetickou zátěž ve vztahu k diabetu mellitu 2. stupně po matce. Přestože je si vědoma genetické zátěže a již diagnostikovaného diabetu mellitu u staršího bratra, dosud nikdy žádná dietní opatření nerealizovala, sladkosti má ráda a konzumuje je bez jakéhokoliv omezení. Pohybovou aktivitu udává minimální. V posledních přibližně dvou měsících z důvodu stresu konzumovala sladkosti ještě o něco více než dříve.

Hospitalizace a operace: operace slepého střeva - apendektomie v roce 2001 – bez komplikací

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: výuční list v oboru prodavač

Pracovní zařazení: prodavačka – pokladní v malém obchodě s potravinami

Vztahy na pracovišti: pacientka je nekonfliktní povahy, na pracovišti dlouhodobě vycházela s ostatními prodavačkami i vedením prodejny velmi dobře, pouze v poslední době byla podrážděná z důvodu velmi vážné rodinné situace (pomoc při péči o umírajícího otce) a díky tomu došlo k drobným interpersonálním konfliktům na pracovišti dle slov pacientky z velké části z její viny

Ekonomické podmínky: dobré, oba synové po absolvování střední školy již pracují, bydlí u rodičů, přispívají na chod domácnosti a pacientka i její manžel pracují na plný úvazek

Alergologická anamnéza:

Negativní

Anamnéza abúzu návykových látek:

Alkohol

Pacientka udává pouze výjimečnou konzumaci sladkých likérů s kamarádkami v cukrárně a v rámci rodinných oslav, pivo nepije vůbec, víno konzumuje zcela výjimečně a minimálně.

Kouření

Pacientka je nekuřačka, nikdy nekouřila.

Pacientka byla pochválena za přiměřenou konzumaci alkoholických nápojů a za nekuřáctví.

Spirituální anamnéza:

Pacientka je ateistka.

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: panelový byt 4+1 v osobním vlastnictví

Vztahy

v rodině: pacientka žije s manželem a oběma syny v panelovém bytě na sídlišti na okraji Prahy, manželství je bez jakýchkoliv konfliktů, oba synové jsou již soběstační, třebaže bydlí u rodičů, každý má svůj vlastní pokoj

mimo rodinu: pacientka má několik přítelkyní z domu, kde bydlí a kamarádky v práci, udržuje výborné vztahy s dětmi i příbuznými

Záliby: domácí ruční práce, četba románů pro ženy, vaření a pečení, péče o domácnost

Volnočasové aktivity: péče o domácnost, návštěvy v rámci rodiny, návštěvy kamarádek

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

21.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

21.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

Antropometrické údaje

Výška: 172 cm

Hmotnost: 76 kg

BMI pacientky 25,7 mírná nadváha.

Vitální funkce

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem i časem

Auskultace srdce a plic - bez patologického nálezu

P: 73/min. (pravidelný)

D: 17/min. (normopnoe), dýchání poslechově čisté bez patologických fenoménů

TT: 36,6 ºC (norma)

TK: 1. měření 135/78 mmHg, 2. měření 132/75 mmHg (normální tlak)

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem, osobou, časem

Pohyblivost: bez omezení

Preventivní prohlídky

Pacientka pravidelně chodí na preventivní prohlídky, poslední preventivní prohlídka byla realizována před 6 měsíci v lednu 2013. V rámci preventivní prohlídky byla pacientce doporučena mírná redukce váhy a úprava životosprávy v oblasti stravování a pohybové aktivity s ohledem na výsledky laboratorního vyšetření, avšak pacientka nebyla k redukci a úpravě životního stylu nijak motivována.

Pacientce bylo provedeno před 6 měsíci v rámci preventivní prohlídky kromě měření krevního tlaku, který byl v normě, také vyšetření hladiny krevních lipidů a hladiny krevního cukru. Hladina celkového cholesterolu byla zvýšena (6,7 mmol), současně byla zvýšena i hladina triacylglycerolů (2,3 mmol) a bylo vysloveno podezření na dyslipidémii. Hladina glykémie byla také lehce zvýšená (6,6 mmol). Jelikož při nálezu hodnoty glykémie na lačno nad 5,6 mmol/l má být vždy zopakován odběr pro potvrzení patologického nálezu, byla pacientce doporučena úprava životosprávy a kontrolní vyšetření. Na toto kontrolní vyšetření hladiny glykémie a ostatních parametrů se pacientka z vážných rodinných důvodů (péče o umírajícího otce) nedostavila a přichází až nyní v červenci v souvislosti s výše uvedenými zdravotními problémy.

Ordinace

Pacientce byla ordinována laboratorní vyšetření doporučená při podezření na dyslipidémii a diabetes mellitus 2. typu.

- glykemie nalačno a postprandiálně (znalost obou se doporučuje),

- lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly),

- krevní obraz, Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF),

- kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT,

- glykovaný hemoglobin (HbA1c),

- moč chemicky + močový sediment,

- kultivační vyšetřeni (dle nálezu v močovém sedimentu),

- vyšetření moči na přítomnost albuminu

Diagnostická kritéria diabetu mellitu dle WHO

- kombinace klinických symptomů se stanovením koncentrace glukózy v plazmě rovno nebo více 11,1 mmol/l

- koncentrace glukózy v plazmě nalačno rovno nebo více 7,0 mmol/l

- koncentrace glukózy v plazmě při orálním glukózovém tolerančním testu (oGTT) více nebo rovno 11,1 mmol/l

Glykémie na lačno	mmol/l (zdravý člověk)	mmol/l (diabetik)
ideální hladina	4-5
norma	do 5,6
lehce zvýšená	5,6-7
diabetes mellitus		nad 7,0

Jelikož se pacientka dostavila nalačno, mohly jí být provedeny odběry krve. Výsledky laboratorního vyšetření ze dne 29. 7. 2013

Hladina krevního cukru nalačno po 8 hodinovém lačnění fyziologická hodnota do 5,6 mmol/l krve

Hladina krevního cukru pacientky nalačno 6,9 mmol/l krve - zvýšená

Hladina celkového cholesterolu fyziologické hodnoty 2,9-5,00 mmol/l

Hladina celkového cholesterolu pacientky 6,8 mm/l - zvýšená

Hladina HDL fyziologické hodnoty 1,20-2,70 mmol/l

Hladina HDL pacientky 1,16 mmol/l - snížená

Hladina LDL cholesterolu fyziologické hodnoty 1,20-3,00 mmol/l

Hladina LDL pacientky 3,56 mmol/l - zvýšená

Hladina TAG fyziologické hodnoty 0,45-1,70 mmol/l

Hladina TAG pacientky 2,36 mmol/l - zvýšená

Další výsledky laboratorních vyšetření

krevní obraz - bez patologického nálezu

Na, K, Cl, Ca, fosfáty - bez patologického nálezu

močovina, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF) - bez patologického nálezu

kyselina močová v séru - bez patologického nálezu

ALT, AST, ALP a GMT - bez patologického nálezu

glykovaný hemoglobin (HbA1c) - bez patologického nálezu

moč chemicky + močový sediment – bez patologického nálezu

vyšetření moči na přítomnost albuminu - bez patologického nálezu

S ohledem na opakovaně zjištěnou zvýšenou hladinu krevního cukru pacientky nalačno 6,7 mmol/l krve (leden 2013) a při kontrolním měření 6,9 mmol/l krve nalačno (zvýšená hladina) byl pacientce ordinován orální glukózový toleranční test (oGTT).

Pacientka byla poučena, že na test je nutné se dostavit nalačno. Před odběrem se doporučuje od večera nejíst, nepít sladké nápoje, kávu, alkohol, nekouřit. Pokud je to ze zdravotního hlediska možné, také vynechat léky (pacientka dosud žádné léky neužívá).

Tři dny předem jíst vyváženou stravu, takovou, jakou pacientka konzumuje běžně. Důležité je pouze to, aby potrava obsahovala 150–200 g sacharidů za den.
Je třeba zachovat i obvyklou fyzickou zátěž a pacientce bylo také doporučeno v této době nedržet např. redukční dietu nebo naopak se přejídat. Výsledek testu by pak mohl být zkreslený.

Výsledky glukózového tolerančního testu pacientky zaslané laboratoří:

Hladina glukózy v žilní krvi za dvě hodiny po vypití sladkého roztoku u pacientky dosáhla hodnoty 12,6 mmol/l krve, z čehož vyplývá, že suspektní diagnóza diabetes mellitus 2. typu byla potvrzena.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.5 Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé ze dne 5. 8. 2013

21.5 Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé ze dne 5. 8. 2013

21.5 Návštěva v ordinaci praktického lékaře pro dospělé ze dne 5. 8. 2013

Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy – Diabetes mellitus 2. typu

SITUAČNÍ ANALÝZA

Odběrem anamnestických údajů byly zjištěny nepříznivé skutečnosti, a to jednak pozitivní rodinná anamnéza pacientky ve vztahu k diabetu mellitu 2. stupně (diabetes matky pacientky), jednak dyslipidémie a mírná nadváha pacientky.

Rodinná anamnéza ve vztahu k diabetu mellitu 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu byl zjištěn u matky pacientky, která se s touto chorobou léčí již od svých cca 50 let.

Dále byla zjištěna genetická zátěž pacientky ve vztahu k poruše metabolismu tuků (hypercholesterolémie matky) a ve vztahu k obezitě (obezita matky).

Osobní anamnéza ve vztahu k diabetu mellitu 2. typu

Trvání a vývoj diabetu mellitu 2. typu – v lednu 2013 byla v rámci pravidelné preventivní prohlídky v ordinaci praktického lékaře pro dospělé pacientce zjištěna zvýšená hladina krevního cukru, zvýšená hladina celkového cholesterolu, triacylglycerolů a mírná nadváha. S ohledem na genetickou zátěž (diabetes mellitus 2. typu, hypercholesterolémie a obezita u matky pacientky) byla pacientce doporučena úprava životosprávy se zaměřením na snížení příjmu živočišných tuků v potravě, zvýšení úrovně pohybové aktivity a omezení konzumace sacharidů ve stravě. Pacientka byla požádána, aby se dostavila na kontrolní vyšetření parametrů lipidového a glycidového metabolismu, což ovšem neučinila z důvodu vážné rodinné situace (pomáhala matce v péči o umírajícího otce). Právě v době, kdy pomáhala v péči o otce, si všimla příznaků, které popsala, tedy hubnutí, soustavného pocitu žízně během dne i v noci, častého nucení na močení, hladu, velké únavy i během dne a také neobvyklé podrážděnosti. Většinu těchto příznaků přikládala stresu z péče o umírajícího otce a posléze ze stresu z jeho smrti. S postupem času pacientka očekávala vymizení těchto neobvyklých příznaků, avšak tyto přetrvávaly a také si uvědomila, že se měla dostavit na kontrolní vyšetření parametrů lipidového a glycidového metabolismu již před několika měsíci, což neučinila a za což se nyní omlouvá. Pacientka ve složitém životním období nebyla schopna dodržovat doporučená dietní opatření. Nyní se situace stabilizovala a pacientka má zájem o informace ve vztahu k úpravě životosprávy.

Současné stravovací návyky a úroveň pohybové aktivity

V oblasti stravovacích návyků pacientka udává, že v posledním období jedla velmi nepravidelně, ráno hodně snídala, protože v práci neměla zájem jít na oběd z důvodu obavy z možných interpersonálních konfliktů při společných obědech s kolegyněmi z práce, ale nosila si jídlo s sebou, které však snědla pouze někdy. Odpoledne a večer pomáhala matce pečovat o otce, a třebaže měla pocit hladu, v tuto dobu nic nejedla. Nejvíce jídla snědla vždy pozdě večer po příchodu domů.

Pohybová aktivita pacientky je minimální, po odchodu ze zaměstnání pacientka v posledních měsících jela rovnou za matkou pomoci v péči o umírajícího otce a domů přijížděla až pozdě večer. Pacientka přiznává, že za normální rodinné situace se sice pravidelněji stravuje, avšak pohybovou aktivitu dlouhodobě nemá žádnou.

Do zaměstnání pacientka jezdí hromadnou dopravou a ve volném čase, který v posledních měsících dle vlastních slov neměla žádný, se věnuje péči o rodinu, četbě knížek a návštěvě kin.

Posouzení ochoty pacientky k úpravě životního stylu:

Pacientka byla informována o diagnóze diabetes mellitus 2. typu, o diagnóze dyslipidémie, o mírné nadváze dle BMI a nutnosti farmakoterapie a úpravy životosprávy.

Pacientce byla nabídnuta edukace v oblasti zdravé výživy a pohybové aktivity, kterou pacientka velmi uvítala.

Ordinace

Medikamentózní léčba hlavní diagnózy diabetes mellitus 2. typu

Pacientce byl ordinován METFORMIN ZENTIVA v dávce 500 mg dvakrát denně k léčbě diabetu mellitu 2. typu a byla edukována o zásadách správné výživy a pohybové aktivity pacienta s diabetem mellitem 2. typu.

Medikamentózní léčba vedlejší medicínské diagnózy - hyperlipidémie

Pacientce byl ordinován ATORVASTATIN v dávce 10 mg denně k snížení hladiny celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolů a doporučena dietní opatření zahrnující omezení příjmu tuků do 60 g/den, omezení příjmu cholesterolu na 300 mg/den (vaječný žloutek obsahuje 250 mg) a zvýšení konzumace vlákniny na 30 g/den (500g ovoce s nízkým obsahem cukru) a zeleniny.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

21.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

21.6 Stanovení ošetřovatelských diagnóz NANDA International 2012-2014 a jejich uspořádání podle priorit

- Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

- Únava (00093)

- Riziko sníženého objemu tekutin v organismu (00028)

- Riziko pádu (00155)

- Snaha zlepšit výživu (00163)

Aktuální ošetřovatelská diagnóza

Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188)

Doména 1: Podpora zdraví

Třída 2: Management zdraví

Definice: Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdraví.

Určující znaky:

- projevuje nepříjemné změny zdravotního stavu

Související faktory:

- nedostatečné porozumění (problematice diabetu mellitu 2. stupně a dyslipidémie)

Priority: střední

Cíle a očekávané výsledky

Cíl dlouhodobý

Pacientka upraví životosprávu v souvislosti s onemocněním diabetem mellitem 2. typu, dyslipidémií a mírnou nadváhou a za pomoci kombinace farmakoterapie a úpravy životosprávy bude dosaženo úpravy parametrů lipidového a glycidového metabolizmu a jejich stabilizace - do 1 roku (červenec 2014).

Cíl krátkodobý

Pacientka pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví - do 24 hodin.

Očekávané výsledky

Pacientka si uvědomuje negativní zdravotní důsledky diabetu mellitu 2. typu, dyslipidémie a chápe nutnost úpravy životosprávy jako doplněk farmakoterapie - do 1 hodiny.

Pacientka upraví své stravovací zvyklosti a zařadí do režimu dne pohybovou aktivitu v délce alespoň 30 minut minimálně 3-5x týdně - do týdne.

Pacientka si uvědomí a zná negativní vliv stresu, nepravidelného a nevhodného stravování a absence pohybové aktivity ve vztahu k diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémii - do 1 hodiny.

Pacientka zná zásady zdravé výživy a způsob redukce nadváhy prostřednictvím pravidelné pohybové aktivity – ihned.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“

21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“

21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“

21.7.1 Plán edukace a intervence ze dne 5. 8. 2013

Přejít

21.7.2 Realizace edukace a intervence v průběhu návštěvy v ordinaci praktického lékaře dne 5. 8. 2013

Přejít

21.7.3 Plán edukace a intervence ze dne 5. 9. 2013

Přejít

21.7.4 Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 5. 9. 2013

Přejít

21.7.5 Hodnocení efektu léčby po 6 měsících léčby (únor 2014)

Přejít

21.7.6 Hodnocení efektu léčby po 1 roce léčby (červenec 2014)

Přejít

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.1 Plán edukace a intervence ze dne 5. 8. 2013

21.7.1 Plán edukace a intervence ze dne 5. 8. 2013

21.7.1 Plán edukace a intervence ze dne 5. 8. 2013

Plán edukace a intervence v oblasti léčby diabetu mellitu 2. typu a hyperlipidémie ze dne 5. 8. 2013

1. Vysvětli pacientce všechny negativní zdravotní důsledky diabetu mellitu 2. typu, dyslipidémie a nadváhy - termín IHNED – Všeobecná sestra.

2. Pacientku edukuj o zásadách správné výživy pacienta s diabetem mellitem 2. typu a doporuč denní kalorický příjem pacientce s ohledem na její pohlaví, věk a sedavé zaměstnání – termín IHNED – Všeobecná sestra.

3. Požádej pacientku o zpracování 14 denního jídelníčku, do něhož bude pacientka zapisovat veškeré zkonzumované potraviny a jejich kalorickou hodnotu – termín IHNED – Všeobecná sestra.

4. Pacientku edukuj o nutnosti pravidelné fyzické aktivity, která zlepšuje celkovou zdatnost organizmu a zlepšuje citlivost na inzulín jednak přímo a jednak tím, že urychluje snižování tělesné hmotnosti – termín IHNED – Všeobecná sestra.

5. S pacientkou krátce prodiskutuj případné osobní, rodinné či profesní problémy, které by mohly být důvodem ke stresu. V případě zjištění existence problémů doporuč návštěvu odborníka (psycholog, psychiatr) - termín IHNED – Všeobecná sestra.

6. S pacientkou domluv termín návštěvy k zhodnocení úrovně stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity – termín IHNED – Všeobecná sestra.

Termín kontrolní návštěvy u praktického lékaře pro dospělé byl dohodnut za 4 týdny, tedy 5. 9. 2013.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.2 Realizace edukace a intervence v průběhu návštěvy v ordinaci praktického lékaře dne 5. 8. 2013

21.7.2 Realizace edukace a intervence v průběhu návštěvy v ordinaci praktického lékaře dne 5. 8. 2013

21.7.2 Realizace edukace a intervence v průběhu návštěvy v ordinaci praktického lékaře dne 5. 8. 2013

Realizace edukace a intervence v oblasti léčby nadváhy a obezity dne 5. 8. 2013 v průběhu návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře

1. Pacientce byly vysvětleny všechny negativní zdravotní důsledky diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie a byla jí vysvětlena nutnost preskripce farmakoterapie Metforminem Zentiva v dávce v dávce 500 mg dvakrát denně a Atorvastatinem v dávce 10 mg denně.

2. Pacientce bylo vysvětleno, že skladba stravy musí být přizpůsobena onemocnění, které je charakterizováno omezenou možností organismu zpracovávat přijaté sacharidy a že základním cílem diety je dosažení kontroly glykémie a přiměřené hmotnosti. Pacientce bylo doporučeno respektování níže uvedených zásad

- mít přehled o složení a množství konzumovaných potravin a dodržovat doporučené energetické dávky na den, které se odvíjejí od věku, pohlaví a zaměstnání, tedy fyzické zátěže organismu - s ohledem na věk pacientky, sedavé zaměstnání a mírnou nadváhu jí byl doporučen přibližný denní energetický příjem okolo 1600 kcal/den

- energetická a biologická hodnota stravy a zastoupení živin v jídelníčku má být vyvážené, tzn. správná skladba z hlediska zastoupení nejen sacharidů, bílkovin a tuků v poměru 55 % sacharidů, 30 % tuků a 15 % bílkovin, ale i vitamínů a minerálních látek

- energetická hodnota 1 g sacharidu je 4,1 kcal a sacharidy jsou obsaženy zejména v ovoci s vysokým obsahem cukru, ovocných moštech a šťávách, v cukrovinkách a sladkostech, v potravinách s obsahem škrobu - brambory, luštěniny, rýže, obilí, mouka a moučné výrobky (těstoviny, knedlíky, chléb, pečivo, apod.) a v mléku a mléčných výrobcích

- jíst přibližně 5x denně a dodržovat správné časové rozložení mezi jednotlivými chody jídel, neboť velmi častou chybou ve stravování diabetiků bývá nepravidelné nebo jednorázové přijímání většího množství stravy

- omezit konzumaci ovoce s vysokým obsahem cukru (banány, hroznové víno, meloun, ananas) a naopak zařadit konzumaci ovoce s nízkým obsahem cukru (jablka, broskve, hrušky, třešně, rybíz, višně, třešně, ostružiny, jahody, grapefruit)

- konzumovat dostatečné množství zeleniny, která tvoří základ diabetických diet, protože obsahuje velmi malé množství sacharidů, nepostradatelnou vlákninu a má nízkou energetickou hodnotu

- zajistit dostatečný přísun vlákniny i z jiných zdrojů (luštěniny, celozrnné výrobky, ovesné vločky)

- zajistit dostatečný přísun bílkovin živočišného původu, které by měly tvořit polovinu z celkového množství bílkovin ve stravě (ryby, drůbež, králík, telecí, jehněčí, kuřecí, krůtí maso), používat rostlinné oleje

- při vlastní kuchyňské úpravě preferovat vaření, dušení a pečení v alobalu, na teflonovém nádobí, v horkovzdušné troubě (nevhodné je smažení)

- pít neslazené nápoje nebo Dia (Light) nápoje, které jsou slazeny umělými sladidly, umělá sladidla používat omezeně

- mléko a mléčné výrobky konzumovat polotučné, nízkotučné, odstředěné, vhodné jsou zakysané mléčné výrobky

3. S pacientkou byla krátce prodiskutována existence případných osobních, rodinných či profesní problémů, které by mohly být důvodem k odmítnutí zahájení úpravy stravovacích zvyklostí a zařazení vhodné pohybové aktivity v délce cca 30 minut denně. Pacientka osobní, rodinné či profesní problémy po vyřešení nepříznivé rodinné situace po úmrtí otce neguje a věří v podporu rodiny při realizaci úpravy životního stylu

4. Pacientce bylo doporučeno realizovat každodenní pohyb nižší intenzity nejméně 30 minut denně (pěší cesta do zaměstnání alespoň v délce 1 km, procházky, plavání) s tím, že pohybovou aktivitu lze v průběhu dne sčítat po alespoň 10 minutách) - Všeobecná sestra

5. S pacientkou byla domluvena kontrolní návštěva po 1 měsíci k vyhodnocení úrovně 14 denních stravovacích zvyklostí a úrovně pohybové aktivity pacientky dne 5. 9. 2013 - Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.3 Plán edukace a intervence ze dne 5. 9. 2013

21.7.3 Plán edukace a intervence ze dne 5. 9. 2013

21.7.3 Plán edukace a intervence ze dne 5. 9. 2013

Plán edukace a intervence v oblasti léčby diabetu mellitu 2. stupně a hyperlipidémie při kontrolní návštěvě u praktického lékaře pro dospělé dne 5. 9. 2013

1. Vyhodnoť úroveň 14 denního jídelníčku pacientky s ohledem na zásady stravování pacienta s diagnózou diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémie - Všeobecná sestra

2. Vyhodnoť úroveň a frekvenci pohybové aktivity - Všeobecná sestra

3. Vyhodnoť pravidelnost užívané farmakoterapie - Všeobecná sestra

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.4 Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 5. 9. 2013

21.7.4 Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 5. 9. 2013

21.7.4 Průběh kontrolní návštěvy pacientky v ordinaci praktického lékaře dne 5. 9. 2013

Ordinace

Pacientce bylo provedeno základní fyzikální vyšetření a kontrolní měření hladiny krevního cukru a hladiny krevních tuků k vyhodnocení vhodnosti a efektu předepsané farmakoterapie.

Výsledky fyzikálního vyšetření

Pacientka zhubla díky úpravě životosprávy a při výšce 172 cm a nynější váze 73,5 kg je její BMI 24,9, tedy norma.

Krevní tlak pacientky 132/70 mmHg (normotenze)

Ostatní výsledky fyzikálního vyšetření - bez patologického nálezu

Hodnocení efektu a vhodnosti farmakoterapie na základě výsledků laboratorního vyšetření parametrů glycidového a lipidového metabolismu

Pacientka je léčena Metforminem Zentiva v dávce 500 mg dvakrát denně a Atorvastatinem v dávce 10 mg denně od 5. 8. 2013.

Výsledky laboratorního vyšetření parametrů glycidového a lipidového metabolismu

Hladina celkového cholesterolu pacientky 4,7 mmol/l - norma

Hladina HDL pacientky 2,1 mmol/l - norma

Hladina LDL pacientky 2,3 mmol/l - norma

Hladina TAG pacientky 1,35 mmol/l – norma

Hladina krevního cukru na lačno 4,59 mmol/l – norma

Všechny hodnocené parametry jsou v normě a pacientka nepociťuje žádné obtíže při užívání předepsaných léků.

Pacientka přinesla záznam 14 denního jídelníčku k vyhodnocení.

Hodnocení jídelníčku:

Na základě zhodnocení úrovně stravovacích zvyklostí bylo zjištěno, že pacientka je velmi disciplinovaná a dodržuje veškeré doporučené zásady stravování pacienta s diabetem mellitem 2. typu a dyslipidémie, vhodný poměr základních živin byl během 14 denního stravování každý den dodržen, pacientka si počítala denní energetický příjem, který se pohyboval v rozmezí 1500-1800 kcal, ovoce a zelenina byly v jídelníčku dostatečně zastoupeny, celozrnné pečivo a luštěniny také. Pitný režim byl zajišťován pitnou vodou (z vodovodního kohoutku) a černým čajem, neslazenými minerálními vodami, mléčné výrobky převažovaly zakysaného typu a s nízkým obsahem tuku. Strava byla rozdělena do 6 porcí na den (snídaně, dopolední svačina, oběd, odpolední svačina, večeře a lehká druhá večeře).

Ve stravování pacientky nebyly zjištěny žádné nedostatky.

Hodnocení úrovně pohybové aktivity:

Pacientka velmi disciplinovaně zařadila 3x týdně po práci procházku parkem obklopujícím sídliště, kde rodina pacientky bydlí, na návštěvu za matkou začala kombinovat chůzi s pouze částečným využitím prostředků hromadné dopravy a pro zpestření náplně procházek v sídlištním parku se rodina dohodla, že si v brzké době pořídí pejska. Pacientka s manželem si pořídili kola a o víkendech podnikají výlety na kole do blízkého okolí.

V hodnocení úrovně pohybové aktivity nebyly zjištěny žádné nedostatky.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.5 Hodnocení efektu léčby po 6 měsících léčby (únor 2014)

21.7.5 Hodnocení efektu léčby po 6 měsících léčby (únor 2014)

21.7.5 Hodnocení efektu léčby po 6 měsících léčby (únor 2014)

Hodnocení efektu léčby diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie po 6 měsících léčby (únor 2014)

Pacientka užívá pravidelně medikamentózní terapii a dodržuje zásady doporučené úpravy stravovacího režimu a pohybové aktivity.

Fyzikální vyšetření a výsledky laboratorního vyšetření parametrů lipidového a glycidového metabolismu jsou v normě.

Hodnocení dosažení krátkodobého a dlouhodobého cíle léčby diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie

Cíl krátkodobý: Pacientka plně pochopila nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví, zná a dodržuje doporučení a zásady stravování pacientů s diabetem mellitem 2. typu, zná a dodržuje doporučenou úroveň pohybové aktivity a je si vědoma zdravotních důsledků a zdravotních komplikací diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie - cíl splněn. Očekávané výsledky splněny bez komplikací.

Efekt edukace a léčby: plný

Kontrolní návštěva u praktického lékaře je naplánována za dalších 6 měsíců, tedy po roce od zahájení léčby dyslipidémie a diabetu mellitu 2. typu.

Cíl dlouhodobý:

Pacientka užívá předepsanou farmakoterapii a dodržuje zásady životního stylu pacienta s diabetem mellitem 2. typu léčeného perorálními diabetiky a hypolipidemiky. Výsledky fyzikálního a podrobného laboratorního vyšetření ve vztahu k onemocnění pacientky s diabetem mellitem 2. typu a s dyslipidémií jsou v normě.

Výsledky vyšetření

glykemie nalačno - bez patologického nálezu

lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly) – bez patologického nálezu

krevní obraz, Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin + kalkulovaná glomerulární

filtrace (eGF) - bez patologického nálezu

kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT - bez patologického nálezu

glykovaný hemoglobin (HbA1c)- - bez patologického nálezu

moč chemicky + močový sediment - bez patologického nálezu

albuminurie - bez patologického nálezu

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.7 Průběh edukace dle manuálu „Zdravá výživa a pohybová aktivita“ a „Nadváha a obezita“ 21.7.6 Hodnocení efektu léčby po 1 roce léčby (červenec 2014)

21.7.6 Hodnocení efektu léčby po 1 roce léčby (červenec 2014)

21.7.6 Hodnocení efektu léčby po 1 roce léčby (červenec 2014)

Cíl dlouhodobý:

Pacientka užívá předepsanou farmakoterapii a dodržuje zásady životního stylu pacienta s diabetem mellitem 2. typu léčeného perorálními diabetiky a pacienta s dyslipidémií léčeného hypolipidemiky.

Výsledky vyšetření

glykemie nalačno - bez patologického nálezu

lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly) - bez patologického nálezu

krevní obraz, Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin + kalkulovaná glomerulární

filtrace (eGF) - bez patologického nálezu

kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT - bez patologického nálezu

glykovaný hemoglobin (HbA1c)- - bez patologického nálezu

moč chemicky + močový sediment - bez patologického nálezu

albuminurie - bez patologického nálezu

Krátkodobý i dlouhodobý cíl léčby byl splněn.

Vzorové kazuistiky 21 Pacient s diabetem mellitem v primární péči 21.8 Celkové hodnocení

21.8 Celkové hodnocení

21.8 Celkové hodnocení

Pacientka se dostavila do ordinace praktického lékaře pro dospělé dne 29. 7. 2013 s váhovým úbytkem v posledních dvou měsících 4 kg, neustálým pocitem žízně ve dne i v noci, častým nucením na močení, pocitem únavy, spavosti i v průběhu dne a podrážděnosti. Také upozornila na zhoršené hojení drobných ran v posledních týdnech. Hubnutí a podrážděnost pacientka přičítala stresu z péče o umírajícího otce před cca 2 měsíci, kdy pomáhala v péči své matce. Pacientka absolvovala v lednu 2013 preventivní prohlídku, během níž byla pacientce zjištěna zvýšená hladina krevního cukru a zvýšená hladina celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolů a snížená hladina HDL cholesterolu a byla jí diagnostikována mírná nadváha. Pacientka byla upozorněna na podezření na dyslipidémii a diabetes mellitus 2. typu a bylo jí doporučeno dostavit se na kontrolní laboratorní vyšetření, což ovšem pacientka z důvodu velmi vážné rodinné situace (pomoc matce při péči o umírajícího otce) neučinila. Pacientka má genetickou zátěž ve vztahu k diabetu mellitu 2. typu, neboť její matka se léčí s tímto onemocněním od svých cca 50 let, tedy déle než 20 let. K praktickému lékaři pro dospělé se pacientka dostavila až 29. 7. 2013. Na základě ordinovaných laboratorních vyšetření parametrů glycidového a lipidového metabolismu a následného orálního glukózového tolerančního testu byl pacientce diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémie. Pacientka byla informována o dlouhodobých vážných zdravotních důsledcích obou metabolických onemocnění a jejich vzájemné kombinace a byla jí předepsána medikamentózní terapie v podobě Metforminu Zentiva v dávce 500 mg dvakrát denně a Atorvastatinu v dávce 10 mg denně. Současně byla pacientka edukována o nezbytných režimových opatřeních v oblasti stravování a pohybové aktivity s ohledem na poruchu glycidového a lipidového metabolizmu.

U pacientky byla zjištěna vysoká motivace k úpravě životosprávy s ohledem na uvědomění si genetické zátěže a možných zdravotních komplikací a důsledků obou metabolických onemocnění a taktéž podpora pacientky ze strany rodiny je značná.

U pacientky byl dne 29. 7. 2013 vytvořen plán edukace a intervence v oblasti léčby diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie. Pacientce bylo doporučeno zpracovat 14 denní jídelníček a přinést ho k vyhodnocení spolu s posouzením úrovně pohybové aktivity.

Krátkodobý cíl – edukace pacientky o onemocnění diabetem mellitem 2. typu, dyslipidémii a o nutnosti úpravy životního stylu byla provedena, pacientka s plánem léčby souhlasila. Úprava životosprávy v kombinaci s farmakoterapií byla pacientkou zahájena. Krátkodobý cíl byl splněn.

Dlouhodobý cíl – pravidelné užívání farmakoterapie, dodržování zdravého stravování a doporučené úrovně pohybové aktivity trvá.

Při hodnocení efektu kombinace farmakoterapie a úpravy životosprávy po 1 měsíci léčby, po 6 měsících a po 1 roce byl zjištěn pozitivní efekt, tedy úprava parametrů glycidového a lipidového metabolismu. Všechny sledované parametry byly v normě.

Při kontrolní návštěvě pacientky v ordinaci praktického lékaře v červenci 2014, tedy po roce od zahájení léčby diabetu mellitu 2. typu a dyslipidémie, byly všechny sledované parametry glycidového a lipidového metabolismu v normě, pacientka pravidelně užívá farmakoterapii a dodržuje zásady zdravého životního stylu.

Dlouhodobý cíl léčby – splněn.

Datum:

Podpis:

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva

22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva

22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva

22.1 Identifikační údaje

Přejít

22.2 Nynější onemocnění

Přejít

22.3 Anamnéza

Přejít

22.4 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

22.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

Přejít

22.6 Medicínský management

Přejít

22.7 Zhodnocení stavu pacientu dle Modelu M. Gordonové - ,,Model fungujícího zdraví“

Přejít

22.8 Situační analýza

Přejít

22.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

22.10 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.1 Identifikační údaje

22.1 Identifikační údaje

22.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: P. P.

Pohlaví: muž

Rok narození: 1971 Věk: 43

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna (111) Datum přijetí: 2. 1. 2014

Vzdělání: nezjištěno

Zaměstnání: nezjištěno

Stav: ženatý

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manželka

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: ARO

Důvod přijetí: akutní intoxikace TCA (tricyklická antidepresiva)

(Prothiaden, po požití 100 tablet v celkové dávce 7,5 g)

Medicínská diagnóza hlavní:

Intoxikace

Medicínské diagnózy vedlejší:

Bezvědomí

Křečový stav

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.2 Nynější onemocnění

22.2 Nynější onemocnění

22.2 Nynější onemocnění

Pacient byl nalezen (13:10) ZZS Středočeského kraje v areaktivním komatu, křečující, s tachykardií a hypotenzí. Posádka na místě nalézá 4 prázdné blistry od léku Prothiaden 75 mg (každé balení obsahovalo 25 tablet - celkově 100 tablet 75 mg Prothiaden = 7,5 g!). Pro bezvědomí intubován a pro křečový stav aplikován midazolam. NGS se ZZS zavést nepodařila. Pro hypotenzi byl nasazen kontinuálně noradrenalin. Přesnou dobu požití se zjistit nepodařilo a pacient s diagnózou akutní intoxikace TCA - Prothiaden byl transportován na nejbližší urgentní příjem nemocnice Kolín, kde však byla zjištěna absence speciálního lůžka a pacient byl převezen na urgentní příjem Fakultní nemocnice v Praze.

Na oddělení RES I. byl pacient přijat v 15:40 (2,5 hod. od nálezu pacienta ZZS). Na příjmu byl pacient v bezvědomí (zornice 5 +,+) invazivně zajištěn – CŽK, ART. K., NGS, kontinuální monitoring EKG, dále kontrola diurézy (PMK) a byly provedeny odběry na biochemii, toxikologii, hematologii, ABR (analyzátor) a uchovány vzorky i pro pozdější toxikologickou analýzu.

Na lůžku byl pacient kontinuálně analgosedován (Fentanyl+Dormicum) a pro přetrvávající hypotenzi byl podporován katecholaminy (TK průměrně 100/60). Na EKG přetrvávala komorová tachykardie 130 – 140/min. Bolusové dávky NaHCO3 nahradila kontinuální aplikace, která byla ukončena po 22 hod. Celkově bylo pacientovi aplikováno 470 ml NaHCO3. Tekutiny hrazeny 100 ml/hod. roztokem Ringer a 10% Glukózou. Ve 21 hod. se objevili svalové záškuby a dle ordinace lékaře ordinován kontinuálně eEanutin. Množství moče bylo v prvních hodinách 500 ml/hod., od 22 hod. průměrně 80 ml/hod.

Rodina byla informována závažnosti stavu a o „prozatímní“ velmi nepříznivé prognóze intoxikace.

Informační zdroje: záznam RZP, záznam z oddělení urgentního příjmu, vyšetřovací a léčebné protokoly, dokumentace, anesteziologické záznamy, rodina pacienta, ošetřující personál.

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.3 Anamnéza

22.3 Anamnéza

22.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Matka: nezjištěno

Otec: nezjištěno

Sourozenci: nezjištěno

Děti: nezjištěno

Osobní anamnéza: trvalá medikace (Psychiatrická diagnóza), v minulosti suicidální pokus 2x. Otec stejná diagnóza - v minulosti akutní intoxikace psychofarmaky na stejném urgentním příjmu – informace od manželky.

Léková anamnéza: Prothiaden 7,5 g

Alergologická anamnéza: sine

Abúzy: kouření

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý

Bytové podmínky: žije s manželkou

Záliby, volnočasové aktivity: nezjištěno

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: nezjištěno

Pracovní zařazení: invalidní důchod

Čas působení: nezjištěný

Vztahy na pracovišti: nezjištěné

Ekonomické podmínky: nezjištěné

Spirituální anamnéza:

Není možné zjistit

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.4 Hodnoty zjišťované při příjmu

22.4 Hodnoty zjišťované při příjmu

22.4 Hodnoty zjišťované při příjmu

Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: průměrně 100/60 mmHg (podpora Noradrenalin kontniuálně)

P: kolísá 130-140 /min

D: UPV

TT: 36,5 °C

Pohyblivost: imobilní

Stav vědomí: GCS 3

Výška: 190 cm

Hmotnost: 86 kg

BMI: 27

Laboratorní markery:

pH 7,18

paO2 9,86 kPa

paCO2 8,5 kPa

SaO2 98 %

HCO₃23,5

BE 5,8

Hg 116 g/l

Laktát 2,74 mmol/l

Glykémie 8,7 mmol/l

Na+ 130 mml/l

K+ 4,0 mmol/l

Urea 7 mmol/l

Kreatinin 60 mmol/l

CRP 15 mg/l

Leu 4x10¹²g/l

Krevní skupina: A+

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

22.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

22.5 Popis fyzického stavu - při příjmu

1. Orientační neurologický nález

Analgosedovaný (Sufentanyl+Midazolam) a intubovaný pacient, na oslovení a algický podnět bez reakce, izokorie zornic (5+, 5+). Šíje volná, nejsou známky meningeálního dráždění. V nočních hodinách křeče – antikonvulsivní terapie.

2. Hlava

Mezocefalická, uši a nos bez výtoku, skléry bílé. Nasogastrická sonda v pravé nosní dírce (vel. 18 F), odvádí drobné množství žaludečního obsahu. OTI v levém koutku, rourka (vel. 8,5, balónek 20 torr).

3. Krk

Náplň krčních žil normální, karotidy tepou symetricky. Bez známek poranění.

4. Hrudník

Umělá plicní ventilace zprvu objemově řízeným režimem: SIMV, DF 15´, Vt 520 ml, PEEP 10/8, Fi02 50%). Z dýchacích cest odsáváno hnědé sputum s příměsí žaludečního obsahu. Po provedené laváži a bronchoskopii sputum bíle.

5. Oběh:

Setrvalá komorová tachykardie 130/min s rozšířenými QRS komplexy, hypotenze - kontinuální podpora katecholaminy noradrenalinem.

6. Břicho

Nad niveau, měkké, prohmatné, rezistence nehmatné, peritoneální dráždění není; per rektum - kašovitá stolice, nejde o melénu.

7. Končetiny

Bez známek traumatu, kůže bez patologického exantému. Zavedena art. kanyla do PHK, trojcestný CŽK pod pravý klíček, vlevo kanyla G20 ve v. basilica LHK.

8. Kůže

Hydratován. Tělesná teplota: 36,5 °C.

9. Stav vnitřního prostředí

Pro těžkou metabolickou acidózu (pH 7,18) byl aplikován bolusově NaHCO₃ (2x 200 ml; cílem je alkalizace pacienta). Tekutiny na příjmu hrazeny krystaloidy (Hartman 500 ml a Ringer 2000 ml). Do NGS opakovaně podáno Carbo absorbens 50 mg a také 20 ml Lactulosa.

10. Diuréza: Množství moče bylo v prvních hodinách 500 ml/hod., od 22 hod. průměrně 80 ml/hod.

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.6 Medicínský management

22.6 Medicínský management

22.6 Medicínský management

Vyžádaná kontrolní vyšetření

- odběry biologického materiálu (odběr krve, moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření)

- pátrání po infektu: SONO, angio CT, MR, ORL konzilium, esofagoskopie,

- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.

Výsledky (druhá hodina od příjmu)

Biochemické vyšetření

*Vnitřní prostředí*		*Referenční hodnoty*
Natrium	135 mmol/l	135–148 mmol/l
Kalium	4,3 mmol/l	3,5–5,3 mmol/l
Chloridy	98 mmol/l	98–106 mmol/l
Laktát	0,90 mmol/l	0,20–2,20 mmol/l
Vápník ionizovaný	1,18 mmol/l	1,15–1,30 mmol/l
Osmolarita	280 mmol/kg	275–295 mmol/kg
Fosfor	1,29 mmol/l	0,70–1,50 mmol/l
Hořčík	1,08 mmol/l	0,70–1,10 mmol/l
*Astrup*
ph	7,29	7,350–7,450
pCO₂	6,00 kPa	4,60–6,00 kPa
pO₂	13,60 kPa	10,67–14,40 kPa
HCO₃ aktual.	25 mmol/l	20,0–26,0 mmol/l
BE (ecf)	2,3 mmol/l	-2,5–25 mmol/l
Saturace HbO₂	96 %	95,0–99,0 %
*Pankreas*
Amyláza	2,85 μkat/l	< 2,10 μkat/l
Lipáza	5,21 μkat/l	0,00–1,00 μkat/l
Glykemie	7,2 mmol/l	3,3–5,8 mmol/l
*Ledviny*
Urea	2,9 mmol/l	2,8–8,0 mmol/l
Kreatinin	79 μmol/l	64–140 μmol/l
*Játra*
Bilirubin celkový	10 μmol/l	< 17 μmol/l
Bilirubin konjugovaný	5,8 μmol/l	< 5,1 μmol/l
ALT	0,2, μkat/l	< 0,73 μkat/l
AST	0,6 μkat/l	< 0,67 μkat/l
GMT	1,3 μkat/l	< 1,77 μkat/l
ALP	1,67 μkat/l	< 2,50 μkat/l
*Lipidy*
Cholesterol	3,17 mmol/l	< 5,00 mmol/l
Triglyceridy	1,16 mmol/l	< 1,70 mmol/l
*Bílkoviny*
Celková bílkovina	54,2 g/l	64,0–83,0 g/l
Albumin	26,9 g/l	35,0–52,0 g/l
Prealbumin CRP	0,27 g/l 25 g/l	0,20–0,40 g/l 0–8 g/l
*Koagulační vyšetření*
Quickův test	67,8 %	64,0–83,0 %
Quickův test INR	0,54 INR	0,90–1,20 INR
APTT	26,7 s	25,0–32,0 s
Trombinový čas	16,3 s	< 20,0 s
Fibrinogen koagul.	8,82 g/l	2,00–4,00 g/l
Antitrombin III	107 %	80–120 %
D-dimery	nad 5000 ng/mlFEU	0–500 ng/mlFEU
Etanol test	negativní
*Krevní obraz*
Leukocyty	8,8x10⁹/l	4,0–10,0x10⁹/l
Erytrocyty	5,02x10¹²/l	4,00–5,80x10¹²/l
Hemoglobin	115 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,420	0,400–0,500
Trombocyty Kardiomarkery Myoglobin CK Troponin	200x10⁹/l 20 μg/l 0,2 μg/l 0,01 μg/l	150–400x10⁹/l M 19–92 μg/l Ž 12–76 μg/l M 0,2–3,6 μkat/l Ž 0,2–3,1 μkat/l 0,00–0,05 μg/l

Mikrobiologické vyšetření

Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest

Negativní

Moč bakteriologicky

Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní.

GCS hloubka bezvědomí 3

Hodnocení: RAMSAY SCORE 6 = hluboká sedace

Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová)

Schopnost spolupráce	žádná	1 bod
Věk	43 let	3 body
Stav pokožky	suchá	1 body
Další nemoci	žádné	4 body
Tělesný stav	zhoršený	3 bod
Stav vědomí	bezvědomí	1 bod
Pohyblivost	žádná	1 bod
Inkontinence	stolice i moč	1 bod
Aktivita	upoután na lůžko	1 bod

Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 16 bodů vysoký stupeň rizika vzniku

(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)

Terapie

1) i. v. vstupy

analgosedace

Sufentanyl 20 ml+45 mg Midazolam/50 ml FR (rychlost 5–10 ml/hod.)

ATB

1,5 g Unasyn i. v. 22–4–10–16

Kontinuální medikace

Noradrenalin 20 amp/50 ml G 5% - cíl MAP 70 torr

Epanutin 200 mg/50 ml Fyziologický roztok – 1 ml/hod. – samostatný vstup!!

Medikace

Degan i. v. 6-18

Ambrobene 15 mg (Mukolytikum) 8-16-24

Novalgin 1 g i. v. do 100 ml FR při teplotě nad 38 °C

NaHCO₃i. v_.bolusově 50 ml dle pH (cíl pH 7,45)

Infúzní terapie

1) Ringer Fundin 500 ml (100 ml/hod.)

2) G 10% 500 ml (100 ml/hod.)

3) Proplach CŽK (500 ml FR+1000 UI Heparin)

4) Proplach ART. K. (500 ml FR+1000 UI Heparin)

NGS

Ulcogant 5 ml 6–12–18–24

Carbo absorbens 50 mg . 6 –12–18–24

Clexan 0,6 ml s. c. 8-20

Inhalace

Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6–12–18–24/inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu/

Specifické požadavky na péči

- důsledná toaleta dýchacích cest

- hygienická péče 2x a dle potřeby pacienta

- výplachy žaludku pomocí NGS à 6 hod.

- odsávání à 6 hod.

- zvláštní péče o dutinu ústní

- péče o oči

- RHB: pasivní 2x denně

- Péče o predilekční místa

- Na základě lékařské ordinace prvních 24 hod. NEPOLOHUJ!!!

Péče o invazivní vstupy:

ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku

ART. K. – a. radialis, PHK – zápěstí, 1. den

CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den

PŽK – v. basilica l. sin. 1 den

PMK – ošetřování při hygieně

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.7 Zhodnocení stavu pacientu dle Modelu M. Gordonové - ,,Model fungujícího zdraví“

22.7 Zhodnocení stavu pacientu dle Modelu M. Gordonové - ,,Model fungujícího zdraví“

22.7 Zhodnocení stavu pacientu dle Modelu M. Gordonové - ,,Model fungujícího zdraví“

1) Podpora zdraví

Pacient léčeny na psychiatrii. Pokus o sebevraždu – spolykání 100 tablet antidepresiva Prothiaden 7,5 g.

2) Výživa

V současné době NPO. Pacient v těžké metabolické acidóze (vliv TCA – intoxikace velkou dávkou tablet Prothiaden). NGS na spád, aplikace krystaloidních a koloidních roztoků.

3) Vylučování a výměna

Vysoký obrat tekutin, forsírovaná diuréza. Pacient hypotenzní a tachykardický – oběhová podpora katecholaminy. Pacient má zaveden CŽK, arteriální kanylu. NGS zavedena (pravé nosní dírce) se zpožděním, po zavedení byl proveden výplach žaludeční sondou (50 mg Carbo absorbens), ale významnější množství tablet nalezeno nebylo. Je pokračováno ve výplachu žaludku bolusově à 6 hod. Vysoký obrat tekutin, zpočátku až 500 ml/hod., dále 100 ml/hod.

4) Aktivita/odpočinek

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek. Pacient kontinuálně analgosedován. Snaha o hygienickou péči 2x a dle potřeby pacienta denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Vzhledem k závažnosti stavu se zatím pacient nepolohuje. Veškerou péči o pacienta přebírá ošetřující personál.

5) Percepce/kognice

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek. GCS 3.

6) Sebepercepce

U pacienta je farmakologicky navozený umělý spánek. GCS 3. Pacient léčený na psychiatrii – dle manželky byl posledního půl roku depresivní – neužíval tablety, které si nastřádal (100 tablet) a pak se pokusil o suicidum.

7) Vztahy mezi rolemi

Pacient je ženatý s manželkou, která byla o stavu informována. Na stejném oddělení byl v minulosti přijímán pacientův otec s podobnou průvodní diagnózou. Pacientův otec byl v minulosti zachráněn.

8) Sexualita

Pacient je ženatý s manželkou, dvě děti.

9) Zvládání/tolerance zátěže

Není možné toho času hodnotit. Dle manželky byl posledního půl roku depresivní – neužíval tablety, které si nastřádal (100 tablet) a pak se pokusil o suicidum.

10) Životní principy

Není možné hodnotit.

11) Bezpečnost/ochrana

Není možné hodnotit z pohledu pacienta. Veškerou bezpečnost a prevenci komplikací přebírá ošetřující personál.

12) Komfort

Není možné hodnotit z pohledu pacienta. Veškerou bezpečnost a prevenci komplikací přebírá ošetřující personál.

Vzhledem ke stavu pacientova vědomí (GCS 3 a RSS 6), není možné většinu oblastí posoudit.

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.8 Situační analýza

22.8 Situační analýza

22.8 Situační analýza

Situační analýza 2. 1. 2014 (stanovení oše. diagnóz)

43letý, na psychiatrii dlouhodbobě léčený muž (deprese) byl nalezen (13:10) ZZS Středočeského kraje v areaktivním komatu, křečující, s tachykardií a hypotenzí. Posádka na místě nalézá 4 prázdné blistry od léku Prothiaden 75 mg (každé balení obsahovalo 25 tablet - celkově 100 tablet 75 mg Prothiaden = 7,5 g!). Pro bezvědomí intubován a pro křečový stav aplikován midazolam. NGS se ZZS zavést nepodařila. Pro hypotenzi byl nasazen kontinuálně noradrenalin. Přesnou dobu požití se zjistit nepodařilo a pacient s diagnózou akutní intoxikace TCA - Prothiaden byl transportován na nejbližší urgentní příjem nemocnice Kolín, kde však byla zjištěna absence speciálního lůžka a pacient byl převezen na urgentní příjem fakultní nemocnice v Praze.

Pacient je v hluboké analgosedaci. Hygienickou péči nutno provádět 2x denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Veškerou péči o pacienta přebírá ošetřující personál (v oblasti hygieny, přijmu stravy, oblékání, přijmu tekutin). Pacient má vysoký stupeň rizika vzniku dekubitů (16 bodů) a je nutné dbát na prevenci vzniku imobilizačního syndromu. Stolice zatím nebyla i přes podání Lactusola sirup. PMK je ošetřován při hygieně. Pacient nekomunikuje, tělesná teplota je 36,5 ˚C. Mezi specifické požadavky na péči u pacienta patří: důsledná toaleta dýchacích cest, odsávání à 4 hod., zvláštní péče o dutinu, péče o oči, antidekubitární matrace. Pacient má pro riziko aspirace (bezvědomí) zavedenu NGS (na spád). Pro závažnost stavu se pacient zatím nesmí polohovat. Pacient je pro závažnost stavu imobilizován na lůžku (prevence TEN pomocí antikoagulancií).

Invazivní vstupy:

ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku

ART. K. – a. radialis, PHK – zápěstí, 1. den

CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den

PŽK – v. basilica l. sin. 1. den

PMK – ošetřování při hygieně

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International a jejich uspořádání dle priorit

22.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International a jejich uspořádání dle priorit

22.9 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International a jejich uspořádání dle priorit

22.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Přejít

22.9.2 Riziko aspirace (00039)

Přejít

22.9.3 Riziko krvácení (00206)

Přejít

22.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

Přejít

22.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Přejít

22.9.6 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

22.9.7 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

22.9.8 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Přejít

22.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

22.9.1 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Nedostatečné dýchání z důvodu inzultu projevující se sníženou saturací krve a potřebou umělé plicní ventilace

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce

Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchací cesty na přiměřené úrovni pro zachování života.

Určující znaky:

- snížený parciální tlak kyslíku v arteriální krvi – pO2

- zvýšený parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi

- snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO2

Související faktory:

- únava dýchacích svalů (alterace vědomí)

Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěnou dostatečnou ventilaci - do konce hospitalizace.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient má průchodnou endotracheální kanylu (ETK) po dobu zavedení – denně.

Pacient toleruje ventilační režim po dobu napojení na UPV – denně.

Ošetřovatelské intervence

1. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace à 1 hodinu fyziologické funkce a hodnoty saturace – všeobecná sestra.

2. Sleduj laboratorní hodnoty (ABR) à 6 hodin, patologické výsledky hlas lékaři – všeobecná sestra.

3. Sleduj odpověď na léčbu (režim UPV dle lékaře) kontinuálně – všeobecná sestra.

4. Kontroluj UPV, nastavený režim, nastavené parametry - kontinuálně – všeobecná sestra.

5. Aplikuj inhalační léčbu (mukolytika, inhalační terapie) dle ordinace lékaře a sleduj její účinek – všeobecná sestra à 6 hod.

6. Odsávej sekrety z ETK podle potřeby přísně asepticky – všeobecná sestra.

7. Kontroluj tlak v obturační manžetě endotracheální kanyly jednou za 12 hodin – všeobecná sestra.

8. Prováděj pravidelnou péči o dýchací cesty – svšeobecná estra.

9. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

Zkontrolovány nastavené ventilační parametry a nastavený ventilační režim na plicním ventilátoru.

Sledovány fyziologické funkce a hodnoty dokumentovány à 1 hodinu.

Sledovány hodnoty acidobazické rovnováhy. Nedošlo k rizikovým odchylkám.

Inhalace aplikovaná dle ordinace lékaře do ventilačního okruhu à 6 hodin.

Hodnota tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly kontrolována à 12 hod.

Všeobecná sestra pečuje o dýchací cesty pacienta pomocí zvlhčování vdechovaného vzduchu, lavážováním a následným odsáváním sekretu z dýchacích cest. šeobecná sestra pečuje o dýchací cesty pacienta pomocí zvlhčování vdechovaného vzduchu, lavážováním a následným odsáváním sekretu z dýchacích cest.

Hodnocení (po 48 hodinách):

4. 1. pokus o extubaci – neúspěšný.

Pacient toleruje ventilační režim.

Endotracheální kanyla je průchodná.

Tlak v obturační manžetě je v tolerovaných hodnotách.

Cíl byl splněn částečně.

Pokračující intervence: 1 – 9

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po dalších 48 hodinách.

22.9.2 Riziko aspirace (00039)

22.9.2 Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace z důvodu bezvědomí

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest.

Rizikové faktory:

- útlum dávivého reflexu

- gastrointestinální sonda (pro podání výživy, léků)

- zhoršené polykání

- přítomnost endotracheální kanyly

- snížená úroveň vědomí

Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde k aspiraci - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient nevykazuje známky aspirace - do 48 hodin.

Pacient má zajištěné dýchací cesty - do 48 hodin.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků - do 48 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Měj u lůžka připravené odsávací zařízení – všeobecná sestra.

2. Odsávej sekrety z dutiny ústní, ETK dle potřeby – všeobecná sestra.

3. Dbej na to, aby při odsávání nebo čištění ústní dutiny, nedošlo k podráždění dávivého reflexu – všeobecná sestra.

4. Ověřuj kvalitu dýchání pravidelnou auskultací, aby bylo možné včas zjistit přítomnost sekretů a tiché aspirace při alarmu ventilátoru – lékař, všeobecná sestra.

5. Kontroluj správnou polohu NGS při odsávání a po aplikaci do NGS – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014:

U lůžka je k dispozici odsávací zařízení.

Sestra odsávala z dutiny ústní a ETK dle potřeby, při čemž nedošlo k podráždění dávivého reflexu.

Kontrolovala auskultačně dýchání při alarmu ventilátoru, ventilační parametry jsou kontinuálně sledované.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient nevykazuje známky aspirace.

Pacient má zajištěné dýchací cesty.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků.

Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 5

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.3 Riziko krvácení (00206)

22.9.3 Riziko krvácení (00206)

Riziko krvácení (00206)

Riziko krvácení v důsledku aplikace subkutánních antikoagulancií

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví

Cíl: nedojde k život ohrožujícímu krvácení

Rizikové faktory:

- nedostatečné znalosti

- vedlejší účinky spojené s léčbou (léky)

Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde k život ohrožujícímu krvácení - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient nevykazuje známky k život ohrožujícímu krvácení - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Aplikuj subkutánní antikoagulancia dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Kontroluj místa vpichu po aplikaci – všeobecná sestra.

3. Vyhledávej aktivně nežádoucí účinky léků např. krvácení do kůže – všeobecná sestra.

4. Prováděj odběry na antikoagulační vyšetření dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

5. Hlas neprodleně lékaře jakékoliv známky krvácení – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014:

Aplikace subkutánních antikoagulancií probíhá dle ordinace lékaře. U pacienta se zatím neobjevily žádné známky podkožního krvácení ani příznaky velkých krevních ztrát.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient nevykazuje známky krvácení.

Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 5

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

22.9.4 Riziko vzniku infekce (00004) (Arteriální kanyla)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivního katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivním katétrem)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod.

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod.

2. Prováděj převazy invazivních vstupu podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod..

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra, vždy.

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

6. Sleduj a dokumentuj stav katetru – všeobecná sestra à 24 hod.

7. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra à 24 hod.

8. Pečuj o adekvátní hydrataci – všeobecná sestra, denně.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

Byl vykonaný převaz arteriální kanyly dle standardu oddělení (2x). Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivních vstupů. Antibiotika jsou aplikována podle ordinace lékaře do i. v. kanyly.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 8

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

22.9.5 Riziko vzniku infekce (00004) (CŽK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením invazivního katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivní katetr)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod.

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod..

2. Prováděj převazy invazivních vstupů podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle OL – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra, vždy.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra à 1 hod.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj – všeobecná sestra à 24 hod.

9. Podávej infuzní roztoky dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

Vykonaný převaz trojcestného centrálního žilního katetru (proximální vstup – infuzní terapie, mediální vstup katecholaminy, distální vstup – měření CVP+aplikace antibiotik. Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost invazivních vstupů. Antibiotika jsou aplikována podle ordinace lékaře.

Všeobecná sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstupy jsou průchodné.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.6 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

22.9.6 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením PMK

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl krátkodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - během doby zavedení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

PMK průchodný a odvádí moč - denně

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - prvních 48 hod

Ošetřovatelské intervence:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce – všeobecná sestra à 12 hod.

2. Prováděj hygienu kolem PMK podle standardu oddělení – všeobecná sestra à 24 hod.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech dle OL – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu – všeobecná sestra à 12 hod.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči – všeobecná sestra, vždy.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě – všeobecná sestra à 12 hod.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce – všeobecná sestra à 24 hod.

8. Sleduj průchodnost PMK – všeobecná sestra à 24 hod.

9. Sleduj příjem a výdej tekutin – všeobecná sestra à 24 hod.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

Každodenní hygiena okolí PMK. Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Jsou aktivně vyhledávány místní a celkové známky infekce. Kontinuálně je sledovaná funkčnost a průchodnost PKM. Všeobecná sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce. Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 9

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.7 Deficit sebepéče při koupání (00108)

22.9.7 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- neschopnost dostat se do koupelny

- neschopnost usušit si tělo

- neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- zhoršení kognice

- zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: Pacient má zajištěný hygienický standard - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient je čistý a upravený během hospitalizace - denně

U pacienta se neobjeví kožní projevy imobility (macerace, dekubit atd.) - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Prováděj celkovou hygienickou péči u pacienta 2x denně a dle potřeby pacienta – všeobecná sestra.

2. Dbej na soukromí při provádění hygienické péče u pacienta – všeobecná sestra, vždy.

3. Prováděj výměnu ložního prádla 2x denně a dle potřeby pacienta – všeobecná sestra.

4. Pečuj o kůži pacienta a prováděj prevenci dekubitů – všeobecná sestra.

5. Pečuj o nehty na rukou a nohou dle standardu oddělení – všeobecná sestra.

6. Pečuj o predilekční místa – všeobecná sestra.

7. Zajisti pacientovi rehabilitaci – fyzioterapeut.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014:

Celková hygienická péče u pacienta v 19.00 i s výměnou ložního prádla a následně v 8:00 ráno.

Kůže pravidelně promazávána ochrannými krémy.

Pacient zatím nepolohován (v případě změny à 3 hodiny). Zvýšená horní polovina těla o 30°.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient má zajištěnou dostatečnou hygienickou péči.

Pacient má čistý zevnějšek.

U pacienta se neobjevily kožní projevy imobility.

Nehty na rukou a nohou byly ostříhány.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 7

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.8 Deficit sebepéče při stravování (00102)

22.9.8 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu alterace vědomí projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování

Určující znaky:

- neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- neschopnost polykat jídlo

Související faktory:

- zhoršení kognice

- zhoršení percepce

Cíl krátkodobý: U pacienta se neobjeví známky malnutrice - během hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hmotnostní křivka pacienta neklesne během hospitalizace pod 80 kg – denně.

U pacienta se neobjeví známky malnutrice během hospitalizace - denně.

Hmotnostní křivka pacienta nestoupne během hospitalizace - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Dodržuj výživový režim dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Kontroluj průběžně místo zavedení NGS – všeobecná sestra.

3. Pečuj o systém (NG sonda, výživa) denně dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

4. Pravidelně proplachuj sondu – všeobecná sestra po aplikaci výživy a léků.

5. Kontroluj místo fixace sondy – všeobecná sestra.

7. Sleduj stav hydratace a výživy, dokumentuj denně dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

8. Sleduj bilanci tekutin (příjem a výdej), dokumentuj – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

NGS byla na spád, výživa zajištěna parenterální cestou. Do NGS opakovaně podáno Carbo absorbens 50 mg a také 20 ml Lactulosa (6–12–18–24).

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacientovi byla zavedena NGS.

Nebyly zaznamenány komplikace ze strany enterální ani parenterální výživy.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 8

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)

22.9.9 Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže (00047)

Riziko narušení integrity kůže vzhledem k imobilizaci pacienta

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis

Rizikové faktory:

- vnější (exkrety, vlhkost, fyzická imobilizace, mechanické faktory - střižné síly, tlak)

- vnitřní (zhoršená citlivost, medikace, kostní výčnělky)

- vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)

Cíl krátkodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - denně.

Pacientova kůže je čistá, suchá - denně.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - denně

Ošetřovatelské intervence:

1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti – všeobecná sestra.

2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.

3. Promazávej predilekční místa ochranným krémem – všeobecná sestra 2x denně.

4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci – všeobecná sestra.

5. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra.

6. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení predilekčních míst – všeobecná sestra.

8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně – fyzioterapeut.

9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa – všeobecná sestra.

10. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

12. Sleduj bilanci tekutin, denně – všeobecná sestra.

Realizace 2. 1. – 4. 1. 2014

Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.

Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).

Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).

Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.

Infuzní terapie je aplikovaná podle ordinace lékaře.

Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní. Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové je stále 16 bodů, stav v této oblasti ke konstantní.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Predilekční místa jsou bez patologie.

Kůže je čistá, suchá.

Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.

Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 12

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 22 Ošetřovatelský proces u pacienta s intoxikací - tricyklická antidepresiva 22.10 Celkové zhodnocení péče

22.10 Celkové zhodnocení péče

22.10 Celkové zhodnocení péče

43letý muž,před přijetím léčený a sledovaný na psychiatrii, byl nalezen (13:10) ZZS Středočeského kraje v areaktivním komatu, křečující, s tachykardií a hypotenzí. Posádka na místě nalézá 4 prázdné blistry od léku Prothiaden 75 mg (každé balení obsahovalo 25 tablet - celkově 100 tablet 75 mg Prothiaden = 7,5 g!). Pro bezvědomí intubován a pro křečový stav aplikován midazolam. NGS se ZZS zavést nepodařila. Pro hypotenzi byl nasazen kontinuálně noradrenalin. Přesnou dobu požití se zjistit nepodařilo a pacient s diagnózou akutní intoxikace TCA - Prothiaden byl transportován na nejbližší urgentní příjem nemocnice Kolín, kde však byla zjištěna absence speciálního lůžka a pacient byl převezen na urgentní příjem Fakultní nemocnice v Praze.

I přes urgentní výplach žaludeční sondou (50 mg Carbo absorbens) významnější množství tablet nalezeno nebylo. Na EKG byla od počátku pozorována závažná komorová tachykardie 130‘/min s rozšířenými QRS komplexy. Krevní tlak se pohyboval průměrně v hodnotě 150/80 mmHg při kontinuální podpoře noradrenalinem. Pacient byl napojen na UPV (SIMV, DF 15´, Vt 520 ml, PEEP 10/8, Fi02 50%), z dýchacích cest bylo odsáváno hnědé sputum s příměsí žaludečního obsahu. Pro těžkou metabolickou acidózu (pH 7,18) byl aplikován bolusově NaHCO3 (2x200 ml). Tekutiny na příjmu hrazeny krystaloidy (Hartman 500 ml a Ringer 2000 ml). Do NGS opakovaně podáno Carbo absorbens 50 mg a také 20 ml Lactulosa. Pro bezvědomí a s ním spojenou aspiraci byla provedena laváž dýchacích cest a bronchoskopie. Pacient byl na příjmovém lůžku afebrilní a kolem 18. hod. přeložen do lůžka na oddělení. Pacient byl v hluboké analgosedaci. Hygienická péče byla prováděna 2x denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Veškerou péči o pacienta přebral ošetřující personál (v oblasti hygieny, přijmu stravy, oblékání, přijmu tekutin). Pacient měl vysoký stupeň rizika vzniku dekubitů (16 bodů) a bylo nutné dbát na prevenci vzniku imobilizačního syndromu. PMK ošetřován při hygieně. Mezi specifické požadavky na péči u pacienta patřila: důsledná toaleta dýchacích cest, odsávání à 4 hod., zvláštní péče o dutinu, péče o oči, antidekubitární matrace. NGS byla na spád, výživa zajištěna parenterální cestou.

Následující den (3. 1.) se pacientovi dařilo lépe. Po úpravě vnitřního prostředí došlo ke zklidnění arytmogenní aktivity srdce a pacientovi byly postupně snižovány kontinuální dávky analgosedace, katecholaminy a ventilační podpora. Tekutinový managment spolu s antikonvulzivy byl zachován beze změn. U pacienta došlo k prvním známkám kontaktu - otevíral oči, výzvě prozatím nevyhověl. Laboratorní hodnoty se nacházely v normálním rozmezí.

Třetí hospitalizační den (4. 1.) pacientovi umožnil provést první pokus o extubaci. Po třech hodinách však došlo k oxygenačnímu selhání (tachykardie, hyperventilaci, desaturace, neklid, pacient nespolupracující, afektovaný až agresivní) a pacient byl reintubován. 4. den hospitalizace (5. 1.) extubace po 13hod. Tento den proběhlo psychiatrické konzilium - posledního půl roku si pacient čím dál více připadal méněcenný a nespokojený se svým životním postavením. Koncem roku tyto podřadné pocity vyústili ve velkou depresi a svou myšlenku sebevraždy uskutečnil. Po nabytí vědomí na ARU odmítl žít (chtěl skočit pod vlak), ale úplně ve své podstatě nedokáže říct proč. Konziliář uzavřel zprávu jako zkratkové jednání se závažným stavem s pokusem o suicidum a doplnil psychiatrickou léčbu.

6. 1. pacient vigilní, lucidní, podepsal souhlas s hospitalizací, GCS 15, amentní stav odezněl. Ventilačně kompenzovaný, nutná však podpora 02 masky při Fi02 60%, 5 l/min. Bez podpory 02 desaturoval na 88 % Sa02. Na EKG sinusová křivka. Tekutinová podpora byla omezena již jen na Ringer kontinuálně 100 ml/hod. Oběhově byl pacient stabilní, normotenzní. Byl domluven transport na multidisciplinární JIP nemocnice KH. Pacientovi byl ponechán jen CŽK, ostatní invaze byli odstraněny. Překlad na JIP proběhl v pořádku.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem

23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem

23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem

23.1 Identifikační údaje

Přejít

23.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

23.3 Nynější onemocnění

Přejít

23.4 Anamnéza

Přejít

23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta

Přejít

23.6 Medicínský management

Přejít

23.7 Situační analýza

Přejít

23.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

23.9 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.1 Identifikační údaje

23.1 Identifikační údaje

23.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: R. J.

Pohlaví: muž

Rok narození: 1993 Věk: 20

Adresa trvalého bydliště: XXXX RČ: 930000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 7. 10. 2012

Vzdělání: středoškolské

Zaměstnání: student střední školy s maturitou

Stav: svobodný

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: matka

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: JIP Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

Medicínská diagnóza (hlavní):

Combustio corporis 32 %

Medicínské diagnózy (vedlejší):

Důvod přijetí (udávaný pacientem)

„S kamarády jsme běhali po vagónech a tak to dopadlo“.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

23.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

23.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 100/60 mmHg

P: 112/min.

D: 26

SpO₂: 92 %

TT: 35,5 °C

Pohyblivost: omezená vzhledem na rozsah popálení

Stav vědomí: při vědomí, orientovaný, schvácený od bolesti, neklidný

Krevní skupina: B+

Výška: 170 cm

Hmotnost: 70 kg

BMI: 24

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.3 Nynější onemocnění

23.3 Nynější onemocnění

23.3 Nynější onemocnění

7. 10. 2012 byl pacient přivezen ve 20,00 hod. na Kliniku popálenin a rekonstrukční chirurgie vozidlem RZP s údaji, že lezl po vagónech se svými kamarády. Následkem elektrického oblouku došlo ke vznícení šatů a následnému hoření pacienta. Spadl z vagónu, hasil se sám a za pomoci kamarádů. Utrpěl popáleniny elektrickým proudem v rozsahu 32 %.

Informační zdroje

Zdravotnická dokumentace, pacient, kontinuální monitoring a vlastní pozorování.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.4 Anamnéza

23.4 Anamnéza

23.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Matka: zdravá

Otec: léčí se na hypertenzi

Sourozenci: sestra, zdravá

Děti: nemá

Osobní anamnéza:

Bez vztahu k nynějšímu zdravotnímu stavu

Překonaná a chronická onemocnění: překonal běžná dětská onemocnění

Hospitalizace a operace: 2006 apendektomie bez komplikací

Úrazy: bezvýznamné

Transfúze: žádné

Očkování: podle očkovacího kalendáře

Léková anamnéza:

Bez pravidelné medikace, do vzniku úrazu zcela zdráv.

Alergologická anamnéza:

Léky – biseptol, kožní reakce po tabletách

Potraviny - neudává

Chemické látky - neudává

Inhalační alergeny - neudává

Jiné

Abúzy:

Alkohol - příležitostně, při oslavách

Kouření - ne

Káva - 1x denně

Léky - ne

Jiné drogy - ne

Urologická anamnéza:

Překonané urologické onemocnění - nikdy neudával žádné obtíže, neléčil se s urologickým onemocněním

Sociální anamnéza:

Stav: svobodný

Bytové podmínky: Bydlí ve čtyřpokojovém bytě s rodiči a sestrou. S podmínkami bydlení je spokojený.

Vztahy, role a interakce mimo rodinu: Sociální kontakty v rodině jsou velmi dobré. Má hodně dobrých kamarádů, spolužáků. Dobře s nimi vychází.

Záliby: čtení, sport, počítače

Trávení volného času: s kamarády hraje fotbal, jezdí na horském kole, čte.

Pracovní anamnéza:

Pacient studuje na střední odborné škole s maturitou, je v maturitním ročníku.

Vzdělání: střední odborná škola s maturitou

Pracovní zařazení: student

Čas působení: 3 roky

Vztahy na pracovišti: na dobré úrovni

Ekonomické podmínky: ekonomické podmínky rodiny jsou dobré.

Spirituální anamnéza:

Nevyznává žádnou víru

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta

23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta

23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta

23.5.1 Popis fyzického stavu

Přejít

23.5.2 Aktivity denního života

Přejít

23.5.3 Posouzení psychického stavu

Přejít

23.5.4 Posouzení sociálního stavu

Přejít

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.5 Posouzení současného stavu ze dne 7. 10. 2012 a doplněné po stabilizaci stavu pacienta 23.5.1 Popis fyzického stavu

23.5.1 Popis fyzického stavu

23.5.1 Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně:

„Bolesti hlavy nemívám.“

Objektivně:

Hlava normocefalická, na poklep nebolestivá.

Oči - otvírá spontánně, bulby ve středním postavení, spojivky růžové. Zornice izokorické, pravidelného tvaru, fotoreakce pozitivní. Ohořelé řasy.

Uši - popálené (II. stupeň), bez výtoku, deformit.

Nos - popálený (II. stupeň), bez deformit.

Dutina ústní - bez patologie, rty růžové, symetrické, bez ragád. Sliznice vlhké, jazyk bez poranění, růžový. Chrup vlastní, sanován.

Krk - popálenina II. stupně vpravo velikosti 7x13 cm. Tonzily bez povlaku, lymfatické uzliny a štítná žláza nezvětšené.

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně:

„Těžko se mi dýchá. Mám pocit, že mám málo vzduchu. Chce se mi kašlat, ale nemůžu si odkašlat.“

Objektivně:

Hrudník - symetrický, atletický, bez deformit.

Dýchání – spontánní, auskultačně slyšitelné, alveolární. Dráždí ho na kašel bez vykašlávání. Frekvence 26/min., saturace O₂ bez kyslíku 90 %.

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně:

„Se srdcem potíže nemám.“

Objektivně:

Srdeční akce pravidelná, sinusový rytmus, ozvy ohraničené, bez šelestů. Frekvence 112/minutu, TK 100/60 mmHg. Pulz je slabě hmatný, pulzace na končetinách hmatatelná. Zavedený centrální venózní katétr do véna subklavia l. dex. č. 14. Je naměřená nulová hodnota CVT.

BŘICHO A GIT

Subjektivně:

„Bolí mě ta popálená místa.“

Objektivně:

Břicho měkké, volně prohmatné, peristaltika přítomná, menší plochy po popálení v pravém horním kvadrantu v rozsahu cca 10 %. Popáleniny II. stupně.

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ

Subjektivně:

„Nikdy jsem nemíval problémy s močením. Teď nemám potřebu močit.“

Objektivně:

Genitál mužský, zevní genitál popálený. Moč po zacévkování tmavohnědé barvy. Bez výrazného zápachu, hustá, koncentrovaná. Zavedený PMK č. 18, průchodný, funkční.

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně:

„Všechno mě bolí. Pohyby mi dělají těžkosti.“

Objektivně:

Páteř nebolestivá, fyziologického zakřivení. Svalový tonus v normě, normostenický, poloha pasivní. Pohyby pomalé s těžkostmi.

Dolní končetiny bez deformit. Obě na pohmat studené, bez otoků. Periferní pulzace hmatné. Na obou dolních končetinách jsou popáleniny II. stupně v rozsahu cca 18 %..

NERVOVÝ SYSTÉM

Subjektivně:

„Slyším dobře. Na čtení a k počítači potřebuji brýle.“

Objektivně:

Při vědomí, orientovaný, reflexy zachované. Na čtení používá brýle. Bez dalších patologií.

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně:

„Nemám problémy.“

Objektivně:

Štítná žláza nezvětšena. V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému. Glykémie 5,6 mmol/l

IMUNITNÍ SYSTÉM

Subjektivně:

„Jsem alergický na Biseptol: Měl jsem na kůži vyrážky po tabletkách před třemi roky. Rány se mi hojí dobře a rychle.“

Objektivně:

Lymfatické uzliny nezvětšené. TT 35,5 °C.

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně:

„Mám popálené tělo. Velmi to bolí. Potím se přiměřeně. Teď jsem trochu zpocený, ale je mi velká zima.“

Objektivně:

Popálená místa jsou červená, místy bílá až tmavohnědá. Místy jsou vytvořené obrovské puchýře (II. stupeň). Rozsah popálené plochy je 33 % povrchu těla. Kůže je mírně zpocená a studená.

23.5.2 Aktivity denního života

23.5.2 Aktivity denního života

Informace doplněné 8. 10. 2012 po stabilizaci stavu pacienta

STRAVOVÁNÍ

Subjektivně:

„Doma jím 3-4x denně. Žádnou dietu nedržím. Nemám oblíbené jídlo, ale nemám ve zvyku solit. Je mi trochu nevolno, ale nezvracel jsem. Nemůžu otevřít ústa, protože mě bolí tvář. Nevím, jak budu jíst. Doma nemívám zažívací těžkosti.“

Objektivně:

Pacient je přiměřeně živený. Při výšce 170 cm váží 70 kg. BMI 24. Pro popáleniny na tváři nedokáže dobře přijímat stravu. Je zahájená včasná perorální výživa mlékem. Postupně se bude přecházet na stravu s větším obsahem energie kvůli zvýšeným ztrátám bílkovin a tekutin, zvýšeným metabolizmem. Je přítomná mírná nauzea.

PŘÍJEM TEKUTIN

Subjektivně:

„Piju asi 2 l tekutin denně. Většinou minerálky a čaj. Teď mám žízeň, mám sucho v ústech a bolí mě popálená tvář.“

Objektivně:

Následkem popálených ploch dochází ke zvýšené ztrátě tekutin – zahájena resuscitační tekutinová terapie.

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Subjektivně:

„S močením problémy nemám.“

Objektivně:

Pacientovi byl zaveden permanentní katétr (1. den), sledovaný příjem a výdej tekutin.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Subjektivně:

„Stolici mívám každé 2 dni.“

Objektivně:

Pacient se po dobu hospitalizace nevyprázdnil.

SPÁNEK A BDĚNÍ

Subjektivně:

„Doma spím dobře. Ale teď asi neusnu, protože mě všechno bolí. Chybí mi rodina a jsem jakýsi nesvůj.“

Objektivně:

Pacient je neklidný, špatně spal. Stěžuje si na bolest.

AKTIVITA A ODPOČINEK

Subjektivně:

„Jsem aktivní člověk. Rád sportuji, hraju fotbal s kamarády. Teď nic nedokážu. Musím být v klidu, aby se mi rány zahojily.“

Objektivně:

Pacient je omezený následkem úrazu elektrickým proudem. Objevila se celková slabost. Každý pohyb mu působí bolest. Snaží se najít úlevovou polohu. Má naordinovaný klidový režim na pískovém lůžku „SKYTRON“.

HYGIENA

Subjektivně:

„Hygienické návyky mám, myslím, dobře vypěstované. Doma se o sebe starám dostatečně.“

Objektivně:

Pacient má dobré hygienické návyky, ale po úrazu bude potřebná pomoc a podpora.

SAMOSTATNOST

Subjektivně:

„Do úrazu jsem byl zcela samostatný. Teď si neutřu ani nos.“

Objektivně:

Pacient je závislý na péči ošetřujícího personálu

23.5.3 Posouzení psychického stavu

23.5.3 Posouzení psychického stavu

Informace doplněné 8. 10. 2012 po stabilizaci stavu pacienta

VĚDOMÍ

Subjektivně:

„Vnímám všechno, co se stalo.“

Objektivně:

Pacient je při plném vědomí (GCS 15). Pamatuje si vše i úraz.

ORIENTACE

Subjektivně:

„Vím, kde jsem i jaké je datum.“

Objektivně:

Pacient je orientovaný místem, časem, osobou.

NÁLADA

Subjektivně:

„Chybí mi rodina a kamarádi. Cítím, že při mě stojí.“

Objektivně:

Pacient má skleslou náladu. Chybí mu rodina. Těší se na návštěvy.

PAMĚŤ

Staropaměť

Subjektivně:

„Myslím, že si dost dobře pamatuji.“

Objektivně:

Staropaměť je výbavná bez problémů.

Novopaměť

Subjektivně:

„Nedělá mi problém si něco nového zapamatovat.“

Objektivně:

Novopaměť bez poškození.

MYŠLENÍ

Subjektivně:

„Přemýšlím celkem logicky.“

Objektivně:

Myšlení logické.

TEMPERAMENT

Subjektivně:

„Odhaduji se na sangvinika. Někdy mám cholerické sklony, ale to je výjimečně.“

Objektivně:

Pacient působí pokorně.

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně:

„Nevím, co na toto odpovědět. Vždy jsem byl soběstačný a budu rád, když to zvládnu sám.“

Objektivně:

Pacient je slabý. Ale předpokládá, že to zvládne.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně:

„Do teď jsem byl zdravý. Je to čára přes rozpočet. Neměl jsem dělat „blbiny“.“

Objektivně:

Pacient si uvědomuje hodnotu zdraví. Do úrazu se touto problematikou nezabýval.

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně:

„Jak jsem řekl, je to čára přes rozpočet. Jsem v maturitním ročníku. Budu mít co dohánět.“

Objektivně:

Pacient si uvědomuje vážnost svého stavu, ale projevuje odhodlání se co nejdříve uzdravit.

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽÍVÁNÍ ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně:

„Ještě jsem neviděl popáleného člověka, ale vím, že můžu mít následky. Neumím si představit, jaké budou moje fyzické schopnosti a vzhled.“

Objektivně:

Pacient má obavy z možných následků.

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně:

„Mám trochu obavy z nemocnic, ale vím, že si zvyknu. Potřebuju, aby mi sem pustili rodinu, cítil bych se klidnější.“

Objektivně:

Pacient reaguje přiměřeně na hospitalizaci.

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně:

„Musím se snažit hodně jíst, hlavně jogurty a šunku. Obsahují hodně bílkovin, které jsou pro mé důležité. Musím mít dost sil, abych mohl začít co nejdříve chodit.“

Objektivně:

Pacient se postupně adaptuje. Nevykazuje známky maladaptace.

PROJEVY JISTOTY A NEJISTOTY

Subjektivně:

„Nevím, jak budu vypadat, ani co zvládnu.“

Objektivně:

Pacient vyjadřuje obavy z toho, jak dopadne fyzicky i psychicky.

ZKUŠENOSTI Z PŘEDCHÁZEJÍCÍCH HOSPITALIZACÍ (IATROPATOGENIE, SORRORIGENIE)

Subjektivně:

„Už jednou jsem byl hospitalizovaný se slepým střevem. Žádné negativní zkušenosti nemám.“

Objektivně:

Pacient má důvěru ke zdravotnickému personálu.

23.5.4 Posouzení sociálního stavu

23.5.4 Posouzení sociálního stavu

Informace doplněné 8. 10. 2012 po stabilizaci stavu pacienta

KOMUNIKACE

Komunikace verbální

Subjektivně:

„Nemám problém se vyjadřovat.“

Objektivně:

Pacient artikuluje správně. Slovní zásoba je dostatečná.

Komunikace neverbální

Subjektivně:

„Teď moc gestikulovat nemůžu. Všechno mě bolí.“

Objektivně:

Pacient vyjadřuje mimikou své pocity. Gestikulaci vzhledem k inzultu omezuje. Oční kontakt udržuje.

INFORMOVANOST

Informovanost o onemocnění

Subjektivně:

„Co dodat? Lékař mě informoval, že to je na delší dobu. Hlavně, že to nedopadlo hůř.“

Objektivně:

Pacient je o svém zdravotním stavu informován.

Informovanost o diagnostických metodách

Subjektivně:

„Něco mi pan doktor už řekl.“

Objektivně:

Pacient má základní informace.

Informovanost o léčbě a dietě

Subjektivně:

„Je to prý na dlouho, jen aby se to nezkomplikovalo nějakou infekcí. Doktor mě informoval o mém stavu a další léčbě. Prý mě budou operovat a jsou potřebné pravidelné převazy.“

Objektivně:

Pacient má dostatek informací, které se budou v průběhu hospitalizace aktuálně doplňovat.

Informovanost o délce hospitalizace

Subjektivně:

„To teď asi neví nikdo.“

Objektivně:

Přesnou délku hospitalizace není možné určit vzhledem na vážnost stavu pacienta.

SOCIÁLNÍ ROLE A JEJICH OVLIVNĚNÍ NEMOCÍ, HOSPITALIZACÍ A ZMĚNOU ŽIVOTNÍHO STYLU V PRŮBĚHU NEMOCI A HOSPITALIZACE

Primární role (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně:

„Jsem dvacetiletý kluk.“

Objektivně:

Muž, 20 let. Role je ovlivněná zdravotním stavem.

Sekundární role (související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně:

„Rodina a kamarádi mi velmi chybí, ale určitě na mě myslí a to mi dost pomáhá.“

Objektivně:

Syn, vnuk, přítel, kamarád. Role jsou ovlivněné současným zdravotním stavem.

Terciální role (související s volným časem a zálibami)

Subjektivně:

„Chodím hrát fotbal a vůbec jsem dost aktivní. Teď jsem slabý a nic nedokážu.“

Objektivně:

Role jsou ovlivněné současným zdravotním stavem.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.6 Medicínský management

23.6 Medicínský management

23.6 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření a zákroky

Krev

Hematologické vyšetření: Hb-168; Ery-6,1; Htk- 0,45; Leu-5,5; Tr-225

Biochemické vyšetření: Gl-5,6; Na-135; K-5,2; urea-5,7; kreatinin-75; AST-0,26; ALT-0,35; albuminy-38; CK-110; celkové bílkoviny-20; CRP-2,5

Krevní skupina a Rh faktor: B Rh+

Hemokoagulační vyšetření: INR-1,15; R-1,12; fibrinogen-2,6

Serologické vyšetření: HIV, HbSAg, BWR: negativní.

Moč

Močový sediment, odpady v moči/24 hodin.

Stěry

Stěry z popálených ploch, tampon výtěr z mandlí, výtěr z rekta.

Další vyšetření

ORL, oční konzilium, rtg snímek centrálního katétru + nativní rtg snímek plic.

Pohybový režim a RHB

Pacient uložený na pískové lůžko „Skytron“. Klid na lůžku. RHB dýchání každou hodinu.

Výživa

Dieta č. 11 + bílkovinové přídavky, Fresubin sipping 3x200 ml

Medikamentózní léčba

per os

ZnSO₄ 220mg à 24 hodin 08:00 hod.

B-komplex 3x1 tbl. 06:00-12:00-18:00 hod.

Medipyrin 1 tbl. dle potřeby

Rohypnol 1 tbl. na noc dle potřeby

intravenózní

G – PNC 1 mil. j. à 6 hodin 06:00-12:00-18:00-24:00 hod.

B1 1amp. à 12 hodin 08:00-20:00 hod.

Celaskon 1amp. à 12 hodin 08:00-20:00 hod.

Kanavit 1amp. à 12 hodin 20:00-08:00 hod.

Ambrobene 1amp. à 12 hodin 20:00-08:00 hod.

Hydrokortison 100 mg à 12 hodin 20:00-08:00 hod.

Degan 1 amp. à 6 hodin 02:00-08:00-14:00-20:00 hod.

Morfin 5 mg à 6 hodin 20:00-02:00-08:00-14:00 hod.

Furosemid 10 mg dle potřeby

Dormicum 1 mg dle potřeby

subkutánní

Heparin 5 000 j. à 12 hodin 08:00-20:00 hod.

Polystafana (stafylokokový anatoxin) úterý - pátek

intramuskulární

Erevit 300 mg à 24 hodin (ráno) 08:00 hod.

Suppositoria: glycerin podle potřeby

Infuzní terapie během prvních 24 hodin po úrazu:

Hartmanův roztok podle Parklandovy formule 15 400 ml/24 hodin

- z toho během prvních 8 hodin podaných 7 700 ml (v=960 ml/hodinu), druhá polovina roztoku podaná během následujících 16 hodin (v=480 ml/hodinu).

Infuzní terapie po 24 hodinách po úrazu:

10% Glukóza+10% MgSO+7,5% KCl+Pantenol

20% Albumin 100 ml 1x denně

FR 1/1 500 ml 1x denně (rychlost 100ml/hod)

Tramal 300 mg/50 ml do FR 1/1 (v=3 ml/hodinu)

10% Manitol 100 ml dle potřeby

čerstvá zmrazená plazma dle potřeby

Péče o oči

Ophtalmo-Septonex gtt. a Ophtalmo-Framykoin ung. 3x denně do obou očí

Invazivní vstupy

Centrální žilní katétr zaveden cestou v. subclavia l. dx. (1. den)

Permanentní močový katétr č. 18 (1. den)

Pokyny sestře

Kontinuální sledování: TK, pulz, dech, EKG křivka, TT, saturace kyslíku v krvi, vědomí, psychický a fyzický stav. Sledování bilance tekutin, centrální venózní tlak, hodinová diuréza. Bodování bolesti na analogové škále od 1 do 5 každých 6 hodin.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.7 Situační analýza

23.7 Situační analýza

23.7 Situační analýza

20letý pacient hospitalizovaný 1. den po úrazu elektrickým proudem a s popáleninami na 32 % povrchu těla. Je při vědomí, vitální funkce jsou lehce alterované. TK 100/60 mmHg, pulz 112/min., D 26/min., saturace 95 %, tělesná teplota 35,2 °C. Má zavedený centrální venózní katétr 2. den. Naměřená nulová hodnota CVT. PMK 2. den. Stěžuje si na bolesti popálených ploch (VAS 4), ztíženě se mu dýchá a dráždí ho ke kašli. Kůži má studenou a narušenou. Přes defekty ztrácí tekutiny a teplo. Cítí žízeň, ale nemůže se napít a jíst, protože ho bolí popálená tvář. Přivolaný konziliární lékař ORL vylučuje postižení dýchacích cest. Pacient má obavy z bolesti, z nepříjemných vyšetření a průběhu hospitalizace. Špatně spí kvůli bolesti a prostředí. Rodina a kamarádi mu jsou a budou oporou při zvládání každodenních těžkostí. Následkem těžkého úrazu je unavený, s vážným deficitem sebepéče ve všech oblastech. Má strach z budoucnosti.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

23.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

23.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle NANDA International 2012-2014 taxonomie II a jejich uspořádání dle priorit

23.8.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Přejít

23.8.3 Hypotermie (00006)

Přejít

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

Přejít

23.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

23.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

23.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Přejít

23.8.8 Nespavost (00095)

Přejít

23.8.9 Strach (00148)

Přejít

23.8.10 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Přejít

23.8.11 Riziko infekce (00004) (PMK)

Přejít

23.8.12 Riziko infekce (00004) (popáleniny 32 procent povrchu těla)

Přejít

23.8.1 Akutní bolest (00132)

23.8.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Akutní bolest v souvislosti s popáleninovým úrazem projevující se verbalizací pacienta a hodnocením bolesti na škále 1-5 stupněm 4

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky:

- Změny dýchání

- Kódový/číselný záznam

- Pozorované známky bolesti

- Narušení vzorce spánku

Související faktory:

- Původci zranění (fyzikální)

Cíl krátkodobý: Pacientova bolest se zmírní (z VAS 4 na 1) - do 12 hodin

Priorita: Vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient verbalizuje bolest při jejím vzestupu - do 1 hodiny

Pacient si upevní informace o škále bolesti - do 1 hodiny

Pacient udává zmírnění bolesti o dva stupně (z VAS 4 na 2) - do 40 minut od intervencí

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Aplikuj analgetikum podle ordinace lékaře denně – všeobecná sestra.

2. Sleduj nástup a délku účinku analgetik, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

3. Zopakuj pacientovi princip sledování bolesti podle stupnice do 2 hod – všeobecná sestra.

4. Sleduj intenzitu a charakter bolesti podle stupnice 1-5 (dle stavu pacienta) minimálně 3x denně dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.

5. Monitoruj vitální funkce, dle ordinace lékaře a stavu pacienta – všeobecná sestra.

6. Veď záznam o charakteru bolesti, o podání a účinku léku (denně) – všeobecná sestra.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

20:10 sestra vysvětlila pacientovi opět způsob hodnocení bolesti. Pacient porozuměl a uměl určit stupeň 4.

20:15 sestra aplikovala 5 mg Morfinu podle ordinace lékaře. Bolest ustoupila.

Sestra vysvětlila pacientovi, že je nutné informovat personál při vzestupu bolesti.

Pacient je napojený na kontinuální monitoring.

Hodnocení (po 1 hodině):

Pacient verbalizuje bolest při jejím vzestupu.

Pacient si upevnil informace o škále bolesti a umí je interpretovat.

Pacient udává zmírnění bolesti o dva stupně.

Cíl byl splněn, avšak i nadále je důležité pokračovat v naplánovaných intervencích.

Pokračující intervence: 1, 2, 4, 5, 6

Hodnocení (po 5 hodinách):

Pacient verbalizuje vzestup bolesti ve 01:00 hod.

Po aplikaci analgetik bolest ustupuje do 20 minut.

Odsledovaná doba účinku léku je přibližně 5,5 hodiny.

Pokračující intervence: 1, 2, 4, 5, 6

Další interval hodnocení po 5 hodinách.

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

23.8.2 Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Zhoršená spontánní ventilace (00033)

Nedostatečné dýchání v souvislosti s popáleninovým úrazem

projevující se ztíženým a zrychleným dýcháním a poklesem saturace kyslíku

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce

Definice: Snížení energetických rezerv vede k neschopnosti jedince udržet dýchání na přiměřené úrovni pro zachování života.

Určující znaky:

- Snížená saturace arteriální krve kyslíkem – SaO₂

- Zvýšený neklid

- Zvýšené zapojení pomocných dýchacích svalů

- Obavy

Související faktory:

- Únava dýchacích svalů

Cíl dlouhodobý: Pacient má zabezpečenou adekvátní oxygenaci tkání - během hospitalizace.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem - do 1 hodiny

Pacient verbalizuje zlepšení dýchání - do 1 hodiny

Vitální funkce pacienta a hodnoty arteriálních plynů jsou ve fyziologickém rozmezí - do 1 hodiny

Pacientova saturace kyslíku neklesne pod 95 % - do 72 hodin

Pacient ovládá techniku dechové RHB - do 12 hodin

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012

1. Ulož pacienta do Fowlerové polohy a zabezpeč klid na lůžku, denně – všeobecná sestra.

2. Uklidni pacienta a vysvětli potřebu kyslíkové terapie, ihned – lékař, všeobecná sestra.

3. Podávej zvlhčený ohřátý kyslík 8 l/min, s frakcí kyslíku 40 %; přes ventil – masku, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Monitoruj vitální funkce, saturaci, stav vědomí, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

5. Sleduj barvu kůže nepoškozené, při každém kontaktu – všeobecná sestra.

6. Podle ordinace lékaře vykonej odběr arteriálních plynů – všeobecná sestra.

7. Pouč pacienta o důležitosti RHB dýchání, do 4 hodin – lékař, všeobecná sestra.

8. Demonstruj RHB dýchání, denně – fyzioterapeut, všeobecná sestra.

9. Připrav pomůcky pro případné zajištění dýchacích cest intubací, ihned – všeobecná sestra.

10. Zaznamenávej všechny údaje a hodnoty do dokumentace, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

Pacient je ve Fowlerové poloze, kterou toleruje. Kyslíková terapie podávaná přes ventil-masku. Průtok zvlhčeného kyslíku je 8l/min, s FiO₂ 40 %.

Ve 20:00 je saturace 92 %. Po 40 minutách aplikace kyslíku stoupá na 95 %.

Výsledky odběru arteriální ABR vykazují snížené hodnoty. Pokračuje kyslíková terapie. Pacient ji toleruje.

21:30 Pacientův stav se nadále zlepšuje. Saturace kyslíku stoupla na 97-98 %. Frekvence dýchání je 22 dechů/min.

Sestra vysvětluje pacientovi potřebu RHB cvičení: 5 hlubokých nádechů a výdechů po sobě aspoň jednou za hodinu. Pacient chápe demonstraci a aktivně se zapojuje do cvičení.

6:30 kontrolní odběr arteriální ABR: pO₂ je v normě.

Hodnocení (po 1 hodině):

Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem

Pacient verbalizuje zlepšení dýchání

Vitální funkce a hodnoty arteriálních plynů ještě nejsou ve fyziologickém rozmezí

Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je nutné pokračovat.

Pokračující intervence: 1, 3, 4, 5, 6, 10

Další interval hodnocení po 8 hodinách.

Hodnocení (8. 10. v 6:30 hod.):

Pacient má optimální hodnotu saturace kyslíkem

Pacient verbalizuje zlepšení dýchání

Vitální funkce a hodnoty arteriálních plynů jsou ve fyziologickém rozmezí

Saturace kyslíku neklesla pod 95 %

Pacient částečně ovládá techniku dechové RHB

Cíl byl splněn

Pokračující intervence: 1, 4, 6, 10

Další interval hodnocení po 8 hodinách.

23.8.3 Hypotermie (00006)

23.8.3 Hypotermie (00006)

Hypotermie (00006)

Hypotermie vzhledem k zvýšeným ztrátám tepla popálenými plochami projevující se bledostí, studenou kůží a třesavkou

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 6: Termoregulace

Definice: Tělesná teplota pod normálním rozmezím

Určující znaky:

- Tělesná teplota pod normálním rozmezím

- Chladná kůže

- Bledost

- Třesavka

Související faktory:

- Trauma

Cíl krátkodobý: Pacientova tělesná teplota má fyziologickou hodnotu - do 24 hodin.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

Hodnota tělesné teploty pacienta stoupne na 36 °C - do 1 hodiny

Hodnota tělesné teploty pacienta neklesne pod 36 °C - do 18 hodin

Pacient nemá třesavku - do 1 hodiny

Pacient má fyziologickou barvu zdravé kůže - do 3 hodin

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Nastav vyhřívání lůžka na 37 °C, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

2. Zabezpeč přikrývky, výhřevný polštář, ihned – všeobecná sestra, ZA.

3. Nabízej teplé tekutiny, vždy – všeobecná sestra.

4. Sleduj tělesnou teplotu v půlhodinových intervalech a hodnoty zapisuj do dokumentace – všeobecná sestra.

5. Pokud se tělesná teplota neupraví, začni s ohříváním infuzí na 37 °C dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

6. Kontroluj barvu kůže, při každém kontaktu – všeobecná sestra.

7. Sleduj kontinuálně vitální funkce, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

Realizace (20:00 - 08:00 hod.):

20:00 při kontrole TT naměřená hodnota 35,2 °C. Pacient udává, že mu je zima. Má třesavku.

Zvýšené vyhřívání lůžka na 37 °C a pacient je přikrytý další dekou.

20:30 zaznamenán vzestup TT na 36 °C. Snižuje se vyhřívání lůžka na 35 °C. Pacient přijímá teplé tekutiny po lžičkách.

20:50 ustoupila třesavka, kůže mírně zrůžověla. TT je 36,2 °C.

23:50 naměřená tělesná teplota je 36,8 °C. Snižuje se vyhřívání lůžka na 33 °C. Kůže je teplá, růžová.

Hodnocení (po 1 hodině):

Hodnota tělesné teploty stoupla na 36 °C

Pacient nemá třesavku

Cíl se podařilo splnit, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 3, 4, 6, 7

Další interval hodnocení po 2 hodinách.

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

23.8.4 Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

Snížený objem tekutin v organizmu (00027)

Deficit objemu tekutin v důsledku nadměrných ztrát tekutin popálenými plochami projevující se suchými sliznicemi, hustou močí a nulovou hodnotou CVT

Doména 2: Výživa

Třída 5: Hydratace

Definice: Snížení intravaskulárních, intersticiálních anebo intracelulárních tekutin. Vztahuje se k dehydrataci, samotná ztráta vody je beze změn (koncentrace) sodíku.

Určující znaky:

- Snížená žilní náplň

- Suché sliznice

- Zrychlený pulz

- Žízeň

- Slabost

Související faktory:

- Aktivní pokles objemu tělesných tekutin

Cíl dlouhodobý: Pacient je optimálně hydratován - během hospitalizace.

Priorita: vysoká

Očekávané výsledky:

CVT pacienta stoupne na hodnotu 2 cm sloupce H₂O - do 6 hodin.

Hodinová diuréza pacienta vykazovat hodnotu 1 ml/kg hmotnosti pacienta - do 6 hodin.

Pacient má vyvážený příjem a výdej tekutin - do 6 hodin

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Podávej ordinované infuzní roztoky a sleduj rychlost aplikace, denně – všeobecná sestra.

2. Sleduj hodnoty CVT každé 3 hodiny a zaznamenávej do dokumentace – všeobecná sestra.

3. Upravuj rychlost infúze podle hodnoty hodinové diurézy a podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Sleduj bilanci tekutin každých 6 hodin – všeobecná sestra.

5. Sleduj kontinuálně vitální funkce a stav vědomí, turgor kůže podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

6. Kontroluj ztrátu tekutin obvazy, denně – všeobecná sestra.

7. Vykonej kontrolní odběry krve podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

8. Sleduj pitný režim pacienta po dobu hospitalizace, denně – všeobecná sestra.

9. Vysvětli pacientovi důležitost zvýšeného příjmu tekutin, ihned – lékař, všeobecná sestra.

10. Zabezpeč dostatečný příjem tekutin per os, denně – všeobecná sestra.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

20:20 bylo ověřené správné zavedení centrálního katétru. Odebraná krev na vyšetření.

21:00 zahájena aplikace Hartmanova roztoku rychlostí 900 ml/hod. Při monitorování vitálních funkcí zaznamenán pokles krevního tlaku na hodnotu 100/50 mmHg

22:00 hodinová diuréza je 30 ml/hod.

22:30 vitální funkce se stabilizovaly (TK=110/60 mmHg)

CVT má stále nulovou hodnotu. Po domluvě s lékařem se zvyšuje rychlost infúze na 1000 ml/hod.

Pacientovi je vysvětlena potřeba zvýšeného příjmu tekutin per os. Je mu zabezpečený dostatek mléka a čaje.

24:00 tlak krve je stále stabilizovaný (120/60 mmHg), pulz 95/min.

Obvazy jsou protečené téměř na všech popálených plochách.

Pacient se snaží přijímat tekutiny ústy. Bilance tekutin je vzhledem na úraz v normě. Hodinová diuréza je 70 ml/hod., CVT je 1 cm H₂O. Podle ordinace lékaře je ponechána rychlost infúze.

Všechny hodnoty jsou zaznamenány do dokumentace.

6:30 pacient je stabilizovaný. Hodinová diuréza je v normě (100-150 ml/hod.), CVT stouplo na 2 cm H₂O.

Rychlost podání infúze snížena na 700 ml/hod.

Je vypracovaný pitný režim, podle kterého by měl být denní příjem tekutin per os 2 500-3 000 ml/hod.

Odebraná krev na laboratorní vyšetření.

Hodnocení (po 12 hodinách):

CVT pacienta stouplo na hodnotu 2 cm sloupce H₂O .

Hodinová diuréza vykazuje hodnotu 1 ml/kg hmotnosti pacienta.

Pacient má vzhledem k úrazu vyvážený příjem a výdej tekutin (P=7500 ml, V=1050 ml).

Hydratace se zlepšila, sliznice jsou vlhké. Pacient má vypracovaný pitný režim a je ochotný ho dodržovat.

Cíl je splněný, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-7, 9, 10.

Další interval hodnocení po 6 hodinách.

23.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

23.8.5 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny z důvodu vážného úrazu projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- Neschopnost dostat se do koupelny

- Neschopnost usušit si tělo

- Neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- Neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- Neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- Muskuloskeletální poškození

- Bolest

- Slabost

Cíl dlouhodobý: Pacient má zajištěný hygienický standard pracoviště - během hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient je čistý a upravený během hospitalizace - denně.

Kožní adnexa pacienta jsou standardně ošetřeny během hospitalizace - denně.

Pacient zná příčiny klidového režimu a dodržuje ho - ihned.

Pacientova soběstačnost v rámci koupání se zlepší - do jednoho týdne.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Prováděj celkovou hygienickou péči u pacienta 2x denně s maximální šetrností v oblasti kolem popálených ploch – všeobecná sestra.

2. Aplikuj léky do očí podle ordinace lékaře 3x denně – všeobecná sestra.

3. Postupně zapojuj pacienta do základních hygienických činností po konzultaci s lékařem a fyzioterapeutem – všeobecná sestra.

Realizace 7. 10. – 8. 10. 2012:

Sestra vysvětlila pacientovi nutnost klidu na lůžku. Zajistila dostatečnou intimitu při ošetřování oblasti genitálií.

Celková koupel na lůžku byla provedena ráno v 7:30 s ohledem na popálené plochy. Pacient si na bolest nestěžoval, vzhledem na aplikaci dostatečné dávky opiátů.

Oči byly ošetřovány 3x denně podle ordinace (Ophtalmo-Septonex gtt. a Ophtalmo-Framykoin ung.) Před každou aplikací byla stará mast z očí odstraněna.

Pacient se ještě necítí na to, aby při hygieně aktivněji spolupracoval.

Hodnocení (po 24 hodinách):

Pacient je čistý a upravený.

Kožní adnexa pacienta jsou standardně ošetřeny.

Pacient zná příčiny klidového režimu a dodržuje ho.

Pacientova soběstačnost v rámci koupání se nelepší.

Cíl byl splněný částečně, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–3

Další interval hodnocení po 24 hodinách.

23.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

23.8.6 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Porucha soběstačnosti v oblasti výživy z důvodu vážného úrazu

projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování

Určující znaky:

- Neschopnost dopravit jídlo z talíře k ústům

- Neschopnost dostat jídlo na příbor

- Neschopnost zacházet s příborem

Související faktory:

- Muskuloskeletální poškození

- Bolest

- Slabost

Cíl dlouhodobý: Pacient má saturované zvýšené požadavky výživy - po celou dobu hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hmotnostní křivka pacienta neklesne během hospitalizace - denně.

U pacienta se neobjeví známky malnutrice během hospitalizace - denně.

Pacient má kryté zvýšené nároky na příjem bílkovin během hospitalizace - denně.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Po odeznění nauzey podávej dietu podle ordinace lékaře č. 11 s bílkovinnými přídavky, Fresubin Energy sipping 3x200 ml – všeobecná sestra.

2. Sleduj stav hydratace pacienta, denně – všeobecná sestra.

3. Sleduj bilanci tekutin, dokumentuj, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Podporuj a veď pacienta k postupné soběstačnosti, při každém kontaktu – všeobecná sestra.

Realizace 7. 10. – 9. 10. 2012:

V den příjmu má pacient nauzeu. Přijímá teplý čaj po lžičkách.

8. 10. se stav lepší. Nauzea ustupuje. Pacient toleruje dietu i Fresubin.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient má saturované výživové požadavky.

Nebyly zaznamenány komplikace ze strany výživy.

Pacient spolupracuje při stravování.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–3

Další interval hodnocení po 48 hodinách.

23.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

23.8.7 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Porucha soběstačnosti v oblasti vyprazdňování z důvodu vážného úrazu projevující se neschopností vykonávat péči o sebe sám

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování

Určující znaky:

- Neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu

- Neschopnost přemístit se na toaletu nebo na pojízdný klozet

- Neschopnost manipulovat s oblečením za účelem vyprazdňování

- Neschopnost sedět na toaletě nebo pojízdném klozetu

Související faktory:

- Zhoršené schopnost přemístit se

- Muskuloskeletální poškození

- Bolest

- Slabost

Cíl dlouhodobý: Pacient maximálně spolupracuje (dle svých možností) a má zajištěnou péči v oblasti pravidelného vyprazdňování moči a stolice - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Hodinová diuréza pacienta je 2 ml/kg hmotnosti - do 12 hodin.

Permanentní katétr pacienta je funkční po dobu zavedení - denně.

Pacient neverbalizuje diskomfort v souvislosti se zavedením PK po dobu jeho zavedení - denně.

Pacientovo tlusté střevo se vyprázdní - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Sleduj hodinovou diurézu – všeobecná sestra.

2. Pečuj o permanentní močový katétr dle standardu oddělení, denně – všeobecná sestra.

3. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře, denně – všeobecná sestra.

4. Sleduj a zaznamenej vyprázdnění stolice, denně – všeobecná sestra, ZA.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

Ústí močové trubice ošetřeno dezinfekčním roztokem. Permanentní katétr je průchodný.

Hodinová diuréza je měřená po 3 hodinách. V 8:00 je 2 ml/kg hmotnosti.

Infúze jsou podávané dle ordinace lékaře. Bilance tekutin je vyrovnaná. Stolici pacient neměl.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Hodinová diuréza je 2 ml/kg hmotnosti.

Permanentní katétr je funkční.

Pacient neverbalizuje diskomfort v souvislosti se zavedením PK.

Pacientovo tlusté střevo se nevyprázdnilo.

Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–4

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

23.8.8 Nespavost (00095)

23.8.8 Nespavost (00095)

Nespavost (00095)

Poruchy spánku vzhledem k poúrazovému stavu a bolesti projevující se neklidem a verbalizací

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 1: Spánek/odpočinek

Definice: Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování organizmu.

Určující znaky:

- Pacient uvádí nespokojenost se spánkem (aktuální)

- Pacient uvádí nedostatek energie

Související faktory:

- Úzkost

- Strach

- Tělesný diskomfort (bolest)

- Stres

Cíl dlouhodobý: Pacient má optimální spánkový režim - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient spí v noci více než 6 hodin - denně.

Pacient verbalizuje po probuzení pocit odpočinku - do 36 hodin.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Eliminuj rušivé faktory, denně – ošetřující personál.

2. Vysvětli pacientovi nutnost kontinuálního monitorování, ihned – lékař, všeobecná sestra.

3. Podej léky na spaní podle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Sleduj nástup, délku a kvalitu spánku, denně – všeobecná sestra.

5. Zaměstnávej pacienta během dne, denně – ošetřující personál.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

22:15 pacient nespí, verbalizuje neklid a nejistotu v novém prostředí (přístroje, pomůcky, zvuky). Sestra mu vysvětluje důležitost sledování, upozorňuje ho na možný zvuk alarmu. Ztlumila světlo v boxu.

23:30 pacient si stále stěžuje, že nemůže usnout. Všeobecná sestra podává 1 tabletu Rohypnolu podle ordinace lékaře.

00:30 pacient usnul. Spal do 05:30. Ráno tvrdil, že se celkem dobře vyspal.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Pacient nespal v noci více než 6 hodin.

Pacient verbalizuje po probuzení pocit odpočinku.

Cíl byl splněn částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1, 3, 4, 5.

Další interval hodnocení po 24 hodinách.

23.8.9 Strach (00148)

23.8.9 Strach (00148)

Strach (00148)

Strach z budoucnosti a průběhu hospitalizace vzhledem na úraz a prognózu projevující se neklidem a kladením otázek

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- Uvádí obavy

- Uvádí strach

- Uvádí sníženou sebejistotu

Kognitivní

- Identifikuje předmět strachu

- Podnět je vnímán jako ohrožení

Behaviorální

- Zúžené zaměření na zdroj strachu

Fyziologické

- Zrychlené dýchání

- Nauzea

Související faktory:

- Přirozené (bolest, ztráta fyzické podpory)

Cíl dlouhodobý: Pacient změní strach na maximální emocionální pohodu - do 7 dní

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient se svěří se svými obavami a strachem - do 3 hodin.

Pacient verbalizuje ústup pocitu strachu a obav - do 12 hodin.

Pacient aktivně spolupracuje na zvládání svých obav a strachu - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Povzbuzuj pacienta při vyjadřování svých pocitů, při každém kontaktu – všeobecná sestra.

2. Vyslechni pacienta, projev mu empatii, odpovídej na otázky, při každém kontaktu – zdravotnický tým.

3. Odpoutávej pozornost pacienta a eliminuj rušivé faktory z prostředí, denně – ošetřovatelský tým.

4. Vysvětli srozumitelně diagnostické a terapeutické postupy v rozsahu svých kompetencí, denně – lékař, všeobecná sestra.

5. Nauč pacienta využívat relaxační techniky, do 24 hodin – fyzioterapeut, všeobecná sestra.

6. Umožni kontakt s rodinou, denně – ošetřující personál.

7. Podle potřeby doporuč psychologické konzilium – lékař, všeobecná sestra.

8. Podej léky dle ordinace lékaře, denně – všeobecná sestra.

9. Sleduj vitální funkce, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

10. Zaznamenej projevy strachu a obav, denně – všeobecná sestra, lékař.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

Po příjmu na JIP je pacient neklidný. Všeobecná sestra zahajuje rozhovor, kde se snaží získat informace o zdroji neklidu. Pacient se bojí vyjádřit své pocity. Všeobecná sestra ho uklidňuje a ubezpečuje ho, že se mu vynasnaží pomoci.

21:15 pacient sám žádá o rozhovor. Je ochotný si promluvit o svých pocitech. Chybí mu rodina. Bojí se, že bude mít v budoucnu následky a nebude soběstačný. Má obavy z bolesti, vyšetření a průběhu hospitalizace. Všeobecná sestra ho ubezpečí, že mu bude poskytnuté dostatek informací. Bolest mu bude průběžné tlumená.

21:50 pacient chce hovořit s ošetřujícím lékařem. Lékař mu vysvětlí jeho momentální zdravotní stav, průběh léčby, potřebu převazů, operací a rehabilitací. Pacient je ubezpečený, že se mu celý personál vynasnaží pomoci, ale důležitá je i jeho spolupráce. Je mu umožněna návštěva matky na 15 minut.

22:15 sestra umístí pacientovi na box fotografie rodiny, které přinesla matka.

23:00 pacient verbalizuje mírný ústup strachu a obav. Ví, že pokud si potřebuje promluvit, je sestra na blízku.

23:30 sestra podává 1 tbl. Rohypnolu podle ordinace lékaře.

Všechny měřené hodnoty a údaje jsou zaznamenávány do dokumentace.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Pacient se svěřil se svými obavami a strachem.

Pacient neverbalizuje ústup pocitu strachu a obav.

Pacient aktivně spolupracuje na zvládání svých obav a strachu.

Pacient je ochotný si promluvit o svých pocitech, sám si vyžádal rozhovor. Po vysvětlení průběhu hospitalizace se obavy zmírnily, ale stále má strach z možných následků úrazu.

Cíl se splnil částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–10

Další interval hodnocení po 24 hodinách.

23.8.10 Riziko infekce (00004) (CŽK)

23.8.10 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Riziko infekce (00004) (CŽK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením centrálního žilního katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – centrálním žilním katétrem)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

- Pacientův invazivní vstup je průchodný po dobu zavedení - denně.

- Pacient nemá známky místní infekce po dobu zavedení - denně.

- Pacient nemá známky sepse po dobu zavedení - denně.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce, denně – všeobecná sestra.

2. Prováděj převaz CŽK podle standardu oddělení – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu, dle stavu pacienta a standardu pracoviště, denně – všeobecná sestra.

5. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči, denně dle standardu pracoviště – ošetřující personál.

6. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě, denně – ošetřující personál.

7. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

8. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj, denně – všeobecná sestra.

9. Pečuj o adekvátní hydrataci, denně - všeobecná sestra.

10. Vykonávej všechny intervence za přísných aseptických podmínek, denně – ošetřující personál.

11. Pouč pacienta o místních a celkových příznacích zánětu a potřebě sterility, ihned – všeobecná sestra.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

20:30 okolí centrálního žilního katétru ošetřené Betadinem. Vstup přelepený Tegadermem.

22:30 všeobecná sestra kontroluje místo zavedení CŽK. Upozorní pacienta o potřebě pravidelného ošetřování a zachování sterilních podmínek. Upozorní ho, aby při pocitu bolesti, otoku, celkové slabosti, přivolal sestru.

24:00 aplikován G – PNC 1 mil. j., všeobecná sestra sleduje vitální funkce a zaznamenává do dokumentace.

06:00 aplikován G – PNC 1 mil. j., kontrola místa vpichu. Vitální funkce jsou v normě.

Všeobecná sestra dodržuje principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky sepse.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–10

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

23.8.11 Riziko infekce (00004) (PMK)

23.8.11 Riziko infekce (00004) (PMK)

Riziko infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením permanentního močového katétru

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

- Nedostatečná primární obrana – katetrizace PMK

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - do konce hospitalizace

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Permanentní katétr je průchodný po dobu jeho zavedení - denně.

Pacient nemá známky místní infekce po dobu zavedení PMK - denně.

Pacient nemá známky celkové infekce po dobu zavedení PMK - denně.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce, denně – všeobecná sestra.

2. Sleduj hodinovou diurézu, barvu a možné příměsi moči – všeobecná sestra.

3. Podávej antibiotika v přesných dávkách a intervalech, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči, denně – ošetřující personál.

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě, denně – všeobecná sestra, zdravotnický asistent.

6. Sleduj a dokumentuj vitální funkce, dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Sleduj délku zavedení PMK a dokumentuj, denně dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.

8. Pečuj o adekvátní hydrataci, denně – všeobecná sestra.

Realizace (20:00 – 08:00 hod.):

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Sledována funkčnost PMK. Moč je tmavší barvy. Hodinová diuréza postupně stoupá.

Antibiotika aplikována podle ordinace lékaře G – PNC 1 mil. j. à 6 hodin.

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Permanentní močový katétr je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky celkové infekce.

Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–8.

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

23.8.12 Riziko infekce (00004) (popáleniny 32 procent povrchu těla)

23.8.12 Riziko infekce (00004) (popáleniny 32 % povrchu těla)

Riziko infekce (00004) (popáleniny 32 % povrchu těla)

Riziko vzniku infekce vzhledem k popálení 32 % povrchu těla

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

- Nedostatečná primární obrana

Cíl dlouhodobý: Pacienta popálené plochy nejeví známky infekce - do zhojení

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

U pacienta se nevyskytnou místní známky infekce do konce hospitalizace - denně.

U pacienta se nevyskytnou celkové známky infekce do konce hospitalizace - denně.

Popálené plochy se hojí per primam - do 14 dní.

Ošetřovatelské intervence 7. 10. 2012:

1. Sleduj sterilně kryté popálené plochy, denně – všeobecná sestra.

2. Vykonávej šetrně převazy popálených ploch podle potřeby při protečení obvazů za aseptických podmínek – lékař, všeobecná sestra.

3. Aplikuj analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek – všeobecná sestra.

4. Sleduj množství ztrát tekutin přes protečené obvazy, denně – všeobecná sestra.

5. Podávej antibiotika dle ordinace lékaře v přesných dávkách a intervalech – všeobecná sestra.

6. Pečuj o hydrataci pacienta, denně – všeobecná sestra.

7. Informuj pacienta o zvýšeném hygienickém režimu, do 2 hodin – všeobecná sestra, lékař.

Realizace (20:00–08:00 hod.):

22:00 popálené plochy mohutně protékají. Všeobecná sestra asistuje při výměně krycích vrstev. Na plochách je mastný tyl.

Aplikovány analgetika dle ordinace.

Aplikovány antibiotika dle ordinace.

Aplikovány léky dle ordinace.

Doplňovány tekutiny dle ordinace.

Pacient informovaný o zvýšeném hygienickém režimu.

Hodnocení (po 12 hodinách):

U pacienta se nevyskytly místní známky infekce.

U pacienta se nevyskytly celkové známky infekce.

Jestli se popálené plochy hojí per primam, není možné ještě zhodnotit.

Cíl se splnil částečně, v naplánovaných intervencích je potřebné dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1–7.

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 23 Ošetřovatelský proces u pacienta po úrazu elektrickým proudem 23.9 Celkové hodnocení

23.9 Celkové hodnocení

23.9 Celkové hodnocení

Pacient byl přivezený na Kliniku popálenin a rekonstrukční chirurgie dne 7. 10. 2012 po zasažení elektrickým proudem s popáleninami v celkovém rozsahu 32 %. Utrpěl popáleniny na tváři, hrudníku, obou horních končetinách a na zadní straně dolních končetin II. a III. stupně. Zavedený centrální žilní katétr a permanentní katétr. Zahájená tekutinová substituční terapie podle Parklandovy formule. Podávaná oxygenoterapie, včasná enterální výživa. Bolest byla tlumená opiáty. Sledoval se celkový stav popáleného pacienta.

8. 10. Pacient je stabilizovaný. Diuréza je dostatečná, těžkosti s dýcháním ustoupily. Snižuje se příjem parenterálních tekutin. Hartmanův roztok se nahrazuje roztokem 10% glukózy a 20% albumínu. Příjem per os je dostatečný. Po 46 dnech hospitalizace byl pacient dostatečné poučený o další péči o kůži a propuštěný do domácího prostředí.

9. 10. Vykonaná nefrektomie, krytí popálených ploch xenotransplantáty (kožní náhradní kryty vyrobené z vepřových kůží). Rehabilitace omezená jen na rehabilitaci dýchání.

11. 10. nahrazují se opiáty kontinuální infuzí Tramalu. Je zahájena rehabilitace horních a dolních končetin na lůžku.

17. 10. výměna centrálního, arteriálního a permanentního katétru.

18. 10. odstraněné xenotransplantáty, odebrané autotransplantáty (vlastní kožní náhradní kryty), kterými jsou kryté popálené plochy.

Postupné se snižuje parenterální výživa. Oxygenoterapie je zastavená. Pacient se začíná posazovat a vertikalizovat.

Podle výsledků kultivace se upravuje ATB terapie.

28. 10. zrušený CŽK. Pacient je částečně soběstačný, chodí s pomocí druhé osoby. Transplantáty ještě nejsou úplné zhojené, proto se pokračuje v pravidelných převazech a ve sprchování popálené kůže.

Během hospitalizace se nevyskytly příznaky infekce.

Pacientovou největší oporou byla rodina, která se aktivně podílela na ošetřovatelském procesu. Pomoc psychologa nebyla nakonec potřebná. Pacientova obava o budoucnost se postupné zmírňovala, psychicky se vyrovnal s možnými následky.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta

24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta

24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta

24.1 Identifikační údaje

Přejít

24.2 Nynější onemocnění

Přejít

24.3 Anamnéza

Přejít

24.4 Utřídění informací dle modelu C. Royové

Přejít

24.5 Medicínský management

Přejít

24.6 Situační analýza

Přejít

24.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 15. 2. 2013

Přejít

24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013

Přejít

24.9 Závěrečné zhodnocení

Přejít

24.10 Příloha č. 1 - Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé

Přejít

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.1 Identifikační údaje

24.1 Identifikační údaje

24.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.	Pohlaví: žena
Datum narození: XX. X. 1969	Věk: 45 let
Adresa bydliště a telefon: XXXXX
Adresa příbuzných: XXXXX
RČ: 69XXXXXX	Číslo pojišťovny: XXX
Vzdělání: střední s maturitou	Zaměstnání: invalidní důchodce
Stav: rozvedená	Státní příslušnost: ČR
Datum přijetí: v domácím ošetřování	Typ přijetí: v domácím ošetřování
Oddělení: doma	Ošetřující lékař: XXX

Důvod přijetí udávaný pacientem:

pacientka je nyní v domácím ošetřování.

Medicínská diagnóza hlavní:

Diabetes mellitus I. typu.

Medicínské diagnózy vedlejší:

amauróza z důvodu diabetické retinopatie, chronická renální insuficience.

Vitální funkce při první návštěvě

TK: 130/80 mmHg	Výška: 165 cm
P: 76/min.	Hmotnost: 61 kg
D: 15/min.	BMI: 25,4
TT: 36,7 °C	Pohyblivost: s dopomocí
Stav vědomí: při vědomí	Krevní skupina: A+

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.2 Nynější onemocnění

24.2 Nynější onemocnění

24.2 Nynější onemocnění

Diabetes mellitus I. typu, amauróza z důvodu diabetické retinopatie, chronická renální insuficience.

Informační zdroje:

informace jsme získávali především od pacientky, z dokumentace a od rodiny

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.3 Anamnéza

24.3 Anamnéza

24.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: již mrtvá, diabetes mellitus I. typu.

Otec: zahynul tragicky, nikdy vážněji nestonal.

Sourozenci: bratr, zdráv.

Děti: dcera 19 let, zdráva.

Osobní anamnéza:

Překonané a chronické onemocnění:

Hospitalizace a operace: hospitalizace spojené s očními operacemi, s dekompenzací diabetu mellitu.

Úrazy: neguje.

Transfúze: pacientka neví, že by někdy transfúzi dostala.

Očkování: proti tetanu (8/2008)

Léková anamnéza:

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Skupina
Sandimmun neoral	Tablety	100 mg	1-0-1	imunosupresiva
Cellcept	Tablety	250 mg	1-0-1	imunosupresiva
Prednison	Tablety	15 mg	1-0-0	kortikoidy
Biseptol	Tablety	480 mg	pondělí a čtvrtek 2-0-0	chemoterapeutika
Anopyrin	Tablety	100 mg	1-0-0	antikoagulancia
Apo ome	Tablety	20 mg	1-0-0	Antacida
Cymbalta	Tablety	60 mg	0-0-1	antidepresiva
Ubretid	Tablety	5 mg	1-0-0	parasympatomimetika
Rivotril	Tablety	0,5 mg	0-0-1	antiepileptika
Nirofurantoin	Tablety	100 mg	0-0-1	chemoterapeutika
Insultard HM	s. c. injekce	100 UI/ml	0-0-0-17j.	antidiabetika
Actrapid HM	s. c. injekce	100 UI/ml	10j-10j-10j	antidiabetika

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje.

Potraviny: neguje.

Chemické látky: neguje.

Jiné: neguje.

Abúzy:

Alkohol: neguje.

Kouření: dříve kouřila, před 2 lety přestala.

Káva: neguje.

Léky: neguje.

Jiné drogy: neguje.

Gynekologická anamnéza (u žen):

Menarché: ve 13 letech.

Cyklus: pravidelný.

Trvání: 29 dní.

Intenzita bolesti: bez větších bolestí či obtíží.

PM: neguje.

UPT: neguje.

Antikoncepce: neužívá hormonální ani jiný druh antikoncepce.

Menopauza: není.

Potíže klimakteria: /

Samovyšetřování prsou: provádí pravidelně.

Poslední gynekologická prohlídka: 5/2013

Sociální anamnéza:

Stav: rozvedená.

Bytové podmínky: žije sama ve čtyřpokojovém bytě, který se nachází v rodinném domě. Když žili pacientčiny rodiče, obývali první patro, nyní slouží první patro pro bratra a jeho rodinu, když přijede na návštěvu.

Vztahy, role, a interakce v rodině: pacientka žije sama, je rozvedená a nového partnera si již nenašla. Rodiče již nežijí, s bratrem má přátelský vztah. Dcera navštěvuje maminku sporadicky, trvale žije s otcem. Vztah s dcerou je komplikovaný, pacientka se tím velice trápí.

Mimo rodinu: pacientka má pár věrných přátel, ale jak sama uvádí, příliš jich po plném propuknutí slepoty nezbylo.

Záliby: dříve chodila často na dlouhé procházky, trávila čas na zahradě a pečovala o květiny, sledovala televizi, chodila ven s přáteli. Nyní tráví většinu svého času doma s pečovatelkou z agentury domácí péče, která jí chodí vypomáhat s domácností a sebepéčí. Poslouchá rádio či televizi.

Volnočasové aktivity: poslech rádia či televize.

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolské s maturitou.

Pracovní zařazení: nyní v invalidním důchodu.

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: odchod do plného invalidního důchodu v červnu 2009.

Vztahy na pracovišti: na své působení v zaměstnání vzpomíná moc ráda, dle pacientčiných slov byli skvělý kolektiv.

Ekonomické podmínky: nejsou příliš příznivé, veškeré peníze, které má z invalidního důchodu a sociálních dávek vydá na proplacení domácí péče a základního jídla. Zbytek si platí z peněz, které má jako rezervu a které získala z dědictví po svých rodičích. Určitou finanční částkou jí vypomáhá její bratr.

Spirituální anamnéza:

Religiozní praktiky: nejsou, pacientka není věřící.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.4 Utřídění informací dle modelu C. Royové

24.4 Utřídění informací dle modelu C. Royové

24.4 Utřídění informací dle modelu C. Royové

MODY		CHOVÁNÍ		STIMULY
				Fokální	Kontextuální		Reziduální
Fyziologické mody
Okysličování a cirkulace		S dýcháním problémy nemá, pokožka růžové barvy.		Při delším sezení otlaky a začervenání na hýždích a v křížové oblasti.		Bolest v křížové oblasti při delším sezení.	Obavy z dalšího průběhu onemocnění.
Tekutiny		Pacientka má omezený příjem tekutin z důvodu pravidelné hemodialýzy. Denní příjem tekutin tedy činní maximálně 500 ml.		Pocit sucha v ústech, ráda by pila větší množství tekutin.		Pravidelné pití malých doušků vody.	Nesoběstač-nost, odkázání na pomoc druhých osob.
Stravování		Diabetická dieta č. 9. Dietu dodržuje, stravuje se pravidelně 6x-7x denně.		Občas problémy s nechutenstvím, zejména pacientce dělá problém dodržování odpolední svačiny.		Občasná plynatost.	Nedostatečná fyzická aktivita.
Eliminace		Moč: Z důvodu hemodialýzy pacientka nemočí.
		Stolice: Vyprazdňování stolice bez problému, stolice pevná, formovaná, normální barvy. Frekvence vyprazdňování stolice 1x denně. Občas se vyskytne problém se zácpou.		Občasná zácpa a s ní spojené obtížné vyprazdňování stolice.		Nedostatečná fyzická aktivita a s ní spojená snížená střevní peristaltika.	Snížená soběstačnost v oblasti vyprazdňování.
Aktivity a odpočinek		Usíná bez problémů, v noci se nebudí. 3x do týdne navštěvuje pacientku fyzioterapeut, který s pacientkou nacvičuje chůzi a soběstačnost.		Odkázána ve všech denních činnostech na pomoc druhé osoby.		Nesoběstač-nost ve všech běžných denních činnostech.	Pacientka má strach o průběh svého onemocnění.
Celková regulace organismu
Vitální hodnoty		krevní tlak 130/80 mmHg puls 76/minutu pravidelný tělesná teplota 36,7 ºC dech 15/minutu pravidelný
Smysly		Pacientka je při vědomí, orientována časem, místem i osobou. Pacientka je nevidomá.
Endokrinní systém		Štítná žláza je nezvětšena, menstruační cyklus pravidelný. Pacientka trpí Diabetem mellitem I. typu
Sebeuvědomování se
Fyzikální nitro		Amauróza, občasná zácpa, snížená sebepéče.	Odkázána na pomoc druhých osob.		Poškození zraku a ledvin.			Strach o svou osobu a dceru.
Osobnostní nitro		Strach z průběhu onemocnění.	Poškození zraku a ledvin.		Smutek ze svého zdravotního stavu, ztráta intimity.			Pocit zmaru a nejistoty, o onemocnění plně informována.
Interpersonální nitro	Dobrý vztah s ošetřovatelkami i fyzioterapeutem. Spolupracuje.		Snaží se dodržovat rady a léčebný režim. Spolupracuje s fyzioterapeutem.		Velkým přáním pacientky je, aby se obnovil její vztah s dcerou a našel se dárce ledviny.			Společenská izolace, izolace od přátel a známých.
Rolové funkce
Primární role	Žena, 45 let.
Sekundární role	Matka, sestra, přítelkyně.		Plnění rodičovské role.		Onemocnění Diabetem mellitem a nevidomost.			Strach o dceru. Smutek z toho, že nemůže zajišťovat chod domácnosti tak, jako dřív.
Terciální role	Nevidomá žena.		Poškození zraku a ledvin.		Deficit sebepéče, ztráta intimity a plnohodnot-ného svobodného života.			Izolace od přátel a rodiny, ztráta společenské role.
Vzájemná závislost
Vzájemná závislost	Nevidomá pacientka, odkázaná na pomoc druhé osoby.		Zajištění základních potřeb.		Deficit sebepéče.			Smutek ze svého zdravotního stavu, strach z budoucnosti. Ztráta intimity a snížená sebeúcta

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.5 Medicínský management

24.5 Medicínský management

24.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření: pacientka nedokáže říct, jaká vyšetření jí byla ordinována.

Výsledky:

Konzervativní léčba:

Dieta: dieta č. 9 - diabetická

Pohybový režim: bez omezení

RHB: pravidelné cvičení s fyzioterapeutem

Výživa: per os

Medikamentózní léčba:

Per os:

Sandimmun neoral tbl.

Cellcept tbl.

Prednison tbl.

Biseptol tbl.

Anopyrin tbl.

Apo ome tbl.

Cymbalta tbl.

Ubretid tbl.

Rivotril tbl.

Nirofurantoin tbl.

Aplikace s. c.

Insultard HM inj.

Actrapid HM inj.

Intra venózní:

Per rectum:

Jiná:

Chirurgická léčba: stav po očních operacích.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.6 Situační analýza

24.6 Situační analýza

24.6 Situační analýza

Nevidomá, 45letá pacientka čekající na transplantaci ledviny z důvodu renální insuficience. Pacientka je nyní v domácím ošetřování, kdy se o ni stará agentura domácí péče společně s občasnou pomocí pacientčina bratra. Pacientka potřebuje dopomoc při většině běžných denních činností. Má velkou touhu být nezávislá, vynakládá velké úsilí při spolupráci. Je diabetička I. typu na inzulínu, je zcela kompenzovaná a plně informovaná o léčbě a péči. Trpí amaurózou z důvodu diabetické retinopatie a chronickou renální insuficiencí. Psychický stav je dobrý. Co, ale pacientku přesto trápí, je nevydařený vztah s dcerou, který je kolísavý. Občas je vztah klidný, chtělo by se říci až harmonický, jindy dcera o matku nejeví příliš zájem, což pacientka špatně nese. Pacientka žije sama, často zažívá pocity odlišnosti od jiných, nemá v těsné blízkosti osobu, která by jí pomohla každodenně v životě. Má hezké domácí prostředí, ve kterém jsou některé prvky pro ni nevhodné až nebezpečné. Momentálně jejím největším přáním je, aby se našel dárce ledviny. Dodržuje lékařská doporučení, spolupracuje, na jejím zdravotním stavu jí záleží.

Doplněná situační analýza při 1. návštěvě dne 15. 2. 2013

Na první návštěvě u pacientky jsme se podrobně seznámili s jejím zdravotním stavem a prostředím, ve kterém pacientka žije. Dále jsme pak poznali ošetřovatelku, která pacientce pomáhá a podařilo se nám zastihnout i pacientčina bratra. Od ošetřovatelky i bratra jsme zjišťovali pacientčin denní režim a problémy, které oni vnímají. Se samotnou pacientkou jsme poté probrali to, co jí nejvíce trápí, co ona vnímá jako největší aktuální problém. Dle stupnice Nortonové jsme stanovili riziko vzniku dekubitů s výsledkem 30, tedy bez rizika vzniku. Dále jsme provedli Barthelové test základních všedních činností s výsledkem 75, což je lehká závislost.

Jako největší problémy, které pacientka uvedla, bylo to, že se nemůže starat o domácnost tak, jak by si představovala, to, že její vztah s dcerou není ideální, že je závislá na ostatních a nemůže jít jen tak sama ven, dle jejich slov uvedla třeba nakupovat. Hodně ji omezuje to, že se nemůže například sama osprchovat. Vadí jí ztráta intimity.

Největší problém, který vidí její ošetřovatelka, je, že pacientka se bojí sama chodit a osamostatňovat se. Bojí se, že upadne, že to nezvládne. Potřebovala by více sebevědomí a jistoty.

Dle pacientčina bratra je největší problém v tom, že pacientka žije bez partnera a nemá dostatečnou podporu své dcery. Podle jeho slov on nedokáže tyto dvě složky nahradit.

Harmonogram komplexní ošetřovatelské péče

Ošetřovatelské diagnózy jsme stanovovali postupně během realizace návštěv, a to dle NANDA International 2012-2014. S pacientkou jsme se předem domluvili na čtyřech návštěvách, při kterých si promluvíme o problémech, které jí trápí. Vždy při následující návštěvě se k problémům vrátíme, zhodnotíme, zda se problémy eliminovaly, či přetrvávají. Termín návštěv jsme si s pacientkou stanovili vždy jednou za čtrnáct dní v sobotu, přičemž v sobotu mezi návštěvami se s pacientkou spojíme telefonicky.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 15. 2. 2013

24.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 15. 2. 2013

24.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz ke dni 15. 2. 2013

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

Riziko pádu (00155)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.

Rizikové faktory:

- dospělí: osamělý život

- environmentální: neuspořádané prostředí, slabě osvětlený pokoj, absence protiskluzového materiálu ve sprše, volné rohožky

- medikace: antidepresiva

- fyziologické: vizuální obtíže, potíže s chůzí, oslabení dolních končetin

Priorita: střední

Sociální izolace (00053)

Doména 12: Komfort

Třída3: Sociální komfort

Definice: Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav ohrožení, který byl vyvolán druhými.

Určující znaky:

- objektivní: postižení (nevidomý), nemoc, nepřátelské chování, smutek, uzavření se do sebe

- subjektivní: pocity odlišnosti od jiných, neschopnost naplnit očekávání druhých, pocity odmítnutí, pocity nejistoty na veřejnosti, pocity odmítnutí

Související faktory: změny tělesného vzhledu

Priorita: střední

Snaha zlepšit sebepéči (00182)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Vzorec provádění aktivit, který pomáhá člověku dosáhnout cíle souvisejícím se zdravím a který lze posílit.

Určující znaky: vyjádření touhy zlepšit svou nezávislost při udržování zdraví, vyjadřuje touhu zlepšit znalosti strategií při sebepéči, vyjádřuje touhu zlepšit sebepéči.

Související faktory: změny tělesného vzhledu.

Priorita: střední

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013

24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013

24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013

24.8.1 Únor 2013

Přejít

24.8.2 Březen 2013

Přejít

24.8.3 Duben 2013

Přejít

Riziko pádu (00155)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.

Rizikové faktory:

- dospělí: osamělý život

- environmentální: neuspořádané prostředí, slabě osvětlený pokoj, absence protiskluzového materiálu ve sprše, volné rohožky

- medikace: antidepresiva

- fyziologické: vizuální obtíže, potíže s chůzí, oslabení dolních končetin

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka neupadne do 1 měsíce.

Cíl krátkodobý: Pacientka do příští návštěvy dodržuje zásady bezpečného pohybu po svém bytě.

Očekávané výsledky:

Pacientka do příští návštěvy zná a chápe zásady bezpečného pohybu po svém bytě.

Pacientka po skončení edukace chápe nutnost odstranění nebezpečných materiálů ve svém bytě.

Pacientka po skončení edukace chápe, že pokud si není v pohybu jistá, je důležité požádat o pomoc jinou osobu.

Pacientka pravidelně spolupracuje při nácviku chůze s fyzioterapeutem.

Plán intervencí:

Zhodnoť ihned prostředí pacientčina bytu. (všeobecná sestra)

Proveď ihned edukaci (podrobnosti v příloze č. 1 Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé) pacientky v bezpečném pohybu po bytě. (všeobecná sestra)

Ověř si po provedené edukaci, že pacientka dané věci rozumí. (všeobecná sestra)

Odstraň po edukaci z pacientčina bytu předměty, které by ohrožovaly pacientčin bezpečný pohyb. (všeobecná sestra)

Upozorni pacientku ihned po odstranění nebezpečných předmětů, na kterých místech a jaké předměty byly odstraněny. (všeobecná sestra)

Realizace od 15. 2. – 12. 4. 2014 (podrobnosti níže u návštěv a telefonátů dle domluveného harmonogramu)

Zhodnotila jsem prostředí pacientčina bytu. (všeobecná sestra)

Edukovala jsem pacientku v bezpečném pohybu po bytu. (všeobecná sestra)

Ověřila jsem si určitými otázkami, že pacientka dané problematice rozumí. (všeobecná sestra)

Odstranila jsem z bytu nebezpečné předměty a následně pacientku na nové skutečnosti upozornila. (všeobecná sestra)

Hodnocení:

Hodnocení bude provedeno při následující návštěvě.

Sociální izolace (00053)

Doména 12: Komfort

Třída3: Sociální komfort

Definice: Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav ohrožení, který byl vyvolán druhými.

Určující znaky:

- objektivní: postižení (nevidomý), nemoc, nepřátelské chování, smutek, uzavření se do sebe

- subjektivní: pocity odlišnosti od jiných, neschopnost naplnit očekávání druhých, pocity odmítnutí, pocity nejistoty na veřejnosti, pocity odmítnutí

Související faktory: změny tělesného vzhledu

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka se necítí izolovaná od společnosti a do měsíce zúčastní programů dle svého přání.

Krátkodobý cíl: Pacientka se s pomocí ošetřovatelky do příští návštěvy pokusí vyhledat aktivity/programy, které by jí zajímaly.

Očekávané výsledky:

Pacientka si uvědomuje faktory, které způsobují a zvýrazňují zhoršené společenské interakce do 48 hodin.

Pacientka si uvědomí pocity, které vedou ke špatným společenským interakcím do 72 hodin.

Pacientka má vymyšlené programy/aktivity, o které by měla zájem do 72 hodin.

Pacientka dá najevo vůli, aktivní snahu po dosažení pozitivních změn ve společenském chování a interpersonálních vztazích.

Pacientka volně hovoří o svých emocích denně.

Plán intervencí:

Vyslechni si ihned pacientčiny pocity. (všeobecná sestra)

Odeber sociální anamnézu pacienta a jeho blízkých do 24 hodin (všeobecná sestra

Kontaktuj po návštěvě pacientčinu dceru. (všeobecná sestra)

Podpoř pacientku v oblasti začlenění do aktivit/programů. (všeobecná sestra)

Realizace od 15. 2. – 12. 4. 2014 (podrobnosti níže u návštěv a telefonátů dle domluveného harmonogramu)

Vyslechla jsem si pacientku, která mi sdělila své pocity. (všeobecná sestra)

Podpořila jsem pacientčinu chuť začlenit se do nových aktivit. (všeobecná sestra)

Kontaktovala jsem po návštěvě pacientčinu dceru, bez úspěchu. (všeobecná sestra)

Hodnocení:

Hodnocení bude provedeno při následující návštěvě.

Snaha zlepšit sebepéči (00182)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Vzorec provádění aktivit, který pomáhá člověku dosáhnout cíle souvisejícím se zdravím a který lze posílit.

Určující znaky: vyjádření touhy zlepšit svou nezávislost při udržování zdraví, vyjadřuje touhu zlepšit znalosti strategií při sebepéči, vyjádřuje touhu zlepšit sebepéči

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka si maximálně zlepší svojí sebepéči v rámci svých možností do měsíce.

Krátkodobý cíl: Pacientka do příští návštěvy provádí nácvik sebepéče při sprchování a dalších dílčích aktivitách za pomoci ošetřovatelky.

Očekávané výsledky:

Pacientka pravidelně provádí nácvik sebepéče při sprchování.

Pacientka dodržuje zásady bezpečného pohybu po bytě.

Pacientka maximálně spolupracuje při nácviku sebepéče denně.

Pacientka je aktivní a vyhledává společně s ošetřovatelkou nejbezpečnější postup při činnostech.

Plán intervencí:

Zhodnoť během první návštěvy prostředí pacientčiny koupelny. (všeobecná sestra)

Doplň do druhého dne koupelnu o bezpečnostní prvky, především o protiskluzovou podložku do sprchového koutu a protiskluzovou předložku před sprchový kout. (všeobecná sestra)

Informuj pacientku ihned po doplnění bezpečnostních prvků. (všeobecná sestra)

Vyslechni během první návštěvy pacientčiny pocity a obavy z nácviku sebepéče při sprchování. (všeobecná sestra)

Realizace od 15. 2. – 12. 4. 2014 (podrobnosti níže u návštěv a telefonátů dle domluveného harmonogramu)

Zhodnotila jsem prostředí pacientčiny koupelny. (všeobecná sestra)

Nakoupila jsem do druhého dne vhodné pomůcky do koupelny, které jsem s pacientkou předem konzultovala. (všeobecná sestra)

Informovala jsem pacientku o nových předmětech v koupelně. (všeobecná sestra)

Vyslechla jsem pacientčiny obavy. (všeobecná sestra)

Hodnocení:

Hodnocení bude provedeno při následující návštěvě.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013 24.8.1 Únor 2013

24.8.1 Únor 2013

24.8.1 Únor 2013

Telefonický rozhovor 23. 02. 2013

S pacientkou jsme se domluvili, že další sobotu dne 23. 02. 2013 se spojíme telefonickou cestou a popovídáme si o tom, jak se jí daří, co se událo mezi tím, co jsme se neviděli.

V předem domluvenou hodinu proběhl telefonický rozhovor. Pacientka nám sdělila, že se jí daří dle možností dobře, dál cvičí s fyzioterapeutem chůzi a posiluje svalstvo. Odstraněné předměty z bytu hodnotí kladně, cítí se při pohybu po bytu jistěji a bezpečněji. Při sprchování si zatím jistá není a potřebuje dopomoc, dál ale pilně trénuje nácvik. S ošetřovatelkou vymyslely několik aktivit a již se těší, až nám o nich příští návštěvu sdělí podrobnosti. Doufá, že budeme s danými aktivitami souhlasit a budeme mít radost.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013 24.8.2 Březen 2013

24.8.2 Březen 2013

24.8.2 Březen 2013

Druhá návštěva dne 1. 3. 2013

Druhá návštěva proběhla ve velice přátelském duchu. Pacientka se cítí dobře, sama říká, že má novou motivaci. Těší se na to, že vše se v dobré obrátí. Doufá v to, že se podaří najít dárce ledviny a ona nebude muset dojíždět dvakrát v týdnu na hemodialýzu. Pacientka se dle domluvy z minulé návštěvy zamyslela nad tím, co by jí pomohlo, aby se necítila sama a nebyla odtržená od ostatních. Situaci vyhodnotila tak, že ji hodně chybí věci a činnosti, které jsou pro druhé naprosto běžnou součástí života. Pacientka by si přála pravidelně chodit ke kadeřnici, chtěla by si dopřát masáž, chtěla by si přečíst knížku. Přála by si zažívat znovu to, co před nástupem jejího onemocnění. S fyzioterapeutem pravidelně jednou týdně nacvičuje chůzi a posiluje svalstvo. S ošetřovatelkou pravidelně každý večer nacvičují sebepéči při sprchování. Stále si ale není pacientka jistá a sama se stále sprchovat neodváží. Nové problémy se nevyskytly. Naopak se pacientka cítí dobře.

Ošetřovatelská diagnóza Riziko pádu (00155)

Hodnocení:

Pacientka byla edukována o bezpečném pohybu po bytu, při dnešní návštěvě dokáže zopakovat zásady bezpečného pohybu po bytu, tyto zásady dodržuje.

Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn.

Ošetřovatelská diagnóza Sociální izolace (00053)

Hodnocení:

Pacientka se zamyslela, o co by měla zájem v rámci aktivit, které by ji pomohly překonat izolaci od okolního světa. Pacientka projevila zájem o možnost přečíst si knihu, navštěvovat pravidelně kadeřnici a maséra. Protože vzhledem k jejímu hendikepu by nebyla jednoduchá přeprava ke kadeřnici nebo masérovi, dohodli jsme se společně s pacientkou, že jí domluvíme návštěvu těchto dvou odborníků přímo u ní v domácnosti. Ihned jsme zmíněným pracovníkům zavolali a pokusili se slib splnit. Ani jeden z nich neměl problém se zastavit a návštěvu u pacientky uskutečnit. Na další týden ve středu byla objednaná kadeřnice, na pátek masérka. Radost pacientky neznala mezí. Bylo vidět, že ihned se jí zlepšila nálada. Co se týče přání čtení knih, tak i tuto záležitost jsme vyřešili. Pacientka nám řekla, jaký žánr by si přála, a my přislíbili sehnat do příští návštěvy knihy v mluvené verzi na CD. Návrh, zda by nechtěla zjistit jiné aktivity i mimo domov, zatím pacientka odmítla. Byla spokojená, že vyšla tato přání a sama podotkla, že prozatím jí tyto záležitosti budou ke štěstí stačit.

Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn.

Ošetřovatelská diagnóza Snaha zlepšit sebepéči (00182)

Hodnocení:

Pacientka se snaží nacvičit sebepéči v hygieně konkrétně v samostatném osprchování. Právě tato oblast ji trápí nejvíce z důvodu ztráty intimity.

Krátkodobý cíl byl splněn, dlouhodobý cíl bude zhodnocen při další návštěvě.

Telefonický rozhovor dne 8. 3. 2013

Opět jsme se spojili s pacientkou po týdnu od druhé návštěvy. V předem domluvenou hodinu jsme pacientce zavolali. Pacientka působila pozitivně, ptali jsme se na návštěvu kadeřnice a masérky. Pacientka byla nadšená, obě návštěvy si moc užila, připadá si zregenerovaná. Masérka jí uvolnila krční páteř, která ji pobolívala z častého sezení. Kadeřnice vytvořila slušivý účes. Nácvik sebepéče probíhá dál, poslední sprchování proběhlo již s minimální dopomocí.

Třetí návštěva dne 15. 03. 2013

Pozitivně laděná návštěva proběhla opět v přátelském duchu. Pacientka byla pozitivně naladěná, nejen, že se těšila na přicházející svátky, ale především ji začala častěji navštěvovat dcera, což pacientku naplňuje optimismem, že jejich vztah není zcela ztracen. Vyskytl se ale nový problém v podobě zácpy. Velice pozitivní zpráva přišla ze strany sebepéče, pacientce se povedlo poslední čtyři sprchování provést zcela samostatně. Sama říká, že je to pro ni velký pokrok. Spolupráce s fyzioterapeutem pokračuje i nadále. Pacientce jsme předali knihy v mluvené formě na CD, tak, jak jsme slíbili, její radost byla veliká.

Ošetřovatelská diagnóza Snaha zlepšit sebepéči (00182)

Hodnocení:

Pacientka zvládla nacvičit sebepéči v hygieně, konkrétně ve sprchování. Na začátku potřebovala dopomoc, nyní zvládne celý proces sprchování sama. Jedná se o velký přínos nejen pro fyzickou, ale především psychickou stránku pacientky. Ztráta intimity ji trápila, nyní cítí opět jistotu a má chuť se zdokonalovat i v dalších běžných denních činnostech.

Dlouhodobý cíl byl splněn.

Nově vzniklá ošetřovatelská diagnóza Zácpa (00011)

Zácpa (00011)

Definice: Pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tuhé, suché stolice.

Určující znaky: změna ve vzorci vyprazdňování, snížená frekvence stolice, vzedmuté břicho, pociťování tlaku v rektu

Související faktory:

- Funkční: nedostatečná fyzická aktivita.

- Psychogenní: emocionální stres.

- Farmakologické: antidepresiva.

- Fyziologické: nedostatečný příjem vlákniny.

Dlouhodobý cíl: Pacientka má obnoveno normální fungování a vyprazdňování střev do 14 dnů.

Krátkodobý cíl: Pacientka plně chápe nutné změny chování a navyklých způsobů zaměřených na prevenci recidivy zácpy během dnešní návštěvy.

Očekávané výsledky:

Pacientka na konci dnešní návštěvy zná správné stravovací návyky.

Pacientka po edukaci ví, které potraviny obsahují velké množství vlákniny.

Plán intervencí:

Zhodnoť ihned pacientčiny stravovací a vyprazdňovací návyky. (všeobecná sestra)

Edukuj během návštěvy pacientku ve správném stravování a vyprazdňování. (všeobecná sestra)

Realizace:

Zhodnotila jsem ihned stravovací návyky pacientky. (všeobecná sestra)

Edukovala jsem pacientku o správném životním stylu. (všeobecná sestra)

Doporučila jsem pacientce potraviny bohaté na vlákninu. (všeobecná sestra)

Hodnocení:

Hodnocení bude provedeno při následující návštěvě.

Telefonický rozhovor dne 22. 03. 2013

Telefonický rozhovor proběhl tři dny před svátky. Pacientku jsme zastihli svátečně naladěnou, těšící se z příjemné atmosféry. Svátky pacientka stráví společně s bratrem, jeho rodinou a především jí udělala radost dcera, která přislíbila pacientce, že stráví svátky společně. Pacientka poctivě cvičí a slíbila, že nebude zahálet. S pacientkou jsme si potvrdili termín příští návštěvy a s přáním krásných svátků jsme se rozloučili.

Telefonický rozhovor dne 29. 03. 2013

Tento den nás překvapil telefon, který zazvonil krátce po sedmnácté hodině. Na druhé straně telefonu se ozval známý hlas, volala pacientka, že musí zrušit sobotní návštěvu a hned s radostí vysvětlovala důvod. Musíme se přiznat, že důvod, proč pacientka zrušila další návštěvu, nám vyrazil dech. Pacientka byla totiž hospitalizována v pražském zdravotnickém zařízení z důvodu transplantace ledviny. Vyprávěla, jak probíhal samotný převoz do zdravotnického zařízení. V noci pacientce zazvonil mobilní telefon, kdy jí bylo oznámeno, že se pro ni našel vhodný dárce ledviny. Pak se již vše seběhlo velice rychle, sanitní vůz, převoz do pražské nemocnice, příprava na operaci a následně probuzení z narkózy. Jak pacientka uvedla, když se dozvěděla, že operace proběhla v pořádku a vše se povedlo, bylo to nejkrásnější probuzení, které zažila a zároveň ten nejkrásnější dárek, jaký kdy mohla dostat. Po operaci se pacientce daří dobře. Udává bolesti operační rány, říká si proto o analgetika. Domluvili jsme se, že po propuštění do domácího ošetřování se mi pacientka ozve a my ji opět navštívíme.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 15. 2. - 12. 4. 2013 24.8.3 Duben 2013

24.8.3 Duben 2013

24.8.3 Duben 2013

Čtvrtá návštěva dne 12. 4. 2013

Poslední návštěva neproběhla po čtrnácti dnech dle původní domluvy, ale museli jsme ji po vzájemné dohodě z důvodu transplantace přesunout. Pacientka vypadá velice dobře, cítí se sice unaveněji, ale šťastně. Přihojování ledviny probíhá úspěšně, operační rána je zhojena per primam, zašita byla vstřebatelným stehem.

Ošetřovatelská diagnóza Zácpa (00011)

Hodnocení:

Zácpou pacientka již netrpí. Od stanovení ošetřovatelské diagnózy uběhlo již více času, než jaký jsme si stanovili. Bylo to tím, že pacientka byla hospitalizována kvůli transplantaci ledviny. Pacientka dodržela všechny zásady, které jsme si společně určili a zácpa byla během 4-5 dnů pryč.

Dlouhodobý i krátkodobý cíl byl splněn.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.9 Závěrečné zhodnocení

24.9 Závěrečné zhodnocení

24.9 Závěrečné zhodnocení

S pacientkou jsme strávili čtyři několikahodinové návštěvy. Snažili jsme se jí pomoci nejen v ošetřovatelských problémech, ale i ve zlepšení jejího psychického stavu. Pacientka na počátku péče měla tři zásadní problémy nedostatečnou sebepéči, sociální interakci narušenou a riziko pádu z nevhodně uspořádaného domácího prostředí. V průběhu ošetřovatelské péče se objevil další problém zácpa. Naše péče byla efektivní, všechny problémy se podařily do určité míry vyřešit. Stručně řečeno byli jsme jí oporou. Během našich ošetřovatelských setkání jsme se přesvědčili, že život umí být nejen krutý, ale dokáže si pohrát s osudy lidí až neuvěřitelně. V tomto případě v přesně načasovaném dárku v podobě transplantované ledviny. Pacientka je neuvěřitelně silný člověk, který ani přes nepřízeň osudu, finanční a v neposlední řadě zdravotní problémy, neztrácí chuť do života. Se svým osudem se pere statečně, po úspěšné transplantaci se chce přihlásit do rehabilitačního ústavu, kde chce zdokonalit svůj pohyb a tím si otevřít cestu k dalším možnostem. Především by si přála zapojit se opět do normálního života, alespoň z části takového, jaký byl před jejím onemocněním. S pacientkou i nadále neztrácíme kontakt a věříme, že naše přátelství bude pokračovat ještě hodně, hodně dlouho a my jí budeme moci pomáhat, jak jen bude v našich silách.

Vzorové kazuistiky 24 Ošetřovatelský proces u úplně nevidomého pacienta 24.10 Příloha č. 1 - Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé

24.10 Příloha č. 1 - Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé

24.10 Příloha č. 1 - Seznam kompenzačních pomůcek pro nevidomé

Orientace v prostoru

Jedním ze základních kompenzačních cílů je dosažení samostatného pohybu a orientace ať již v prostředí pro nevidomého známém, či méně známém. Na tom, jak rychle se dokáže nevidomý začlenit zpět do normálního života, zpět ke své práci a koníčkům se podílí mnoho faktorů od výchovy, správného pedagogického vedení až po strach nevidomého z okolí a schopnosti být samostatným.

Mezi základní pomůcky, které nevidomému usnadňují chůzi, je bílá hůl. Tento prostředek je tu pro nevidomé jedince již přes padesát let. Od svých začátků ale změnila jak svou délku, tak materiál, ze kterého se vyráběla. Co ale stále zůstává stejné, jsou její funkce. Bezpečnostní, ochranná, orientační a informativní funkce jsou neměnné.

Délka hole:

Krátká standardizovaná hůl, tato hůl měří vždy devadesát centimetrů a její funkce je především informativní, nevidomý tuto hůl používá převážně při chůzi v prostředí, které je mu známé, například v prostředí svého domu nebo při chůzi se slepeckým psem.

Dlouhá nestandardizovaná hůl, výška této hole se odvíjí od výšky postavy nevidomého jedince. Délka hole by měla být taková, aby kolmo postavená k podložce dosahovala ke spodnímu konci sterna (hrudní kosti).

Funkce hole:

Hůl bereme jako oporu pro nevidomého, je důležitá pro prostorovou orientaci a v neposlední řadě je důležitá pro signalizaci pohybu nevidomé osoby.

Skladnost hole:

- hůl pevná

- hůl teleskopická

- hůl skládací (v České republice se vyrábějí hole, které se skládají buď ze třech dílů, pěti nebo sedmi dílů)

Na bílou hůl jsou kladeny určité nároky, které musí být splněny, patří mezi ně:

- bílá hůl musí mít držadlo, ať už dřevěné, korkové, či z umělé hmoty,

- bílá hůl musí mít dlouhé tělo,

- bílá hůl musí mít koncovku, která má nejčastěji kuželovitý tvar

- bílá hůl musí mít v neposlední řadě poutko, které brání vypadnutí hole nevidomému z ruky.

Mezi další pomůcky, které usnadňují nevidomému jeho pohyb a orientaci, patří akustický majáček. Toto zařízení díky zvuku pomáhá navádět nevidomého k cíli. Akustický majáček má podobu malé krabičky. Po zapnutí tohoto přístroje vysílačkou vydává pravidelný tikavý zvuk. Na základě tohoto zvuku může udržovat nevidomý přímý směr. Dalším přístrojem je digitální hlasový majáček. Tento přístroj se liší od předchozího tím, že se do něho mohou namluvit dvě fráze. Lépe řečeno dvě hlasová sdělení, která jsou určená nevidomým. Vysílačka je zařízení, díky kterému se dají aktivovat předchozí dva přístroje, tedy akustický majáček a digitální hlasový majáček. Vysílačka je vyráběna ve dvou podobách, buď jako samostatná podlouhlá krabička, kterou nosí nevidomý obvykle v kapse nebo druhou možností je zabudovaná vysílačka přímo pod držadlem bílé hole. U prvního typu vysílačky je nevidomému k dispozici šest tlačítek. První tlačítko spustí buď akustický majáček, nebo digitální hlasový majáček, druhé tlačítko spustí první frázi na digitálním hlasovém majáčku, další tlačítko, v pořadí třetí, spustí informaci o přijíždějící MHD, přesněji řečeno o číslu a cílové stanici, čtvrté tlačítko spustí informaci, která je určená řidiči a sděluje, že se chystá nastoupit nevidomý, páté, předposlední tlačítko, slouží k aktivaci signalizace na přechodech pro chodce, která nevydává zvuk stabilně. Poslední, šesté tlačítko, dosud nenašlo své využití. Druhý typ vysílačky má tlačítka tři a ta na sebe přebírají všechny funkce prvního typu. Tyflosonar je zařízení ve tvaru krabičky, které pracuje na podkladu odrážení krátkých ultrazvukových vln. Tímto principem detekuje nevidomý překážku ještě dřív, než by se s ní setkal. Toto zařízení nosí nevidomý zavěšené na krku. Do okolí je vysílán signál, jehož doba návratu je vyhodnocena a nevidomému předána ve formě tónu do sluchátek.

Vodící pes

Vodící pes výrazně usnadňuje pohyb nevidomého. Než ale nevidomý o psa zažádá, musí sám zvládat pohybovat se ve svém okolí. I poté, co nevidomý získá psa, je to pořád on, kdo dává povely, nevidomý musí vědět, kam jde a kde se pohybuje, pes není náhradou hole, je pouze dobrým pomocníkem. Nevidomý musí být dostatečně psychicky a fyzicky silný a zdatný, aby se dokázal o svého psího pomocníka každý den starat. Co se týká přítomnosti vodícího psa ve zdravotnickém zařízení, je na místě myslet na to, že vodící pes je brán jako kompenzační pomůcka, tudíž nevidomý má právo nechat se vodícím psem doprovodit až do ambulance, či k ošetření.

Indikátor světla

Pod tímto názvem se skrývá přístroj, který pomáhá rozlišovat nevidomému světlo a tmu. Dále ho nevidomý může využívat i pro rozlišení prázdného či popsaného papíru. V případě, že je papír popsaný, vydává tento indikátor jinou tóninu, než když je list papíru prázdný.

Volný čas

Pro nevidomé existuje nepřeberné množství stolních her, které jsou opatřeny hmatovými prvky. Namátkou můžeme uvést například „Člověče nezlob se", Dámu, či Šachy. Z karetních her můžeme jmenovat kupříkladu kanastové či mariášové karty. Výjimkou není ani ozvučený míč.

Domácnost

V této kategorii bychom rádi uvedli především Indikátor hladiny. Tento přístroj je nepostradatelný při nalévání horké vody do nádoby. Přístroj má podobu krabičky, ze které vycházejí dva úchyty, kterými se přístroj připevňuje k nádobě. Když se tekutina dotkne konců těchto úchytek, začne vydávat přístroj tón. Tato zařízení existují i ve větších velikostech. Ta se potom používají například při napouštění vany. Pomocí přísavky se umístí do požadované výšky hladiny vody.

Výpočetní technika

Dostupnost výpočetní techniky považujeme za velice důležitý mezník v gramotnosti nevidomých osob. Díky výpočetní technice mohou nevidomí uživatelé informace nejen poslouchat a číst, tedy přijímat pasivně, ale také se aktivně účastnit, tedy něco vytvářet. Kompenzační pomůcky v podobě počítačů se objevily začátkem 90. let. Počítač pomáhá nevidomému ve spoustě věcí, kterými jsou například zvýšení nezávislosti, může sloužit jako úložna kontaktů a adres, nevidomý může přes počítač číst knihy, články, emaily, ale také tyto věci tvořit a komunikovat tak s ostatními lidmi. Dále může počítač sloužit ke studiu a trávení volného času.

Nevidomému uživateli jsou informace zpřístupněny v textové podobě, pomocí odečítače obrazovky, neboli screen-readeru, informace jsou získávány lineárně, obsluha počítače je vykonávána výhradně přes klávesnici, která je opatřena klávesovými povely. Nevidomí občané s počítačem pracují analyticky, tedy musí se naučit jednotlivé postupy a řešení.

Hlasové syntézy

Hlasová syntéza je program, díky kterému je zajišťován hlasový výstup dalším programům. Jedná se o odečítače obrazovky nebo softwarové lupy. Hlasová syntéza tedy slouží jako převodník vstupního textu na mluvenou podobu. V naší zemi je nejčastěji používána hlasová syntéza v češtině, ale existují také syntezátory cizojazyčné.

Odečítače obrazovky

Screen-reader, neboli odečítač obrazovky je speciální software, jenž převádí informace z operačního sytému do alternativního výstupu, a to buď do podoby hlasové, nebo hmatové. Pokud je podoba hlasová, jsou informace nevidomému předčítány, pokud je výstup hmatový, je převeden do Braillova písma.

Braillský řádek

Braillský řádek je zařízení ve tvaru kvádru, horní strana zařízení je osazena řadou piezoelektrických elementů, které slouží k zobrazení písmen braillské abecedy. Braillský řádek tedy umožňuje zobrazit textové informace pomocí Braillova bodového písma. Standardně jsou vyráběny 20, 40 a 80 znakové řádky. Braillské řádky obsahují i řadu tlačítek, které jsou určeny k posouvání zobrazeného textu na řádku, aniž by nevidomý musel přesunout ruce z Braillského řádku na klávesnici a zase zpět. Toto zařízení se k počítači připojuje buď přes kabel, či je možné provést připojení bezdrátově. Zařízení je určeno především pro lidi, kteří jsou nevidomí od dětství, je totiž nutné pro užívání tohoto zařízení zvládat čtení Braillova písma.

Braillská tiskárna

Tato tiskárna reliéfních znaků umožňuje nevidomým oboustranný tisk textu na papír, a to buď v osmibodovém, nebo šestibodovém Braillově písmu. Tiskárnu je třeba připojit k počítači, není autonomní. Aby nevidomý tuto tiskárnu mohl používat, je nutné text, který je určený k tisku, předem upravit. K této úpravě je možné využít MS Word, který je doplněný o speciální šablonu nebo textový editor WinBraille.

Speciální zápisníky

Zápisníky jsou speciální zařízení, které mají pro nevidomé nespočet výhod. Mezi hlavní výhody patří možnost dlouhého provozu bez nutnosti napájení ze sítě, mají braillskou klávesnici, obsahují diář, editor textu, adresář, či kalkulačku. Vedle výhod mají zápisníky samozřejmě i nevýhody, mezi ně patří hlavně vyšší pořizovací cena než je například u notebooku a zastaralé hardwarové vybavení.

Digitální čtecí zařízení

Digitální čtecí zařízení je pomůcka na bázi počítače, která umožňuje číst, zpracovávat a uchovávat informace nevidomým uživatelům. Tato pomůcka je vhodná i pro nevidomé, kteří o zrak přišli v průběhu života a nejsou schopni se již naučit číst Braillovo písmo a jsou odkázáni pouze na hlasový výstup.

Mobilní telefony s ozvučením

Běžný mobilní telefon se pro nevidomého zpřístupňujeme pomocí screen-readeru, který zpřístupňuje operační systém a další aplikace telefonu a hmatové klávesnice. Aby si nevidomý mohl vybrat mobilní telefon, je důležité, aby byl kompatibilní s odčítačem obrazovky, je tedy třeba, aby telefon patřil do skupiny tzv. chytrých telefonů.

Pomůcky pro měření času

Hodinky s hmatovým či hlasovým výstupem

Hodinky a budíky jsou nejžádanější pomůckou. Hmatové náramkové hodinky nejsou vzhledem k odklopnému víčku nevhodné pro nevidomé se špatným hmatem nebo masivními bříšky prstů. Hmatový budík má na rozdíl od náramkových hodinek displej dostatečně prostorný, aby nevidomý mohl pohodlně vyhmatat dané informace. Možnost je i hlasového budíku, který je v prodeji nejčastěji v češtině, němčině a angličtině. Hodinky a budíky se vyrábějí buď jako náramkové nebo k postavení na nábytek, možnost je i přívěsku na krk.

Pomůcky pro zápis Braillova písma

Psací stroje pro nevidomé

Tyto psací stroje umožňují psaní textu Braillovým písmem. Od běžného psacího stroje má několik odlišností. Jsou jimi odlišná klávesnice, způsob psaní a razící hlava. Při psaní je třeba používat slepecký papír ve formátu buď A4 nebo B4. Na zakázku je možné vyrobit i psací stroj, který je uzpůsobený pro psaní a ovládání jednou rukou (například u nevidomých, kteří mají jednu rukou ochrnutou, či amputovanou).

Tabulka na psaní Braillova písma

Tabulky pro psaní Braillova písma slouží nevidomému k rychlému zápisu informací. Tyto tabulky jsou tvořeny buď dvěma pláty z kovu, nebo dvěma pláty z plastu. Tyto dva pláty se dají rozevírat. Spodní plát tvoří prohlubně, které jsou seskupené do šestibodových znaků, tyto prohlubně jsou seřazeny do řádku. Horní plát je tvořen obdélníkovými otvory pro zápis znaků. Slepecký papír se vkládá mezi pláty, které se k sobě následně přiklopí. Nevidomý poté bodátkem vytlačuje znaky Braillova písma do vymezeného prostoru.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy

25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy

25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy

25.1 Identifikační údaje

Přejít

25.2 Nynější onemocnění

Přejít

25.3 Anamnéza

Přejít

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

Přejít

25.5 Medicínský management

Přejít

25.6 Situační analýza

Přejít

25.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 16. 5. 2013

Přejít

25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013

Přejít

25.9 Závěrečné zhodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.1 Identifikační údaje

25.1 Identifikační údaje

25.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje

Jméno a příjmení: X. Y.	Pohlaví: mužské
Datum narození: 1953	Věk: 61 let
Vzdělání: vyučen	Zaměstnání: elektrikář
Stav: ženatý	Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 16. 5. 2013	Zhodnocení provedeno: 16. 5. 2013
Oddělení: Centrum Paraple	Ošetřující lékař: MUDr. X. Z.

Medicínská diagnóza hlavní:

- poranění míchy- tetraplegie

Medicínské diagnózy vedlejší:

- hypertenze, nyní bez terapie

- deprese, nyní bez projevů

- neurogenní dysfunkce dolních močových cest a střeva

- stav po UPV (úplné plicní ventilaci) a tracheostomii

Vitální funkce při přijetí

TK: 110/60 mmHg	Výška: 180 cm
P: 93 min.	Hmotnost: 90 kg
D: 18 min.	BMI: 27 – mírná nadváha
TT: 36,5 ^oC	Pohyblivost: velmi omezená
Stav vědomí: +	Krevní skupina: A Rh+

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.2 Nynější onemocnění

25.2 Nynější onemocnění

25.2 Nynější onemocnění

Dne 22. 5. 2013 byl pacient přivezen rychlou zdravotnickou službou do nemocnice v Benešově s kolapsem nejasné etiologie se zástavou oběhu, pádem a úderem hlavou o obrubník. U pacienta proběhla úspěšná resuscitace.

V nemocnici zjištěna fraktura těla axisu (C2) s inkompletní transverzální míšní lézí. Neurologický obraz tetraplegie – ztráta veškerého míšní činnosti distálně od postiženého míšního segmentu (míšní šok). S poruchou funkce všech končetin, trupu, orgánů břicha a pánve. Ventilační nedostatečnost (vitální kapacity plic 5 -10 %, odkašlávání nepřítomno. Následně podpora oběhu katecholaminy. Pacient byl následně převezen na ARO ÚVN, kde byla dne 31. 5. 2013 provedena stabilizace C páteře. Den po stabilizaci páteře byla několikrát epizoda bradykardie s asystolii do 10 s., po cca 10 s. obnova rytmu. Dne 10. 6. 2013 převezen zpět na ARO Benešov, kde byl pacient na UPV s podporou oběhu a diurésy. Postupně odpojován. Přešel posléze na plnou enterální výživu. Od 13. 6. 2013 byl pacient bez ATB, přeléčena uroinfekce. Od 1. 7. 2013 vysazena podpora oběhu katecholaminy. Dne 27. 6. 2013 je již pacient spontánně ventilující, síla odkašlávání je dostatečná. Dne 2. 7. 2013 došlo skokovému zlepšení hybnosti. Pacient je schopen se stabilizací trupu sedět s oporou zad. Přítomen aktivní pohyb ramen, pacient při obsluze vůbec nepomůže. Po stabilizaci stavu byl pacient převezen do Fakultní nemocnice Motol na spinální jednotku. Následoval pobyt v rehabilitačním centru Kladruby. Nyní od 16. 5. do 25. 5. 2013 je pacient na dobrovolném rehabilitačním pobytu v centru Paraple.

Informační zdroje:

Pacient, ošetřovatelská dokumentace, rodina pacienta, lékař.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.3 Anamnéza

25.3 Anamnéza

25.3 Anamnéza

Osobní anamnéza a rodinná anamnéza:

Matka: žije, nikdy vážněji nestonala

Otec: zemřel v 79 letech na IM

Sourozenci: žádní

Děti: 1 dcera (20 let) - zdráva, 1 syn (17let) - zdráv

Překonaná a chronická onemocnění:

ICHS, hypertenze, sledován pro depresivní syndrom na psychiatrii

Hospitalizace a operace:

Tříselná kýla v minulosti

Úrazy: 0

Transfúze: 0

Očkování: běžná

Léková anamnéza:

Před úrazem:

Prestarium Neo tbl., 1–0–0, antihypertenzivum

Adjuvin tbl. 150 mg, 1–0–0, antidepresivum

Aktuálně:

Prestarium Neo tbl., 1–0–0, antihypertenzivum

Lexaurin tbl. 1,5 mg, 0–1–1, psychofarmakum

Verospiron tbl. 50 mg, 2x1, diuretikum

Bisacodyl supp. á 2-3 dny

Péče o ránu:

Dekubitus je II. stupně o velikosti 2x3 cm – ošetřován 1x denně (a dle potřeby), oplach Prontosanem, krytím hydrokoloidním krytím- Granuflexem a sterilním krytím.

Alergologická anamnéza:

Léky: 0

Potraviny: 0

Chemické látky: 0

Jiné: 0

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: nekuřák

Káva: 1x denně

Léky: 0

Jiné drogy: 0

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý

Bytové podmínky: před úrazem pacient bydlel v bytě v 1. patře bez výtahu, nyní bydlí s manželkou v jiném bytě, kde mají k dispozici výtah

Záliby: rodina, knihy, křížovky

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: vyučen

Pracovní zařazení: elektrikář

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: v roce 2013 přidělen invalidní důchod

Vztahy na pracovišti: velmi dobré

Ekonomické podmínky: průměrné

Spirituální anamnéza:

Religiozní praktiky: nevěřící

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

1) Pomoci pacientovi normálně dýchat

Objektivně: Frekvence dýchání 18-20 dechů za minutu. Dýchání je povrchní, bez oxygenoterapie. Pacientovi se lépe dýchá ve zvýšené poloze horní části těla. Pacient má k dispozici polohovatelné lůžko, které se mu dle jeho potřeby nastaví. Pacient je bez kašle a sputa.

Subjektivně: „Teď už se mi dýchá dobře, ale pořád to není to, co bylo dřív. Krátce po úrazu jsem dýchat nemohl skoro vůbec. Lepší je, když mám zvednutý podhlavník lůžka.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

2) Pomoc pacientovi při příjmu potravy a tekutin

Objektivně: Chuť k jídlu má pacient velmi dobrou. Je nutné hlídat potraviny, které konzumuje, kvůli nedostatku pohybu je velký sklon k nadváze. K příjmu potravy pacient potřebuje asistenci z důvodu základního onemocnění. Není schopen se sám najíst. Krátce po zranění u pacienta došlo k úbytku váhy o 10 kg na 80 kg, nyní je váha v rozmezí podobném jako před zraněním. BMI pacienta je 27. V pacientově stravě se vyskytují potraviny, které podporují peristaltiku střev kvůli složitému vyprazdňování. V den vyprazdňování pacient konzumuje Vincentku, která mu pomáhá.

Na pitný režim pacient dbá, pije často. Nejčastěji pacient pije slazené čaje či čistou vodu. Jeho denní příjem je běžně 2-3 litry. Tekutiny pacient přijímá s asistencí. V nočních hodinách má pacient dlouhé brčko, ze kterého může přijímat tekutiny sám.

Subjektivně: „Jídlo mi chutná, rád bych jedl víc, ale vím, že to nejde, abych nebyl tlustý. Potřebuju krmit, dříve mi to bylo dost nepříjemné, ale nyní už jsem si zvykl. Doma mi dávala jídlo a pití manželka, ve vašem zařízení se o mne v téhle oblasti starají sestřičky nebo sanitáři.“

Měřící technika: BMI 27 (hodnoty v rozmezí 25-29,9 značí nadváhu, zdravotní riziko je nízké).

Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v oblasti přijímání jídla a pití, nadváha- nízké zdravotní riziko.

3) Pomoc pacientovi při vylučování

Objektivně: Pacient se vyprazdňuje na lůžku s asistencí sester, sanitářů či manželky. K vyprázdnění dochází jednou za 2-3 dny po zavedení Bisacodilových čípků. Poslední stolice byla 15. 5. 2013. Pacientovi trvá vyprázdnění obvykle 2 hodiny, kdy leží na boku, bohužel se někdy vyprázdnění nepovede a tak je nutné digitální vybavení stolice či následné zavedení dalšího čípku. Stolice je formovaná, bez viditelných příměsí, fyziologického zbarvení.

Vylučování moče - pacient má zavedený Tiemanův PMK na spád. Pacient trpí urologickými infekcemi, během léčby byly diagnostikovány opakovaně. Nyní bez obtíží. Moč je fyziologicky zabarvená, mírně zapáchající. Pacientovi je pravidelně vyprazdňován sáček s močí ve dne i přes noc. Pocení je fyziologické. Pokožka je suchá s rizikem vzniku dekubitu.

Subjektivně: „Dříve mi bylo vyprazdňování s pomocí nepříjemné, úplně se mi to příčilo, teď už je to lepší. Člověk si asi zvykne časem na všechno. Doma mi vylučování s manželkou nevadí, ale u vás se zatím stydím. Bez čípků bych se nevyprázdnil. Na čůrání mám sáček, který se plní močí a pak se vypouští.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: zácpa, riziko infekce, stud

4) Pomoc pacientovi při udržování, optimální polohy (chůze, sezení, ležení, změna polohy)

Objektivně: Pacient má antidekubitní lůžko, polohování probíhá ve 22,00, kdy se pacient otáčí na levý bok, ve 24,00 následuje otočení na záda a ve 4,00 na pravý bok kvůli odlehčování již vzniklého dekubitu a prevenci výskytu dalších proleženin a otlaků. Přes den je pacient na elektrickém invalidním vozíku, který ovládá ústy. Po obědě je pacient na dvě hodiny uložen do lůžka k odpočinku. Přesun provádí dva sanitáři. Pacient je při změnách polohy zcela závislý na péči a pomoci druhých. Pacient je v centru Paraple na rehabilitačním pobytu, každý den tedy absolvuje cvičení s fyzioterapeutem a spoustu dalších aktivit.

Subjektivně: „Sám se nikam nepřesunu, ani si nic neudělám, takže potřebuju pomoc. Naštěstí mám elektrický vozík, který dokážu obsluhovat sám. Tady v Parapleti hodně cvičím, což mi pomáhá.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v jakémkoliv pohybu, riziko pádu

5) Pomoc pacientovi při spánku odpočinku

Objektivně: Pacient se spánkem potíže nemá. Každé čtyři hodiny musí být v noci buzen kvůli polohování, poté mu nedělá problém znovu usnout. V centru Paraple má hodně aktivit a tak se cítí unavenější než v domácím prostředí. Odpoledne odpočívá dvě hodiny v lůžku, pokud mu tento odpočinek nestačí, vynechá po domluvě nějaké cvičení. Doma odpočívá pacient více, rád poslouchá klidnou muziku či relaxuje při puštěné televizi.

Subjektivně: „Usínám většinou hned, polohování mi potíže nedělá, usnu pak zase hned. Přes den se doma unavený necítím, ale tady u vás trošku jo, je tu více aktivit. Není naštěstí problém si jít na chvilku lehnout.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

6) Pomoc pacientovi při výběru vhodného oděvu, při oblékání a svlékání

Objektivně: Pacient není schopen se samostatně obléknout ani svléknout. K těmto úkonům potřebuje asistenci. Doma ho obléká i svléká manželka, v centru Paraple sanitáři či sestry. Každé ráno si pacient po domluvě vybere oblečení, pokud přes den potřebuje přiobléknout nebo naopak svléknout, přijede si říct. Pacientovi bývá často zima, a tak je zapotřebí většinou více vrstev oblečení. Pacient i v letních měsících nosí mikiny.

Subjektivně: „Nezvládám se sám obléknout, potřebuju pomoct. Rád nosím volné oblečení. Co jsem po úraze, je mi často zima, takže často nosím více vrstev oblečení.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v oblasti oblékání a svlékání

7) Pomoc pacientovi při udržování tělesné teploty ve fyziologickém rozmezí (oděv, prostředí)

Objektivně: Pacientovi je často zima, má k dispozici dvě deky, které občas využije. Tělesná teplota se u pacienta neměří, pouze na vyžádání, nebo pokud se necítí dobře. Pacient má tělesnou teplotu v normě 36-36,9 °C.

Subjektivně: „Je mi zima skoro pořád, i když takhle v létě je to samozřejmě trošku lepší.“

Měřící technika: digitální teploměr

Ošetřovatelský problém: porucha termoregulace

8) Pomoc pacientovi při udržování tělesné čistoty, upravenosti a ochraně pokožky

Objektivně: Pacientovi je hygienická péče prováděna na lůžku denně a to ráno. Zahrnuje umytí intimních partii, jejich následné promazání ochranným krémem Menalindem. Každé ráno je pacientovi proveden převaz dekubitu, jehož lokalizace je na sedacím hrbolu. Dekubitus je II. stupně o velikosti 2x3 cm - ošetřován 1x denně oplachem Prontosanem, hydrokoloidním – Granuflexem a sterilním krytím. V koupelně jsou pacientovi sanitářem či sestrou vyčištěny zuby, omyt obličej a učesány vlasy. Večer se tyto procedury opakují. Jednou za 3 dny (po vyprazdňování stolice) je pacient odvezen na koupacím vozíku do koupelny, kde je asistentem vysprchován. Následně je promazáno celé tělo krémem (včetně predilačních míst), intimní partie Menalindem. Nehty má pacient čisté a krátké. Střih vlasů je také krátký, kvůli snadnému udržování. Pacient má vlastní hygienické pomůcky.

Subjektivně: „Vždycky jsem se o sebe staral sám, to mytí od cizích mi trošku vadí, ale sprchování je příjemný, to mi dělá dobře. Jen to zabere dost času, jak mě musí přesouvat více lidí na vozík a pak do postele.“

Měřící technika: škála dle Nortonové- 19 bodů (riziko vzniku dekubitů vzniká při 25 bodech a méně). Barthelové test základních všedních činností (ADL) - 20 bodů (hodnoty 0-40 značí vysokou závislost).

Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při udržování čistoty, úpravy těla a ochraně pokožky, dekubitus II. stupně, hodnocení dle Northenové 19 bodů

9) Pomoc pacientovi vyvarovat se nebezpečí z okolí a předcházet zranění sebe i druhých

Objektivně: Pacient má na lůžku z obou stran zábrany, které se zvedají v noci na žádost pacienta. Léky má pacient na sesterně, jsou mu pravidelně vydávány. V okolí postele nemá pacient žádné nástrahy, které by mu mohly ublížit.

Subjektivně: „Nejsem si tu jistý, trošku se bojím cizího prostředí. Vždycky mi déle trvá si zvyknout. Jinak se ale nebojím, že by mi tu někdo měl ublížit.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: strach z neznámého prostředí

10) Pomoc pacientovi při komunikaci s ostatními, při vyjadřování potřeb, emocí, pocitů a obavy

Objektivně: Pacientovi komunikace nedělá žádné potíže, je velmi otevřený. Často vyžaduje kontakt se sestrami a ostatními zaměstnanci Paraplete. Pacient má na pokoji spolubydlícího, s kterým se velmi spřátelil, hodně si povídají, koukají spolu na sportovní kanály v televizi. Pacient si každý den telefonuje s manželkou, které vypráví, co se ten den dělo.

Subjektivně: „Rád si s ostatními povídám, jenom nerad mluvím o svých problémech, připadá mi, že obtěžuju.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

11) Pomoc pacientovi při vyznání jeho víry

Pacient ani jeho rodina nejsou věřící.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

12) Pomoc pacientovi při práci a produktivní činnosti

Objektivně: Pacient není po úraze schopen dále vykonávat svou profesi, ani provádět koníčky, které dříve měl. K veškeré činnosti potřebuje asistenci. Manželka se doma snaží co nejvíce manžela zapojovat do pracovních činností, i když jeho pomoc může být pouze verbální. V centru Paraple má pacient spoustu sezení s ergoterapeuty, kteří s ním soběstačnost v rámci jeho stavu nacvičují. Každý den se pacientovi věnuje také fyzioterapeut, se kterým cvičí.

Subjektivně: „Dost mi vadí, že už nemůžu pracovat, doma jsou dny dlouhé. Tady to utíká mnohem lépe, když mám spoustu aktivit a činností.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: celková nesoběstačnost

13) Pomoc pacientovi při odpočinkových a rekreačních aktivitách

Objektivně: Pacient rád relaxuje, nejčastěji si nechává pouštět muziku, jeho nejoblíbenější žánr je jazz. Často si také předčítá knihy, obvykle detektivky. U čtení knih potřebuje asistenci při obracení stránek. V televizi rád sleduje dokumentární pořady či sportovní přenosy různých sportů – všech disciplín.

Subjektivně: „Rád si pouštím muziku, při ní zapomenu na chvilku na ty svoje problémy nebo čtu knihy, ale to mi trošku vadí, že obtěžuju s obracením stránek.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

14) Pomoc pacientovi při učení, při objevování, uspokojování zvědavosti (což vede k normálnímu vývoji a zdraví)

Objektivně: Pacientovi bylo po úraze podáno již mnoho informací, musel se naučit žít jinak a nově. Nemůže dělat věci tak, jak byl zvyklý před úrazem. Ke všem činnostem potřebuje asistenci, které už je schopen vše vysvětlit a poučit jí.

Subjektivně: „Myslím, že už můžu říct, že se spoustou věcí jsem se už naučil žít, i když je to hodně těžký.“

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.5 Medicínský management

25.5 Medicínský management

25.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření: 0

Konzervativní léčba: Ortézy na ruce

Dieta: 3

Pohybový režim: Polohování v noci à 4 hodiny pomocí polohovacích polštářů a klínu, na noc ortézy na ruce.

Péče o ránu:

Dekubitus je II. stupně o velikosti 2x3 cm – ošetřován 1x denně (a dle potřeby), oplach Prontosanem, hydrokoloidním krytím – Granuflexem a sterilním krytím.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.6 Situační analýza

25.6 Situační analýza

25.6 Situační analýza

Dne 22. 5. 2012 byl pacient přivezen rychlou zdravotnickou službou do nemocnice v Benešově s kolapsem nejasné etiologie se zástavou oběhu, pádem a úderem hlavou o obrubník. U pacienta proběhla úspěšná resuscitace. V nemocnici zjištěna fraktura těla axisu (C2) s inkompletní transverzální míšní lézí.

Nyní 16. 5. 2013 je pacient rok po svém úrazu, cítí se po fyzické stránce lépe. Pacient má dlouhodobě zaveden PMK 3 týdny, je tedy plánována výměna cévky z důvodu rizika infekce. Na sedacím hrbolu má pacient dekubitus II. stupně o rozměrech 2x3 cm, o který nebylo doposud dostatečně pečováno. Rána se každý den čistila pouze Betadinovým roztokem a sterilně kryla. V centru Paraple se bude věnovat dekubitu zvýšená pozornost, Nortonova škála je u pacienta 17 (pacient má riziko vzniku dekubitu). Nově je použita technika vlhkého hojení ran (Prontosan oplach, hydrokoloidním krytím Granuflexem, sterilní krytí). Celkově se cítí v neznámém prostředí nejistý, ale je to pro něho změna, kterou vítá. Pacientova hybnost se zatím nepovedla obnovit a šance na zlepšení hybnosti jsou omezené - Barthelové test základních všedních činností ADL je 20 - vysoce závislý. Potřebuje tedy asistenci při hygieně, příjmu potravy, mytí, oblékání a úpravě zevnějšku. Je nutné dbát zvýšené opatrnosti při manipulaci s pacientem a při polohování á 4 hodiny (na noc používá ortézy). Je mu často zima, jeho oblečení je více vrstevnaté. Trpí mírnou nadváhou má BMI index 27. Po úraze je pacient v invalidním důchodu, spolupráce s manželkou je dobrá. Za celý rok byl v domácím prostředí pouze 1 měsíc. Teď je na pobytu (od 16. 5. – 20. 5. 2013) v centru Paraple.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 16. 5. 2013

25.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 16. 5. 2013

25.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 16. 5. 2013

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz pro pacienta byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

1) Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- poškozená tkáň (kůže, podkoží)

- zničená tkáň

Související faktory:

- mechanické faktory (tlak, střižné síly, tření)

Priorita: střední

2) Deficit sebepéče při koupání (00108)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- neschopnost dostat se do koupelny

- neschopnost usušit si tělo

- neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

3) Deficit sebepéče při stravování (00102)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování.

Určující znaky:

- neschopnost dopravit jídlo z talíře k ústům

- neschopnost zacházet s příborem

- neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- neschopnost otevírat nádoby (obaly)

- neschopnost uchopit hrnek nebo sklenici

- neschopnost polykat jídlo

- neschopnost používat pomocná zařízení/pomůcky

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

4) Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání.

Určující znaky:

- zhoršená schopnost obléknout si potřebné části oděvu

- neschopnost zvolit oblečení

- neschopnost udržet si vzhled na uspokojivé úrovni

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

5) Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Související faktory:

- přirozené (ztráta fyzické podpory)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situací (např. pobyt, nemocniční procedury)

- neobeznámenost s prostředím

Priorita: střední

6) Zácpa (00011)

Doména 3: Vylučování/výměna

Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému

Definice: pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřené tuhé, suché stolice.

Určující znaky:

- změny ve vzorci vyprazdňování

- snížená frekvence stolice

- snížený objem stolice

- pociťování tlaku v rektu

- tvrdá, formovaná stolice

- námaha při defekaci

Související faktory:

- funkční

- nedostatečné vyprazdňování (chybí načasování, pozice pro vyprazdňování, soukromí)

- nedostatečná fyzická aktivita

- nepravidelné defekační návyky

- nedávné změny prostředí

Priorita: střední

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013

25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013

25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Přejít

25.8.2 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

25.8.3 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Přejít

25.8.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Přejít

25.8.5 Strach (00148)

Přejít

25.8.6 Zácpa (00011)

Přejít

25.8.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

25.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- poškozená tkáň (kůže, podkoží)

- zničená tkáň

Související faktory:

- mechanické faktory (tlak, střižné síly, tření)

Cíl dlouhodobý: Pacient má plně zhojený dekubit - do půl roku.

Cíl krátkodobý: Pacient má částečně zhojený dekubitus (z velikosti 2x3 cm – se zmenší na 1x1 cm) - do tří měsíců.

Očekávané výsledky:

- Pacientovi je známa nutnost specifické péče o dekubitus - do jednoho dne.

- Pacient ví, že léčba dekubitu je dlouhá - do jednoho dne.

- Pacient ví, jaké pomůcky se mají používat při převazu - do dvou dnů.

- Pacient dodržuje péči o dekubit (např. spolupracuje při polohování) - každý den.

- Pacient v noci odlehčuje místo s dekubitem - každou noc.

- Pacient umí vysvětlit ostatním, jak se o dekubit starat - do týdne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Vysvětli pacientovi, které pomůcky používá - všeobecná sestra, vždy při převazu.

2. Zajisti při převazu dostatek soukromí a dodržuj postup dle standardu pracoviště, proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace a zhodnoť ránu ve formuláři „péče o ránu“ - všeobecná sestra, 1xdenně a dle potřeby.

3. Používej při převazu ochranné rukavice a dodržuj aspekty bariérové ošetřovatelské péče - všeobecná sestra, vždy.

4. Postupuj při převazu asepticky - všeobecná sestra, vždy.

5. Ukaž pacientovi a jeho manželce správnou techniku převazu - všeobecná sestra, při převazu do 2 dnů.

6. Zapisuj vývoj dekubitu do dokumentace (včetně fotodokumentace) - všeobecná sestra, denně.

Realizace 16. 5. - 20. 5. 2013:

Pacientovi jsme při příjmu zkontrolovali a vyfotografovali dekubitus o velikosti 2x3 cm. Každé ráno je pacientovi rána převazována, nejprve se odstraní použité krytí, rána je očištěna Prontosanem, následně se na ránu přiloží hydrokoloidní krytí Granuflex, začervenalé okolí dekubitu se ošetří Menalindem, vše je nakonec překryto fólii na kterou se dále přikládají sterilní čtverce a Omni fix. V průběhu převazu má sestra nasazeny ochranné rukavice a k dispozici má emitní misku, do které je ukládán infekční odpad. Dne 18. 5. je pacient sprchován, rána je ve sprše odrytá, sestra dává pozor, aby se do rány nedostalo mýdlo a jiné dráždivé látky. Po sprše je pacient přesunut na lůžko, kde je rána důkladně očištěna Prontosanem a následně osušena sterilním čtvercem, v převazu se dále pokračuje jako v předchozích dnech. Sestra po celou dobu převazu s pacientem komunikuje, třetí den se převazu účastnila manželka. Pacientovi je popisován postup převazu tak, aby mohl koordinovat manželku, která bude převazy vykonávat v domácím prostředí. Při převazu je pacient na pokoji sám se sestrou, pro zachování soukromí. Při odpoledním odpočinku na lůžku, je pacientovi krytí dekubitu kontrolováno. Pokud krytí dostatečně nedrží či je znečištěno, provede se převaz opakovaně. Při večerní hygieně je omyto okolí převazu, v případě znečištění, je rána opět převázána. Je uložen na bok, aby sedací kost byla odlehčena. Každou noc je prováděno polohování ve 22,00 na levý bok, 24,00 na záda, 4,00 na pravý bok.

Hodnocení: 20. 5. 2013

Cíl splněn částečně. Okraje rány jsou klidnější, méně podrážděné. V léčbě dekubitu se nadále musí pokračovat. Pacient ví, jak o dekubitus pečovat. Zvládne vysvětlit, jak se převaz provádí. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5 a 6.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.2 Deficit sebepéče při koupání (00108)

25.8.2 Deficit sebepéče při koupání (00108)

25.8.2 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- neschopnost dostat se do koupelny

- neschopnost usušit si tělo

- neschopnost opatřit si potřeby ke koupání

- neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient je maximálně soběstačný v oblasti koupání a hygieny - po dobu pobytu v centru Paraple.

Cíl krátkodobý: Pacient je smířený s nutností pomoci ostatních při péči v oblasti koupání a hygieny - do týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient ví, jak při péči o sebe sama pomáhat při koupání a hygieně - do jednoho dne.

- Pacient se verbálně podílí na péči o sebe sama v oblasti hygieny a koupání - denně.

- Pacient sděluje své potřeby v oblasti koupání a hygieny ošetřovatelskému týmu - do dvou dnů.

- Pacient má při koupání a hygieně, dostatek soukromí - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť pacientovu soběstačnost dle Bartelové skóre základních každodenních činností - všeobecná sestra, do dvou hodin.

2. Zjistěte, zda je poškození trvalé v oblasti hygieny a koupání nebo zda je možnost zlepšení - všeobecná sestra, do jednoho dne.

3. Zhodnoť pacientův psychický stav při péči o něj - všeobecná sestra, do dvou dnů.

4. Dej pacientovi dostatek času k vyjádření svých názorů a připomínek k péči o sebe sama v oblasti koupání a hygieny - ošetřovatelský tým, všeobecná sestra, ošetřovatelka, při každé asistenci.

5. Vybuduj si u pacienta dostatečnou důvěru - ošetřovatelský tým, do tří dnů.

6. Při úkonech osobní péče v oblasti hygieny a koupání zajisti pacientovi dostatek soukromí - ošetřovatelský tým, vždy.

7. Předávej spolupracovníkům ošetřovatelského týmu připomínky a přání pacienta - všeobecná sestra, vždy.

8. Spolupracuj při péči o pacienta s jeho rodinou - všeobecná sestra, denně.

Realizace od 16. 5. – 20. 5. 2013:

Nejprve je seznámen s chodem centra. Následuje rozhovor se všeobecnou sestrou, která zhodnotila jeho stav pomocí Barthelové skóre (20 bodů – vysoce závislí), jeho soběstačnost se v průběhu péče nezměnila - hodnota Barthelové testu zůstala konstantní. Všeobecná sestra vyslechne jeho požadavky a prosby. Vše důkladně zaznamená do dokumentace a předá ostatním členům ošetřovatelského týmu. Pacient se sestře zmíní, že mu je péče od cizích lidí nepříjemná. K pacientovi se snaží chodit jen omezené množství ošetřovatelského týmu z důvodu studu při osobní hygieně. Pacientovi je každé ráno prováděna hygiena na lůžku, kdy je zajištěno soukromí zástěnami mezi lůžky. V koupelně je provedena péče o dutinu ústní a vlasy. Při večerní hygieně je opět dbáno na soukromí a stud pacienta.

Hodnocení:

Cíl splněn částečně. Pacientovi byly splněny všechny jeho potřeby v rámci možností pracoviště. Pacient neměl žádné přehnané nároky v oblasti koupání a hygieny. Hodnota Barthelové testu zůstala konstantní. Pacient si na ošetřovatele, kteří mu asistovali, zvykl. Byl ochotný si nechat asistovat i od ostatních členů týmu. Věděl, že jsou v zařízení všichni profesionálové a svou práci vykonávají ohleduplně. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 8.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.3 Deficit sebepéče při stravování (00102)

25.8.3 Deficit sebepéče při stravování (00102)

25.8.3 Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při stravování (00102)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost provádět nebo dokončit aktivity týkající se samostatného stravování.

Určující znaky:

- neschopnost dopravit jídlo z talíře k ústům

- neschopnost zacházet s příborem

- neschopnost přijímat jídlo bezpečně

- neschopnost otevírat nádoby (obaly)

- neschopnost uchopit hrnek nebo sklenici

- neschopnost polykat jídlo

- neschopnost používat pomocná zařízení/pomůcky

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient je maximálně soběstačný v oblasti výživy - po dobu pobytu v centru Paraple.

Cíl krátkodobý: Pacient je smířený s nutností pomoci ostatních při péči o výživu - do týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient ví, jak při péči o sebe sama pomáhat při přijmu potravy - do jednoho dne.

- Pacient se verbálně podílí na péči o sebe sama v oblasti výživy - denně.

- Pacient sděluje své potřeby v oblasti výživy ošetřovatelskému týmu - do dvou dnů.

- Pacient má při jídle a pití dostatek soukromí - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť pacientovu soběstačnost dle Bartelové skóre základních každodenních činností - všeobecná sestra, do dvou hodin.

2. Zjistěte, zda je poškození trvalé v oblasti výživy nebo zda je možnost zlepšení - všeobecná sestra, do jednoho dne.

3. Zhodnoť pacientův psychický stav při péči o něj - všeobecná sestra, do dvou dnů.

4. Dej pacientovi dostatek času k vyjádření svých názorů a připomínek k péči o sebe sama v oblasti výživy - ošetřovatelský tým, při každé asistenci.

5. Vybuduj si u pacienta dostatečnou důvěru, ošetřovatelský tým, do tří dnů.

6. Při úkonech osobní péče v oblasti výživy zajisti pacientovi dostatek soukromí - ošetřovatelský tým, vždy.

7. Předávej spolupracovníkům ošetřovatelského týmu připomínky a přání pacienta - všeobecná sestra, vždy.

8. Spolupracuj při péči o pacienta s jeho rodinou - všeobecná sestra, denně.

Realizace od 16. 5. – 20. 5. 2013:

16. 5. 2013 Pacient je přijat k pobytu v centru Paraple. Nejprve je seznámen s chodem centra. Následuje rozhovor se sestrou, která zhodnotí jeho stav pomocí Barthelové skóre, pacient je vysoce závislý (20 bodů). Vyslechne jeho požadavky a prosby. Vše důkladně zaznamená do dokumentace a předá ostatním členům ošetřovatelského týmu. Pacient se sestře zmíní, že mu je péče od cizích lidí nepříjemná.

17. 5. – 20. 5. 2014 K pacientovi se snaží chodit jen omezené množství ošetřovatelského týmu z důvodu studu při výživě a podávání stravy. Pacient se dle stavu v rámci možností přesune do jídelny, kde je sanitářem či sestrou obsloužen. Sám si vybere, co si k snídani přeje. Pokud má během dne pacient nějaké potřeby, přijede si říci. Jedná se o potřebu napít se pomocí speciálního hrnečku a brčka. Při obědě má pacient objednané jídlo, které si sám vybral s přihlédnutím na zácpu, kterou trpí. Sanitář či všeobecná sestra pacientovi podávají stravu.

Hodnocení:

Cíle splněny částečně. Pacient v rámci svých možností maximálně spolupracoval při výživě. Barthelové skóre, zůstává stejné, je neustále vysoce závislý (20 bodů). Splněny mu byly všechny jeho potřeby v rámci možností pracoviště v oblasti výživy. Pacient neměl žádné přehnané nároky při příjmu stravy. Pacient si na ošetřovatele, kteří mu asistovali, zvykl. Byl ochotný si nechat asistovat i od ostatních členů týmu. Věděl, že jsou v zařízení všichni profesionálové a svou práci vykonávají ohleduplně. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 8.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

25.8.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

25.8.4 Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Deficit sebepéče při oblékání (00109)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně se obléknout nebo dokončit oblékání.

Určující znaky:

- zhoršená schopnost obléknout si potřebné části oděvu

- neschopnost zvolit oblečení

- neschopnost udržet si vzhled na uspokojivé úrovni

Související faktory:

- muskuloskeletární poškození

- neuromuskulární poškození

- bolest

- slabost

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient je maximálně soběstačný v oblasti oblékání - po dobu pobytu v centru Paraple.

Cíl krátkodobý: Pacient je smířený s nutností pomoci ostatních při péči o oblékání - do týdne.

Očekávané výsledky:

- Pacient ví, jak při péči o sebe sama pomáhat v oblasti oblékání - do jednoho dne.

- Pacient se verbálně podílí na péči o sebe sama v oblasti oblékání - každý den.

- Pacient sděluje své potřeby v oblasti oblékání ošetřovatelskému týmu - do dvou dnů.

- Pacient má při oblékání dostatek soukromí - každý den.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť pacientovu soběstačnost dle Bartelové skóre základních každodenních činností - všeobecná sestra, do dvou hodin.

2. Zjistěte, zda je poškození trvalé v oblasti oblékání nebo zda je možnost zlepšení - všeobecná sestra, do jednoho dne.

3. Zhodnoť pacientův psychický stav při péči o něj - všeobecná sestra, do dvou dnů.

4. Dej pacientovi dostatek času k vyjádření svých názorů a připomínek k péči o sebe sama v oblasti oblékání - ošetřovatelský tým, při každé asistenci.

5. Vybuduj si u pacienta dostatečnou důvěru - ošetřovatelský tým, do tří dnů.

6. Při úkonech osobní péče v oblasti oblékání zajisti pacientovi dostatek soukromí - ošetřovatelský tým, vždy.

7. Předávej spolupracovníkům ošetřovatelského týmu připomínky a přání pacienta (ohledně výběru oblečení, akceptuj jeho potřebu více vrstevnatého teplejšího oblečení) - všeobecná sestra, vždy.

8. Spolupracuj při péči o oblečení pacienta s jeho rodinou - všeobecná sestra.

Realizace od 16. 5. – 20. 5. 2013:

K pacientovi se snaží chodit jen omezené množství ošetřovatelského týmu z důvodu studu při oblékání. Pacient si poté vybere oblečení, ve kterém se bude přes den cítit dobře. Má u sebe oblečení, které má rád. Často trpí zimou, je nutné akceptovat jeho potřebu každodenně. Pacient se cítí pozitivně a upraveně.

Hodnocení:

Cíle splněny částečně. Pacientovi byly splněny všechny jeho potřeby v rámci možností pracoviště v oblasti oblékání. Neměl žádné přehnané nároky v oblasti oblékání a v péči o zevnějšek. Pacient si na ošetřovatele, kteří mu asistovali, zvykl. Byl ochotný si nechat asistovat i od ostatních členů týmu. Věděl, že jsou v zařízení všichni profesionálové a svou práci vykonávají ohleduplně. Dále pokračují intervence číslo 4, 5, 6, 7 a 8.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.5 Strach (00148)

25.8.5 Strach (00148)

25.8.5 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Související faktory:

- přirozené (ztráta fyzické podpory)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situací (např. pobyt, nemocniční procedury)

- neobeznámenost s prostředím

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá strach - do 2 dnů.

Cíl krátkodobý: Pacient má dostatek informací - do 1 dne.

Očekávané výsledky:

- Pacient je ubytován na svém pokoji - do půl hodiny

- Pacient zná zásady centra Paraple - do jedné hodiny.

- Pacient zná ošetřovatelský tým - do jedné hodiny.

- Pacient ví, že se může kdykoliv na vše zeptat ošetřovatelského týmu - do jedné hodiny.

- Pacient cítí úlevu po seznámení se s ošetřovatelským týmem - do dvou hodin.

- Pacient se orientuje po centru Paraple - do dvou hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Ubytuj pacienta na pokoji - ošetřovatelský tým, do půl hodin.

2. Vysvětli pacientovi zásady centra Paraple - všeobecná sestra, do jedné hodiny.

3. Představ pacientovi ošetřovatelský tým - všeobecná sestra, do jedné hodiny.

4. Proveď pacienta po centru Paraple - všeobecná sestra, do jedné hodiny.

5. Poskytněte pacientovi informační leták pro nové členy centra Paraple - všeobecná sestra, do jedné hodiny.

6. Ochotně vyslechněte pacientovy dotazy - všeobecná sestra, vždy.

7. Podporujte pacienta v seznamování s ostatními pacienty centra Paraple - vždy.

8. Podávej léky dle ordinace lékaře dle standardu pracoviště a sleduj efekt léků na zlepšení psychiky - všeobecná sestra, denně.

Realizace od 16. 5. – 18. 5. 2013

Pacient je po příjezdu do centra Paraple v devět hodin ráno přivítán všeobecnou sestrou, je na něm vidět velká nervozita z neznámého prostředí. Pacient je odveden na pokoj, kde si může nechat své věci, následně je pozván do pracovny sestry, kde s ním je sepsána ošetřovatelská dokumentace obsahující informace o jeho soběstačnosti, požadavcích, fyzickém i psychickém stavu. Všeobecná sestra trpělivě vyslechne a zodpoví pacientovy otázky. Léky na psychiku pacient přijímá bez obtíží, vyžaduje jejich podání. Následně je pacient proveden po centru Paraple, sestra ukazuje všechna důležitá místa, na která se bude muset pacient při pobytu dostavovat. Pacient je poté ponechán na pokoji k odpočinku a pročtení informačního letáčku. V odpoledních hodinách se koná první schůzka všech pacientů, při ní jsou informováni od specializovaných ergoterapeutů, fyzioterapeutů, psychologů a sociálních pracovníků o průběhu jejich pobytu. Při této schůzce se pacienti vzájemně seznamují. Pacient se po zařízení orientuje bez problému. Kontakt se svým spolubydlícím, který je v centru Paraple opakovaně, pacient navázal. Veškeré zbylé dotazy směřoval na něj. Pacient již není nervózní.

Hodnocení: 18. 5. 2014

Cíle splněny částečně: Pacient nemá strach. Všechny jeho pochybnosti pominuly, když poznal ošetřovatelský tým a svého spolubydlícího. Farmakoterapie účinná. Pacient má dostatek informací. Všechny jeho dotazy byly zodpovězeny. Dále pokračují intervence číslo 6, 7 a 8.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.6 Zácpa (00011)

25.8.6 Zácpa (00011)

25.8.6 Zácpa (00011)

Zácpa (00011)

Doména 3: Vylučování/výměna

Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému

Definice: pokles běžné frekvence defekace doprovázený obtížným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřené tuhé, suché stolice.

Určující znaky:

- změny ve vzorci vyprazdňování

- snížená frekvence stolice

- snížený objem stolice

- pociťování tlaku v rektu

- tvrdá, formovaná stolice

- námaha při defekaci

Související faktory:

- funkční

- nedostatečné vyprazdňování (chybí načasování, pozice pro vyprazdňování, soukromí)

- nedostatečná fyzická aktivita

- nepravidelné defekační návyky

- nedávné změny prostředí

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient se pravidelně (à 3 dny) vyprazdňuje - do půl roku.

Cíl krátkodobý: Pacient zná zásady, které je nutné dodržovat pro zlepšení vyprazdňování - do dvou dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacient chápe nutnost asistence při vyprazdňování - do jednoho dne.

- Pacient konzumuje potraviny podporující peristaltiku střev - každý den.

- Pacient dodržuje pravidelnost vyprazdňování pomocí dvou Bisacodylových čípků - každý den.

- Pacient má při vyprazdňování dostatek soukromí - vždy.

- Pacient při nedostatečném vyprázdnění využívá další Bisacodylový čípek - vždy v případě obtíží.

- Pacient se stravuje 4x denně po malých dávkách - do 1 dne.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacienta v oblasti výživy - všeobecná sestra, do dvou hodin.

2. Zajisti při vyprazdňování dostatek soukromí - všeobecná sestra, sanitář.

3. Zaveď pacientovi dva Bisacodylové čípky - všeobecná sestra, každé tři dny pokud se sám nevyprázdnil.

4. Při nedostatečné defekaci se pokus pacienta vyprázdnit pomocí digitální stimulace konečníku - lékař s asistencí všeobecné sestry, dle potřeby.

5. Sleduj množství, barvu, konzistenci, příměsi a zápach stolice, prováděj pravidelný záznam - všeobecná sestra, denně

6. Proveď pacientovi po vyprázdnění důkladnou hygienu - všeobecná sestra, vždy.

7. Informuj v oblasti defekace rodinu - všeobecná sestra, do týdne.

Realizace 16. 5. – 20. 5. 2013

Pacient si stěžuje na problémy s defekací. Nedochází k pravidelnému vyprazdňování, pacient se cítí nadmutý, ale stolice občas ani po zavedení Bisacodylových čípků neodchází. Pacient je poučen o nutnosti dodržovat správné stravovací návyky. Je nutné do jídelníčku zapojovat vlákninu, kompoty, ovocné šťávy s dužinou, dostatek tekutin. Pacientovi je doporučeno vyprazdňovat se pravidelně, nejprve po dvou dnech. Pokud stolice odcházet nebude, prodloužit interval defekace na tři dny. K vyprazdňování by mělo docházet ve stejnou denní dobu.

17. 5. 2013 Pacient má na dnešní den naplánovanou defekaci. Ráno k snídani je mu podán kefír. Pacient má v deset hodin svačinu, ve dvanáct hodin oběd a odpolední svačina se podává ve čtyři hodiny. Po svačině je pacient přesunut na lůžko, kde vyprazdňování probíhá. Pacientovi jsou zavedeny dva Bisacodylové čípky. Do lůžka je vložena ochranná podložka a buněčná vata, jako ochrana proti možnému znečištění. Pacient je v soukromí ponechán na pokoji. Za dvě hodiny je pacient zkontrolován, k vyprázdnění nedošlo. Je tedy přistoupeno k digitální stimulaci konečníku. Pacient je opět ponechán na lůžku po stimulaci ještě dalších 15 minut. Pacient se vyprázdnil, je umyt a se sanitářem se přesunul do koupelny k osprchování. Na noc je pacientovi ponechána na lůžku podložka, kvůli možnému nekontrolovanému odchodu stolice. Pacient se stravuje pravidelně, každý den má vyváženou stravu obsahující vlákninu, ovoce, mléčný výrobek. K defekaci v těchto dnech nedošlo.

Hodnocení:

Cíle splněny částečně. Pacient se na problém vyprazdňování zaměřil a snaží se ho v rámci svých možností odstranit. Za dobu pobytu byl pacient vyprázdněn bez nutnosti aplikovat další čípek, s pomocí stimulace konečníku. V intervencích je nutné nadále pokračovat. Pacient se na stravu zaměřil, po dobu pobytu v centru Paraple na správné stravování dbá. Dále pokračují intervence číslo 2, 3, 4, 5, 6 a 7.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.8 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 16. 5. - 20. 5. 2013 25.8.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

25.8.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

25.8.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá infekci - po dobu zavedení PMK.

Cíl krátkodobý: Pacient zná péči o PMK - do jednoho dne.

Očekávané výsledky:

- Pacient ví, že PMK je u něj dlouhodobá záležitost - do jedné hodiny.

- Pacient rozpozná příznaky infekce močových cest - do dvou hodin.

- Pacient ví, jak často se bude měnit PMK - do 12 hodin.

- Pacient dodržuje dostatečnou hygienu - každý den.

- Pacient vypije 2-3 litry tekutin - denně.

- Pacient preventivně užívá brusinkové přípravky - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacienta o nutnosti výměny PMK - všeobecná sestra, do jedné hodiny.

2. Edukuj pacient v péči o PMK - všeobecná sestra, před zavedením.

3. Zajisti při výměně katétru soukromí - všeobecná sestra, vždy.

4. Připrav si vhodné pomůcky k výkonu - před výkonem, všeobecná sestra.

5. Použij při výkonu sterilní ochranné rukavice - všeobecná sestra, vždy.

6. Přistupuj k výkonu asepticky a dle standardu pracoviště - všeobecná sestra, vždy.

7. Pravidelně vyměňuj močový sáček dle standardu pracoviště - všeobecná sestra, á 24 hodin.

8. Sleduj barvu a zápach moče při vylévání močového sáčku - všeobecná sestra, denně.

9. Dbej na hygienu okolí močového katétru, dvakrát denně a v případě potřeby - všeobecná sestra.

10. Podávej léky (diuretika) a sleduj efekt léčby dle standardu pracoviště - všeobecná sestra, dle ordinace lékaře denně.

Realizace od 16. 5. 2013 – 20. 5. 2014:

Každé ráno je při hygieně pacientovi ošetřeno okolí vstupu i samotný vstup Menalind pěnou. Je mu nasazena z důvodu možného úniku stolice inkontinentní plena. Pacient dostává každé ráno brusinky, kvůli prevenci infekce močových cest. Má 16. 5. 2013 zavedený PMK tři týdny, je nutná výměna. Pacient byl edukován o nutnosti výměny PMK. Byly připraveny pomůcky, které jsou k tomuto výkonu potřeba. Je mu zajištěno na pokoji soukromí, druhý pacient je požádán o opuštění pokoje. Byl odstraněn dosavadní katétr pomocí infekční stříkačky, do které byl nasát vzduch z balónku umístěného uvnitř močového měchýře. Následně byl asepticky zaveden nový katétr lékařem, nafouknut balónek a připojen močový sáček. Pacientovi moč v pořádku odchází. Je recyklován odpad z výměny močového katétru. Po čtyřech hodinách byl sáček vypuštěn. Při vypouštění je sledována barva moči, koncentrace a zápach moči. Každé dvě hodiny či na žádost jsou mu podány tekutiny kvůli dostatečnému zavodnění. Pacientovi jsou podány informace o příznacích infekce močových cest. Edukována je též rodina, která o něj pečuje v domácím prostředí. Pacientovi je opakovaně zdůrazněno, jak je důležité dodržovat pitný režim a hygienu. Opakovaně si o tekutiny žádá dle potřeby, není potřeba stálý dohled.

Hodnocení:

Cíle splněny částečně. Pacient má PMK zaveden dlouhodobě, po dobu pobytu v centru Paraple nenastaly u pacienta žádné obtíže spojené se zavedením PMK. Pacient ví, jak o PMK pečovat. Sám si říká, co je třeba poskytnout za péči. Dále pokračují intervence číslo 7, 8, 9 a 10.

Vzorové kazuistiky 25 Ošetřovatelský proces u pacienta s poraněním míchy 25.9 Závěrečné zhodnocení

25.9 Závěrečné zhodnocení

25.9 Závěrečné zhodnocení

Pacient byl po dobu pobytu od 16. 5. – 20. 5. 2013 komplexně ošetřován zdravotnickým a ošetřovatelským týmem. V centru Paraple byl poprvé, při přijetí měl velké obavy z neznámého prostředí, které díky péči celého týmu pracovníků do dvou dnů zmizely. Při pobytu se cítil velmi příjemně, nevznikly žádné komplikace. Infekce močových cest z důvodu PMK se nerozvinula díky péči, kterou mu ošetřovatelský tým věnoval. Pacient je plně závislý na péči ostatních, což bohužel nelze napravit, avšak zapracovali jsme na důvěře, kterou zpočátku neměl. Nejprve mu asistovali stále stejní pracovníci, třetí den už pacient neměl tak velký pocit studu, následující den, nám bylo sděleno, že bude rád, když se seznámí i s ostatními členy ošetřovatelského týmu. Vybudoval si důvěru, personál jí neustále podporoval. Pacientovi byly doporučeny postupy ke snadnějšímu vyprazdňování stolice, které se po dobu hospitalizace dodržovaly. Slíbil, že bude doporučení dodržovat i v domácím prostředí. Naplánovaný individuální plán ošetřovatelské péče byl efektivní, ošetřovatelské problémy přetrvávají v důsledku tetraplegie. Spolupráce s rodinou byla po dobu pobytu pacienta velmi dobrá, rodina byla vstřícná a o jeho stav měla zájem. Manželka se o specifika péče zajímala, jelikož v domácím prostředí bude většina úkonů na ní.

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena

26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena

26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena

26.1 Identifikační údaje

Přejít

26.2 Nynější onemocnění

Přejít

26.3 Anamnéza

Přejít

26.4 Fyzikální vyšetření

Přejít

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

Přejít

26.6 Medicínský management

Přejít

26.7 Situační analýza

Přejít

26.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 19. 10. 2013

Přejít

26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013

Přejít

26.10 Závěrečné zhodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.1 Identifikační údaje

26.1 Identifikační údaje

26.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje

Jméno a příjmení: M. P.	Pohlaví: žena
Datum narození: 2. 5. 1941	Věk: 71 let
Vzdělání: vyučena	Zaměstnání: starobní důchod
Stav: vdova	Státní příslušnost: česká
Datum přijetí: 19. 10. 2011	Typ přijetí: akutní
Oddělení: Chirurgická JIP	Individuální plán oš. péče: 19. 10. – 23. 10. 2013

Důvod přijetí udávaný pacientem:

Bolesti břicha – prudké zhoršení, neodcházející větry, nevolnost a zácpa

Medicínská diagnóza hlavní:

Pneumoperitoneum, perforace vředu duodena

Medicínské diagnózy vedlejší:

Hypertenze na medikaci, glaukom, osteoporóza s deformitami čtyř obratlů

Vitální funkce při přijetí

TK: 105/70 mmHg	Výška: 163 cm
P: 105 min.	Hmotnost: 70 kg
D: 15 min.	BMI: 26 (nadváha)
TT : 36,5 °C	Pohyblivost: chodítko
Stav vědomí: při vědomí, orientovaná místem, časem i osobou, GCS 15 bodů – plně při vědomí	Krevní skupina: B Rh +

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.2 Nynější onemocnění

26.2 Nynější onemocnění

26.2 Nynější onemocnění

Perforace vředu duodena, pneumoperitoneum

Informační zdroje:

Pacientka, pacientčina dcera, ošetřovatelská dokumentace, rodina, lékař

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.3 Anamnéza

26.3 Anamnéza

26.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: zemřela v 60 letech na diabetické kóma

Otec: neví

Sourozence: nemá

Děti: dcera – zdráva

Osobní anamnéza:

Překonané a chronické onemocnění:

Hypertenze, glaukom, osteoporóza s deformitami čtyř obratlů

Hospitalizace a operace:

1999 - stav po operaci pravé endoprotézy kyčelního kloubu

2009 - stav po operaci levé endoprotézy kyčelního kloubu

Úrazy: žádné

Transfúze: při operaci endoprotézy kyčelního kloubu 2x

Očkování: běžná očkování v dětském věku

Léková anamnéza – chronická medikace:

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Skupina
Enap H	tablety		1-0-0-0	Antihypertenzivum
Detralex	tablety		2-0-0-0	Vazoprotektivum Venofarmakum
Timolol	kapky	0,25 %	2x denně do obou očí	Oftalmologikum Antiglaukomatikum

Alergologická anamnéza:

Léky: nemá

Potraviny: nemá

Chemické látky: nemá

Jiné:

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: ne

Káva: 1x denně

Léky: ne

Jiné drogy: ne

Gynekologická anamnéza:

Menarché: od 13 let

Cyklus: pravidelný

Trvání: 3–4 dny

Intenzita bolesti: mírná

PM: ne

UPT: ne

Antikoncepce: ne

Menopauza: v 51 letech

Potíže klimakteria: nemá

Samovyšetřování prsou: provádí

Poslední gynekologická prohlídka: před půl rokem

Sociální anamnéza:

Stav: vdova

Bytové podmínky:

bydlí s dcerou a vnučkou, v bytě 3+1 ve čtvrtém patře s výtahem

Vztahy, role, a interakce v rodině:

s dcerou a vnučkou vychází dobře, pacientka pomáhá dceři s domácími pracemi

Mimo rodiny: jednou týdně chodí domů kamarádka

Záliby: čtení, luštění křížovek, televize – telenovely

Volnočasové aktivity: starání se o vnučku

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: vyučena – dámská krejčová

Pracovní zařazení: vedoucí krejčová

Čas působení, čas odchodu do důchodu, jakého: starobní důchod od roku 1997

Vztahy na pracovišti: nebyly problémy

Ekonomické podmínky: příjem pouze z důchodu, který je nízký

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: pacientka nevyznává žádné náboženství

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.4 Fyzikální vyšetření

26.4 Fyzikální vyšetření

26.4 Fyzikální vyšetření

Hlava

- normocefalická, poklepově nebolestivá, bez traumatických změn, příušní žlázy nezvětšené, kůže bez patologických projevů

Oči

- oční štěrbiny symetrické, oční víčka bez otoků, spojivky růžové, bez zánětu, sklery bílé, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé

Uši, Nos

- symetrický, volně průchodný, bez sekrece

Uši

- bez výtoku a patologického nálezu, symetrické

Rty

- symetrické, prokrvené, bez cyanózy

Dásně, sliznice, dutiny ústní

- bez patrného zápachu, jazyk růžový, vlhký, bez povlaku, plazí ve střední čáře

Tonzily

- klidné bez známek zánětu, nezvětšené

Chrup

- vlastní, sanovaný, dásně nekrvácí

Krk

- souměrný, šíje volná, krční páteř pohyblivá, náplň krčních žil dostatečná, pulzace karotid přiměřená, lymfatické uzliny nehmatné, štítná žláza nezvětšená

Hrudník

- symetrický, bez deformit, bez patologických kožních lézí

Plíce

- povrchové dýchání, bez šelestů, poklep plný jasný

Srdce

- bez šelestu, akce pravidelná, hrot nehmatný

Břicho

- v celém rozsahu, břicho bolestivé, špatně prohmatné, napjaté, svalové stažení - prknovité břicho, poklep v nadbřišku bubínkový, výrazně bolestivý, bolestivost při vyšetření per rektum vyklenutí Douglasova prostoru

Játra

- nepřesahují pravý oblouk žeberní

Slezina

- nehmatná, nezvětšená

Genitál

- bez patologie

Uzliny

- lymfatická uzlina v oblasti nad levou klíční kosti – je zvětšená, jinak bez patologie

Páteř

- bez viditelných deformit, zakřivení páteře fyziologické, hybnost ve všech segmentech odpovídá pohlaví a věku, palpačně a poklepově obratlové trny nebolestivé

Klouby

- bez patologických změn

Čití

- přiměřené, v normě

Periferní pulzace

- pulzace v tříslech oboustranná, v normě

Varixy

- bez přítomností varixů

Kůže

- růžová, dobře prokrvená

Otoky

- bez otoků

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

Asistence, pomoc při potřebě:	Objektivně:	Subjektivně:
1. Pomoc při dýchání	Frekvence: 15/min. Rytmus dýchání: pravidelné Dýchací šelesty, jaké: žádné Typ dýchání: X povrchní stižené Kussmaulovo Biotovo Cheyneovo-Stokesovo Kašel: bez kašle Sputum: x ne ano Pomůcky na udržení polohy: výška lůžka optimální Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: ano Emocionální stres: ne Příznaky narušené výměny plynů: ne Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach: bez problémů, vyhovující	Pacientka dýchá pravidelně a nestěžuje si na problémy s dýcháním. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0
2. Přijímání jídla a pití	Chuť k jídlu: malá Dieta: nic per os Příjem množství potravy/24 hod.: ráno jeden rohlík s máslem, čaj Těžkosti s přijímáním: nechutenství Strava ovlivněná kulturními zvyky: ne Estetika podávání: nic neobvyklého Intravenózní výživa: ano Časový rozvrh stravy v průběhu dne: nic per os Spolupráce s nutričním terapeutem: ano Zaveden centrální žilní katétr do: véna subclavia vpravo	Pacientka poslední týden trpí pocitem na zvracení a nechutenstvím, tekutin vypije kolem 1 litru za 24 hodin. Zavedenou nazogastrickou sondu na spád přijímá. Vítá konzultaci s nutričním terapeutem. Nemá žádný úbytek na váze – BMI 26 (nadváha). Měřící technika: Nutriční screening – bez rizika, body mass index (26) Ošetřovatelský problém: pocit na zvracení, malá chuť k jídlu, malý příjem tekutin, zavedená nazogastrická sonda (dnes, na spád) a centrální žilní katétr (dnes)
3. Vylučování	Vyprazdňování tlustého střeva: sám s pomocí na WC x na lůžku Stolice: pravidelná x nepravidelná x zácpa 1x/týden průjem......x/den Barva: černá x patologické příměsi, jaké: meléna Konzistence: formovaná x tvrdá měkká polotuhá Používání pomocných prostředků k vyprazdňování: sklenice teplé vody x laxativum klyzma Vylučování moči: permanentní močový katétr (dnes) Odhad množství moči: 600ml/24hod. Bolest při močení: ne. x močový katétr, číslo 16 od 19. 10. 2013. Pocení: x přiměřené nadměrné noční nepotí se. Zápach: ne Soukromí a pohodlí v souladu s věkem: ano. Pacientka poučena o nutnosti chození na podložní mísu, kde je zajištěno maximální soukromí a dopomoc. Zvyky: žádné. Pokožka: x nadměrně suchá x riziko dekubitu	Pacientka si stěžuje na obtížné vyprazdňování, trpí na zácpu. Stolice je černá. Má zavedený permanentní močový katétr. Je edukovaná o nutnosti chodit na podložní mísu. Měřící technika: příjem a výdej tekutin, Nortonové škála - riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko). Ošetřovatelský problém: obtížné vyprazdňování, zavedený permanentní močový katétr (dnes).
4. Při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy	Vhodná postel, matrace a povlečení: antidekubitní matrace, polohovací lůžko Stolička, křeslo: klid na lůžku Pomoc při neuromotorické nezávislosti. Pomůcky k manipulaci: chodítko Polohování pacienta: soběstačnost v rámci lůžka Výměna postelního prádla, jak často: každý den Spolupráce s fyzioterapeutem: ano Pacientka má zavedený Redonův drén do dutiny břišní	Pacientka má nařízený klid na lůžku, soběstačná v rámci lůžka, bandáže dolních končetin. Riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko) Riziko pádů: 20 bodů (bez rizika) Test základních všedních činností: 25 bodů (vysoce závislá) Měřící technika: Nortonova stupnice (24 - riziko), Riziko pádu dle Morse (20 – bez rizika) Barthelové test základních všedních činností (25 – vysoce závislá) Ošetřovatelský problém: Obtížné vyprazdňování stolice, permanentní močový katétr (dnes), nařízený klid na lůžku, soběstačný v rámci lůžka, jinak nesoběstačná (vysoce závislá), riziko vzniku dekubitů (riziko) obtížná chůze, Redonův drén (dnes)
5. Při odpočinku a spánku	Spánek, odpočinek: x kvalitní spánek, mírná bolest budí se, jak často 2x za noc spí přes den, kolik hodin Zvyky při usínání: x ne ano, jaké Po probuzení se cítí: x vyspalý nevyspalý jiné Léky-hypnotika: x ne ano Povlečení čisté, vyvětrané: ano Hygiena: zuby, umývání, vlasy: snímatelná protéza, celková hygiena na lůžku, nutná pomoc Pacientka udává bolest na stupnici: 3 (na 10 stupňové škále) Podávána analgetika	Pacientka spí bez obtíží, budí se dvakrát za noc. Léky na spaní neužívá. Před spaním jsou podána analgetika z důvodu mírné bolesti dle ordinace lékaře. Měřící technika: vizuální analogová škála – VAS 3 (mírná) - na 10 stupňové analogové škále Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně, bolest mírná
6. Při výběru oblečení, oblékání a svlékání	Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla: pacientka má naordinovaný klid na lůžku, leží na lůžku v nemocniční košili, která jí vyhovuje. Má u sebe vlastní osobní prádlo, to si chce nechat čisté ve stolku, na období až se bude moci hýbat.	Mám naordinovaný klid na lůžku, jsem rozhodnuta to zvládnout, pomoc personálu vítám. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0
7. Při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot	Výběr oblečení: nemocniční košile Okolní prostředí: teplo Měření tělesné teploty teploměrem: fyziologické hodnoty 2x/24 hod, pacientka má teplotu 36,5 °C.	V pokoji mám teplo, nemám problémy s tělesnou teplotou Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0
8. Při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky	U pacientky je prováděna celková koupel na lůžku 1x denně a dle potřeby. Kůže je promazaná krémem a záda namazaná mentolovým krémem. U pacientky provádíme hygienu 1x denně na lůžku včetně vyčištění protézy.	Při hygieně se cítím nejistě, už abych byla schopna se umýt sama. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně na lůžku
9.Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou	Náboženské zvyky, kult, tabu: žádné Pacientka je uložena v lůžku s postranicemi proti pádu na vlastní vyžádání z důvodu bezpečnosti. Uložení léků: na sesterně Prevence akutních virových onemocnění: HDC, střevních: ano Používání ochranných jednorázových pomůcek: ano	Nemám žádné náboženské zvyky. Veškeré léky jsem předala při příjmu sestře, u sebe nemám žádné. Sestry jsou moc hodné a vstřícné. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0
10. Při komunikaci	Důvěra k pacientovi, rodině: komunikace probíhá bez problému Pacientka je plně při vědomí, komunikuje, spolupracuje, orientovaná: časem, místem, osobou. Glasgow coma scale (GCS): 15 bodů Slovní vyjádření obavy o svůj život	Ráda si povídám s pacientkami na pokoji, sestry i lékaři jsou tady hodní, všechno mi v klidu vysvětlí, všechno, co potřebuji vědět. Mám strach, co bude dál se životem. Měřící technika: Glasgow coma scale (norma) Ošetřovatelský problém: obava o svůj život
11. Při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla	Pacientka nevyznává žádné náboženství, nemá zájem o pastoračního asistenta v rámci péče.	Jsem nevěřící a nemám o tyto služby zájem. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0
12. Při práci a produktivní činnosti	Cvičení s fyzioterapeutem 2x denně. Dle zdravotního stavu postupná vertikalizme a chůze s chodítkem. Má snahu spolupracovat, chce se rychle uzdravit a vrátit se domů. Pád nemá v anamnéze.	Souhlasím s návštěvou fyzioterapeuta, protože mám špatnou pohyblivost. Chodím v chodítku. Nikdy jsem neupadla. Měřící technika:0 Ošetřovatelský problém: špatná pohyblivost, užívání chodítka
13. Při odpočinkových (rekreačních) aktivitách	Dle ordinace lékaře klid na lůžku. Pacientka má na pokoji televizi, kterou sleduje. Ráda popovídá se zdravotnickým personálem. Na návštěvu dochází hlavně dcera. Tělesná aktivita – chůze není možná, dle ordinace lékaře - zatím klid na lůžku.	Mám nařízený klid na lůžku lékařem a povolené návštěvy rodiny. Na pokoji mám televizi, na kterou koukám. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: narušená soběstačnost
14. Při učení	Informace o prevenci onemocnění, léčbě, životosprávě, výchově, edukaci ke změně ve zdraví: předány sestrou při přijmu pacientky Lékař pacientku informoval o nutnosti chirurgického výkonu, souhlasila a podepsala souhlas s operačním výkonem. Má velkou snahu pomáhat s vlastní soběstačností. Snaží se obnovit svojí nezávislost co nejdříve.	Mám dost informací, pokud něco nevím tak se zeptám, všichni jsou tady velice vstřícní. Měřící technika: 0 Ošetřovatelský problém: 0

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.6 Medicínský management

26.6 Medicínský management

26.6 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření:

- biochemické vyšetření, krevní obraz, Sono břicha, CT břicha, RTG srce a plíce

Výsledky:

Biochemické a hematologické vyšetření:

Leukocyty 16,6 10⁹/l (4–10 10⁹/l)

Erytrocyty 3,7 10¹²/l (3,9–6,1 10¹²/l)

Trombocyty 361 10⁹/l (140–400 10⁹/l)

Hemoglobin 112 g/l (120–160 g/l)

Hematokrit 0,43 abr.j. (0,35–0,47)

Hemoglobin v ery. 0,35 abr.j.(0,28–0,33)

Obsah hemoglobinu v ery. 30,5 pg/l ery (28–35 pg/l ery)

Urea 17,1 mmol/l (2–25 mmol/l)

Kreatinin 54,4 umol/l (55–115 mmol/l)

Albumin 30 g/l (32–45 g/l)

Na 142 mmol/l (120–160 mmol/l)

K 3,6 mmol/l (3,5–5,4 mmol/l)

Cl 126 mmol/l (85–125 mmol/l)

CRP 68,5 mg/l (0–15 mg/l)

INR 1,29 (0,8–1,2)

Sono břicha: Játra bez ložiskových změn, pankreas není přehledný, žlučové cesty nejsou rozšířené. Žlučník je tenkostěnný, ledviny obvyklé velikosti, tvaru i uložení. Slezina není vidět. Volná tekutina v dutině břišní není prokázána.

CT břicha: Zcela evidentní pneumoperitoneum, bubliny vzduchu i pod játry a v lůžku žlučníku. Místo perforace je nejspíše v oblasti duodena. Indikace k operačnímu řešení.

RTG srdce, plíce: v normě.

Konzervativní léčba:

Dieta: nic per os

Pohybový režim: klid na lůžku

RHB: dle stavu

Výživa: od 20. 10. – Nutriflex bazal 45 ml/hod

Medikamentózní léčba:

Per os: chronická medikace vysazena

Intravenózní:

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Skupina
Helicid 40	intravenózní	40 mg	1-1-1	antiulcerózum
Unasyn	intravenózní	1,5 g	po 8 hodinách	antibiotikum
Metronidazol	intravenózní	500 mg	po 6 hodinách	chemoterapeutikum
Novalgin	intravenózní	5 ml	1-0-1-0	analgetikum
Perfalgan	intravenózní	10 mg	po 6 hodinách	analgetikum
Degan	intravenózní	10 mg	po 6 hodinách	antiemetikum

Infúzní terapie:

Ringer 1/1 500 ml+20 ml KCl 7,45 %, rychlost 120 ml/hod

s. c.:

Fraxiparine 0,4 ml s. c. 1x denně

Jiné:

vysoké bandáže dolních končetin

Invaze:

CŽK véna subclavia vpravo (dnes zaveden)

NG sonda (dnes zavedena)

PMK č. 16 (dnes zaveden)

Chirurgická léčba:

Pacientka po akutní operaci (19. 10. 2013) perforace vředu duodena - sutura ulceris

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.7 Situační analýza

26.7 Situační analýza

26.7 Situační analýza

Situační analýza ze dne 19. 10. 2013

Pacientka přivezena rychlou záchrannou službou na chirurgickou ambulanci pro bolesti břicha, neodcházení plynů a nevolnosti. Byla provedena vyšetření: sono dutiny břišní, CT a diagnostikována perforace vředu duodena, pneumoperitoneum. Pacientka byla přijata na chirurgický JIP, kde bylo zahájeno předoperační vyšetření. Pacientka má zavedený centrální žilní katétr do vény subclavia, permanentní močový katétr a nazogastrickou sondu na spád. Pacientka v domácím prostředí měla černou dehtovitou stolici - melénu, pocit na zvracení, proto přijímala málo tekutin. Trpí mírnou nadváhou BMI je 26. Špatně chodí několik let, běžně používá chodítko, v anamnéze nemá pád (riziko vzniku pádu nemá). Dle ordinace lékaře je podávána farmakoterapie (antibiotika, antiemetika, analgetika), infuzní terapie a sledovány základní vitální funkce (TK, P, D, TT) monitorem. Pacientka si stěžuje na bolest břicha, kterou hodnotí číslem 3, podávána analgetika dle ordinace lékaře. Pacientka má ordinovaný klid na lůžku, riziko vzniku dekubitů má (leží na polohovacím lůžku, má antidekubitální matraci). Nesmí nic per os. Pacientka spolupracuje, komunikuje, ale má obavy o svůj život. Na operační sál objednány dvě krevní transfúze. Dále přiloženy vysoké bandáže dolní končetiny a aplikován dle ordinace lékaře Fraxiparin 0,4 ml s. c. à 24 hod. jako prevence komplikací.

Po akutním operačním zákroku dne 19. 10. 2013 ve 13 hodin má pacientka zavedený Redonův drén. Bolest pacientka hodnotí číslem 3 a dle ordinace lékaře podáváme analgetika. Přetrvává klid na lůžku. Invazivní vstupy bez známek infekce. Oběhově stabilní. Rána klidná, bez známek infekce, nekrvácí. Pacientka má narušenou sebepéči v oblasti koupání a hygieny z důvodu klidové terapie po operačním výkonu.

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 19. 10. 2013

26.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 19. 10. 2013

26.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 19. 10. 2013

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz pro pacientku byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

1) Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Prodloužení počtu pooperačních dnů potřebných k zahájení a k provádění aktivit, které udržují život, zdraví a well-being (osobní pohodu).

Určující znaky:

- ztráta chuti s nauzeou

- bolest

- vyžadování pomoci při sebepéči

Související faktory:

- obezita

- bolest

- chirurgický výkon

Priorita: střední

2) Porucha polykání (00103)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: anormální funkce polykacího mechanizmu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- regulace žaludečního obsahu

Související faktory:

- výživa sondou

Priorita: střední

3) Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí nebezpečí

- uvádí obavy

- uvádí strach

- uvádí zvýšené napětí

- kognitivní (identifikuje předmět strachu, podnět je vnímán jako ohrožení)

- fyziologické (nauzea, zvracení)

Související faktory:

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizace, nemocniční procedury)

Priorita: střední

4) Deficit sebepéče při koupání (00108)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- neschopnost dostat se do koupelny

- neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- bolest

- slabost

Priorita: střední

5) Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování.

Určující znaky:

- neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu

Související faktory:

- překážky v okolním prostředí

- zhoršená pohyblivost

- zhoršená schopnost přemístit se

- bolest

Priorita: střední

6) Riziko infekce (00004) (CŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušení kůže – invazivním vstupem CŽK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: nízká

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: nízká

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013

26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013

26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013

26.9.1 Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

Přejít

26.9.2 Porucha polykání (00103)

Přejít

26.9.3 Strach (00148)

Přejít

26.9.4 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Přejít

26.9.5 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Přejít

26.9.6 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Přejít

26.9.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 19. 10. - 23. 10. 2013 26.9.1 Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

26.9.1 Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

26.9.1 Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

Stránka v přípravě

Prodloužení pooperačního zotavení (00100)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Prodloužení počtu pooperačních dnů potřebných k zahájení a k provádění aktivit, které udržují život, zdraví a well-being (osobní pohodu).

Určující znaky:

- ztráta chuti s nauzeou

- bolest

- vyžadování pomoci při sebepéči

Související faktory:

- chirurgický výkon

- obezita

- bolest

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má zhojenou operační ránu - do 14 dnů bez větších komplikací (např. zánětu).

Cíl krátkodobý: Pacientka je plně informovaná o oblasti pooperačního zotavování - do 4 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientce se sníží bolest z hodnoty 3 - mírná (na 10 stupňové analogové škály) na hodnotu 1 - do 3 dnů.

- Pacientka má operační ránu bez přítomnosti zánětu - do 3 dnů.

- Pacientka zná vhodnou úlevovou polohu na boku - do 1 hodiny.

- Pacientka maximálně spolupracuje při léčebném režimu - denně.

Plán intervencí: 19. 10. - 23. 10. 2013

1. Proveď důkladné posouzení bolesti včetně lokalizace, charakteru, trvání, nástupu, závažnosti a zhoršujících faktorů - ihned, všeobecná sestra.

2. Urči intenzitu bolesti pomocí hodnotící škály a pouč pacientku o spolupráci při sledování intenzity bolesti, 3x denně a po podání analgetik (Novalgin, Perfalgan) i. v. 0,5 hodiny, dle ordinace lékaře – denně, všeobecná sestra.

3. Ber v úvahu lokalizaci chirurgického zákroku, která může mít vliv na pooperační bolest – vždy při každém kontaktu, všeobecná sestra.

4. Doporuč pacientce úlevovou polohu na boku – do 24 hodin, všeobecná sestra.

5. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich efekt dle standardu pracoviště (antibiotikum Unasyn 1,5 g. i. v. à 8 hodin, chemoterapeutikum – Metronidazol 500 mg. i. v. à 6 hodin) - denně, všeobecná sestra.

6. Posuď vnímavost pacientky, její chování a fyziologickou odpověď, povšimněte si jeho postoje k bolesti a užívání léků proti bolesti včetně anamnézy abúzu návykových látek – do 24 hodin, všeobecná sestra.

7. Pozoruj neverbální projevy (např. držení těla, výraz v obličeji, chladné prsty na rukou i nohou atd.) a další objektivní příznaky, zda se shodují s verbálními - vždy při bolesti, všeobecná sestra.

8. Sleduj základní fyziologické funkce (TK, P, D), které při akutní bolesti obvykle vykazují změny - dle stavu pacientky, všeobecná sestra.

9. Podávej, sleduj účinky léků (na GIT, nauzeu) dle standardu pracoviště a proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace (antiemetikum Degan à 6 hod. i. v., inhibitor protonové pumpy Helicid 3x denně, per os) – denně, dle ordinace lékaře, všeobecná sestra.

10. Sleduj případné změny v operační ráně a odchod sekretu z operační rány pomocí Redonova drénu a proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace a v případě změny ihned upozorni lékaře- denně à 6 hodin a při obtíží, všeobecná sestra.

11. Asistuj při převazu operační rány aseptickým postupem dle standardu pracoviště, proveď záznam do formuláře (péče o ránu) - denně, všeobecná sestra a lékař.

12. Udržuj okolí rány v suchu a čistotě – denně, všeobecná sestra.

13. Sleduj funkčnost drénu dle standardu pracoviště - při každém kontaktu, všeobecná sestra.

14. Pobízej pacientku k vyjádření pocitů souvisejících s bolestí, vždy, všeobecná sestra.

15. Postarej se o klidné prostředí a uklidňující zaměstnání (např. sledováním televize, poslechem rádia, četbou, luštěním křížovek, hovorem s ostatními, poslouchání hudebních nahrávek, relaxačním cvičením atd.) - denně, všeobecná sestra.

16. Nalezni způsoby, jak se vyhnout bolesti nebo ji omezit na nejmenší možnou míru (např. fixace operační rány během kašle, pevné matrace, správná mechanika těla) – do 2 hodin, všeobecná sestra.

17. Doporučuj pacientce dostatečně odpočívat, aby se zabránilo únavě – vždy, všeobecná sestra.

18. Prober způsoby, jak zmírnit bolest, včetně technik k nimž patří terapeutický dotyk, autohypnóza, relaxační postupy – do 1 dne, všeobecná sestra.

19. Prodiskutuj s blízkými nemocného, jak mohou pomoci včetně zmírnění různých faktorů, které způsobují bolest či zvyšují její intenzitu (např. pečovat o domácnost pacienta v období po břišní operaci) – do 2 dnů, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. – 23. 10. 2013

Bolest byla důkladně posouzena pomocí speciálního Dotazníku bolesti, pacientka vstřícně spolupracovala. Pacientka po operaci měla akutní bolest intenzity 3 (vyhodnocena podle stupnice 0–10). Intenzita byla pravidelně sledována 3x denně a vždy po podání analgetik, intenzita v průběhu péče nepřekročila tuto intenzitu, postupně klesala až na hodnotu 1, farmakoterapie je efektivní. Pacientka nevyžadovala další analgetickou terapii. Antibiotickou terapii pacientka snášela dobře, bez komplikací.

Operační rána je čistá, bez zarudnutí s mírnou bolestivostí v okolí rány. Redonův drén byl průchodný, odváděl bez komplikací. Převazy jsou vedeny aseptickým způsobem a prováděn zápis do záznamu Péče o ránu. Třetí den byl drén vytažen dle standardu pracoviště lékařem a proveden záznam do dokumentace. S pacientkou nalezena vhodná úlevová poloha na boku. Pacientka vyhledávala především klidné prostředí, četla a luštila křížovky. Rodina při terapii spolupracovala, dcera jí donesla relaxační hudbu, kterou poslouchala přes sluchátka jen jednou. Často odpočívala, přes den pospávala, spala celou noc, probouzela se kolem 6 hodiny ranní. Blízcí jsou seznámeni s nutností pomoci v domácnosti po propuštění.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientka ještě nemá úplně zhojenou operační ránu, která je klidná, dobře se hojí, stehy zatím ponechány. Strategie zvládání bolesti je efektivní. Pacientka je plně informovaná o oblasti pooperačního zotavování, spolupracuje velice dobře, rodina je informovaná o pooperační péči.

Dále pokračují intervence číslo 2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 16 a 17.

26.9.2 Porucha polykání (00103)

26.9.2 Porucha polykání (00103)

Porucha polykání (00103)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: anormální funkce polykacího mechanizmu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- regulace žaludečního obsahu

Související faktory:

- sonda (na spád)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má regulovaný žaludeční obsah - do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka nemá porušenou sliznici v dutině ústní - denně.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má odváděný žaludeční obsah kontinuálně na spád.

- Pacientka nemá poškozenou sliznici v dutině ústní à 1 hodinu.

- Pacientka má adekvátní hydrataci à 6 hodin.

- Pacientka má normální kožní turgor à 6 hodin.

Intervence: 19. 10. - 23. 10. 2013

1. Edukuj pacienta o specifikách péče o NG sondu a proveď zápis do edukační dokumentace – do 2 hodin, všeobecná sestra.

2. Kontroluj správnost zavedení nazogastrické sondy dle standardu pracoviště - dle potřeby, všeobecná sestra.

3. Sleduj množství, charakter odpadu z nazogastrické sondy, proveď zápis do lékařské a ošetřovatelské dokumentace – à 6 hodin, všeobecná sestra.

4. Polohuj nazogastrickou sondu dle standardu pracoviště – à 12 hodin, všeobecná sestra.

5. Zajisti konzultaci s nutričním terapeutem – do 2 dnů, všeobecná sestra.

6. Kontroluj dutinu ústní, zda není porušená celistvost sliznice - à 6 hodin, všeobecná sestra.

7. Sleduj tělesnou hmotnost, hydrataci pacientky, proveď záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace - à 6 hodin, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. - 23. 10. 2013

Pacientka má zavedenou nazogastrickou sondu, výkon byl realizován dle standardu pracoviště. Sonda (dle výběru velikosti lékařem) byla před výkonem uložena v lednici (pro lepší pevnost materiálu při zavedení). Znecitlivující gel (pacientka na něj není alergická), který byl před zavedením nanesen na sondu, umožnil lepší a bezbolestné zavedení NG sondy. Pacientka s výkonem souhlasila na základě edukačního rozhovoru s lékařem. Zároveň byla poučena o zásadách péče o NG sondu sestrou. Při výkonu pacientka velice dobře spolupracovala. Po zavedení lékařem zkontrolováno uložení sondy (ponořením konce sondy pod hladinu vodní – neprobublávala) a poslechem. Poté odsát žaludeční obsah pomocí výplachové stříkačky Janette a sonda napojena na samospád. Lékař opakovaně zkontroloval bezpečnost uložení a sestra zafixovala NG sondu pacientce k obličeji. Dále byla napojena na uzavřený systém, odváděla bez obtíží žaludeční obsah, což pacientce přineslo mírnou úlevu. Zápis o intervenci byl proveden do lékařské i ošetřovatelské dokumentace. Dle ordinace lékaře sledováno množství odvedeného žaludečního obsahu. Pacientka uvítala návštěvu nutričního terapeuta. Pacientka nemá porušenou sliznici dutiny ústní, je dostatečně hydratovaná, tělesná hmotnost je stabilní, kožní turgor v normě. V průběhu péče se množství odvedeného žaludečního obsahu postupně snižovalo. Sestra pravidelně kontrolovala bezpečnost uložení sondy a její průchodnost dle standardu pracoviště. Pacientka si postupně na ni zvykla, spolupracovala při každodenní péči. NGS sonda pacientce zatím ponechána, nepřítomny komplikace zavedení.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientky kožní turgor v normě, je adekvátně hydratovaná. Sliznici dutiny ústní bez poškození. Žaludeční obsah je odváděn NGS sondou bez komplikací, množství obsahu se postupně snižuje. Pacientka si na ní zvykla, z léčebného důvodu je nadále ponechaná.

Dále pokračují intervence číslo 2, 3, 4, 6 a 7.

26.9.3 Strach (00148)

26.9.3 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí nebezpečí

- uvádí obavy

- uvádí strach

- uvádí zvýšené napětí

- kognitivní (identifikuje předmět strachu, podnět je vnímán jako ohrožení)

- fyziologické (nauzea, zvracení)

Související faktory:

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizace, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka nepociťuje strach - do 7 dnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka volně hovoří o svých emocích - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe svůj strach a diskutuje o něm - do 2 hodin.

- Pacientka má dostatek znalostí o svém zdravotním stavu – denně.

- Pacientka nemá pocity zvýšeného napětí - do 1 dne.

- Pacientka zná postup další léčby – denně.

Plán intervencí:

1. Posuď stupeň strachu a reálnost hrozby pociťované pacientkou a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace – do 1 dne, všeobecná sestra.

2. Srovnej slovní a mimoslovní odpovědi a posuď, zda se shodují a zda nedochází k mylnému pohledu na situace a proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace - vždy při kontaktu, všeobecná sestra.

3. Buď pacientce na blízku – denně, všeobecná sestra.

4. Naslouchej potřebám pacientky – denně, všeobecná sestra.

5. Poskytni příležitost na otázky pacientky – dle potřeby, všeobecná sestra.

6. Zajisti konzultaci s lékařem v případě potřeby pacientky – do 24 hodin, všeobecná sestra.

7. Zajisti přítomnost rodiny – dle potřeby, všeobecná sestra.

8. Poskytni ústní i písemné informace o léčbě a péči a proveď záznam do edukačního formuláře – do 2 dnů, všeobecná sestra.

9. Vysvětli pacientce potřebné ošetřovatelské intervence, aby byla schopna je pochopit a realizovat – denně, všeobecná sestra.

10. Postarej se o klidné prostředí a uklidňující zaměstnání (např. sledováním televize, poslechem rádia, četbou, luštěním křížovek, hovorem s ostatními, poslouchání hudebních nahrávek, relaxačním cvičením atd.) - denně, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. – 23. 10. 2013

Pacientka komunikuje o svých pocitech, na návštěvu přišla dcera, která pacientku povzbudila. Po stabilizaci stavu se pacientka cítila lépe a při postupné vertikalizaci se stav zlepšoval. Lékař pravidelně edukoval o plánovaných postupech léčby. Pacientka v případě potřeby vznesla dotaz. Všeobecná sestra edukovala o ošetřovatelských postupech. Pacientka přes den pospávala, odpočívala. Odpoledne četla a luštila křížovky.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientka chápe důvod hospitalizace a další postupy léčby. Přetrvává mírná obava z onemocnění.

Dále pokračují intervence číslo 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 a 10.

26.9.4 Deficit sebepéče při koupání (00108)

26.9.4 Deficit sebepéče při koupání (00108)

Deficit sebepéče při koupání (00108)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání.

Určující znaky:

- neschopnost dostat se do koupelny

- neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody

- neschopnost umýt si tělo

Související faktory:

- bolest

- slabost

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka je maximálně soběstačná v oblasti koupání a hygieny - do 7 dnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka je smířena s nutností pomoci ostatních při péči v oblasti koupání a hygieny - do 24 hodin.

Očekávané výsledky:

- Pacientka ví, jak při péči o sebe sama pomáhat při koupání a hygieně - do 12 hodin.

- Pacientka se verbálně podílí na péči o sebe sama v oblasti hygieny a koupání -do 12 hodin.

- Pacientka sděluje své potřeby v oblasti koupání a hygieny ošetřovatelskému týmu - do 12 hodin.

- Pacientka má při koupání a hygieně dostatek soukromí - do 12 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zhodnoť pacientky soběstačnost dle Bartelové skóre základních všedních činností - do šesti hodin a dále 1x denně, všeobecná sestra.

2. Zhodnoť pacientky psychický stav při péči o ni - do 6 hodin, všeobecná sestra.

3. Dej pacientce dostatek času k vyjádření svých názorů a připomínek k péči o sebe sama v oblasti koupání a hygieny - při každé asistenci, ošetřovatelský tým.

4. Vybuduj si u pacientky dostatečnou důvěru - do 12 hodin, ošetřovatelský tým.

5. Při úkonech osobní péče v oblasti hygieny a koupání zajisti pacientce dostatek soukromí – vždy, ošetřovatelský tým.

6. Předávej spolupracovníkům ošetřovatelského týmu připomínky a přání pacientky – vždy, všeobecná sestra.

7. Spolupracuj při péči o pacientku s její rodinou – denně, všeobecná sestra.

8. Spolupracuj s fyzioterapeutem při aktivizaci pacientky a používání chodítka - od 3 dne po operaci, vždy, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. - 23. 10. 2013

Pacientku jsme zhodnotili podle Barthelové testu základních všedních činností, při příjmu dosáhla hodnota testu 25 bodů – vysoce závislá pacientka, postupně hodnota stoupla na 50 bodů - závislost středního stupně. První den hospitalizace byla pacientka bez rizika pádu (Rizika vzniku pádu 20 bodů), hodnota zůstala konstantní. Pacientka byla při příjmu ohrožena rizikem vzniku dekubitů (24 bodů – riziko), hodnota postupně stoupala na hodnotu 30 - bez rizika. Pacientka je soběstačná v rámci lůžka, dle ordinace lékaře má klid na lůžku první dva dny po operaci. V lůžku má antidekubitální matraci. Při celkové hygieně potřebovala plnou dopomoc, oblečená je v nemocničním prádle, které jí vyhovuje.

Třetí den po operaci je zahájena fyzioterapie s cílem aktivizovat pacientku, zvyšovat její soběstačnost a provádět dechovou rehabilitaci. Pacientka fyzioterapeuta vítá s nadšením, velice usilovně spolupracuje při nácviku vstávání z lůžka s držením operační rány. Pacientka poučena o cvičení i při nepřítomnosti fyzioterapeuta. Dcera se zapojila do péče a promazává pokožku krémem.

Čtvrtý den si pacientka s dopomocí dojde na toaletu a hygienickou péči provádí s mírnou dopomocí všeobecné sestry. Pacientka spolupracuje vždy. Cítí se daleko lépe, že není už zcela závislá na okolí.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientka je už částečně soběstačná v oblasti koupání a hygieny. Celkově je méně závislá na pomoci druhých, hygienu provádí s mírnou pomocí sestry. Pohybuje se pomocí chodítka za doprovodu ošetřovatelského personálu, je velice opatrná. Pacientka spolupracuje a cítí se lépe. Těší se do domácího prostředí, dcera je ochotná jí pomáhat v domácnosti.

Dále pokračují intervence číslo 1, 3, 5, 6, 7 a 8.

26.9.5 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

26.9.5 Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 5: Sebepéče

Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se vyprazdňování.

Určující znaky:

- neschopnost provést řádnou vyprazdňovací hygienu

Související faktory:

- překážky v okolním prostředí

- zhoršená pohyblivost

- zhoršená schopnost přemístit se

- bolest

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka se pravidelně (à 2 dny) vyprazdňuje - do 1 týdne.

Cíl krátkodobý: Pacientka zná zásady, které je nutné dodržovat pro zlepšení vyprazdňování - do 5 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe nutnost asistence při vyprazdňování - do jednoho dne.

- Pacientka konzumuje potraviny podporující peristaltiku střev, až jí to bude doporučeno lékařem – do 3 dnů.

- Pacientka má při vyprazdňování dostatek soukromí - vždy.

- Pacientka se stravuje 4x denně po malých dávkách, až jí to bude doporučeno lékařem - do 3 dnů.

Ošetřovatelské intervence:

1. Zajisti při vyprazdňování na lůžku (pomocí podložní mísy) dostatek soukromí a využij závěsy oddělující lůžka – vždy, všeobecná sestra.

2. Sleduj množství, barvu, konzistenci, příměsi, zápach stolice a moče prováděj pravidelný záznam – denně, všeobecná sestra.

3. Proveď pacientce po vyprázdnění důkladnou hygienu – vždy, všeobecná sestra.

4. Informuj o oblasti defekace rodinu – denně, všeobecná sestra.

5. Edukuj pacientku v oblasti výživy - do dvou hodin, všeobecná sestra.

6. Dbej na dostatečný příjem tekutin (2 litry) během dne a proveď záznam o příjmu a výdeji tekutin během 24 hodin - denně, všeobecná sestra.

Realizace 19. 10. – 23. 10. 2013

Pacientka si stěžuje na problémy s defekací, doma měla černou dehtovitou stolici (melénu). Nedochází k pravidelnému vyprazdňování, pacientka se cítí nadmutá. Pacientka je poučena o nutnosti dodržovat správné defekační návyky. Pacientce je doporučeno vyprazdňovat se pravidelně. K vyprazdňování by mělo docházet ve stejnou denní dobu. Pacientka je v soukromí ponechána na pokoji při vyprazdňování za použití podložní mísy. Pacientka se vyprázdnila druhý den, poté byla umyta. Na noc je pacientce ponechána na lůžku podložka, kvůli možnému nekontrolovanému odchodu stolice. Od třetího dne pacientka aktivizována, při doprovodu sestry si za použití chodítka došla na toaletu. Byla velmi ráda, že je už daleko více soběstačná v oblasti vyprazdňování. Nutriční terapeut poučil pacientku o zásadách a nutnosti dietních opatření v budoucnosti a ohledem na závažnost onemocnění, pacientka při edukaci spolupracovala.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Za dobu pobytu se pacientka vyprázdnila bez nutnosti dalších ošetřovatelských intervencí. Pacientka spolupracuje, má dostatek potřebných znalostí.

Dále pokračují intervence číslo 2, 3, 5 a 6.

26.9.6 Riziko infekce (00004) (CŽK)

26.9.6 Riziko infekce (00004) (CŽK)

Riziko infekce (00004) (CŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušení kůže – invazivním vstupem CŽK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: Pacientka si udrží místo zavedení centrálního žilního katétru bez známek infekce - po dobu hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka si osvojí způsoby jak předcházet vzniku infekce v místě zavedení (v. subclavia) centrálního žilního katétru - do 1dne.

Očekávané výsledky:

1. Pacientka je informována o způsobech jak předcházet vzniku infekce CŽK - do 5 hodin.

2. Pacientka chápe rizikové faktory vzniku infekce CŽK - do 4 hodin.

3. Pacientka se snaží předcházet vzniku infekce CŽK - denně.

Intervence:

1. Při ošetřování centrálního žilního katétru dle standardu pracoviště dodržuj vždy aseptický přístup – denně, všeobecná sestra.

2. Všímej si rizikových faktorů vzniku infekce – denně, všeobecná sestra.

3. Kontroluj průchodnost centrálního žilního katétru a jeho okolí dle standardu pracoviště – denně, všeobecná sestra.

4. Informuj pacientku o riziku a známkách infekce - do 1 dne, všeobecná sestra.

5. Kontroluj kůži v místě zavedení centrálního žilního katétru – denně, všeobecná sestra.

6. Prováděj záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace o stavu CŽK dle standardu pracoviště – denně, všeobecná sestra.

7. Podávej infuzní terapii dle ordinace lékaře – denně, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. - 23. 10. 2013

Při ošetřování centrálního žilního katétru byl vždy dodržován aseptický přístup. Pravidelně se kontrovala průchodnost centrálního žilního katétru a místo vpichu dle standardu pracoviště. Místo zavedení centrálního žilního katétru je bez známek infekce. Pacientka je informována o rizikách vzniku infekce.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientka má místo zavedení bez známek infekce a CŽK je ošetřován dle standardu pracoviště. Pacientka je plně informovaná o zásadách péče o CŽK.

Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 5, 6 a 7.

26.9.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

26.9.7 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušená kůže – katetrizace PMK)

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá infekci - po dobu zavedení PMK.

Cíl krátkodobý: Pacientka zná péči o PMK - do jednoho dne.

Očekávané výsledky:

- Pacientka rozpozná příznaky infekce močových cest - do dvou hodin.

- Pacientka ví, jak často PMK měnit - do jednoho dne.

- Pacientka dodržuje dostatečnou hygienu v oblasti genitálu - denně.

- Pacientka přijme cca 2 litry tekutin (dle doporučení lékaře s ohledem na infuzní terapii) - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1. Edukuj pacientku o nutnosti zavedení a výhod PMK - do jedné hodiny, všeobecná sestra.

2. Edukuj pacientku v péči o PMK – do jedné hodiny, všeobecná sestra.

3. Zajisti při výměně katétru a močového sáčku soukromí – vždy, všeobecná sestra.

4. Připrav si vhodné pomůcky k výkonu – do jedné hodiny, všeobecná sestra.

5. Použij při výkonu sterilní ochranné rukavice – vždy, všeobecná sestra.

6. Přistupuj k výkonu a péči o PMK asepticky a dle standardu pracoviště – vždy, všeobecná sestra.

7. Pravidelně vyměňuj močový sáček dle standardu pracoviště - à 24 hodin, všeobecná sestra.

8. Sleduj barvu a zápach moče - při vylévání močového sáčku, denně, všeobecná sestra.

9. Dbej na hygienu okolí močového katétru - dvakrát denně a v případě potřeby, všeobecná sestra.

Realizace: 19. 10. - 23. 10. 2013

Pacientka má od prvního dne hospitalizace zavedený PMK č. 16. Zavedení PMK provedla sestra dle standardu pracoviště. V průběhu intervence bylo zajištěno soukromí pacientce – závěsy mezi lůžky. Po nafouknutí balónku a připojení močového sáčku – začala proudit jantarově žlutá moč. Pacientce odchází moč kontinuálně. Denní výdej moči je stabilní okolo 2000 ml. Příjem a výdej tekutin v průběhu hospitalizace vyrovnaný, denně zaznamenáván do lékařské a ošetřovatelské dokumentace.

Při vypouštění močového sáčku (à 12 hodin) je sledována barva moči, koncentrace a zápach moči. Pacientka je edukovaná o příznacích infekce močových cest. Pacientka a ošetřovatelský personál dbá o důkladnou hygienu v okolí močového katétru - vždy. Močový sáček je vyměňován dle standardu pracoviště à 24 hodin. Pacientka nemá příznaky komplikací z důvodu zavedení PMK.

Hodnocení: 23. 10. 2013

Cíle splněny částečně. Pacienta nemá žádné obtíže spojené se zavedením PMK. Pacient ví, jak o PMK pečovat.

Dále pokračují intervence číslo 7, 8 a 9.

Vzorové kazuistiky 26 Ošetřovatelský proces u pacientky s vředovou chorobou gastroduodena 26.10 Závěrečné zhodnocení

26.10 Závěrečné zhodnocení

26.10 Závěrečné zhodnocení

V průběhu hospitalizace na chirurgickém oddělení jednotky intenzivní péče se pacientky stav po lékařské a ošetřovatelské stránce zlepšil. Pacientka je seznámena se svým onemocněním a následnou léčbou. Naplánovaná ošetřovatelská péče byla efektivní, všechny ošetřovatelské problémy pacientky se zmírnily, efekt péče je částečný – vybrané intervence musejí pokračovat. Pacientka po celou dobu péče od 19. 10. - 23. 10. 2013 spolupracovala, komunikovala. Po dvou dnech zahájila cvičení s fyzioterapeutem na lůžku, které bylo účinné a pacientka i později chodila s dopomocí chodítka a personálu na toaletu. Pravidelně docházela dcera, která se zapojila do ošetřovatelského procesu. Pacientka měla obavy o svůj zdravotní stav a během léčby se psychický stav zlepšil. Pacientka se snaží být v rámci možností částečně soběstačná, potřebuje však nadále dopomoc. Během hospitalizace byly opakovaně edukované pacientka i dcera. Rámcové očekává překlad na standardní chirurgické oddělení.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou

27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou

27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou

27.1 Identifikační údaje

Přejít

27.2 Nynější onemocnění

Přejít

27.3 Anamnéza

Přejít

27.4 Katamnéza

Přejít

27.5 Medicínský management

Přejít

27.6 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

Přejít

27.7 Situační analýza

Přejít

27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014

Přejít

27.9 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.1 Identifikační údaje

27.1 Identifikační údaje

27.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje

Jméno a příjmení: K. M.	Pohlaví: muž
Datum narození: 1939	Věk: 75
Adresa trvalého bydliště: Brno	RČ: 390000/0000
Pojišťovna: Oborová zdravotní pojišťovna 207	Datum přijetí: 08. 04. 2014
Vzdělání: vyučen, SOŠ	Zaměstnání: důchodce
Stav: ženatý	Státní příslušnost: ČR
Kontaktní osoby k podávání informací: bydlí s manželkou	Typ přijetí: plánované
Oddělení: urologické	Ošetřující lékař: MUDr. X. Y.

Důvod přijetí udávaný pacientem:

bolesti v bedrech, mikroskopická hematurie

Medicínská diagnózy hlavní:

N20.0 Nephrolithiasis callicis l. sin

N20.0 Nephrolithiasis l. dx

Medicínské diagnózy vedlejší:

I10 Hypertenzní nemoc, N40 Hyperplázie prostaty, E780 Hypercholesterolemie

Vitální funkce při přijetí

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.2 Nynější onemocnění

27.2 Nynější onemocnění

27.2 Nynější onemocnění

Pacient je plánovaně přijat k perkutánní extrakci konkrementu l. sin pro odlitkovou lithiasis dolního kalichu vlevo.

Informační zdroje:

Informace byly získány z dokumentace, z rozhovoru s pacientem, od všeobecných sester pracujících na urologickém oddělení.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.3 Anamnéza

27.3 Anamnéza

27.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: nevýznamná

Otec: nevýznamná

Sourozenci: bratr - zdráv

Děti: dcera - zdráva

Osobní anamnéza:

Překonané a chronické onemocnění: běžná dětská onemocnění, hypertenzní nemoc, hypercholesterolemie, divertikuloza sigmatu, hyperplazie prostaty

Hospitalizace a operace: 12/2011 operace ilea, 06/2008 st. p. operace močovodu v levo- zavedení stentu, 08/2008 reoperace

Úrazy: fraktura l lokte v dětství

Transfúze: 0

Očkování: běžná očkování dle očkovacího kalendáře

Léková anamnéza:

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Skupina
AMLOZEK	tbl	SR 200	1-0-0	vasodilatancia
TORVAZIN	tbl	20 mg	0-0-1	hypolipidemikum
DETRALEX	tbl	500 mg	2-0-0	vazoprotektivum
Fragmin s. c.	s. c.	5000 j	á 24 hod.	antikoagulancia

Alergologická anamnéza:

Léky: cotrimoxazol - antibiotikum

Potraviny: 0

Chemické látky: 0

Jiné: 0

Abúzus:

Alkohol: příležitostně

Kouření: 0

Káva: 1 šálek denně

Léky: jen chronická medikace

Jiné drogy: 0

Sociální anamnéza:

Stav: ženatý

Bytové podmínky: dobré, panelový dům, bydlí ve třetím patře, bydlí s manželkou

Vztahy, role a interakce:

- v rodině: dobré

- mimo rodinu: dobré

Záliby: četba, křížovky

Volnočasové aktivity: posezení s přáteli, práce na zahrádce

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: vyučen

Pracovní zařazení: důchodce

Důchod: starobní

Vztahy na pracovišti: vždy byly dobré

Ekonomické podmínky: přiměřené, dobré

Spirituální anamnéza:

Ateista

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.4 Katamnéza

27.4 Katamnéza

27.4 Katamnéza

Pacient 75 let přijat na urologické oddělení k plánované operaci odstranění konkrementu. Pacient byl přijat dne 08. 04. 2014 v dopoledních hodinách přes chirurgickou příjmovou ambulanci na chirurgické oddělení. Pacient má problémy s močením (dysurie) a opakovaným vytvářením ledvinových kamenů již několik let (06/2008 st. p. operace močovodu v levo - zavedení stentu, 08/2008 reoperace). Konzervativní léčba, rozpouštění kamenů, endoskopické zákroky ani rozdrcení rázovou vlnou nebyly úspěšné, proto přijat k dalšímu chirurgickému řešení urolitiázy.

Při příjmu na oddělení byl pacient plně orientovaný, bez psychomotorického neklidu, fyziologické funkce stabilní (TK 135/80 mmHg, P 80/min. pravidelný, D 18/min., TT 36,6 °C, saturace bez O₂ 96 %). Při příjmu se pacient cítil dobře, aktuálně neměl ledvinovou koliku.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.5 Medicínský management

27.5 Medicínský management

27.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření:

Laboratoř: krevní obraz

Mikrobiologické vyšetření moče

Výsledky:

Kultivační vyšetření moče: negativní

Hematologické vyšetření: KO v normě

Výsledky

Biochemie: hodnota norma

ABR (odchylky od normy)

pH 7,48 7,36–7,44

pCO2 4,69 kPa 4,8–6,4 kPa

pO2 10,3 kPa 10,4–14,3 kPa

BE 3,9 2–2

Na 141 mmol/l 137–146 mmol/l

K 3,7 mmol/l 3,8–5,0 mmol/l

Cl 100 mmol/l 97–108 mmol/l

urea 17,1 mmol/l 2,8–8,0 mmol/l

kreat 150 mmol/l 44–110 mmol/l

CRP 3 0–5

amyláza 1,1 ukat/l 0,42–1,92 ukat/l

AST 2,03 ukat/l 0,1–0,7 ukat/l

ALT 0,62 ukat/l 0,1–0,8 ukat/l

Glykémie R: 6,9 mmol/l (4 j HMR), P: 7,1 mmol/l (0 j HMR)

V: 5,4 mmol/l (0 j HMR) norma 3,9-5,6 mmol/l

Hematologie: hodnota norma

Krevní obraz

Ery 4,7x10¹²l 4,3-5,9x10¹²l

Leuk 8,2x10⁹l 3,8-9,6x10⁹l

Hb 152 g/l 135-175 g/l

Hk 0,4 0,4-0,5

Tromb 300x10⁹l 150-450x10⁹l

Konzervativní léčba

- Dieta: č. 3 - racionální

- Pohybový režim: volný

- Fyzioterapie: stoj, chůze s fyzioterapeutem

- Výživa: per os

Medikamentózní léčba

per os:

AMLOZEK tbl 1-0-0

TORVAZIN tbl 0-0-1

DETRALEX tbl 2-0-0

Intravenózní (upravovány dle zdravotního stavu a potřeby)

Analgin 5 ml, (dle bolesti, max. 4x za den)

Infuze: Isolyte 1000 ml (rychlost 100ml/hod)

s. c. Fragmin 5000 j, à 24 hodin

per rectum: 0

Invaze: PMK, PŽK, nefrostomie

Jiné: bandáže DK

Chirurgická léčba:

Plánovaná perkutánní extrakce konkrementu l sin.

Fyzikální assessment ze dne 11. 4. 2014
SYSTÉM	SUBJEKTIVNÍ ÚDAJE	OBJEKTIVNÍ ÚDAJE
Hlava a krk	„Hlava mě nebolí, krk mám trošku ztuhlý, když dlouho ležím.“	Hlava: Poklepově a na pohmat nebolestivá, deformity nepřítomné. Oči: oční štěrbiny souměrné, bulby ve středním postavení, zornice okrouhlé, skléry bílé, spojivky růžové. Dutina ústní: rty souměrné, růžové bez cyanózy, vlhké, bez povlaku. Jazyk plazí ve střední čáře, vlhký bez povlaku. Sliznice vlhké růžové bez povlaku. Chrup: sanován. Uši a nos: bez výtoku. Krk: souměrný, šíje volná, neoponuje. Pulzace karotid hmatná, symetrická, bez hmatných virů a šelestů. Náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená. Lymfatické uzliny nezvětšeny.
Hrudník a dýchací systém	„Potíže s dýcháním nemám.“	Hrudník: symetrický, klenutý, bez změn tvaru a postavení, bez deformit, lymfatické uzliny nehmatné. Dýchací systém: Poklep nad plícemi jasný, nezvučný, poslechově dýchání nad velkými dýchacími cestami trubicové, nad plícemi oboustranně sklípkové, bez vedlejších patologických fenoménů v celém rozsahu, fyziologický poměr trvání inspiria a exspiria.
Srdce a cévní systém	„Myslím, že nemám žádný problém.“	Srdce: úder hrotu neviditelný, nehmatný. Srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů.
Břicho a GIT	„Břicho mě nebolí, ale trpím nadýmáním, když sním papriku. Stolici mám pravidelnou.“	Břicho souměrné, v nivo, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Stěna pevná, bez edému, bez jizev. Břicho měkké, prohmatné, palpačně a poklepově nebolestivé, povrchová a hluboká palpace bez hmatné resistence, bez známek peritoneálního dráždění. Slyšitelná klidná peristaltika. Játra poklepově a pohmatově nezvětšena. Inguinální uzliny nezvětšeny. Slezina pohmatově a poklepově nezvětšena.
Močovo- pohlavní systém	„Bolí mě v boku okolo vývodu.“	Ledviny nehmatné, nebolestivé, močový měchýř nehmatný, varle vpravo chybí, vlevo bez patologického nálezu. Nyní zavedena nefrostomie, která odvádí slabě růžovou moč, zaveden permanentní močový katétr- odvádí žlutou moč.
Kosterní a svalový systém	„Jak nyní více ležím, bolí mě záda.“	Zakřivení páteře fyziologické. Kostra a svalstvo přiměřeně vyvinuty. HK souměrné. DK aktivní a pasivní pohyblivost v kloubech celkem dobrá, nebolestivá, šlachové reflexy výbavné. Končetiny bez otoků, vpravo klidné varixy a známky chronické žilní nedostatečnosti, bez známek tromboembolické nemoci.
Nervovo-smyslový systém	„Mám brýle na čtení.“	Orientace v čase, místě, prostoru i osobě. Lucidní, spolupracující. Brýle na čtení.
Endokrinní systém	„Žádné obtíže nemívám.“	Lymfatické uzliny nezvětšeny, endokrinní žlázy bez vnějších projevů.
Imunologický systém	„Mám alergii na jedny antibiotika, jinak myslím, že žádné potíže nemám.“	Bez obtíží. V minulosti prokázána alergie na Cotrimoxazol.
Kůže a její adnexa	„Žádné potíže nemívám.“	Turgor v normě. Bez známek ikteru a cyanózy, kůže v normě. Pacient má zavedený PŽK.

Poznámky z tělesné prohlídky:

Pacient působí při rozhovoru klidně, na dotazované otázky se snaží odpovídat přiléhavě a srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.6 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

27.6 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

27.6 Zhodnocení pacienta dle modelu GORDON

1.	Podpora zdraví	Pacient byl přijat k chirurgickému řešení urolitiázy. Problémy s močením (dysurie) a opakovaným vytvářením ledvinových kamenů má již několik let (06/2008 st. p. operace močovodu v levo- zavedení stentu, 08/2008 reoperace). Z hlediska podpory zdraví užívá léky a zkoušel různé procedury, dokonce byl několikrát v lázních. Měl by dodržovat dietu (nechutná mu) a cvičit, ale nebaví ho to.
2.	Výživa	Pacient udává, že jí téměř všechno. Měl by jíst více zeleniny, ale ta mu moc nechutná, proto jí jen papriky a rajčata. Potravu přijímá per os. V současné době je ve stresu, takže na určitou potravu chuť nemá. Pacient má zaveden žilní katetr. Před operací lačnil, dostal klyzma, první den po operaci měl pouze čajovou dietu. Poté byl na šetřící dietě. Snaží se vypít dva litry vody za den.
3.	Vylučování a výměna	Pacient má zavedenou nefrostomii l. sin. Pacient močí pomocí permanentního močového katetru. Stolice byla dneska (11. 4.) V nemocnici se snad méně potí, když nemusí tolik chodit.
4.	Aktivita, odpočinek	Pacient je samostatně pohyblivý. Nyní však kvůli nefrostomii se bojí prudkých pohybů a zatím nechodí. Má bandáže DK a antikoagulační terapii. Jednou za den provádí rehabilitace dle fyzioterapeuta. Sed ještě nezkoušel, bojí se vytažení drénu a prosakování rány.
5.	Vnímání, poznání	Pacienta rána bolí, což současně narušuje jeho spánek, a to se projevuje únavou. Pacient vypadá nerudně, občas reaguje impulzivně. Rád by si odpočinul a pořádně se vyspal.
6.	Vnímání sebe sama	Pacient tvrdí, že ho nejvíc trápí bolest, kvůli které nespí. Naštěstí léky zabírají, ale nechce personál příliš honit, protože je kolem spousta dalších nemocných.
7.	Vztahy	Pacient bydlí s manželkou, společně mají dceru. Vztahy charakterizuje jako dobré. Manželka chodí na návštěvu každý den.
8.	Sexualita	Pacient tvrdí, že s manželkou má dobrý i intimní vztah.
9.	Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu	Bolest pacienta velmi vyčerpává
10.	Životní princip	V současné době se chce dostat z nemocnice v pořádku domů. Největší hodnotou je zdraví.
11.	Bezpečnost, ochrana	Pacient si spoustu věcí udělá sám- potřebuje jen mírnou pomoc. Vlasy, nehty a kůže jsou v normě. Pacient má zubní protézu již 10 let.
12.	Komfort	Přes podávání léků tišících bolest si pacient stěžuje na bolest operační rány. Na stupnici 1-10 udává bolestivost pod číslem 6. Rád by věděl, kdy mu zruší nefrostomii a rád by začal chodit na WC.
13.	Růst, vývoj	Pacient měří 180 cm, váží 89 kg a jeho BMI je 27,5 - nadváha. Během posledních 5 let si udržuje stálou hmotnost.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.7 Situační analýza

27.7 Situační analýza

27.7 Situační analýza

Pacient 75 let přijat na urologické oddělení k plánované operaci k odstranění konkrementu. Nyní je 3. den hospitalizovaný. Pacient podstoupil plánovanou operaci, nyní 2. pooperační den. Pacient má zavedenou nefrostomii l. sin a periferní žilní katetr. Pacient močí pomocí permanentního močového katetru. Stolice zatím nebyla. Pacient byl mobilizován první den po operaci (chodil po chodbě za doprovodu fyzioterapeuta). Hospitalizaci toho času snáší dobře. Pacient verbalizuje noční buzení z důvodu bolesti; také se cítí unavený. Na vizuální analogové škále udává bolest číslem 4 na číselné 10 stupňové škále bolesti. Pacientovi je podávána medikace per os, i. v. a s. c. dle ordinace lékaře. Z důvodu rizika tromboembolické nemoci jsou ordinovány vysoké bandáže do třísel obou dolních končetin. Pacient je snaživý a spolupracující, snaží se rehabilitovat i sám. Z hlediska možného potencionálního zánětu je zatím bez teplot. Hygienu provádí s dopomocí, hodnoceno pomocí ADL testu základních všedních činností dle Barthelové, kde vyšla hodnota 95 bodů ze 100 bodů- lehká závislost.

Souhrn ošetřovatelských problémů, které vyplynuly z ošetřovatelské anamnézy a situační analýzy: pacient má narušenou integritu tkáně (má operační ránu- nefrostomii) a akutní bolest, která narušuje jeho spánek, a to se projevuje únavou. Dále hrozí riziko krvácení z důvodu antikoagulační terapie a riziko infekce z důvodu PŽK (2. den) a PMK (3. den).

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014

27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014

27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014

27.8.1 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

Přejít

27.8.2 Akutní bolest (00132)

Přejít

27.8.3 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Přejít

27.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

Přejít

27.8.5 Riziko krvácení (00206)

Přejít

AKTUÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

POTENCIONÁLNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY:

Riziko vzniku infekce (00004) /PMK/

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Riziko vzniku infekce (00004) /PŽK/

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Riziko krvácení (00206)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014 27.8.1 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

27.8.1 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

27.8.1 Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

Narušená integrita tkáně (00044) (operační rána)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání

Určující znaky:

- Poškozená tkáň

Související faktory:

- Mechanický faktor

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu – operační rána je zhojena bez komplikací - do 7 dní

Cíl krátkodobý: Pacient je plně informován o zásadách péče o ránu - do 2 dnů

Očekávané výsledky:

Pacientova operační rána nejeví známky místní infekce - do 12 hodin

Pacient je plně informován o postupu a zásadách převazu operační rány - denně

Pacient ví, že pokud zaregistruje změny v ráně, ihned uvědomí sestru - denně

Ošetřovatelské intervence 11. 4. 2014:

1. Při převazování rány postupuj přísně asepticky podle standardu oddělení - vždy, všeobecná sestra.

2. Ránu převazuj - podle potřeby, sestra.

3. Kontroluj pravidelně okolí rány, krvácivé projevy a komplikace hlas lékaři - 2xdenně, všeobecná sestra.

4. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) - vždy, všeobecná sestra.

5. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení - denně, všeobecná sestra.

6. Sleduj laboratorní výsledky - à 6 hodin, všeobecná sestra.

Realizace 11. 4. 2014 (07:00–19:00 hod.):

Po ranní toaletě vykonaný převaz rány v oblasti zad. Rána se hojí per primam, bez viditelných známek zánětu.

Při manipulaci s pacientem ošetřující personál postupuje opatrně.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Cíl splněn částečně.

Operační rána nejeví známky místní infekce.

Operační rána je v relativně sterilním prostředí.

Kožní integrita není obnovena.

Pokračující intervence: 1–6

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014 27.8.2 Akutní bolest (00132)

27.8.2 Akutní bolest (00132)

27.8.2 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození, náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.

Určující znaky:

- vyhledávání antalgické polohy (z důvodu vyhnutí se bolesti),

- bolest (intenzita bolesti dle numerické škály bolesti /0-10/ je 6 v klidu),

- výraz obličeje (bolestivá grimasa)

- narušení vzorce spánku

- zúžené zaměření pozornosti (snížená interakce s lidmi a prostředím)

Související faktory:

- původci zranění (operační výkon)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá bolesti - do 5 dnů.

Cíl krátkodobý: Pacient udává zmírnění bolesti ze stupně 6 na stupeň 3 na 10 stupňové číselné škále bolesti - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacient je poučen o nutnosti analgetické léčby - do 1 hodiny

- Pacient zná a umí zaujmout úlevovou polohu - do 2 hodin

- Pacient chápe příčinu bolesti - do 1 dne

- Pacient je schopen o bolesti a jejích projevech hovořit - do 1 dne

- Pacient používá numerickou škálu bolesti k hodnocení intenzity bolesti - do 1 dne

- Pacient udává zmírnění bolesti (ze stupně 6 na stupeň 5) při zavedené léčbě bolesti - do 1 dne

Plán intervencí 11. 4. 2014 (07:00-19:00 hod.):

1. Zjisti rozsah, stupeň, lokalizaci a charakter bolesti, pomocí 10 stupňové číselné škály a zaznamenej - do 1 hodiny, všeobecná sestra ve službě

2. Pouč pacienta o nutnosti analgetické léčby - do 1 hodiny, všeobecná sestra ve službě

3. Edukuj pacienta o možnostech a metodách zmírnění bolesti - do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě a fyzioterapeut

4. Sleduj pacientovu bolest, na 10 stupňové číselné škále bolesti, ale i jeho celkový stav - průběžně, všeobecná sestra ve službě

5. Pečuj o pohodlí a klid pacienta - průběžně, všeobecná sestra ve službě a ošetřovatelka

6. Podávej analgetika dle ordinací lékaře - denně a dle ordinací lékaře, všeobecná sestra ve službě

7. Sleduj žádoucí i nežádoucí účinky léků - vždy po podání léků, všeobecná sestra ve službě

Realizace 11. 4. 2014:

- 7:00 - měření FF - tlak krevní, puls, teplota, dechová frekvence

- 7:15 - zjištění rozsahu, stupně, lokalizace a charakteru bolesti+provedení záznamu

- 7:30 - edukace pacienta o analgetické léčbě a možnostech a technikách zmírnění bolesti

- 8:00 - podání analgetik – 1 amp. Analgin 5 ml do 20 ml Fyziologického roztoku i. v. dle ordinací lékaře

- 8:30 - sledování účinků léků a celkového stavu pacienta

- 9:30 - rehabilitace a zajištění pohodlí pacienta

- 12:00 - měření FF a kontrola bolesti pomocí VAS

- 13:30 - zajištění pohodlí a klidu pacienta

- 15:30 - podání analgetik dle ordinací lékaře - 1 amp. Analgin 5 ml do 20 ml fyziologického roztoku i. v. dle ordinací lékaře

- 16:00 - sledování účinku analgetik

- 18:00 - měření FF+kontrola bolesti

Hodnocení (po 12 hodinách):

Cíl splněn částečně.

- 11. 4. 2014 Pacient druhý den po operačním výkonu umí zaujmout úlevovou polohu, je edukován o analgetické léčbě a udává zmírnění bolesti bezprostředně po aplikaci léku na škále bolesti z čísla 6 na číslo 3

Pokračující intervence: 1–8

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014 27.8.3 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

27.8.3 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

27.8.3 Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Riziko vzniku infekce (00004) (PMK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

- Nedostatečná primární obrana- katetrizace PMK

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení PMK

Cíl krátkodobý: Pacient je plně informován o zásadách péče o PMK - do 2 dnů

Očekávané výsledky:

Pacientův permanentní katétr je průchodný - denně

Pacient nemá známky místní infekci v okolí PMK - denně

Pacient nemá známky celkové infekce - denně

Ošetřovatelské intervence 11. 4. 2014:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce - vždy, všeobecná sestra

2. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči - vždy, všeobecná sestra

3. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě - vždy, všeobecná sestra

4. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce (TK, P, D, TT) - 2x denně a dle ordinace lékaře, všeobecná sestra

5. Sleduj délku zavedení PMK a dokumentuj - denně, všeobecná sestra

6. Pečuj o adekvátní hydrataci - denně, všeobecná sestra

Realizace 11. 4. 2014 (07:00-19:00 hod.):

Fyziologické funkce jsou u pacienta sledovány kontinuálně. Vyhledávány místní a celkové známky infekce.

Sledována funkčnost PMK. Moč je čirá, bez zápachu. Hodinová diuréza je dostatečná.

Délka zavedení je dokumentována: 3. den

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 8 hodinách):

Permanentní močový katétr je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Pacient nemá známky celkové infekce.

Cíl splněn částečně: V naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-6

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014 27.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

27.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

27.8.4 Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

Riziko vzniku infekce (00004) (PŽK)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- Nedostatečná primární obrana (porušená kůže – invazivní katetr PŽK)

- Prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacient nemá projevy místní ani celkové infekce - po dobu zavedení.

Cíl krátkodobý: Pacient je plně informován o zásadách péče o PŽK - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

Pacientův invazivní vstup PŽK je průchodný - denně.

Pacient nemá známky místní infekce v okolí invazivního vstupu - denně.

Ošetřovatelské intervence 11. 4. 2014:

1. Sleduj rizikové faktory výskytu infekce - à 12 hodin, všeobecná sestra

2. Prováděj převazy invazivních vstupů podle standardu oddělení - à 24 hodin, všeobecná sestra

3. Kontroluj průběžně místo zavedení invazivního vstupu - à 12 hodin, sestra

4. Vykonávej bariérovou ošetřovatelskou péči - vždy, všeobecná sestra

5. Udržuj pacienta i lůžko v čistotě - à 12 hodin, všeobecná sestra

6. Sleduj a dokumentuj fyziologické funkce (tk, p, d, tt) - à 12 hodin, všeobecná sestra

7. Sleduj délku zavedení invazivního vstupu a dokumentuj - à 24 hodin, všeobecná sestra

8. Pečuj o adekvátní hydrataci - denně, všeobecná sestra

Realizace 11. 4. 2014 (7:00-19:00):

Sestra dodržovala principy bariérové ošetřovatelské péče.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Invazivní vstup je průchodný.

Pacient nemá známky místní infekce.

Cíl splněn částečně: V naplánovaných intervencích je potřeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-8

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit ke dni 11. 4. 2014 27.8.5 Riziko krvácení (00206)

27.8.5 Riziko krvácení (00206)

27.8.5 Riziko krvácení (00206)

Riziko krvácení (00206)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko snížení množství krve, které může ohrozit zdraví

Rizikové faktory:

- nedostateční znalosti

- vedlejší účinky spojené s léčbou (léky)

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý: U pacienta nedojde k život ohrožujícímu krvácení - po dobu podání antikoagulancií

Cíl krátkodobý: Pacient je plně informován a zásadách podávání antikoagulancií - do 6 hodin

Očekávané výsledky:

Pacient je informován, že v okolí místa vpichu s. c. se mohou vyskytnout hematomy - do 1 hodiny.

Pacient je plně informován o tom, že dávka se bude průběžně měnit dle výsledků hemato-koagulačního výsledků - do 1 hodiny.

Ošetřovatelské intervence 11. 4. 2014:

1. Aplikuj subkutánní antikoagulancia dle ordinace lékaře – dle ordinace lékaře denně, všeobecná sestra

2. Kontroluj místa vpichu po aplikaci – vždy, všeobecná sestra

3. Vyhledávej aktivně nežádoucí účinky léků (krvácení do kůže) – při každém kontaktu, všeobecná sestra

4. Prováděj odběry na antikoagulační vyšetření - dle ordinace lékaře, všeobecná sestra

5. Hlas neprodleně lékaře jakékoliv známky krvácení – ihned při výskytu, všeobecná sestra

Realizace 11. 4. 2014 (7:00-19:00):

Aplikace subkutánních antikoagulancií probíhá dle ordinace lékaře. U pacienta se zatím neobjevily žádné známky podkožního krvácení ani příznaky velkých krevních ztrát.

Hodnocení (po 12 hodinách):

Pacient nevykazuje známky krvácení.

Cíl splněn částečně: V naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1-5

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Vzorové kazuistiky 27 Ošetřovatelský proces u pacienta s urolithiázou 27.9 Celkové hodnocení

27.9 Celkové hodnocení

27.9 Celkové hodnocení

Pacient byl přijat k plánovanému operačnímu výkonu. Celková pooperační léčba proběhla bez komplikací, nedošlo k žádné infekci. Pacient byl poučen o svém zdravotním stavu, hospitalizaci snášel dobře. Byl edukován o dodržování pitného režimu, snažil se denně vypít dva litry čisté vody. Pacient udával bolest číslem 4 na 10 stupňové číselné škále. Pomocí analgetik a postupným zlepšováním celkového stavu pacienta bolest zcela vymizela a cíl tak byl splněn. V prvních dnech po operaci měl pacient potíže se spaním, nemohl spát z důvodu bolesti, cítil se unavený. Pomocí naplánovaných intervencí a odstraňováním bolesti pomocí analgetik pacient čtvrtý pooperační den udával zlepšení spánku, necítil se unavený a spal celou noc. Pacient se sám aktivně podílel na pooperační péči a rekonvalescenci. Pacient hodnotil ošetřovatelskou péči a přístup jak lékařů, tak všeobecných sester velmi kladně. Naplánovaný plán individuální péče byl efektivní.

Doporučení pro praxi

Důležitou roli v péči o pacienta hrají všeobecné sestry. Ty jsou s pacientem téměř 24 hodin denně a jsou tak jedním ze spojovacích článků, které informují u účinku dané léčby. Pacienti s urolitiázou představují významnou součást každodenní urologické praxe. Důležitou součástí léčby urolitiázy je sekundární prevence vzniku recidivy konkrementu. Prevence spočívá v pravidelném a zvýšeném přívodu tekutin. Dále v dietním režimu, jehož základními rysy jsou: snížení příjmu živočišných bílkovin, střídmý příjem mléčných výrobků, zvýšení příjmu vlákniny, omezení alkoholu a nadměrného solení. Doporučováno je také více pohybu a u pacientů s nadváhou redukce hmotnosti.

Všeobecná doporučení pro pacienta:

- Podpora pozitivního myšlení; zájem o podporu a udržení zdravého života

- Dodržovat zásady zdravé životosprávy

- Dodržovat pitný režim, pít čistou vodu, alespoň 2 litry denně

- Omezit alkohol

- Nebát se vyhledat a požádat o lékařskou pomoc

Všeobecná doporučení pro rodinu pacienta:

- Přizpůsobení celé rodiny stravovacího režimu (je-li to možné)

- Nevyčleňovat nemocného ze společenského kolektivu

- Trpělivost všech členů rodiny

- Nepřetěžovat pacienta fyzickými a psychickými požadavky

Všeobecná doporučení pro sestry (zdravotníky):

- Edukovat nemocného a i jeho rodinu o zdravém životním stylu (výživě a zdravé životosprávě)

- Poskytovat pacientům praktické rady, vysvětlení, zodpovídat otázky, kterým nerozumí

- Být oporou pacientům i jeho rodině po celou dobu hospitalizace

- Získat si pacientovu důvěru

- Pomáhat pacientovi a všem členům rodiny se vyrovnávat se stresem

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon

28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon

28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon

28.1 Identifikační údaje

Přejít

28.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

28.3 Anamnéza

Přejít

28.4 Posouzení současného stavu dle modelu M. Gordon

Přejít

28.5 Medicínský management

Přejít

28.6 Situační analýza

Přejít

28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014

Přejít

28.8 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.1 Identifikační údaje

28.1 Identifikační údaje

28.1 Identifikační údaje

Jméno a příjmení: K. L.

Pohlaví: žena

Rok narození: 1931 Věk: 83

Adresa trvalého bydliště: Praha r. č.: 0000/0000

Pojišťovna: Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 Datum přijetí: 10. 4. 2014

Vzdělání: středoškolské

Zaměstnání: úřednice

Stav: vdaná

Státní příslušnost: ČR

Kontaktní osoby k podávání informací: manžel

Typ přijetí: urgentní

Oddělení: interní klinika

Důvod přijetí udávaný pacientem:

diabetické problémy (od poruchy glukózové tolerance až po dekompenzovaný diabetes mellitus)

Medicínská diagnóza hlavní:

Medicínské diagnózy vedlejší:

Městnavé srdeční selhání

Chronická renální insuficience

AH korigovaná

ICHS

ICHDK

Hyperlipoproteinemie na statinu

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

28.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

28.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 135/80 mmHg

P: 72/min.

D: 18/min.

TT: 36,7 ºC

Pohyblivost: bez omezení

Stav vědomí: při vědomí, plně orientovaná

Krevní skupina: nezjišťovaná

Výška: 165 cm

Hmotnost: 68 kg

BMI: 24,8

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.3 Anamnéza

28.3 Anamnéza

28.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 66 let, hypertenze, diabetes mellitus, prodavačka

Otec: zemřel na infarkt myokardu

Sourozenci: nemá

Děti: syn, dcera

Osobní anamnéza:

Překonaná onemocnění: běžné dětské nemoci

Chronická onemocnění: migrény, kolísavý krevní tlak

Hospitalizace a operace: 0

Úrazy: zlomenina PDK v 8 letech

Transfúze: neguje

Očkování: běžná povinná očkování

Léková anamnéza: dle ordinace

Alergologická anamnéza:

Léky: neguje

Potraviny: neguje

Chemické látky: neguje

Jiné: prach

Abúzy:

Alkohol: příležitostně

Kouření: neguje

Káva: denně

Léky: neguje

Jiné drogy: neguje

Gynekologická anamnéza:

Menarché: ve 12 let

Poslední menstruace: 55 let, cyklus pravidelný

Porody: 2

Aborty: 0

Poslední gynekologická prohlídka: před 10 měsíci

Samovyšetřování prsou: neprovádí

Sociální anamnéza:

Stav: vdaná

Bytové podmínky: bydlí s manželem v malém domku u Prahy

Vztahy, role, a interakce:

V rodině: rodina žije dobrým, spořádaným životem

Mimo rodinu: má hodně kamarádek, je milá a optimistická

Záliby a volnočasové aktivity: ráda vaří, čte, sleduje seriály a ráda chodí na společenské akce

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: středoškolský

Pracovní zařazení: úřednice

Čas působení: 38 let

Vztahy na pracovišti: velice dobré

Ekonomické podmínky: dobré

Spirituální anamnéza:

Religiózní praktiky: bez vyznání

Informační zdroje:

rozhovor s pacientkou, dokumentace pacientky, fyzikální vyšetření, rozhovor s manželem

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.4 Posouzení současného stavu dle modelu M. Gordon

28.4 Posouzení současného stavu dle modelu M. Gordon

28.4 Posouzení současného stavu dle modelu M. Gordon

Doména 1. Podpora zdraví

Pacientka hodnotí svůj zdravotní stav jako dobrý, snaží se dodržovat doporučení lékaře. DM má 5 let. V posledním roce pacientka neprodělala žádný úraz. Pacientka se domnívá, že současný stav je způsoben nedostatečným účinkem léků (PAD). Při objevení příznaků navštívila svého diabetologa. Po dobu pobytu v nemocnici pacientka chce dosáhnout kompenzaci svého onemocnění.

Doména 2. Výživa

Pacientka dodržuje diabetickou dietu a snaží se pravidelně jíst, v přiměřených dávkách. Preferuje zeleninu a lehká jídla, z příloh brambory a těstoviny. Alkohol nepije a nekouří. V poslední době nepozoruje zvýšení ani úbytek na váze. Denní příjem tekutin pacientky se pohybuje kolem 2 litrů tekutin, nejraději pije minerální vody. BMI pacientky je 25 – normální váha. Kožní turgor v normě, bez defektů a bez dekubitů. Pacientka má úplnou zubní protézu, k zubnímu lékaři dochází pravidelně. Poslední kontrola byla 1. 3. 2014.

Doména 3. Vylučování a výměna

Pacientka má stolici barvy fyziologické, bez příměsí, normální konzistence. Frekvence vyprazdňování je jednou za den, většinou ráno. Projímadla neužívá.

S močením pacientka také nemá potíže, příměsi nepozoruje, barva je fyziologická. Diuréza 1500 ml.

Doména 4. Aktivita/odpočinek

Pacientka svůj volný čas tráví doma, nejčastěji čtením knihy nebo sledováním televize, posloucháním rádia. Provádí běžné domácí práce, její zálibou je vaření.

Pacientka je plně soběstačná, nezávislá na pomoci ostatních ve všech aktivitách – schopnost najíst se, umýt se, vykoupat se, upravit se, dojít si na toaletu, obléci se, pohybovat se.

Doména 5. Percepce/kognice

Pacientka spí asi 7 hodin denně, po probuzení se cítí odpočatá, nemá problémy se spaním. Léky na spaní neužívá. Před spaním si čte nebo poslouchá rádio.

Pacientka slyší dobře, nosí brýle na čtení a na dálku. S pamětí ani s rozhodováním nemá výraznější problémy. Pacientce nedělá problémy - učení nových věcí. Pacientka byla informována lékařem o svém zdravotním stavu. Požaduje další rozhovor s lékařem, udává nedostatečnou informovanost.

Doména 6. Sebepercepce

Pacientka zvládá situace společně s manželem nebo sama, důvěřuje si. Napětí ani hněv nepociťuje. Udává ale nejistotu a obavy z vývoje onemocnění.

Doména 7. Vztahy mezi rolemi

Pacientka bydlí s manželem, mají dvě děti, které bydlí jinde. Problémy v rodině nejsou. Manžel i děti se zajímají o zdravotní stav pacientky, spolupracují.

Doména 8. Sexualita

Klimakterium od 55 let, gravidita 2x, porody 2x, potraty 0.

Doména 9. Zvládání/tolerance zátěže

V posledních dvou letech se u pacientky nevyskytla tak závažná situace, kterou by

považovala za kritickou. Pokud se vyskytne nějaký problém, největší oporou je pro pacientku manžel a děti, ve které vkládá důvěru.

Doména 10. Životní principy

Pacientka je věřící, křesťansky založená. Hospitalizace pro ni nepředstavuje omezení ve víře.

Doména 11. Bezpečnost/ochrana

Pacientka nemá zavedený periferní žilní katétr, je ohrožena pádem. Alergie neudává.

Doména 12. Komfort

Pacientka nemá polohové potíže a bolesti neudává.

Doména 13. Růst/vývoj

Pacientka neměla žádné problémy s vývojem v dětství.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.5 Medicínský management

28.5 Medicínský management

28.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření:

Laboratorní – krevní obraz

Biochemie

Glykémie při příjmu 19 mmol/l

EKG - správná DDD stimulace

RTG - srdce a plic

TK 135/80

Plán vyšetření:

Objednáno diabetologické konzilium.

Obj. sedící, mírná námahová dušnost, orientovaná, bez cyanózy, AS pravidelná, dvě ozvy, břicho nebolestivé, DKK s tuhými otoky nad kotníky.

Konzervativní léčba:

Dieta: č. 9

Režim: volný po oddělení

Medikamentózní léčba:

Furosemid forte 250 mg tbl. 0-1-0 (diuretikum)

Verospiron 25 tbl. 1-0-1 (diuretikum)

Anopyrin 100 tbl. 0-1-0 (antiagregans)

Gopten 2 tbl. 1-0-0 (antihypertenzivum)

Presid 5 tbl. 1-0-1 (vazodilatans, antihypertenzivum)

Cancor 10 tbl. 1-0-0 (beta blokátor)

Torvacard 40 tbl. 0-0-0-1 (hypolipidemikum)

Plavix tbl. 1-0-0 (antiagregans)

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.6 Situační analýza

28.6 Situační analýza

28.6 Situační analýza

Situační analýza ze dne 10. 4. 2014

Paní K. L., 83 let byla přijatá na interní oddělení, pro dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu na PAD. V ordinaci diabetologa naměřeny opakovaně vyšší glykémie, bylo vysloveno podezření na neúčinnost PAD. Vzhledem k věku a ostatním diagnózám byla přijata na lůžkové oddělení z důvodu pravděpodobného převedení na inzulín. Pacientka udávala nevolnosti, námahovou dušnost, oteklé dolní končetiny nad kotníky, rozmazané vidění, žízeň a sucho v ústech. Přijetí nebylo plánované. Pacientka je spolupracující, orientovaná místem, osobou i časem. Pacientka pociťuje nedostatek znalostí o léčbě a péči. Je ohrožena rizikem pádu.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014

28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014

28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014

28.7.1 Nedostatečné znalosti (00126)

Přejít

28.7.2 Strach (00148)

Přejít

28.7.3 Riziko infekce (00004)

Přejít

28.7.4 Riziko pádů (00155)

Přejít

Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle NANDA INTERNATIONAL, 2013. Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012-2014. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4328-8.

1) Nedostatečné znalosti (00126)

2) Strach (00148)

3) Riziko infekce (00004)

4) Riziko pádu (00155)

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014 28.7.1 Nedostatečné znalosti (00126)

28.7.1 Nedostatečné znalosti (00126)

28.7.1 Nedostatečné znalosti (00126)

Nedostatečné znalosti (00126)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 4: Kognice

Definice: Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem.

Určující znaky:

- nepřesné provádění instrukcí

- uvádí problém

Související faktory:

- špatná výbavnost

- omezení kognice (involuční změny s ohledem k věku - 83 let)

- neobeznámenost se zdroji informací

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl:

- Pacientka upraví životosprávu a léčbu v souvislosti s onemocněním diabetem mellitem 2. typu – do konce hospitalizace.

Krátkodobý cíl:

- Pacientka pochopí nutnost převzít zodpovědnost za péči o své zdraví – do 3 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka se cítí dostatečně informovaná o léčebném režimu – denně.

- Pacientka si přečte edukační materiály k zásadám péče o pacienta s DM – do 6 hodin.

- Pacientka ví, že se může zeptat na dílčí problémy léčby a péče – denně.

Ošetřovatelské intervence:

1) Zajisti dostatek edukačního materiálu (k léčbě a péči o pacienta s DM) pro pacientku a prober s ní dílčí aspekty péče a proveď zápis do edukačního formuláře – do 24 hodin, všeobecná sestra.

2) Zajisti rozhovor s lékařem diabetologem – do 24 hodin, všeobecná sestra.

3) Vytvoř vstřícné prostředí pro pacientku – denně, všeobecná sestra.

4) Poskytni pacientce dostatek informací v rámci svých kompetencí – vždy při každém kontaktu, všeobecná sestra, nutriční terapeut.

Realizace: 10. 4. 2014

Pacientka byla edukovaná formou rozhovoru s lékařem diabetologem, diabetologickou sestrou o používání inzulínových per, nutričním terapeutem a tištěným edukačním materiálem o aplikaci inzulínu, možných komplikacích, rizicích. Po dobu hospitalizace se učila aplikaci inzulínu pomocí inzulínových per Penfil a selfmonitoring pomocí glukometru, společně s manželem. Pacientka je klidná, plně orientována místem, časem a osobou. Pacientka má zabezpečený edukační materiál. Lékař diabetolog poskytl pacientce informace k onemocnění – pacientka je plně informovaná.

Hodnocení: 10. 4. 2014

Cíl splněn částečně. Pacientka se po konzultaci s diabetologem a po pročtení edukačních materiálů cítila se lépe je dostatečně informovaná

Dále pokračují intervence: 3 a 4.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014 28.7.2 Strach (00148)

28.7.2 Strach (00148)

28.7.2 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí strach

- uvádí zvýšené napětí

- fyziologické - zrychlený pulz

Související faktory:

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci (hospitalizaci, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka nepociťuje strach - od 2. týdne hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka má snížený pocit strachu (dokáže o něm diskutovat, rozpozná zdravý strach od nezdravého) - do 5 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatek informací (o léčebném a ošetřovatelském plánu) - každý den.

- Pacientka spolupracuje a dokáže doložit přesnou znalost bezpečnosti ve vztahu k současné situaci - každý den.

- Pacientka umí vyjádřit a konkretizovat své pocity strachu - od 2. dne hospitalizace.

- Pacientka užívá správné postupy v prevenci strachu (např. řešením problému) - od 3. dne hospitalizace.

- Pacientka efektivně využívá všechny druhy pomoci a podpory - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1) Zjisti od pacientky všechny možné příčiny strachu - 1. den hospitalizace, všeobecná sestra.

2) Sleduj stupeň strachu a uznej užitečnost strachu v péči o vlastní osobu – průběžně denně, všeobecná sestra.

3) Sleduj projevy strachu (vystrašenost, polekanost, ustaranost, zvýšené napětí, útok, široce otevřené zornice, nervozitu, urychlenou srdeční frekvenci, zvýšené pocení atd.) a v případě výskytu proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace a informuj lékaře – průběžně denně, všeobecná sestra.

4) Buď pacientce nablízku, mluv klidně, beze spěchu – vždy, všeobecná sestra.

5) Naslouchej pacientce se zájmem, úctou a respektem – vždy, všeobecná sestra.

6) Informuj podle svých kompetencí pacientku o léčebném a ošetřovatelském plánu a o nutnosti její spolupráce - od 1. dne hospitalizace denně, všeobecná sestra.

7) Umožni pacientce vyjádřit své pocity, emoce – vždy, všeobecná sestra.

8) Nauč pacientku techniky vedoucí ke snížení a zvládání strachu (relaxaci a vizualizaci) – do 2. dne hospitalizace, všeobecná sestra.

9) Zapojuj pacientku do nejrůznějších aktivit, které mohou odvést pozornost od problému – průběžně denně, všeobecná sestra.

10) Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich vedlejší účinky – dle ordinace lékaře denně, všeobecná sestra.

11) Informuj rodinu o léčebných a ošetřovatelských intervencí (po svolení pacientkou) - průběžně denně, všeobecná sestra.

12) Informuj rodinu (po svolení pacientky) o zapojení pacientky do relaxačních technik vedoucích ke zvládání stresu a strachu – průběžně denně, všeobecná sestra.

13) Veď záznamy ve zdravotnické a ošetřovatelské dokumentaci pacientky – denně, všeobecná sestra.

Realizace: 10. 4. 2014

Od přijetí na interní oddělení je pacientka pod stálým dohledem, cítí se sama. Jsou jí podávány aktuální informace o jejím zdravotním stavu lékařem a o poskytované ošetřovatelské péči sestrou. Pacientka má vždy dostatek času na dotazy a vyjádření ke svému stavu. Přetrvávají u ní pocity strachu z neznámého zdravotního stavu a z neznámé délky doby hospitalizace. Pacientka často pospává, snaží se zvládnout svou nemoc. Pacientka s ohledem na stav zatím nebyla zapojena do žádných aktivit, poslouchá relaxační hudbu. Během dne měla několikrát zrychlenou pulzovou frekvenci, lékař byl informován a byl proveden záznam do lékařské dokumentace. Pacientka souhlasí s informování rodiny o všem, co se s ní děje. Celkově má příbuzenstvo snahu spolupracovat, vývojem onemocnění je zaskočeno.

Hodnocení: 10. 4. 2014

Cíl splněn částečně. Pacientka má snížený pocit strachu, dokáže o něm otevřeně se sestrou diskutovat. Postupně se snaží navazovat užší kontakt s ostatními pacienty a personálem. Kladně hodnotí průběžné informování rodiny. Snaží se odpoutat od strachu sledováním televize, čtením a posloucháním relaxační hudby před spaním, ale pouze krátkou chvíli. Situace je pro ni celkově stresující, farmakoterapii snáší dobře.

Dále pokračují intervence: 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12 a 13.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014 28.7.3 Riziko infekce (00004)

28.7.3 Riziko infekce (00004)

28.7.3 Riziko infekce (00004)

Riziko infekce (00004)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana

- prostředím se zvýšeným výskytem patogenů

- chronické onemocnění (diabetes mellitus)

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá známky infekce v důsledku onemocnění DM – do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka zná způsoby v rámci svých možností, jak předcházet infekci nebo jak snížit riziko infekcí – do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vzniku infekce - do 1 dne.

- Pacientka dokáže identifikovat včasné příznaky vznikající infekce - do 2 hodin.

- Pacientka nemá žádné příznaky vznikající infekce (místní ani celkové) - denně.

Ošetřovatelské intervence:

1) Monitoruj rizikové faktory výskytu infekce – průběžně denně, všeobecná sestra.

2) Prováděj prevenci nozokomiálních nákaz – neustále, všeobecná sestra.

3) Dodržuj důsledně při péči o aseptický postup dle standardu pracoviště – vždy při každém kontaktu, všeobecná sestra.

4) Podávej antibiotika přesně dle rozpisu - dle ordinace lékaře denně, všeobecná sestra.

5) Udržuj lůžko pacientky čisté, dbej na řádnou hygienu pacientky, asistuj při hygieně – denně dle potřeby, všeobecná sestra, ošetřovatelka.

6) Informuj pacientku o zásadách péče o její zdravotní stav a proveď záznam do edukační dokumentace – od 1. dne hospitalizace, všeobecná sestra.

7) Měř tělesnou teplotu - denně ráno a večer, všeobecná sestra.

8) Pečuj o adekvátní hydrataci pacienta, sleduj příjem a výdej tekutin, zaznamenej do zdravotnické dokumentace - à 12 hod denně, všeobecná sestra.

9) Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj možné komplikace a efekt – denně, všeobecná sestra.

Realizace: 10. 4. 2014

Pacientka spolupracuje při celkové hygieně. Dodržuje důsledně aseptické pokyny při aplikaci inzulínu. Pacientka dodržuje pitný režim. Aktivně spolupracuje při hygienické péči.

Hodnocení: 10. 4. 2014

Cíl splněn částečně. Pacientka nemá známky infekce, zná způsoby jak předcházet infekci nebo jak snížit riziko jejího vzniku komplikací. Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření. Bilance tekutin pacientky je vyrovnaná.

Dále pokračují intervence: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8 a 9.

U pacientky je nutné monitorovat dále rizikové faktory výskytu infekce, dle standardu pracoviště a podávat antibiotickou léčbu. Dodržovat zásady bariérové ošetřovatelské péče. Sledovat tělesnou teplotu, množství, kvalitu a příměsi v moči pacientky a další známky infekce.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.7 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 10. 4. 2014 28.7.4 Riziko pádů (00155)

28.7.4 Riziko pádů (00155)

28.7.4 Riziko pádů (00155)

Riziko pádů (00155)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko zvýšené náchylnosti k pádům, které mohou způsobit fyzickou újmu.

Rizikové faktory:

- věk 65 let a více

- pády v anamnéze

medikace: diuretika

fyziologické: akutní onemocnění, vizuální obtíže

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl: Pacientka neupadne a nezraní se - během hospitalizace.

Krátkodobý cíl: Pacientka chápe a dodržuje preventivní režim proti pádu a zranění - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka si uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření – do 2 hodin

- Pacientovo chovaní a jednání přispívá k prevenci pádu – denně.

- Pacientka má vhodnou a bezpečnou obuv – denně.

- Pacientka ví, že má mít snížené lůžko a nasazené postranice na lůžku na noc –

denně.

Ošetřovatelské intervence:

1) Věnuj pozornost dalším faktorům jako emoční stav a zraková ostrost - denně, všeobecná sestra.

2) Seznam pacientku s oddělením a režimem na oddělení - ihned, všeobecná sestra.

3) Zabezpeč pacientovi signalizační zařízení na dosah ruky – ihned, všeobecná sestra.

4) Edukuj pacienta o používání signalizačního zařízení - do 24 hodin, všeobecná sestra.

5) Zhodnoť riziko pádu a zranění – denně, všeobecná sestra.

6) Předcházej pádu a zraněním – denně, všeobecná sestra.

7) Edukuj pacientku o všech bezpečnostních opatřeních - do 24 hodin, všeobecná sestra.

8) Zhodnoť, zda si pacientka uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu - do 24hodin, všeobecná sestra.

9) Zajisti vhodnou obuv ve spolupráci s rodinou - do 24 hodin, všeobecná sestra.

10) Urči faktory k individuální situaci a míru rizika poranění - do 24 hodin, všeobecná sestra.

11) Zabezpeč čisté osobní a ložní prádlo - dle potřeby, všeobecná sestra.

12) Zaznamenej vše do dokumentace – denně, všeobecná sestra.

Realizace: 10. 4. 2014

8:00 Pacientku jsem seznámila s oddělením a režimem na oddělení.

8:30 Provedla jsem zhodnocení rizika pádu.

9:00 Pacientce jsem dala na dosah signalizační zařízení a edukovala jí o jejím

používaní.

9:00 Zkontrolovala jsem bezpečné prostředí, zabrzdila kolečka u lůžka a stolku.

9:30 Pomohla jsem pacientce při úkonech, protože měla zamlžené vidění.

10:00 Pacientce jsem zajistila vhodnou obuv.

11:00 Pacientce jsem snížila lůžko a nasadila postranice.

11:30 Pacientku jsem edukovala o důležitosti dodržovaní všech bezpečnostních

opatření.

12:00 Posoudila jsem její celkový stav a prováděla zápis do dokumentace.

Hodnocení: 10. 4. 2014

Cíl byl splněn částečně. Zatím během hospitalizace nedošlo u pacientky k pádu. Pacientka dodržuje preventivní režim proti pádům a zraněním a chápe jeho důvody.

Intervence dále pokračují: 1, 4, 5, 6, 11 a 12.

Vzorové kazuistiky 28 Pacient s DM dle modelu M. Gordon 28.8 Celkové zhodnocení péče

28.8 Celkové zhodnocení péče

28.8 Celkové zhodnocení péče

Pacientka byla přijata na interní oddělení, pro dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu na PAD. V ordinaci diabetologa naměřeny opakovaně vyšší glykémie, bylo vysloveno podezření na neúčinnost PAD. Pacientka akceptuje všechna preventivní opatření zamezující vzniku infekce v důsledku invazivních vstupů. Celkově je možno zhodnotit péči za efektivní, pacientka aktivně spolupracuje při léčbě a péči. Efekt péče byl částečný, dílčí očekávané výsledky byly splněny, ošetřovatelské intervence nadále pokračují. Dodržuje všechny dohodnuté postupy, má velký zájem se co nejrychleji uzdravit. Rodina jí v nemocnici navštěvuje, má zájem o aktivní spolupráci při péči o pacientku.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis

29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis

29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis

29.1 Identifikační údaje

Přejít

29.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

Přejít

29.3 Nynější onemocnění

Přejít

29.4 Anamnéza

Přejít

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

Přejít

29.6 Medicínský management

Přejít

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

Přejít

29.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

Přejít

29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014

Přejít

29.10 Celkové zhodnocení péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.1 Identifikační údaje

29.1 Identifikační údaje

29.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje

Jméno a příjmení: P. M. Pohlaví: žena

Titul: Mgr. Věk: 40 let

Datum narození: 1. 1. 1974 Rodné číslo: 197400/0000

Rodinný stav: rozvedená Pojišťovna: 111

Adresa bydliště: Nový Jičín Telefonní číslo: 737 00 00 02

Nejbližší příbuzný: matka V. M. Děti: dcera

Adresa příbuzných: Nový Jičín Telefonní číslo: 737 00 01 00

Státní příslušnost: ČR Národnost: česká

Zaměstnání: invalidní důchodce Vzdělání: VŠ

Datum a čas přijetí: 10. 11. 2014 v 5:00 Typ přijetí: akutní

Oddělení: neurologie JIP Nemocnice: FN Ostrava

Ošetřující lékař: MUDr. P. H. Přijímací lékař: MUDr. P. R.

Přednosta: MUDr. M. B.

Důvod přijetí udávaný pacientem: „Od včerejšího rána se výrazně zhoršily mé myastenické potíže a celkový zdravotní stav. Jsem slabá, unavená, nemůžu dýchat, vidím dvojitě, padá mi brada, špatně se mi mluví.“

Medicínská diagnóza hlavní:

Myastenia gravis 4. stupně dle Ossermanovy klasifikace - nyní myastenická krize

Medicínské diagnózy vedlejší:

- Stav po thymektomii v prosinci 1997

- Opakované infekce dýchacích cest

- Stav po tracheostomii opakovaně

- Opakovaně iatrogenní pneumotorax bilaterálně

- Epilepsie (poslední záchvat 8/2012)

- Depresivní syndrom

- Normocytární anémie

- Stav po operaci strabismu v dětství

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

29.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

29.2 Hodnoty zjišťované při příjmu

TK: 95/53 torrů (hypotenze)

P: 64/min (normokardie)

D: 16/min (eupnoe)

TT: 36,5 ºC (afebrilní)

SpO2: 96 %

Pohyblivost: omezená

Stav vědomí: při vědomí, orientovaná

Krevní skupina: A+

Výška: 175 cm

Hmotnost: 51 kg

BMI: 16,7 (podvýživa)

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.3 Nynější onemocnění

29.3 Nynější onemocnění

29.3 Nynější onemocnění

Čtyřicetiletá žena byla neplánovaně, opakovaně přijatá na neurologickou jednotku intenzivní péče ve FNO pro rozvoj myastenické krize. Pacientka byla přivezena rychlou záchrannou službou z domova pro celkovou slabost těla, huhňavost (při zacpání TCHS), zhoršené dýchaní, polykací potíže a dvojité vidění. Pacientka se cítí slabá a nervózní. V nemocnici bylo provedeno klinické vyšetření pacientky, odběr biologického materiálů, RTG srdce a plic. Pacientka byla přijatá k stabilizaci jejího zdravotního stavu, při zhoršení základního onemocnění. Kromě medikamentózní léčby je v plánu série pěti plazmaferéz. Během hospitalizace zajištěn monitoring, umělá plicní ventilace s postupným weaningem, farmakologická terapie, rehabilitace a komplexní ošetřovatelská péče. Pacientka se lečí od roku 1997 na neuromuskulární onemocnění myastenia gravis 4. stupně dle Ossermana, opakovaně prodělává infekce dýchacích cest, trpí depresivním syndromem a je pravidelně sledována na hematologii pro normocytární anémii. Pacientka má dva roky trvalé zavedenou tracheostomickou kanylu, přes noc se sama napojuje na domácí umělou plicní ventilaci a sama provádí toaletu dýchacích cest, včetně odsávání sekretu.

Zdroj informací: výjezdový záznam RLP, lékař, nemocniční informační systém, zdravotnická dokumentace, ošetřující personál, pacientka a její matka.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.4 Anamnéza

29.4 Anamnéza

29.4 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 65 let, léčí se s hypertenzí, diabetička na dietě

Otec: nežije, zemřel v roce 1995 na akutní infarkt myokardu

Dcera: 18 let, dobrý zdravotní stav

Sestra: 42 let, dobrý zdravotní stav

Osobní anamnéza:

Překonaná a chronická onemocnění: běžné dětské nemoci, operace strabismu v dětství, stav po thymektomii 12/1997, léčena pro myastenií gravis, dechovou insuficienci, opakovaně prováděná punkční tracheostomie

Hospitalizace: opakovaně hospitalizována na neurologické JIP pro myastenickou krizi nebo k vykonání plazmaferéz

Operace: Thymektomie 12/1997

Úrazy: bez vážnějších úrazů

Transfúze: 8

Očkování: běžná dětská očkování, očkování proti chřipce

Alergologická anamnéza:

Léky: pacientka neuvádí

Potraviny: pacientka neuvádí

Chemické látky: pacientka neuvádí

Abúzy:

Alkohol: konzumuje jen v případě rodinných oslav, kdy vypije maximálně dvě deci vinného střiku

Kouření: nekouří

Káva: 1 šálek rozpustné kávy s mlékem denně

Závislost na jiných látkách: pacientka neuvádí

Farmakologická anamnéza:

Mestinon 60 mg tbl. 1-1-½-½-1 [parasympatomimetikum]

(6h-10h-14h-18h-22h)

Prednison 20 mg tbl. 1-0-0 [hormon glukokortikoidů]

(pondělí-středa-pátek)

Depakine chrono 300 mg tbl. 1-0-1 [antiepileptikum]

Helicid 20 mg tbl. 1-0-1 [antacidum]

Esprital 30 mg tbl. 0-0-1 [antidepresivum]

Rivotril 0,5 mg tbl. ½-1-½ [antiepileptikum]

Alpha D3 tbl. 1-0-0 [vitamín D]

Euphyllin 100 mg cps. 1-0-1 [bronchodilatancium]

Aktiferin cps. 1-0-0 [antianemikum]

Kiovig 10 gramů - intravenózní aplikace imunoglobulinu (ca 4. týdny)

Gynekologická anamnéza:

Menstruace: od 14 let, v pravidelných cyklech à 28 dní, krvácení střední intenzity, mírné bolesti, délka krvácení je 4 - 6 dnů, poslední menstruace 28. 10. 2014

Samovyšetření prsou: pravidelně každý měsíc jednou

Preventivní prohlídky: 1 za rok navštěvuje svého gynekologa

Antikoncepce: neužívá

Porody: 1 spontánní porod, bez závažnějších komplikací

Potraty: 0 Interrupce: 0

Pacientka neprodělala žádnou gynekologickou operaci, netrpí žádným gynekologickým problémem či onemocněním

Sociální anamnéza:

Rodinný stav: rozvedená

Bytové podmínky: pacientka donedávna bydlela sama se svou 18letou dcerou

v bytě, v posledních letech se její stav natolik zhoršil, že bydlí s dcerou u své maminky v rodinném domě na okraji města.

Vztahy v rodině: z důvodu nemoci pacientky je narušen jejich rodinný život, po dobu každé hospitalizace je dcera pacientky zaopatřena babičkou. Vztahy v rodině jsou ale dobré. Pacientka je neustále v kontaktu se svou rodinou.

Vztahy mimo rodinu: pravidelně se schází se svými přáteli, kamarádkami a bývalými kolegyněmi z práce. Chodí spolu do společnosti. V případě hospitalizace v nemocnici ji zde taky navštěvují.

Záliby: ráda čte a poslouchá hudbu

Volnočasové aktivity: ráda chodí na krátké procházky se svou dcerou, při kterých se vždy odreaguje a načerpá novou sílu

Pracovní anamnéza:

Vzdělání: vysokoškolské.

Pracovní zařazení: od 1. ledna roku 2003 je v plném invalidním důchodu. Dříve pracovala jako učitelka matematiky a informatiky na střední škole.

Ekonomické podmínky: jsou dobré

Spirituální anamnéza:

Pacientka je římsko-katolického vyznání. Ve víře ji vychovávali rodiče od narození. V neděli a o svátcích navštěvuje bohoslužby v kostele, pokud ji to umožňuje její zdravotní stav.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

29.5 Posouzení současného stavu ze dne 10. 11. 2014

Popis fyzického stavu

HLAVA A KRK

Subjektivně: „Občas mě pobolívá hlava ze stresu a únavy.“

Objektivně:

Lebka - normocefalická, bez bolesti

Oči - bulby v pohybu, skléry bílé, zornice izokorické, spojivky růžové, pokles víček, dvojité vidění

Nos - bez výtoku a deformit. Nazogastrická sonda č. 16 zavedená 1. den v pravé nosní dírce, fixace náplastí

Uši - bez výtoku a deformit

Rty - suché, bledé

Dutina ústní - jazyk suchý, bez povlaku, chrup zdravý, sliznice suchá

Krk - pohyblivý, štítná žláza a lymfatické uzliny nezvětšeny. Tracheostomická kanyla č. 8, fixace páskem, podložení sterilním krytím

HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Někdy se mi špatně dýchá, mám trvalé zavedenou tracheotomii, kterou si čistím a sama si z ní odsávám hleny.“

Objektivně:

Hrudník - bez deformit, souměrný, jizva po thymektomii. Prsa bez zjevných změn.

Dýchání - dušná, bez kašle, poslechově bez pískotů a vrzotů, hloubka dýchání nepravidelná, napojena na umělou plicní ventilaci, režim SPONT (peep 8, O₂35%)přes TCHS tracheostomii - funkční, průchodná, ventilační režim si toleruje, z dýchacích cest se odsává uzavřeným systémem za aseptických postupů, odsáván bělavý sekret z TCHS i dutiny ústní, dechy 17/minutu, saturace krve kyslíku v rozmezí 95 % - 98 %, pacientka nekouří

SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „ Nemám žádné problémy.“

Objektivně: Srdeční akce - pravidelná, sinusový rytmus, frekvence 64/minutu - normokardie, puls plný, dobře hmatný na a. radialis obou horních končetin. Zaveden čtyřcestný centrální žilní katétr potažený stříbrem do vény subclávie vlevo, zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólii Tegadermem. Monitorován centrální venózní tlak (CVT) za pomocí komůrky a monitoru, nyní CVT=6 cm H₂O. Quintnův katétr sloužící k vykonání plazmaferéz zaveden do vény femoralis vlevo, zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólii Tegadermem. Cestou arteria radialis vpravo zaveden arteriální katétr k invazivnímu měření systolického, diastolického a středního tlaku (MAP), zaveden 1. den, ošetřen dezinfekcí, antiseptickým krytím Bactigras a transparentní fólií Tegadermem, tlakově hypotenzní - 90/45 torrů, MAP=66

Otoky - nepřítomné

Křečové žíly - nepřítomné

BŘICHO A GASTROINTESTINÁLNÍ TRAKT

Subjektivně: „Mám průjem, břicho mě ale nebolí.“

Objektivně:

Břicho - bez bolesti, palpačně měkké, klidné, bez hmatné rezistence, peristaltika přítomná

Defekace - poslední stolice dnes, stolice je průjmovitého charakteru, plyny odchází pravidelně

Aplikace enterální výživy přes nazogastrickou sondu (č. 18, v pravé nosní dírce, 1. den zavedeno) do žaludku, v dávce 50 ml/h – tolerováno. Bez odpadů z nazogastrické sondy

VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJI

Subjektivně: „S močením nemám žádný problém.“

Objektivně: pacientka má zavedený silikonový permanentní močový katétr č. 18 od 10. 11. 2014, odvádí čirou moč bez příměsí, vedená hodinová diuréza

Ledviny - při poklepu nebolí

Rodidla - bez krvácení a výtoku, ochlupení přiměřené

Prsa - souměrná, bez bolesti, bradavky vpáčené, bez sekrece

POHYBOVÝ APARÁT

Subjektivně: „Cítím se velice slabá, nemám vůbec sílu, nemůžu si ani sednout, momentálně nejsem schopna se postavit na nohy a chodit, doufám, že se to všechno zlepší.“

Objektivně: pohybová aktivita pacientky je velmi omezená vzhledem k myastenické krizi, soběstačná v rámci lůžka, k pohybu vyžaduje dopomoc. Hrubá i jemná motorika je zhoršená.

Poloha - leží, není schopná sedu a chůze, vyžaduje dopomoc

Páteř - souměrná, bez patologických změn

Dolní, horní končetiny - souměrné, bez deformit

Klouby - omezený pohyb

Svalová síla - velice slabá

NERVOVĚ-SMYSLOVÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Vidím dvojitě, žádný jiný problém prozatím nemám.“

Objektivně: Pacientka při vědomí, kontaktní, orientovaná místem, časem, prostředím a osobou. Reflexy zachovány.

Zrak - dvojité vidění

Čich - zachován

Chuť - žádná

Hmat - neporušen

Sluch - dobrý

Řeč - zhoršená, huhňavá (při ucpání TCHS)

ENDOKRINNÍ SYSTÉM

Subjektivně: „Nemám problémy.“

Objektivně: bez zevních projevů. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená. Pacientka není vyšetřena odbornými lékaři.

IMUNOLOGICKÝ SYSTÉM

Subjektivně: „Často bývám nachlazená a mám virózy.“

Objektivně: Pacientka neudává žádné alergie, ani ekzémová onemocnění. Pacientce jsou aplikovaný imunoglobuliny à 4 týdny v myastenické ambulanci.

TT: 36,5 ˚C - afebrilní

KŮŽE A JEJÍ ADNEXA

Subjektivně: „Jsem pořád bledá, mám suchou kůži, štěpí se mi a lámou nehty.“

Objektivně:

Kůže - suchá, bledá, turgor je dobrý, jizva na hrudníku, jinak bez defektů

Vlasy - čisté, upravené

Nehty - krátké, lámavé

Ochlupení - přiměřené

Svědění - nepřítomné

Aktivity denního života

STRAVOVÁNÍ

Doma: „Doma jím to, co mi zrovna chutná, žádnou dietu nedodržuji, musím jíst pomalu kvůli tracheostomii, občas mi padá brada, musím si ji podpírat.“

V nemocnici: „Padá mi brada, nemůžu polykat, nic nejím.“

Objektivně: Pacientka váží 51 kg, BMI 16,7 - podvýživa, zavedena NGS, aplikována enterální výživa - GI control kontinuálně 50 ml/hod i parenterální výživa, zkoušen příjem per os, zatím se netoleruje, stagnace jídla v dutině ústní, opakovaně nelze polykat.

PŘÍJEM TEKUTIN

Doma: „Denně pijí 1,5 až 2 litry tekutin, nejčastěji ovocné šťávy a čaj. Každý den si dávám jeden šálek rozpustné kávy s mlékem.“

V nemocnici: Dostávám čaj do sondy, prozatím nepiji.

Objektivně: Příjem tekutin aplikovaný do NGS, zkoušen příjem per os, zatím nezvládá. Parenterální příjem tekutin.

VYLUČOVÁNÍ MOČE

Doma: „Pravidelně chodím na WC, nemám potíže.“

V nemocnici: Nejsem si schopna dojít na WC, ani se nevymočím do mísy, mám zavedenou cévku.“

Objektivně: Pacientka má zaveden PMK, močí v závislosti po podání diuretik, vedena hodinová diuréza, moč je čirá, bez příměsi, hustota moči je 1015, moč odeslána na bakteriologické vyšetření.

VYLUČOVÁNÍ STOLICE

Doma: „ Chodím na toaletu, občas mám průjem, jinak problémy nemám.“

V nemocnici: „Mám průjem, vyprazdňuji se do podložní mísy.“

Objektivně: Pacientka má průjmovité stolice, vyprazdňuje se do podložní mísy, má opruzeno okolí konečníku, ošetřeno Menalind pastou, zvýšena toaleta, podávány antidiarrhoika dle ordinace lékaře.

SPÁNEK A BDĚNÍ

Doma: „Doma spím celkem v nejistotě, jsem napojena na domácí ventilátor, ten mě ruší a navíc mám strach, že se odpojím a přestanu dýchat.“

V nemocnici: „Nemůžu zde usnout, mám strach, že se z myastenické krize už nedostanu. Vadí mi prostředí v nemocnici a ty přístroje.“

Objektivně: Pacientka je hospitalizována 1. den, spánek a bdění nelze hodnotit.

AKTIVITA A ODPOČINEK

Doma: „Neprovozuji žádný aktivní sport vzhledem k mé nemoci, ráda chodím na procházky. Ráda si čtu, luštím křížovky a sudoku. Často musím odpočívat.“

V nemocnici: „Jsem hodně unavená, jen odpočívám.“

Objektivně: Pacientka přes den odpočívá, návštěvu měla. Aktivita je omezená.

HYGIENA

Doma: „Sprchuji se každé ráno a večer, zvládám to sama.“

V nemocnici: „ Umyly mě sestřičky.“

Objektivně: Pacientka je nesoběstačná, sestra přebírá za hygienu zodpovědnost.

U pacientky provedena celková toaleta, včetně převlečení ložního prádla.

SOBĚSTAČNOST

Doma: „Doma jsem soběstačná, ale občas potřebuji pomoc matky nebo dcery, když jsem unavená a slabá.“

V nemocnici: „Starají se o mě sestřičky.“

Objektivně: Pacientka je momentálně částečně soběstačná pouze v rámci lůžka, vyžaduje pomoc při běžných denních činnostech.

Posouzení psychického stavu

VĚDOMÍ

Subjektivně: „Při vědomí jsem, vnímám okolí.“

Objektivně: Pacientka při vědomí, orientovaná.

ORIENTACE

Subjektivně: Jsem v nemocnici, dnes je pondělí 10. 11. 2014.

Objektivně: Pacient je zcela orientovaný místem, časem, osobou, prostředím.

NÁLADA

Subjektivně: „Mám velmi špatnou náladu, pořád se ta mé stavy opakuji, už mě to nebaví. Přála bych si, abych mohla žít tak jako dříve.“

Objektivně: Pacientka je negativní, pesimistická kvůli svému onemocnění, udává nejistotu a strach.

STAROPAMĚŤ

Subjektivně: „Minulost si pamatuji, chtěla bych se do ní vrátit.“

Objektivně: Pacientka si velmi dobře vybavuje věci z minulosti.

NOVOPAMĚŤ

Subjektivně: „Teď jsem ve špatném stavu, může se stát, že něco zapomenu.“

Objektivně: Paměť je v pořádku, pacientka si od příjmu vše pamatuje.

MYŠLENÍ

Subjektivně: „Přemýšlím, jak to všechno bude dál s mou nemocí.“

Objektivně: Myšlení je logické, otázky chápe, odpovídá přiměřeně.

TEMPERAMENT

Subjektivně: „Mám velmi špatnou náladu, jsem asi cholerik a pesimista.“

Objektivně: Pacientka je velmi negativní a pesimistická. Hodnotí se jako cholerik.

SEBEHODNOCENÍ

Subjektivně: „Jsem úplně na nic.“

Objektivně: Pacientka působí velmi nervózně a úzkostně, má strach z budoucna kvůli svému onemocnění.

VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ

Subjektivně: „Od roku 1997 se léčím s touto chorobou. Zdraví si vážím, ale můj zdravotní stav mu brání.“

Objektivně: Pacientka není moc smířená se svou nemoci. Momentálně se cítí beznadějně.

VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

Subjektivně: „Chci být zdravá a nikdy už nebudu.“

Objektivně: Pacientka by chtěla být zdravá, ale ví, že stav nemoci se může pouze zlepšit, ne vymizet. Pacientka vnímá její zdravotní stav negativně.

REAKCE NA ONEMOCNĚNÍ A PROŽIVÁNÍ NEMOCI

Subjektivně: „Nevím, proč myastenie potkala zrovna mě. Velmi mě vyčerpává.“

Objektivně: Pacientka prožívá nemoc negativně, především její akutní ataku. Doufá, že se vrátí alespoň do stavu, ve kterém byla.

REAKCE NA HOSPITALIZACI

Subjektivně: Nehodnoceno

Objektivně: Pacientka je s hospitalizací smířená.

ADAPTACE NA ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: „S nemocí se snažím bojovat už několik let, učím se s ní žít.“

Objektivně: Pacientka je celkem smířená, na myastenické krize si nedokáže zvyknout, jsou nečekané a vyčerpávající.

Posouzení sociálního stavu

KOMUNIKACE - VERBÁLNÍ

Subjektivně: „Špatně se mi mluví, ale rozumíme si.“

Objektivně: Pacientka má huhňavou řeč, při komunikaci si musí zacpávat TCHS a to ji dost vyčerpává.

KOMUNIKACE - VERBÁLNÍ

Subjektivně: „Při mluvení používám často ruce, mimiku ne, protože mám oslabené svalstvo obličeje.

Objektivně: Verbální komunikace byla doprovázena i neverbálními pohyby rukou a očním kontaktem.

INFORMOVANOST O ONEMOCNĚNÍ

Subjektivně: Nehodnoceno

Objektivně: Nelze hodnotit, pacientka je hospitalizována 1. den.

INFORMOVANOST O DIAGNOSTICKÝCH METODÁCH

Subjektivně: „Zatím nevím o všech vyšetřeních.“

Objektivně: Pacientka je informována o laboratorních vyšetřeních, které podstoupí.

INFORMOVANOST O LÉČBĚ A DIETĚ

Subjektivně: „Byla jsem poučena o užívání léku a vykonání plazmaferéz. Jídlo zatím nejím.“

Objektivně: Pacientka byla poučena lékařem o následné léčbě a enterální výživě.

INFORMOVANOST O DÉLCE HOSPITALIZACE

Subjektivně: Nehodnoceno

Objektivně: Nelze hodnotit, pacientka je hospitalizována 1. den.

Sociální role a jejich ovlivnění nemocí, hospitalizací a změnou životního stylu v průběhu nemoci a hospitalizace

PRIMÁRNÍ ROLE (role související s věkem a pohlavím)

Subjektivně: „ Mám už 40 let a jsem žena.“

Objektivně: Žena, 40 let.

SEKUNDÁRNÍ ROLE (role související s rodinou a společenskými funkcemi)

Subjektivně: „Jsem dcera, maminka, teta a sestřenice. Z důvodu mé nemoci nemůžu pracovat.“

Objektivně: Pacientka zastává roli dcery, maminky, tety a sestřenice. Role jsou ovlivněny zdravotním stavem a hospitalizací.

TERCIÁRNÍ ROLE (role související s volným časem a zálibami)

Subjektivně: „Při své nemoci nemohu sportovat, velice mě to vyčerpává. Když mi je dobře, tak čtu knihy a poslouchám hudbu.“

Objektivně: Pacientka ráda čte knihy a poslouchá hudbu. Nyní dodržuje klidový režim a občas si něco i přečte.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.6 Medicínský management

29.6 Medicínský management

29.6 Medicínský management

Léčebný plán

Umělá plicní ventilace přes TCHS, postupně přecházet k weaningu a spontánní ventilaci přes TCHS, provedení série pěti plazmaferéz, kontrolní rentgen srdce a plic, rehabilitace.

Zajištění invazivních vstupů

Centrální žilní katétr - v. subclavia vlevo

Quintnův katétr - v. femoralis 1. sin.

Arteriální katétr - a. radialis dex.

Permanentní močový katétr - č. 18

Nazogastrická sonda - č. 18, v pravé nosní dírce

Tracheostomická kanyla - výměna, č. 8

Ordinovaná vyšetření:

Laboratorní vyšetření krve - biochemické, krevní obraz, koagulace, krevní plyny

Časovaná vyšetření co 6 hodin - arteriální ABR

Bakteriologické vyšetření - moč, sputum z dýchacích cest, při tělesné teplotě nad 38 ˚C odebrat 3x hemokulturu

Před transfúzní vyšetření – 11. 11. 2014

Kontrolní rentgen srdce a plic

Výsledky krevních odběrů

Krevní obraz	10. 11. 2014	11. 11. 2014	12. 11. 2014	Referenční hodnoty FNO
leucocyty	8,0x10⁹/l	9,3x10⁹/l	8,8x10⁹/l	3,5–9x10⁹/l
lymfocyty	8,7%	6,4%	19,0 %	25–33 %
monocyty	11,4 %	7,6 %	6,1 %	3–8 %
eozinofily	0,0 %	3,2 %	3,7 %	0–5 %
bazofily	0,2 %	0,9 %	2,0 %	0–1 %
erytrocyty	3,3x10¹²/l	3,0x10¹²/l	3,1x10¹²/l	3,8–5x10¹²/l
hemoglobin	88 g/l	86 g/l	115 g/l	120–162 g/l
hematokrit	0,31	0,27	0,29	0,37-0,47

Koagulace	10. 11. 2014	11. 11. 2014	12. 11. 2014	Referenční hodnoty FNO
quick (%)	46,6 %	56,1 %	59,3 %	70–120 %
quick INR	1,89	1,79	1,76	0,8-1,2
APTT	42,5 s	38,1 s	37,8 s	25–35 s
trombin. čas	15,1 s	15,1 s	15,5 s	16–20 s
fibrinogen	4,25 g/l	4,20 g/l	4,0 g/l	2-4 g/l

Krevní plyny arteriální krev	10. 11. 2014	11. 11. 2014	12. 11. 2014	Referenční hodnoty FNO
pH art.	7,40	7, 37	7,41	7,36-7,46
pCO2 art.	6,72 kPa	6,68 kPa	6,2 kPa	4,8-5,9 kPa

Biochemie	10. 11. 2014	11. 11. 2014	12. 11. 2014	Referenční hodnoty FNO
Na v séru	142 mmol/l	138 mmol/l	140 mmol/l	136-145 mmol/l
K v séru	3,6 mmol/l	4,4 mmol/l	4,5 mmol/l	3,5 5,3 mmol/l
Cl v séru	101 mmol/l	103 mmol/l	99 mmol/l	95-110 mmol/l
osmolalita	275 mosm/kg	274 mosm/kg	291 mosm/kg	275-295 mosm/kg
urea	4,2 mmol/l	4,9 mmol/l	6,3 mmol/l	2,8-7,2 mmol/l
kreatinin	46 μmol/l	43 μmol/l	43 μmol/l	53-97 μmol/l
albumin	29,4 g/l	31 g/l	33,4 g/l	35-52 g/l
ALT	00,7 μkat/l	0,18 μkat/l	0,28 μkat/l	0,15-0,6 μkat/l
ASP	0,19 μkat/l	0,26 μkat/l	0,27 μkat/l	0,15-0,63 μkat/l
Glukóza	4,38 mmol/l	6,79 mmol/l	5,46 mmol/l	3,6-5,59 mmol/l
CRP	70 mg/l	52 mg/l	4 mg/l	0-10 mg/l

Výsledky mikrobiologických vyšetření ze dne 11. 11. 2014: zatím nedostupné.

Výsledek RTG srdce a plíce ze dne 10. 11. 2014: bilaterální pneumonie, po zavedení centrálního žilního katétru bez pneumotoraxu, katétr zaveden správně.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Dieta: 11 - výživná, zatím nic per os

Výživa: enterální - do NGS enterální výživa GI CONTROL, parenterální - Nutriflex lipid plus 1875 ml na 36 hodin

Fyzioterapie: ano, 1x denně s fyzioterapeutem, v rámci lůžka

Pohybový režim: omezený, leží, nutný klidový režim

Farmakologická terapie:

příjem do NGS:

Mestinon 60 mg tbl. 1-1-1-1-1 [parasympatomimetikum]

(6-10-14-18-22)

Prednison 20 mg tbl. 1-1-1 [hormon glukokortikodů]

Alpha D3 tbl. 1-0-0 [vitamín D]

Aktiferin cps. 1-0-0 [antianemikum]

Celaskon 100 mg tbl. 1-1-1 [vitamín C]

Degan tbl. 1-0-0 [antiemetikum]

Depakine chrono 300 mg tbl. 1-0-1 [antiepileptikum]

Esprital 30 mg tbl. 0-0-1 [antidepresivum]

Vitamín E cps. 1-0-1 [vitamín E]

Euphyllin 100 mg cps. 1-0 -1 [bronchodilatancium]

Helicid 20 mg tbl. 0-0 1 [antacidum]

Hylak forte 40 gtt. 1-1-1 [digestivum]

Mycomax 100 mg tbl. 6⁰⁰-18⁰⁰ [antibiotikum]

Neurol 0,25 mg tbl. 0-0-1 [anxiolytikum]

Rivotril 0,5 mg tbl. ½-1-½ [antiepileptikum]

Verospiron 25 mg tbl. 1-0-0 [diuretikum šetřící K]

Smecta 1-1-0 [antidiarhoikum]

Paralen 500 mg tbl. při TT nad 38 ˚C [antipyretikum]

Subkutánně:

Fraxiparine 0,3 ml 8⁰⁰-20⁰⁰ [antikoagulancium]

Intravenózně:

Furosemid 20 mg 6⁰⁰–14⁰⁰–22⁰⁰ [diuretikum]

Ambrobene 2 ml 6⁰⁰ –14⁰⁰–22⁰⁰ [expektorancium]

Noradrenalin 5 mg/50 ml F1/1 [vazopresorium]

- od 10. 11. 2014 aplikace přes lineární dávkovač, rychlosti v rozmezí 1-5 ml/hod

Infúzní terapie:

Fortum 2 g do 100 ml F1/1 10⁰⁰–22⁰⁰ [antibiotikum]

Haes 10% 150 ml i. v. bolusově 6⁰⁰–18⁰⁰[koloidní roztok]

Plasmalyte 1000 ml+1 a Cernevit + ionty dle ordinace lékaře/24 hodin denně

Transfuze:

Objednat a aplikovat 2x erymasu 11. 11. 2014.

Inhalační terapie:

Atrovent 0,5 ml+4 ml NaCl 6⁰⁰–14⁰⁰–22⁰⁰

Mucosolvan 2 ml+4 ml NaCl 7 –15⁰⁰–23⁰⁰

Plazmaferéza: u lůžka pacientky, v režií transplantační JIP. Předpokládaná série 5. plazmaferéz

CHIRURGICKÁ TERAPIE

Bez indikace konzervativní terapie.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

Dne 10. 11. 2014 neplánovaně přijata 40letá pacientka P. M. na neurologickou jednotku intenzivní péče k zajištění umělé plicní ventilace, stabilizaci jejího zdravotního stavu, zejména myastenických obtíži a k vykonání plazmaferéz. Pacientka je při vědomí, orientována místem, časem, osobou i prostředím. Pacientce byly při příjmu naměřeny tyto fyziologické funkce – TK: 95/53 torr, P: 64/min, D: 16/min, saturace krve kyslíkem 96 % na UPV s režimem SPONT. Pacientka se cítí slabá, unavená, má špatnou náladu, verbalizuje strach z vývoje své nemoci a jejich následků. Z myastenických obtíží přetrvává dvojité vidění, pokles víček, zhoršené polykání, dýchání a svalová slabost. Podle hodnocení běžných denních činností dle Barthelova testu dosáhla skóre pouze 5 bodů, kdy se jedná o závislost těžkého stupně. Personál přebírá zodpovědnost za soběstačnost pacientky a poskytuje komplexní ošetřovatelskou péči podle ošetřovatelských standardů. Pacientka vyžaduje pomoc při osobní hygieně, celkové toaletě, oblékání, úpravě zevnějšku, stravování a vyprazdňování. V rámci lůžka je přiměřeně soběstačná. Není schopna se postavit na nohy, chodit ani sedět. Doposud jen leží a snaží se pomáhat při polohování a manipulací s ní. Pacientka je inkontinentní, močí permanentním močovým katétrem, vede se hodinová diuréza, je v pozitivní bilanci. Přetrvává průjem, má 5 - 8 stolic za 6 hodin od příjmu, vyprazdňuje se do podložní mísy, zajištěna hygiena po defekaci. Dále verbalizuje nedostatek spánku v souvislosti se horšenými potížemi. Působí ospalým dojmem. Pacientka je ohrožena rizikem pádu v souvislosti s poruchou tělesné hybnosti, rizikem infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy, dále je ohrožena narušením kožní integrity v souvislosti s imobilizací. Pacientka má vysoké riziko dekubitů podle Nortonové (17 bodů). Nyní má zavedené tyto invazivní vstupy první den: čtyřcestný žilní katétr vlevo ve v. subclavia; Quintnův katétr ve v. femoralis 1. sin.; arteriální katétr v a. radialis dex., nazogastrickou sondu číslo 18 v pravé nosní dírce; permanentní močový katétr číslo 18 a tracheostomickou kanylu číslo 8.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

29.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

29.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání dle priorit

1. Neefektivní vzorec dýchání (00032)

[Neefektivní dýchání vzhledem na neuromuskulární slabost a únavu projevující se dušností, změnami frekvence a hloubky dýchání]

2. Porucha polykání (00103)

[Porušené polykání v souvislosti s oslabením polykacích svalů a svalové únavy projevující se obtížným polykáním, opakovanými pokusy polykat a zakašláváním se]

3. Průjem (00013)

[Průjem v souvislosti s psychickým stresem a úzkosti projevující se naléhavým nucením na stolici a častým vyprazdňováním průjmovité stolice 5 – 8 krát za šest hodin]

4. Strach (00148)

[Strach z vývoje onemocnění v souvislosti se zhoršením zdravotního stavu projevující se verbalizací obav pacientky]

5. Úzkost (00146)

[Úzkost z důvodu náhlé změny zdravotního stavu projevující se vyděšenosti, rozrušenosti, nejistotou, nervozitou a pocitem strachu.]

6. Zhoršená verbální komunikace (00051)

[Zhoršená verbální komunikace v souvislosti s neuromuskulární slabostí, únavou a zavedenou tracheostomii projevující se špatnou artikulací, šeptavosti a občasným nedorozuměním]

7. Zhoršené vylučování moči (00016)

[Zhoršené vylučování moče v souvislosti s myastenickou krizí projevující se častým pomočováním]

8. Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110)

[Deficit sebepéče při vyprazdňování v souvislosti s omezenou aktivitou projevující se neschopnosti dojít si na WC a sníženou úrovní péče o sebe]

9. Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

[Zhoršená tělesná pohyblivost v souvislosti se svalovou slabostí projevující neschopnosti se polohovat, posadit, postavit a vykovávat hrubé motorické dovednosti, dvojitým viděním]

10. Deficit sebepéče při koupání (00108)

[Deficit sebepéče při koupání v souvislosti se slabostí projevující se sníženou úrovní péče o sebe]

11. Deficit sebepéče při stravování (00102)

Deficit sebepéče při jídle z důvodu slabostí a částečné mobility projevující se sníženou úrovní péče sama o sebe.

12. Sexuální dysfunkce (00059)

[Sexuální dysfunkce v souvislosti se svou nemoci projevující se pocitem samoty, omezením sexuálních aktivit a bezmocnosti]

13. Riziko infekce (00004) /centrální žilní katétr/

[Riziko infekce v souvislosti se zavedenými centrálním žilním katétrem]

14. Riziko infekce (00004) /Quintnův katétr/

[Riziko infekce v souvislosti se zavedenými Quintnovým katétrem]

15. Riziko infekce (00004) /permanentní močový katetr/

[Riziko infekce v souvislosti se zavedenými permanentním močovým katétrem]

16. Riziko infekce (00004) /tracheostomie/

[Riziko infekce v souvislosti se zavedenou tracheostomickou kanylou]

17. Riziko narušení integrity kůže (00047)

[Riziko narušení integrity kůže z důvodu celkového oslabení organismu]

18. Riziko aspirace (00039)

[Riziko aspirace v souvislosti se zhoršeným polykáním]

19. Riziko pádu (00155)

[Riziko pádu z důvodu celkové slabosti pacientky]

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014

29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014

29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Přejít

29.9.2 Porucha polykání (00103)

Přejít

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)

Přejít

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Přejít

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 10. 11. - 14. 11. 2014 29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

29.9.1 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Neefektivní vzorec dýchání (00032)

[Neefektivní dýchání vzhledem na neuromuskulární slabost a únavu projevující se dušností, změnami frekvence a hloubky dýchání]

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární - pulmonální reakce

Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci.

Určující znaky:

- Změna v hloubce dýchání

- Dyspnoe

- Zapojení pomocných svalů pro dýchání

Související faktory:

- Úzkost

- Poloha těla

- Únava

- Neuromuskulární dysfunkce

- Únava dýchacích svalů

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka si udržuje pravidelné dýchání, za podpory umělé plicní ventilace, s následným odpojováním od ventilátoru – do konce hospitalizace

Cíl krátkodobý: Pacientka spontánně ventiluje přes tracheostomickou kanylu za podpory kyslíku - do 5 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka má průchodné dýchací cesty - denně během hospitalizace

- Pacientka toleruje ventilační režim – denně po dobu napojení na umělou plicní ventilaci

- Pacientka rozpozná stav dušnosti - ihned při zhoršeném dýchání

- U pacientky saturace krve kyslíkem neklesne pod 90 % - denně během nutné ventilační podpory

- Pacientka má stabilní fyziologické funkce – denně

Ošetřovatelské intervence:

1) Zajisti průchodnost dýchacích cest – denně (všeobecná sestra)

2) Prováděj toaletu dýchacích cest pravidelně při celkové toaletě a podle stavu pacientky - denně dle potřeby pacientky (všeobecná sestra)

3) Odsávej pacientku z horních a dolních dýchacích cest, dutiny ústní a nosu
za aseptických podmínek - podle potřeby a množství sputa (všeobecná sestra)

4) Sleduj celkový charakter dýchání (frekvenci, hloubku, typ a kvalitu) a veď jeho záznam - každou hodinu (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

5) Sleduj saturaci kyslíku a veď záznam - každou hodinu (všeobecná sestra)

6) Aplikuj inhalace - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

7) Prováděj laváž plic - podle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

8) Sleduj množství a charakter sputa – denně (všeobecná sestra)

9) Odeber sputum na bakteriologické vyšetření - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

10) Sleduj barvu kůže, jazyka, sliznice dutiny ústní a akrální části – při každém kontaktu s pacientkou (všeobecná sestra)

11) Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce, laboratorní hodnoty a stav vědomí - každou hodinu (všeobecná sestra)

12) Sleduj ventilační parametry – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

13) Pravidelně kontroluj a vyměňuj ventilační okruh – dle standardu pracoviště a potřeby pacientky (všeobecná sestra)

14) Přepoj pacientku na tepelnou nebulizaci případně na umělý nos za podpory kyslíku - dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

15) Pravidelně à 6 hodin kontroluj tlak v obturační tracheostomické kanyle její průchodnost a při celkové toaletě - 2x denně ošetřuj za aseptických podmínek, případně dle potřeby pacientky (všeobecná sestra)

16) Dbej na zvýšenou hygienu dutiny ústní – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

17) Asistuj u základního vyšetření dýchání – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra).

18) Zajisti rentgen srdce a plic - na pokyn lékaře (všeobecná sestra)

19) Prováděj poklepovou masáž – 3x denně (fyzioterapeut, všeobecná sestra)

20) Pravidelně polohuj pacientku - à 2 hodiny (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

21) Udržuj pacientku ve Fowlerově poloze – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

22) Zajisti pravidelné větrání, vlhkost vzduchu a klidné prostředí na pokoji pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

23) Aktivizuj pacienta – denně (všeobecná sestra)

24) Veškeré hodnoty a stav pacienta zaznamenávej do šokového záznamu – denně (všeobecná sestra)

25) Sleduj psychický stav pacienta a v případě potřeby zajisti psychologa – denně dle stavu pacientky (všeobecná sestra)

Realizace 10. 11. 2014

- Pacientka napojena na UPV, přes permanentně zavedenou tracheostomickou režim a parametry ventilátoru nastaveny lékařem

- Změřeny a vyhodnoceny fyziologické funkce, saturace kyslíku, zhodnocen stav vědomí, proveden záznam do dokumentace. Fyziologické funkce jsou kontinuálně měřeny pomocí monitoru a je veden záznam každou hodinu. FF: TK - 94/51 torrů, P - 64/minutu, D - 16/minutu, TT - 36,9 ˚C, SPO₂ – 95 %, GCS - 13 – 8^00.

- Pacientka uložena do Fowlerovy polohy ošetřovatelským personálem. Pacientka je polohována pravidelně co 2 hodiny, nebo na žádost pacientky. Veden záznam.

- Odebrány základní krevní testy včetně krevních plynů – v 9⁰⁰ hod.

- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 12⁰⁰, 18⁰⁰hod., časované léky dle rozpisu lékaře

- Za aseptických podmínek odsáno sputum z TCHS a dutiny ústní, množství sputa je přiměřené, sputum je bělavé barvy 9⁰⁰hod.

- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne

- Asistence, při vyšetření dýchání lékařem, u vizity, zajištěn kontrolní rentgen srdce a plic – 13⁰⁰ hod.

- Aplikace mikronebulizace s následným odsáváním sekretů z dýchacích cest – 14⁰⁰, 15⁰⁰, 22⁰⁰, 23⁰⁰ hod.

- Konzultace s fyzioterapeutem a sestavení rehabilitačního plánu – 15⁰⁰ hod.

- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem – 15³⁰ hod.

- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -19⁰⁰ hod.

- Za aseptických postupů odsávány sekrety z dýchacích cest, podle potřeby. Monitorování celkového stavu pacientky, včetně fyziologických funkcí, každou hodinu provedeny záznamy v dokumentaci – 21⁰⁰ - 06⁰⁰ hod.

Realizace 11. 11. 2014

- Kontrolní odběry krve, odběr sputa na bakteriologické vyšetření, aplikace i. v. terapie, sledování jejich účinku – 6⁰⁰ hod.

- Kontrola ventilačních parametrů na ventilátoru, monitoring fyziologických funkcí, frekvenci, kvalitu a hloubku dýchání, stav vědomí, barvu kůže, jazyka a akrálních části těla po celý den, veden záznam v dokumentaci. FF: TK - 105/61 torrů, P - 64/minutu, D - 16/minutu, TT - 36,8 ˚C, SPO₂ – 96 %, GCS - 13 – 6²⁰.

- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 7³⁰, 12⁰⁰, 18⁰⁰ hod., časované léky dle rozpisu lékaře.

- Toaleta dýchacích cest – odsátí sekretů, provedena laváž plic po domluvě s lékařem, podána mikronebulizace, TCHS – kontrola průchodnosti, obturace, sterilní převaz. Zajištěna hygiena dutiny ústní a nosu - 8⁰⁰ hod.

- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne.

- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem, provedena poklepová masáž, zajištěna Fowlerova poloha, aktivizace pacientky - 10⁰⁰ hod.

- Pacientce se hůře dýchá, podána inhalace, je psychický rozrušena, zajištěn psycholog – 13⁰⁰ hod.

- Rehabilitační cvičení s fyzioterapeutem, poklepová masáž – 15⁰⁰ hod.

- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -18⁰⁰ hod.

- Pacientka je připravená ke spánku, dýchací cesty má průchodné, podána inhalace, oběhově stabilní – 22⁰⁰ hod.

Realizace 12. 11. 2014

- Oslovení pacientky, odebrány kontrolní odběry krve, aplikace i. v. terapie, podána mikronebulizace – 6⁰⁰ hod.

- Kontrola ventilačního režimů a parametrů, sledování fyziologických funkcí a stavu vědomí po celý den – 6³⁰ hod.

- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 7³⁰, 12⁰⁰, 18⁰⁰ hod., časované léky dle rozpisu lékaře

- Pacientka přepojena na tepelnou nebulizaci, toleruje, SPO₂ 95 % - 9⁰⁰hod.

- V rámci celkové toalety provedena toaleta dýchacích cest, dutiny ústní, proveden převaz TCHS a její kontrola funkčnosti - 10⁰⁰ hod.

- Aktivní cvičení v rámci lůžka podle pokynů fyzioterapeuta, začíná se posazovat – 12³⁰ hod.^.

- Pacientku navštívil psycholog – 15⁰⁰ hod.

- Aktivní rehabilitace s fyzioterapeutem - 17⁰⁰ hod.

- Pacientka je oběhově stabilní, hůře se dýchá, na noc pacientka přepojena na umělou plicní ventilaci na režim SPONT, toleruje, SPO₂ 96 % podána mikronebulizace – 22⁰⁰ hod.

- Zajištěný dohled pacientky, pravidelně polohována, odsávaná z dýchacích cest dle potřeby - 24⁰⁰ – 6⁰⁰ hod.

Realizace 13. 11. 2014

- Pozdravení pacientky, zjištění jejího stavu, jak se cítí po vyspání, aplikace i. v. terapie a mikronebulizace – 6⁰⁰ hod.

- Kontrola ventilačního režimů a parametrů, sledování fyziologických funkcí a stavu vědomí po celý den – 6³⁰ hod.

- Pacientka při vizitě oběhově stabilní, saturačně dostatečná, dýchá se ji dobře, proto je přepojena na tepelnou nebulizaci po konzultaci s lékařem – 7⁰⁰ hod.

- Péče o dýchací cesty dle stavu a potřeby pacientky v průběhu celého dne

- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 7³⁰, 12⁰⁰, 18⁰⁰ hod, časované léky dle rozpisu lékaře

- V rámci celkové toalety provedena toaleta dýchacích cest, dutiny ústní, proveden převaz TCHS a její kontrola funkčnosti - 10⁰⁰ hod.

- Aktivní cvičení v rámci lůžka podle pokynů fyzioterapeuta, začíná se posazovat – 12³⁰ hod.

- Pacientka je více zahleněná, podána mikronebulizace, tepelnou nebulizaci si toleruje – 12⁰⁰ hod.

- Návštěva psychologa - rozhovor s pacientkou i její maminkou – 15⁰⁰ hod.

- Pacientce se hůře dýchá, podána mikronebulizace, informován lékař, přepojená zpět na spontánní režim umělé plicní ventilace, ten si toleruje – 22⁰⁰ hod.

- Výměna silikonového okruhu k ventilátoru po 4 dnech – 23⁰⁰ hod.

- Zvýšený dohled pacientky, kontrola dýchání, fyziologických funkcí, pravidelné záznamy do dokumentace - 23⁰⁰ – 06⁰⁰ hod.

Realizace 14. 11. 2014

- Oslovení pacientky, oběhově je stabilní, dýchá se ji dobře, záznam fyziologických funkcí, stav vědomí pravidelně každou hodinu do šokového záznamu – 7⁰⁰ hod.

- Pacientka přepojená z umělé plicní ventilace na tepelnou nebulizaci, pod dohledem lékaře – 7¹⁵ hod.

- Rehabilitace, posazování se na lůžku, zkoušený stoj u lůžka – 10⁰⁰ hod.

- Pacientka po domluvě s lékařem je přepojena na umělý nos s podporou kyslíku 5 l/min, zvládá si – 10¹⁵ hod.

- Odsání sekretů z dýchacích cest, podána mikronebulizace, ventilaci přes umělý nos si zvládá – 14⁰⁰ hod.

- Toaleta dýchacích cest, TCHS - zkontrolována průchodnost a obturace, sterilní převaz, zajištěna zvýšena hygiena dutiny ústní -19⁰⁰ hod.

- Pacientka je stabilní, na umělém nose za podpory přívodu kyslíku 3 l/min, zvládá si, odsávána dle potřeby, SPO₂ 98 %, bez nutností umělé plicní ventilace již od rána - 20⁰⁰ – 05⁰⁰ hod.

Hodnocení (po 5 dnech): Cíl byl splněn částečně.

Pacientka má průchodné dýchací cesty. Pacientka je odpojena od umělé plicní ventilace. Dýchání je pravidelné, 16 dechů za minutu, bez dušnosti. Fyziologické funkce pacientky jsou stabilizované. Saturace krve kyslíkem je nad 95 %. Tracheostomie je funkční. Pravidelně sterilně převazována. Pacientka verbalizuje zlepšení svého stavu, rozezná příznaky dušnosti. Výsledky bakteriologického vyšetření nejsou prozatím známé. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 4, 5, 6, 8, 10, 15, 16, 17, 22, 23 a 25.

29.9.2 Porucha polykání (00103)

29.9.2 Porucha polykání (00103)

Porucha polykání (00103)

[Porušené polykání v souvislosti s oslabením polykacích svalů a svalové únavy projevující se obtížným polykáním, opakovanými pokusy polykat a zakašláváním se]

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Abnormální funkce polykacího mechanizmu spojená s poruchami stavy nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- Poškození orální fáze: abnormalita v ústní fázi (stagnace jídla v ústní dutině), vypadávání potravy z úst, neschopnost žvýkat

- Poškození jícnové fáze: opakované polykání

Související faktory:

- Kongenitální deficity: mechanická obstrukce (tracheostomická kanyla), mechanická obstrukce (tracheostomická kanyla), zhoršená neuromuskulárních funkcí (snížená síla svalů zapojených do žvýkání), poruchy dýchání

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má normalizované polykání – do konce hospitalizace

Cíl krátkodobý: Pacientka má dostatečný příjem stravy per os - do 5 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka přijímá enterální výživu nazogastrickou sondou – do 3 dnů

- Pacientka je schopna přijímat potravu a tekutiny perorálně - do 3 dnů

- Pacientka má zajištěnou dostatečnou hydrataci a výživu organismu – denně

- U pacientky nedojde k aspiraci – denně

Ošetřovatelské intervence:

1) Zhodnoť poruchu polykání – do 2 hodin (všeobecná sestra)

2) Zajisti nutričního terapeuta k posouzení stavu výživy – do 1 dne (všeobecná sestra)

3) Zjisti stravovací návyky pacientky – denně (všeobecná sestra)

4) Posuď přítomnost neuromuskulární slabosti – do 2 hodin (všeobecná sestra)

5) Zajisti příjem enterální výživy nazogastrickou sondou – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

6) Před aplikací enterální výživy a léků, vždy zkontroluj zavedení a průchodnost NGS – denně (všeobecná sestra)

7) Léky aplikuj do NGS rozdrcené – dle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

8) NGS napoj na derivaci vždy - à 6 hodin (5.⁰⁰, 11.⁰⁰, 17.⁰⁰, 23.⁰⁰hod.) (všeobecná sestra)

9) Dodržuj Fowlerovou polohu pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

10) Sleduj dyspeptické potíže pacientky (nauzeu, zvracení, zácpu, průjem atd. – denně (všeobecná sestra)

11) Pravidelně odsávej sekrety z dýchacích cest – dle potřeby pacientky (všeobecná sestra)

12) Při obnovení příjmu per os nabídni pacientce k příjmu tekutin Janettovou stříkačku, nebo skleničku s brčkem – dle potřeby pacientky (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

13) Podávej jídlo takové konzistence, aby ho pacientka snadno spolkla – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

14) Dodržuj zásady úpravy stravy a stolování – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

15) Zkontroluj dutinu ústní - po každém soustu pacientky denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

16) Při podávání stravy ber ohled na způsob a rychlost stravování dle zvyklosti pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

Realizace 10. 11. 2014

- Pacientka má zavedenou NGS číslo 16 od 9¹⁰hod., funkční, fixace náplastí, ošetření zaznamenáno v dokumentaci, průchodnost zkontrolována odtažením žaludečního obsahu – 11⁴⁵ hod.

- Aplikace enterální výživy GI CONTROL kontinuálně - 50 ml/hodinu přes enterální set a pumpu do 23⁰⁰ hod.

- Aplikace černého čaje s rozdrcenými léky do NGS – 12⁰⁰ hod.

- Nutriční terapeut zhodnotil stav výživy pacientky, doporučil pokračovat v aplikaci enterální výživy - GI CONTROL z důvodu dyspeptických potíži (průjem) – 15⁰⁰ hod.

- Aplikace Mestinonu s čajem dle ordinace lékaře do NGS, pacientka si toleruje a je pravidelně odsávaná z dýchacích cest – 14⁰⁰ hod.

- Enterální výživa zastavena NGS napojena na spád, bez žaludečních odpadů – 17⁰⁰ hod.

- Aplikace rozdrcených léků do NGS s čajem, propláchnutí sondy čistým čajem, zajištěna Fowlerová poloha – 18⁰⁰ hod.

- NGS - funkční, nos ošetřen Cavilon sprejem, fixace sondy náplastí, místo zavedení je čisté, bez defektů, aplikován Mestinon – 22⁰⁰ hod.

- Zastavena enterální výživa přes noc, NGS je napojena na spád do 5⁰⁰ – 23⁰⁰ hod.

- Nazogastrická sonda je funkční, průchodná, bez žaludečních odpadů, nutriční výživa zapnuta, kontinuálně aplikováno 50 ml/hodinu – 6⁰⁰ hod.

Realizace 11. 11. 2014

- Aplikace ranních léků do NGS, Fowlerová poloha, odsání sekretů z dýchacích cest – 7³⁰ hod.

- Aplikován Mestinonu s čajem dle ordinace lékaře, enterální výživu si toleruje – 10⁰⁰ hod.

- V rámci celkové toalety provedena kontrola průchodností NGS, ošetření nosu a fixace náplastí k nosu – 10⁰⁰ hod.

- Vypnuta enterální výživa, NGS napojená na spád – 11⁰⁰ hod.

- Derivace bez odpadů, aplikace rozdrcených léků, pacientka zkouší příjem tekutin per os v minimálním množství přes Janettovou stříkačku, mírně se zakašlává – 12⁰⁰ hod.

- Pacientka snědla 3 lžičky bílého jogurtu pod dohledem sestry, pacientka se při polknutí zakašlává, padá ji brada, musí si ji přidržovat. Aplikován Mestinon s čajem do NGS – 14⁰⁰ hod.

- Enterální výživa zastavena NGS napojena na spád – 17⁰⁰ hod.

- Pacientce nabídnuta přesnídávka k večeři, snědla pomalu 6 lžiček, pacientka si přidržuje bradu, mírně se zakašlává, nutriční výživa je stálé aplikována do NGS, aplikace léku - 18⁰⁰ hod.

- Nazogastrická sonda je funkční, okolí zavedení je bez defektů, fixace náplastí, aplikace Mestinonu - 22⁰⁰ hod.

- Nutriční výživa přes noc zastavena. NGS napojena na spád – 23⁰⁰ hod.

- Nazogastrická sonda je funkční, průchodná, derivace bez odpadů, nutriční výživa zapnutá, kontinuálně aplikováno 50 ml/hodinu - 6⁰⁰ hod.

Realizace 12. 11. 2014

- Pacientka udává nauzeu, odmítá nutriční výživu, následně je vypnuta. Příjem per os odmítá – 7⁰⁰ hod.

- Podána medikace do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře, sledování účinku aplikovaných léků – 7³⁰, 12⁰⁰, 18⁰⁰ hod, časované léky dle rozpisu lékaře.

- V průběhu celkové toalety na lůžku zkontrolována funkčnost NGS, ošetřen nos, fixace náplastí k nosu, odsány sekrety z dýchacích cest – 10⁰⁰ hod.

- Pacientka má chuť na kávu, káva je uvařená a nabídnuta pacientce, pomalinku ji popíjí po lžičkách, nezakašlává se, ale stále padá brada, musí si ji přidržovat – 11⁰⁰ hod.

- K obědu má pacientka přichystanou krupici, těší se na ni, sama se krmí po malých lžičkách, pomalu, během jídla si dělá přestávky, zapíjí čajem přes Janettovou stříkačku. NGS je propláchnutá čajem – 12⁰⁰ hod.

- Aplikován Mestinon s čajem do NGS, pacientka zkouší jíst na svačinu jogurt s rozmočeným piškotem, musí si při polknutí dopomáhat prsty - strava zůstává pod jazykem – 14⁰⁰ hod.

- Pacientka si popíjí odpolední kávu s návštěvou - 16⁰⁰ hod.

- Pacientka odmítá příjem per os, udává, že k večeru je polykání oslabené. Aplikace enterální výživy do NGS 50 ml/h – 18⁰⁰ hod.

- Pacientka má stále zavedenou NGS pro nízký příjem per os, léky jsou aplikovány do sondy, napojení na spad – 23⁰⁰ hod.

Hodnocení: (po 3 dnech): Cíl byl splněn částečně.

Polykání pacientky je lepší. Myastenické potíže stále přetrvávají. Pacientka má zavedenou nazogastrickou sondu. Aplikace enterální výživy. Zkoušen příjem per os, ten není dostatečný. Pacientka je dostatečně hydratována. U pacientky nedošlo k aspiraci potravy. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 a16.

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)

29.9.3 Zhoršené vylučování moči (00016)

Zhoršené vylučování moči (00016)

[Zhoršené vylučování moče v souvislosti s myastenickou krizí projevující se častým pomočováním]

Doména 3: Vylučování a výměna

Třída 1: Funkce močového systému

Definice: Dysfunkce při vylučování moči.

Určující znaky:

- Inkontinence

- Naléhavost

Související faktory:

- Senzomotorické poškození

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka spontánně vylučuje moč – do konce hospitalizace

Cíl krátkodobý: Pacientka nemá příznaky infekce močových cest – do 5 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka chápe příčinu poruchy vyprazdňování moče - do 30 minut

- Pacientka má zavedený permanentní močový katétr - nejdéle po dobu 3 dnů

- Pacientka vylučuje dostatečné množství moče - za 24 hodin

- Pacientka má vyrovnány příjem i výdej tekutin - za 24 hodin

Ošetřovatelské intervence:

1) Manipuluj s PMK za aseptických podmínek, průběžně kontroluj jeho průchodnost, zda na něm pacient neleží, není zalomený nebo není vytažen – denně (všeobecná sestra)

2) Zaznamenej datum zavedení močového katétru, jeho číslo a množství fyziologického roztoku v mililitrech použitých na nafouknutí balónku – ihned po zavedení (všeobecná sestra)

3) Sleduj vyprazdňování moče - odtok moče, barvu, zápach, příměsi, a veď pravidelné záznamy – denně (všeobecná sestra)

4) Sleduj hodinovou diurézu a celkové množství moče, které pacient vyloučí za 24 hodin, veď záznam – denně (všeobecná sestra)

5) Sleduj bilanci tekutin a veď záznam v dokumentaci – denně (všeobecná sestra)

6) Během dne zajisti dostatečnou hydratací pacientky – denně (všeobecná sestra)

7) Aplikuj diuretika - podle ordinace lékaře denně (všeobecná sestra)

8) Odeber moč na bakteriologické vyšetření a změř specifickou váhu moče - podle ordinace lékaře (všeobecná sestra)

9) Zajisti důkladnou hygienu pacientky v oblasti genitálu, pečuj asepticky
o permanentní močový katétr – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

10) Poskytni dostatek času pacientce při provádění hygieny – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

11) Důkladně pečuj o kůži pacientky v okolí genitálu, aby nevznikly opruzeniny – denně (všeobecná sestra)

12) Dbej na soukromí pacientky – denně (všeobecná sestra, zdravotnický personál)

13) Prováděj nácvik močení (klemováním katétru) – denně (všeobecná sestra)

14) Přizpůsob se schopnostem pacientky, zapoj ji k aktivní účasti – denně (všeobecná sestra)

15) Po vytažení permanentního močového katétru zajisti dostatek pomůcek (podložní mísa, pleny atd.) – denně (všeobecná sestra)

16) Sleduj, zda se pacientka vymočila po vytažení katétru - do 6 hodin (všeobecná sestra)

17) Využij stimuly na podporu močení (např. tekoucí vodu, teplý obklad nad podbřišek) - denně (všeobecná sestra)

18) Vysvětli pacientce, aby oznámila případné pálení nebo bolesti při močení - vždy (všeobecná sestra)

19) Edukuj pacientku o důležitosti pravidelného močení, vždy při výskytu nucení na močení, vyhýbat se záměrnému zadržování moče - při každém močení důkladně vyprázdnit močový měchýř (všeobecná sestra)

20) Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce pacientky – denně (všeobecná sestra)

Realizace 10. 11. 2014

- Pacientka močí PMK od 9⁰⁰hod., je napojen na sběrný sáček, který moč odvádí, má žlutou tmavší barvu bez příměsí, fyziologický zápach. Fixační balónek naplněn 10 ml F1/1. Proveden záznam do dokumentace – 10²⁰ hod.

- Pacientka edukována o šetrné manipulaci s katétrem – 10³⁰ hod.

- Měření hodinové diurézy, její následné sledování a zapsání do dokumentace každou hodinu

- Zajištěna dostatečná hydratace pacientky intravenózní terapii a příjmem tekutin do nazogastrické sondy podle ordinace lékaře během celého dne

- Zhodnocena bilance tekutin za předchozích 6 hodin – 18⁰⁰ hod.

- Zajištěna důkladná toaleta v oblasti genitálu, močový katétr je průchodný, moč odvádí – 20⁰⁰ hod.

- Pacientka močí oligurický cca 30 ml/hodinu, lékařem naordinovány diuretika - Furosemid 20 mg/10 ml F1/1 i. v. a následně aplikováno – 22⁰⁰ hod.

- Zhodnocena bilance tekutin po 6 hodinách, pacientka je v pozitivní bilanci (+1100 ml) – 24⁰⁰ hod.

- Permanentní močový katétr je funkční, močí v závislosti po aplikaci diuretik, moč je čirá, bez zápachu. Pacientka nepociťuje příznaky infekce – 6⁰⁰ hod.

Realizace 11. 11. 2014

- Odebrána moč na bakteriologické vyšetření, dle ordinace lékaře, změřená specifická váha moče - 1025 kg/m³, výsledek nahlášen lékaři a zapsán – 6³⁰ hod.

- Měření hodinové diurézy, její následné sledování a zapsání do dokumentace každou hodinu.

- Provedena celková toaleta na lůžku, včetně důkladné hygieny v okolí rodidel a perinea, šetrná manipulace s PMK, zajištěno soukromí pacientky – 10⁰⁰ hod.

- Uzavřena bilance tekutin za předchozích 6 hodin, moč je fyziologická, bez zápachu a příměsí. PMK je funkční, není zalomený, neleží na něm. Pacientka nemá pocit pálení a štípání při odvádění moče z močového měchýře -12⁰⁰ hod.

- Aplikace diuretik dle ordinace lékaře a následné sledování jejich účinku (14⁰⁰, 22⁰⁰, 6⁰⁰ hod.)

- Pacientka je dostatečně hydratována, zkouší příjem tekutin per orálně, v malých dávkách si zvládá – 15⁰⁰ hod.

- Zahájen nácvik spontánního močení (klemování katétru), pacientka je poučena o důležitosti pravidelného močení, vždy při výskytu nucení vymočit se – 17⁰⁰ hod.

- Pacientka informuje sestru o nutnosti mikce, je nabídnuta podložní mísa, po vyprázdnění opět ucpán PMK kolíčkem – 18⁰⁰ hod.

- Zabezpečená toaleta, pacientka spolupracuje, šetrná manipulace s permanentním močovým katétrem – 20⁰⁰ hod.

- Aplikace diuretik, sledován účinek po podání. PMK je přes noc napojen na sběrný sáček, z důvodu podání diuretik a pro jistotu pacientky – 22⁰⁰ hod.

- Zhodnocena bilance tekutin za posledních 6 hodin a kompletně za předchozích 24 hodin, pacientka je téměř ve vyrovnané bilanci (+110 ml), veden záznam v dokumentaci – 6⁰⁰ hod.

Realizace 12. 11. 2014

- Nácvik spontánního vylučování moče, pacientka neudává známky infekce, ukončeno sledování hodinové diurézy – 7⁰⁰ hod.

- Pacientka se podílí aktivně při celkové toaletě, zajištěno její soukromí a dostatek času – 10⁰⁰ hod.

- Při velké vizitě rozhodnuto lékařem o vytažení PMK – 11⁰⁰ hod.

- Pacientka edukována o postupu vytažení PMK, následně aspirován fyziologický roztok z balónku a PMK je vytažen. Pacientka má pod hýžděmi jednorázovou plenkovou podložku – 11³⁰ hod.

- Pacientka je edukována o pravidelném vyprazdňování moči, vyhýbaní se, záměrnému zadržování moči a důkladném vyprazdňování močového měchýře při každé mikci – 11⁴⁵ hod.

- Pacientka se doposud nevymočila, využity stimuly na podporu močení (tekoucí voda, přiložení teplého obkladu na podbřišek) – 15⁰⁰ hod.

- Pacientka se spontánně vymočila do podložní mísy po cca 4 hodinách, pacientka cítí mírné štípání při močení. Po vyprázdnění zajištěna hygiena rukou – 16⁰⁰ hod.

- Pacientka močí do podložní mísy, moč je fyziologická, bez známek infekce, pacientka má dobrý pocit, že nepotřebuje mít zavedený permanentní močový katétr – 18⁰⁰ hod.

Hodnocení (po 3 dnech): Cíl byl splněn částečně. Pacientka močí spontánně do podložní mísy dostatečně. Vylučuje cca 2500 ml moče za 24 hodin. Výsledek mikrobiologického vyšetření moče není doposud znám. Pacientka nemá porušenou kůži v oblasti genitálu. Infekci močových cest se u pacientky předešlo. Pacientka verbalizuje spokojenost bez zavedeného močového katétru. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 17, 18, 19 a 20.

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 2: Aktivita/cvičení

Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla jedné nebo více končetin.

Určující znaky:

- Snížená rychlost reakce

- Obtíže při otáčení

- Omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti

- Omezená schopnost provádět hrubé motorické dovednosti

- Omezený rozsah pohybů

Související faktory:

- Úzkost

- Ztráta kondice

- Snížené ovládání svalstva

- Snížení svalové síly

- Neuromuskulární poškození

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý: Pacientka má do maximální možné míry funkční pohybový systém – do konce hospitalizace

Cíl krátkodobý: Pacientka v maximální míře spolupracuje při aktivitách, které jí vedou k nezávislému pohybu – do 5 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka identifikuje a hodnotí myastenické potíže pravidelně – à dvě hodiny.

- Pacientka zná a využívá kompenzační pomůcky pro ulehčení pohybů v rámci lůžka - denně

- Pacientka se sama se polohuje - do 3 dnů

- Pacientka má zachovanou funkční kožní integritu bez porušení (opruzeniny, proleženiny) - denně

- Pacientka rehabilituje v rámci lůžka - 2x denně

Ošetřovatelské intervence:

1) Sleduj myastenické potíže - při změnách informuj ihned lékaře (všeobecná sestra)

2) Zhodnoť riziko pádu – denně (všeobecná sestra)

3) Zhodnoť riziko dekubitů podle Nortonové – denně (všeobecná sestra)

4) Udržuj správnou polohu pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

5) Polohuj pacientku - à 2 hodiny, případně podle potřeby pacientky, (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

6) Edukuj pacientku o používání kompenzačních pomůcek (hrazda aj.), které ulehčují pohyb - po odeznění akutního stavu (všeobecná sestra)

7) Zajisti dostatek polohovacích a kompenzačních pomůcek – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

8) Předcházej vzniku komplikací z imobility (např. poruchy vyprazdňování, vznik dekubitů apod.) – denně (všeobecná sestra)

9) Zabezpeč konzultaci s fyzioterapeutem pro vypracování rehabilitačního programu a spolupracuj s ním – do 1 dne (všeobecná sestra)

10) Prováděj ošetřovatelskou rehabilitaci – 2x denně (všeobecná sestra)

11) Všímej si změn ve schopností sebeobsluhy, abys přizpůsobil péči – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

12) Prováděj nácvik sebepéče pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

13) Povzbuzuj pacientku, aby se aktivně podílela na sebepéči, rehabilitaci a aktivitách denního života – denně (všeobecná sestra)

14) Zapoj pacientku a její blízké do péče a nauč je, jak ovládat problémy s mobilitou - denně (všeobecná sestra)

15) Zajisti pacientce možnost odpočinku, aby se zmírnila únava – denně (všeobecná sestra)

16) Dbej na bezpečnost, včetně úpravy prostředí a prevence pádu – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

17) Zabraň pádu z postele pomoci postranic – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)

Realizace 10. 11. 2014

- Zhodnoceno riziko pádu=5; riziko vzniku dekubitů podle Nortonové=17 bodů (zvýšené riziko vzniku dekubitů) – 11⁵⁵hod.

- Pacientka je uložena na lůžko s antidekubitární matraci, ve Fowlerové poloze, záda promazány hřejivým gelem, končetiny podloženy kuličkovým hadem. Bezpečnost pacientky zajištěna zvednutím postranic – 12⁰⁰ hod.

- Pacientka je následně polohována každé dvě hodiny, pravidelně je veden záznam v dokumentaci. Jsou využívány antidekubitní pomůcky (polštáře, klíny, kuličkový had, polštáře a antidekubitní papuče).

- Edukace pacientky o využití kompenzačních pomůcek na lůžku. Kompenzační pomůcky jsou pacientce poskytnuty - 14⁰⁰ hod.

- Konzultace s fyzioterapeutem a sestavení rehabilitačního plánu – 15⁰⁰ hod.

- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem – 15³⁰ hod.

- Pacientka je edukovaná o nutností pasivního cvičení na lůžku minimálně 3x denně se sestrou a zároveň jí povzbuzujeme, aby zkoušela cvičit sama - 16⁰⁰ hod.

- Pacientka je pravidelně polohována, kůže promazávána, promasírována, používány antidekubitní a kompenzační pomůcky, bezpečnost je zajištěná pomoci postranic, prostředí je upravené a bezpečné po celou noc - 20⁰⁰ – 6⁰⁰ hod.

Realizace 11. 11. 2014

- Pacientka zpolohována ošetřovatelským personálem, promazána, promasírována, využívá hrazdy k vysunutí na lůžku, dolní končetiny má podložené polštářem – 6⁰⁰ hod.

- Provedená celková toaleta na lůžku, pacientka se snaží spolupracovat s personálem přetáčením se z boku na bok, dále je promazána, promasírována a je uložena ve Fowlerově poloze s podloženými končetinami. Kůže je čistá bez defektů a otlaků – 9⁰⁰ hod.

- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem podle rehabilitačního plánu, snaží se aktivně zapojovat, aktivizace pacientky v rámci lůžka, veden záznam o rehabilitaci - 10⁰⁰ hod.

- Pacientka se cítí po rehabilitaci unavená a slabá. Zajištěn klid pro odpočinutí, aby se její únava zmírnila – 11¹⁵ hod.

- Pacientka aktivně cvičí v rámci lůžka doporučené cviky fyzioterapeutem, rodina edukována o promazávání, promasírování a jejich pomoci pacientce – 15⁰⁰ hod.

- Pacientka se cítí lépe po rehabilitaci, zjišťuje pokroky v hybnosti, snaží se cvičit a polohovat sama s mírnou dopomocí a využitím kompenzačních pomůcek – 16³⁰ hod.

Realizace 12. 11. 2014

- Pacientka pomáhá při polohování, přetáčí se sama z boku na bok – 7⁰⁰ hod.

- Celková toaleta provedena na lůžku, pacientka se aktivně podílí při osobní hygieně – 10⁰⁰ hod.

- Podporování pacientky v aktivitách denního života během dne.

- Pacientka aktivně cvičí s fyzioterapeutem podle rehabilitačního plánu, snaží se posazovat na posteli se spuštěnými dolnímu končetinami z lůžka. Pacientka nepociťuje při cvičení napětí ani bolest - 12⁰⁰ hod.

- Pacientka aktivně cvičí v rámci lůžka, snaží se posazovat na lůžku – 16⁰⁰ hod.

- Pacientka cítí svalovou sílu zlepšenou než při příjmu, myastenické potíže stálé přetrvávají – 17⁰⁰ hod.

- Pacientka se polohuje sama, na její přání je promazávána, zajištěn klid na pokoji a bezpečnost zvednutím postranic - 18⁰⁰ – 22⁰⁰ hod.

Hodnocení (po 3 dnech): Cíl byl splněn částečně. Pacientka má vypracovaný rehabilitační plán fyzioterapeutem, rehabilituje s ním 2x denně pro zlepšení rozsahu pohybu a udržení svalového napětí. Pacientka se sama polohuje a posadí se na okraj postele. Využívá kompenzační pomůcky k pohybu. Pacientka má pevnou vůli a chtěla by být co nejméně na někom závislá. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 a 17.

Vzorové kazuistiky 29 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním Myastenia gravis 29.10 Celkové zhodnocení péče

29.10 Celkové zhodnocení péče

29.10 Celkové zhodnocení péče

Čtyřicetiletá pacientka přijata na neurologickou kliniku jednotky intenzivní péče pro zhoršení myastenických potíží - udávala celkovou slabost těla, unavenost, dušnost, dvojité vidění a zhoršenou řeč. Stav pacientky jsme zhodnotili za prvních pět dnů hospitalizace. Pacientka byla při příjmu uložena na polohovací lůžko s antidekubitární matrací a je kontinuálně napojena na monitor, který snímá a zaznamenává fyziologické funkce po celou dobu hospitalizace. Po přijetí pacientky byla důkladně odebrána a zaznamenána anamnéza, byl zhodnocen psychický i fyzický stav pacientky, byly stanoveny ošetřovatelské diagnózy, uspořádány podle priorit. V úvodu hospitalizace lékař pacientce zajistil invazivní vstupy - centrální žilní katétr, Quintnův katétr, arteriální katétr a permanentní močový katétr - za asistence sestry. Pacientka poučena o opatrnosti při pohybu a manipulaci v okolí zavedených vstupů, aby nedošlo k vytažení. Hlavním problémem bylo zhoršené dýchání, pacientka se nemohla nadechnout a byla dušná. Po přijetí byla ihned napojena na UPV přes tracheostomickou kanylu, kterou má permanentně zavedenou. Podle ošetřovatelských standardů byla prováděna péče o dýchací cesty včetně jejich toalety a plnění ordinací lékaře. Postupně lékař zkoušel pacientku odpojovat od UPV, po pěti dnech se podařili pacientku převést na umělý nos s podporou kyslíku 3 l za minutu. Během hospitalizace jsme řešili neschopnost samostatně provádět denní aktivity života. U pacientky byla řešena zhoršená pohyblivost osvojením si nácviků, které ji pomohly a zlepšily jak fyzickou, tak její psychickou stránku. Dále má pacientka zavedenou NGS pro neschopnost polykat tekutiny a stravu, druhý den zkoušen příjem per os, v mírných dávkách si toleruje, ale z hlediska nedostatečného příjmu per os zůstává NGS stálé zavedena. V souvislosti s myastenickou krizí došlo u pacientky k poruše vylučování moče a následnému zavedení PMK. Díky správné ošetřovatelské péči nedošlo k rozvoji močové infekce a došlo k obnovení spontánního vyprazdňování moče. Fyziologické funkce pacientky byly po celou dobu stabilizované, ošetřovatelské intervence, které byly u pacientky naplánované, byly vhodně zvolené a správně realizované. Péče a léčba byla celkově efektivní. Pacientka verbalizuje spokojenost, zlepšení zdravotního stavu, ale stálé zůstává pod odborným dohledem v nemocnici.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou

30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou

30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou

30.1 Identifikační údaje

Přejít

30.2 Nynější onemocnění

Přejít

30.3 Anamnéza

Přejít

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

Přejít

30.5 Medicínský management

Přejít

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

Přejít

30.7 Situační analýza ze dne 20. 11. 2013

Přejít

30.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013

Přejít

30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013

Přejít

30.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče

Přejít

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.1 Identifikační údaje

30.1 Identifikační údaje

30.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje:

Jméno: X. Y.

Pohlaví: žena

Věk: 36 let

Stav: vdaná

Bydliště: Praha

Zaměstnání: učitelka v mateřské škole

Datum přijetí: 20. 11. 2013

Operační výkon: 21. 11. 2013

Lékařská anamnéza:

Medicínská diagnóza:

Graves-Basedowova (GB) toxikóza

přijata k plánované operaci TTE (totální thyreoidektomii)

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.2 Nynější onemocnění

30.2 Nynější onemocnění

30.2 Nynější onemocnění

Pacientka je sledována na endokrinologii pro GB toxikózu s recidivujícími relapsy. V minulosti prodělala plastiku prsou roku 2009, operaci menisku vlevo roku 2005 a rhinoseptoplastiku roku 2007.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.3 Anamnéza

30.3 Anamnéza

30.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

- bezvýznamná, otec - hypertenze, matka - zdravá, dva sourozenci - zdrávi.

Osobní anamnéza:

- běžné dětské nemoci, sledována na endokrinologii od roku 2007,

- operace - levého kolene meniskus 2006, rhinoseptoplastika 2007, plastika prsou 2009,

- váha 70 kg, výška 172 cm.

Gynekologická anamnéza:

- menstruace pravidelně od 14 let, 1 porod, 0 potrat, antikoncepci užívá (Trigular) - 2 roky, samovyšetření prsou provádí pravidelně.

Alergická anamnéza:

- neguje, neudává - polékovou neguje.

Sociální anamnéza:

- v péči rodiny, učitelka v mateřské škole.

Farmakologická anamnéza:

- Trigular (hormonální antikoncepce)

- Euthyrox 100 mg (hormon štítné žlázy).

Abusus:

- nekuřačka, alkohol pije příležitostně.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

30.4 Příjem dne 20. 11. 2013

Nález při příjmu: 20. 11. 2013

Pacientka soběstačná, orientovaná, spolupracující, bez poruch výživy, bez zvláštních dietních návyků. Bez známek akutního infarktu myokardu, hrudník bez patologických změn, dýchání čisté sklípkové, eupnoe, srdeční akce pravidelná, břicho bez hmatných patologických rezistencí. Horní i dolní končetiny bez otoků, žíly bez náplně. Neguje poruchy čichu, chuti, sluchu a rovnováhy. Krk - hrdlo je klidné, tonsily střední, zadní stěna atrofická. Nos - septum přibližně mediálně, sliznice jen mírně zarudlá. Nosohltan volný, klidný, ústí bez malformací. Pohyblivost hrtanu dobrá, sliznice hypofaryngu klidná, hlasivky šedé, klidné, hladké, při fonaci dovírají. Subglotis volná. Zvukovody oboustranně volné, klidné, bubínky šedé, diferencované. Zevně krční uzliny nehmatné, hmatná drobná struma. Pacientka bez známek bolesti.

Fyziologické funkce: TF - 78/minutu, TK - 140/80 mmHg, DF - 16/minutu, TT 36,5 ˚C, SPO2 – 98 %, hmotnost - 70 kg, výška - 172 cm, BMI – 24

Fyzikální vyšetření:

Hlava: lebka normocefalická, poklepově nebolestivá, držení hlavy přirozené, kůže bez patologického nálezu, vlasy husté

Čití: přiměřené, v normě

Motorika: pohyblivá

Řeč: plynulá, hlas bez patologického nálezu

Příušní žláza: nezvětšená

Oči: obočí husté, víčka bez patologického nálezu, oční bulby ve středním postavení, pohyblivé, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná

Boltce: bez výtoku, zvukovod bez sekrece

Sluch: slyší dobře

Nos: bez výtoku, sliznice klidné

Rty: růžové, bez cyanózy, souměrné, bpn

Jazyk: růžový, vlhký, plazí ve střední čáře

Patrové oblouky: růžové, hladké

Dásně a sliznice dutiny ústní: vlhká, růžová, bpn

Tonsily: hladké, nezvětšené, růžové

Chrup: vlastní, zdravý

Krk: klidný, zadní stěna atrofická, krční páteř dobře pohyblivá, pulzace karotid symetrická, náplň jugulárních vén nezvýšená

Lymfatické uzliny: oboustranně nehmatné, nebolestivé

Glandula tyreoidea: nehmatná

Hrudník: souměrný, astenický, prsa symetrická, rezistence 0

Plíce: poklep plný jasný, dýchání čisté sklípkové, bronchofonie a fremitus pectoralis oboustranně stejné

Srdce: srdeční krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeční pravidelná 78 tepů za minutu, ozvy ohraničené, šelesty 0

Břicho: měkké nebolestivé, bez hmatných rezistencí, souměrné, dechová vlna se šíří k tříslům, jizvy 0, poklep bubínkový, slyšitelná peristaltika, barva světlá narůžovělá hladká

Játra: nepřesahují prvý oblouk žeberní, měkká, palpačně nebolestivá okraj ostrý, pulzace 0, hepatojugulární reflux 0, Murphy 0

Slezina: nenaráží

Ledviny: bimanuálně nehmatné, tapotement 0, uretrální body nebolestivé

Močový měchýř: nepřesahuje symfýzu, nebolestivý

Uretra: bez výtoku, labia majora zduření 0

Prsty: symetrické v ose bez tvarovaných změn, růžové

Kůže končetin: teplá, pružná, periferní pulzace hmatná, uzliny nehmatné

Žíly dolních končetin: varixy 0, lýtka pohmatově nebolestivá, Homansův test 0

Klouby: tvar ušlechtilý, nebolestivé, pohyblivost dobrá

Svaly, šlachy: pohmatově nebolestivé

Páteř: pohyblivá, nebolestivá, zakřivení fyziologické

Šlachové reflexy: oboustranně výbavné

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.5 Medicínský management

30.5 Medicínský management

30.5 Medicínský management

Ordinovaná vyšetření: krevní obraz, biochemie, koagulace, sedimentace krve, laboratorní vyšetření moči (močový sediment, mikrobiologické vyš.), RTG srdce a plic, ultrazvuk břicha, oční vyšetření

20. 11. 2013 před výkonem:

Dieta: lační

Pohybový režim: neomezený

Farmakoterapie:

- Trigular tbl. (hormonální antikoncepce) 1-0-0

- Euthyrox 100 mg tbl.(hormon štítné žlázy) 1-0-0 (v 6 hodin)

Invaze: 0.

21. 11. 2013 po operačním výkonu:

Chirurgická léčba:

- dnes plánovaná operace TTE (totální thyreoidektomii) pro Graves-Basedowovu (GB) toxikózu.

Dieta: čaj po lžičkách, postupný přechod dle ordinace lékaře na dietu č. 3 racionální – mletá.

Pohybový režim: klid na lůžku postupně dle stavu neomezený

Farmakoterapie:

- Trigular tbl. (hormonální antikoncepce) 1-0-0

- Euthyrox 100 mg tbl.(hormon štítné žlázy) 1-0-0 (v 6 hodin)

- Rocaltrol 0,25 mcg tob. (vitamin) 1-0-0

- Hypnogen (hypnotikum, sedativum) 1 tbl. před spaním.

- Clexane 0,2 ml s. c. (nízkomolekulární heparin) před výkonem.

Infuze:

- Perfalgan (analgetikum) 1% amp. i. v. dle ordinací lékaře

- Novalgin (analgetikum) 1 amp. ve 100 ml fyziologického roztoku i. v. proti bolesti à 6 hodin.

Invaze: PŽK

Péče o ránu: Redonův drén z operační rány na krku

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

30.6 Utřídění informací podle modelu M. Gordon

Utřídění informací podle modelu Marjory Gordon ze dne 20. 11. 2013 před operačním výkonem a doplněna dne 21. 11. 2013 po operačním výkonu TTE (totální thyreoidektomii)

Doména 1: PODPORA ZDRAVÍ

20. 11. 2013 Pacientka byla vždy zdráva. Zná a vnímá svůj zdravotní stav. Pro udržení lepšího zdravotního stavu pravidelně sportuje a zdravě se stravuje. Lékařské doporučení dodržuje důsledně. Při jakýchkoli obtížích ihned navštíví lékaře. Operace se bála, ale věří, že jí pomůže a zlepší její zdravotní stav. Pacientka byla odeslána endokrinologem k operaci štítné žlázy pro recidivující relapsové stavy. Její obavy z operace již nejsou, jsou však obavy z toho, jak bude vypadat její zdravotní stav.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: obava z operace a komunikace

21. 11. 2013 Nyní je pacientka po operaci štítné žlázy (totální thyreoidektomii). V důsledku operační rány na krku a zásahu do oblasti krční pacientka hůře mluví a chraptí. Bojí se, že nebude moci mluvit.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: zhoršená komunikace (chraptí po operaci).

Doména 2: VÝŽIVA

20. 11. 2013 Pacientka se doposud stravovala převážně zdravou výživou. Problémy s polykáním neměla, bez zubní protézy, chuť k jídlu byla dobrá. Stav výživy přiměřený. Pacientka byla schopna najíst se sama a stravu přijímala ústy. Dietní omezení nebylo dieta č. 3 racionální. Za den se stravovala 5x denně. Příjem tekutin za 24 hodin zhruba 1,5-2 litry. Pocit sucha v ústech neměla, kožní turgor dobrý. Vlasy jemné vypadávaly, nehty se třepily. Pacientka na váze neubývala, držela se stále na stejné váze. Při její hmotnosti 70 kg a výšce 172 cm má BMI 24, tedy v normě.

Měřící technika: Body Mass Index – 24 (v normě)

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní po operaci má pacientka stravu v prvních hodinách tekutou. Za dvě hodiny po operaci může přijímat čaj po lžičkách. K večeři již může dostat bujón a mletou stravu. Podává se z důvodu operační rány na krku a tedy k šetření polykacích cest. Další dny dostává dietu č. 3 - mletou. Tekutiny může v podobě čaje a vody. Neměla by kyselé nápoje pro časté riziko zvracení. Denní příjem výživy a tekutin pak zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace. Pacientka méně pije jen 1500 ml za 24 hodin z důvodu pooperační bolesti krku. Proto je doporučeno podání infuze dle infuzního listu. Stravu dodržuje 5x denně. Váhu má stále stejnou 70 kg.

Měřící technika: Body Mass Index – 24 (v normě)

Ošetřovatelský problém: zhoršený příjem potravy z důvodu operační rány na krku, riziko nedostatku tekutin

Doména 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA

20. 11. 2013 Pacientka doma neměla žádné problémy s vylučováním moče ani stolice. Močila pravidelně bez obtíží. Stolice pravidelná jednou za den, barva normální, žádné známky krve.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní první den po operaci je pacientka doprovázena sestrou na toaletu. První močení proběhlo 4 hodiny po operaci 100 ml. Stolice zatím nebyla. K večeru je pacientka zcela pohyblivá a na toaletu si dojde sama. Zapisujeme množství vyloučené moče pomocí sběrného džbánku na toaletě pacientky. Pacientka nyní močí 1000 ml za 24 hodin.

Měřící technika: P+V

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 4: AKTIVITA A ODPOČINEK

20. 11. 2013 Doma se pacientka ve volném čase ráda věnuje aktivně cvičení. Je sportovní typ. Ráda si čte, chodí na procházky s rodinou. Pacientka doma nikdy neměla problémy s usínáním. Spí dobře. Před spaním si ráda čte knihy. Ráno se probouzela vždy odpočatá a svěží. Doma odpočívá v podobě relaxace a poslechu hudby. Léky neužívala. Před operací občas špatně usínala z obav.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní je u pacientky dočasně omezená hybnost po operaci, tedy úroveň soběstačnosti 2 (potřebuje minimální pomoc). Má operační ránu na krku a zaveden Redonův drén. Proto je omezená hybnost při otáčení a vstávání z lůžka. Mírně jí zatěžuje s sebou nosit Redonův drén. Po operaci je velký důraz kladen na časnou mobilitu pacientky a tedy brzké vstávání z lůžka. Oporou pacientce je sestra nebo sanitář. Večer po operaci je pacientka zcela nezávislá 0 a je schopna se najíst, umýt, obléci a dojít si na toaletu. Nyní po operaci pacientka vyslovuje problém s usínáním z důvodu operační rány. V noci se občas budí při otáčení, kdy se jí připlete Redonův drén. Lékař naordinoval Hypnogen (hypnotikum - sedativum) 1 tableta před spaním ve 22.00 hodin. Během hospitalizace si čte a poslouchá hudbu.

Měřící technika: dopoledne dočasně omezena soběstačnost (úroveň 2), po operaci odpoledne soběstačná (úroveň 0)

Ošetřovatelský problém: soběstačnost dočasně omezena, problém s usínáním

Doména 5: PERCEPCE/KOGNICE

20. 11. 2013 Pacientka nikdy neměla problémy s myšlením a učením, ráda čte. Nedělá jí problém se učit novým věcem. Obtíže s komunikací nikdy neměla. Pacientka byla při vědomí, plně orientovaná, viděla a slyšela dobře. Řeč byla plynulá. Velice dobře vnímala vše co se okolo ní dělo.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Pacientka po výkonu je orientovaná místem, časem a osobou. Nyní po operaci je pacientka při vědomí, plně orientovaná, vidí, slyší a rozumí dobře. Řeč je ztížená z důvodu operační rány a po operaci mírně chraptí. Má obavy, zda se stav zlepší (profesně je učitelka). Hůře mluví a chraptí. Je klidnější po edukaci lékaře, ví, že se jedná o přechodný stav.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: chrapot, zhoršená komunikace, obavy z vývoje stavu

Doména 6: SEBEPERCEPCE

20. 11. 2013 Pacientka sebe popisuje jako optimistického člověka, který je vždy otevřený lidem. Je velmi společenská a ráda si zajde mezi přátele. Pacientka má strach ze ztráty blízkých a z operace. Se svým vzhledem je celkem spokojená.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: strach z vývoje zdravotního stavu

21. 11. 2013 Nyní působí pacientka jako optimistický člověk. Ráda komunikuje se zdravotnickým personálem a pacienty. Strachuje se z toho, jak bude vypadat jizva po operaci. Proto jsem pacientce znovu vysvětlila průběh hojení a snažila se jí uklidnit. Nejeví známky nejistoty, nervozity a strachu.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: strach z vývoje zdravotního stavu a operační jizvy

Doména 7: VZTAHY MEZI ROLEMI

20. 11. 2013 Pacientka bydlí s manželem a dcerou v bytě 3+1. Manželství mají spokojené. Často jezdí na společné dovolené. Pacientka pracuje jako učitelka v mateřské školce. Má ráda děti a zaměstnání jí naplňuje. Je velice spokojená jak v zaměstnání, tak v osobním životě. Měla strach z odloučení od rodiny.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní po operaci má pacientka časté návštěvy rodiny, které jí psychicky velmi podporují. Manžel s dcerou se velice o maminku bojí a jsou spolu v úzkém kontaktu. Strach z odloučení od rodiny nyní není. Po propuštění se o pacientku doma postarají.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém:

Doména 8: SEXUALITA

20. 11. 2013 V sexualitě a reprodukčních schopnostech v tomto ohledu nikdy pacientka neměla problémy. Menstruace od 14 let, cyklus 28 dní pravidelně, nebolestivá. Jeden fyziologický porod, potrat 0, operace 0, komplikace během těhotenství nebyly. Antikoncepci užívá Triquilar p. o. 1x denně.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní při hospitalizaci pacientka nadále užívá antikoncepci. Menstruace není.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 9: ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE

Stresové a zátěžové situace v běžném životě zvládá.

Občas se vyskytnou v rodině, ale s manželovou pomocí vše zvládne dobře. Používá relaxační metody.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Nyní po operaci pacientka nejeví známky stresu. Oporou je jí rodina, která jí je nablízku. Při zátěžové situaci pomáhá pacientce sestra nebo sanitář.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY

20. 11. 2013 Pacientka je nevěřící. V životních hodnotách na první místo staví zdraví, rodinu, práci, peníze, záliby, cestování, víru.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Při hospitalizaci pacientka nevyžaduje náboženskou pomoc. Je pro ni nejdůležitější rodina, která jí je nablízku.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Doména 11: BEZPEČNOST/OCHRANA

20. 11. 2013 Pacientka nemá problémy s imunitou, cítí se zdravá. Zvýšenou teplotu, neměla už několik let. Necítí se ohrožena.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Po výkonu má pacientka ošetřenou operační ránu na krku a zaveden Redonův drén. Proto je omezená hybnost při otáčení a vstávání z lůžka. Mírně jí zatěžuje s sebou nosit Redonův drén. PŽK byl zaveden na operačním sále, bez komplikací. Je ošetřován dle standardu, průchodný bez známek infekce.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: PŽK, operační rána

Doména 12: KOMFORT

20. 11. 2013 Pacientka je s pokojem a jeho vybavením spokojená. Prostředí považuje za komfortní. Žádnou bolest pacientka nemá. Jinak bolest snáší dobře, nemá z ní strach. Analgetika snáší dobře. Pacientka je od sestry edukována při příjmu, jak bude probíhat předoperační a pooperační péče.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Pacientka po návratu z operačního sálu pociťuje mírnou bolest v operační ráně (hodnotí jí intenzitou 3 na 10 stupňové škále). K bolestivosti přispívá manipulace s Redonovým drénem. Bolest se snažíme ovlivnit podáním léků dle ordinace lékaře. Pacientce je podán Novalgin (analgetikum) 1 amp. ve 100 ml fyziologického roztoku i. v. proti bolesti. Rána je sterilně ošetřena – bez komplikací. Pacientka ví, že se intenzita bolesti bude sledovat po výkonu pravidelně.

Měřící technika: VAS škála intenzity bolesti - hodnota 3 (na 10 stupňové škále)

Ošetřovatelský problém: bolest v operační ráně

Doména 13: RŮST/VÝVOJ

20. 11. 2013 Pacientka neměla v dětství žádné vývojové problémy.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

21. 11. 2013 Pacientka se ve škole velmi dobře učila, její rodina jí podporovala v zájmových aktivitách.

Měřící technika: 0

Ošetřovatelský problém: 0

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.7 Situační analýza ze dne 20. 11. 2013

30.7 Situační analýza ze dne 20. 11. 2013

30.7 Situační analýza ze dne 20. 11. 2013

Situační analýza ze dne 20. 11. 2013 a doplněna dne 21. 11. 2013

20. 11. 2013

Pacientka přijata na ORL oddělení k plánované operaci TTE (totální thyreoidektomii), dlouhodobě se léči na endokrinologii pro časté relapsy Graves-Basedowové (GB) toxikózy. Přichází k operaci částečně informovaná, udává mírné obavy z operačního výkonu na krku. Příjem a výdej tekutin má vyrovnaný, BMI v normě (24). Odpoledne souhlasila s invazivním výkonem. Plně soběstačná, povahy klidné s dobrým rodinným zázemím.

21. 11. 2013

Tento den pacientka prodělala operační výkon totální thyreoidektomii. Po návratu z operačního sálu - rána na krku - klidná sterilně ošetřena s Redonovým drénem. Bolest v ráně intenzity 5 (na VAS škále desetistupňové). Zhoršená komunikace projevující se chrapotem. Zavedený PŽK průchodný bez komplikací. Zhoršený příjem potravy během dopoledne a riziko nedostatku tekutin. Sledován příjem a výdej tekutin. Po operaci prvně močila za 4 hodiny. Dopoledne dočasně omezena soběstačnost, odpoledne soběstačnost úplná, aktivizovaná. Z důvodu obavy z vývoje onemocnění pociťuje strach. Pacientka je spolupracující komunikativní, těší se na návštěvu rodiny, chybí jí kontakt s okolím.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013

30.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013

30.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013

Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 20. 11. 2013 doplněna dne 21. 11. 2013

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz pro pacientku byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

Ošetřovatelská diagnóza dne 20. 11. 2013 (před operačním výkonem):

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Související faktory:

- přirozené (ztráta fyzické podpory)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situací (např. pobyt, nemocniční procedury)

- neobeznámenost s prostředím

Priorita: střední

Ošetřovatelské diagnózy dne 21. 11. 2013 (po operačním výkonu):

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky:

- kódovým/číselným záznamem (použití stupnice bolesti intenzita 3 na VAS škále desetistupňové)

- výraz obličeje (grimasa)

- ochranné chování

- pozorované známky bolesti

- bolest

Související faktory:

- průvodci zranění (operační výkon)

Priorita: střední

Narušená integrita tkáně (00044)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- poškozená tkáň (kůže, podkoží)

- zničená tkáň

Související faktory:

- mechanické faktory (tlak, střižné síly, tření)

Priorita: střední

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Související faktory:

- přirozené (ztráta fyzické podpory)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situací (např. pobyt, nemocniční procedury)

Priorita: střední

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky:

- neschopnost mluvit

- potíže verbálně vyjádřit myšlenky

- obtížné vyjadřování

Související faktory:

- fyzická bariéra (operační rána)

- stres

Priorita: střední

Zhoršená sociální interakce (00052)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce.

Určující znaky:

- diskomfort ve společenských situacích

- dysfunkční interakce s jinými

- změna v interakci rodiny (ve stylu)

- neschopnost sdělit uspokojivý pocit ze sociálního zapojení (začlenění, pečování)

Související faktory:

- komunikační bariéry

- absence dalších významných osob

Priorita: střední

Riziko infekce (00004) /PŽK/

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

nedostatečná primární obrana (porušení kůže – invazivním vstupem PŽK)

Priorita: nízká

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013

30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013

30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013

30.9.1 Akutní bolest (00132)

Přejít

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

Přejít

30.9.3 Strach (00148)

Přejít

30.9.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Přejít

30.9.5 Zhoršená sociální interakce (00052)

Přejít

30.9.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

Přejít

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.1 Akutní bolest (00132)

30.9.1 Akutní bolest (00132)

30.9.1 Akutní bolest (00132)

Akutní bolest (00132)

Doména 12: Komfort

Třída 1: Tělesný komfort

Určující znaky:

- kódovým/číselným záznamem (použití stupnice bolesti intenzita 5 na VAS škále desetistupňové)

- výraz obličeje (grimasa)

- ochranné chování

- pozorované známky bolesti

- bolest

Související faktory:

- průvodci zranění (operační výkon)

Priorita: střední

Dlouhodobý cíl:

- Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu ani při pohybu (intenzitu bolesti 0 na 10 stupňové škále) - do 2 týdnů

Krátkodobý cíl:

- Pacientka si sníží bolest na snesitelnou úroveň (intenzita bolesti klesne na stupeň 1 na 10 stupňové škále) - do 1 týdne

Očekávané výsledky:

- Pacientka spolupracuje při monitoraci bolesti na 10 stupňové VAS škále bolesti - do 1 dne

- Pacientka zná možnosti využití relaxačních technik a techniky odpoutávání - do 1 hodiny

- Pacientka užívá analgetika - dle své potřeby a dle ordinace lékaře denně

- Pacientka neprojevuje výrazné známky bolesti (výraz obličeje, vnímá podněty z okolí) - do 1 hodiny

- Pacientka se nebudí během spánku kvůli bolesti - do 24 hodin

Plán intervencí: 21. 11. - 24. 11. 2013

1) Sleduj intenzitu a lokalizaci bolesti s využitím 10 stupňové VAS škály bolesti - 5x denně, všeobecná sestra, pacientka

2) Pozoruj projevy bolesti (výraz v obličeji) - v průběhu celé služby, všeobecná sestra

3) Sleduj fyziologické funkce (TK, P) pacientky – každých 20 minut po operaci 2 hodiny, dále dle ordinace lékaře 3x denně, všeobecná sestra

4) Sleduj pacientky tělesnou teplotu (TT) a v případě zvýšení informuj ihned lékaře – 2x denně, všeobecná sestra

5) Edukuj pacientku o monitoraci bolesti - do 1 hodiny, všeobecná sestra

6) Edukuj pacientku o možnosti využití relaxačních technik a technik odpoutávání - do 1 hodiny, všeobecná sestra

7) Umožni pacientce zaujmout úlevovou polohu - vždy kdy to bude potřeba, všeobecná sestra

8) Podávej analgetika dle standardu pracoviště a sleduj jejich efekt - dle potřeby pacientky a dle ordinace lékaře, všeobecná sestra

9) Vše zapisuj do ošetřovatelské a lékařské dokumentace - v průběhu služby denně, všeobecná sestra.

Realizace: 21. 11. - 24. 11. 2013

Pacientka podstoupila operaci 21. 11. 2013 v 10.00 hodin. Po přivezení ze sálu v 15.35 hodin je pacientka bez bolesti. Doznívá anestezie ze sálu. Fyziologické funkce měříme každých 20 minut po dobu 2 hodin po operaci. Nadále po zbytek hospitalizace 3x denně. Po celkovém probuzení a dospání zjišťujeme intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti. Pacientka si stěžuje na bolest v oblasti operační rány. Použili jsme VAS stupnici od 0 do 10. Bolest byla vyhodnocena číslem 5. Pacientka dostala Perfalgan (analgetikum) 1% 1 amp. i. v. dle ordinací lékaře. Po 20 minutách jsme sledovali účinek léku a byla znovu vyhodnocena bolest číslem 1. Stále sledujeme možné příčiny bolesti, které pacientka přikládá k operační ráně. Pacientce jsme pomohli najít vhodnou úlevovou polohu na boku s pokrčenými koleny a byla poučena o hlášení každé nově vzniklé bolesti. Pozorujeme vnímavost, chování a verbální či neverbální projevy. Seznámena s možností využíváním relaxačních technik a technik odpoutávání – zatím je odmítá používat. Věří, že vše zvládne sama. Noc pacientka prospala klidně, jen jí mírně obtěžoval zavedený Redonův drén.

Dne 21. a 22. 11. pacientka udávala bolest s číslem 3. Podáním analgetik jsme vždy dosáhli zcela odstranění bolesti. Při odstraňování Redonova drénu 22. 11. se bolest zvýšila na číslo 5. Po podání analgetik se zmírnila na číslo 2.

Po zbytek doby hospitalizace 23. - 24. 11. 2013. Pacientku provázela jen mírná bolest maximálním číslem 1, na níž byl podáván Novalgin (analgetikum) 1 amp. ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v. do úplného vymizení bolesti. Nevyužívá relaxačních technik a technik odpoutávání, i když o nich byla poučena.

Hodnocení: 24. 11. 2013

Cíl byl splněn částečně. Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti, analgetická terapie efektivní. Odmítá relaxační techniky, využívá úlevovou polohu. Pociťuje mírnou bolest. Je poučena jak se chovat při vzniku bolesti. Ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat: 1, 2, 3, 4, 7, 8 a 9.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

30.9.2 Narušená integrita tkáně (00046)

Narušená integrita tkáně (00046)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- poškozená tkáň (kůže, podkoží – na krku operační rána)

- zničená tkáň

Související faktory:

- mechanické faktory

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý:

- Pacientka má operační ránu zhojenou per primam - do 2 týdnů

Cíl krátkodobý:

- Pacientka má částečně zhojenou operační ránu bez komplikací - do 3 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka má dostatečně prokrvenou a hydratovanou kůži v okolí operační rány - do 2 dnů

- Pacientka zná specifika péče o operační ránu - do 1 dne

- Pacientka ví, jaké pomůcky se mají používat při převazu - do 2 dnů

Ošetřovatelské intervence:21. 11. - 24. 11. 2013

1) Zajisti při převazu dostatek soukromí a dodržuj postup dle standardu pracoviště, proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace a zhodnoť ránu ve formuláři Péče o ránu - 1x denně a dle potřeby, všeobecná sestra

2) Vysvětli pacientce a její rodině, postup při převazu a zásady péče o ránu – do 12 hodin, všeobecná sestra

3) Používej při převazu ochranné rukavice a dodržuj aspekty bariérové ošetřovatelské péče – vždy, všeobecná sestra

4) Postupuj při manipulaci s Redonovým drénem bezpečně, sleduj množství tekutiny, kterou drén odvedl a množství zapiš do dokumentace – 2x denně a v případě potřeby, všeobecná sestra

5) Ukaž pacientce a jejímu manželovi správnou techniku převazu - při převazu do 2 dnů, všeobecná sestra

6) Zapisuj do lékařské dokumentace stav rány – 2x denně, všeobecná sestra

7) Sleduj laboratorní výsledky (zánětlivé parametry, Ca, P atd.) – denně, všeobecná sestra

8) Veď pacientku k pochopení a dodržování léčebného režimu - vždy, všeobecná sestra

9) Poskytni psychologickou podporu pacientce - vždy, všeobecná sestra, ošetřovatelka

Realizace: 21. 11. - 24. 11. 2013

Po výkonu 20. 11. 2013 jsme nejprve vyhodnotili rozsah a postižení kůže. Rána byla mírně zarudlá, nekrvácela, nezapáchala. Krevní zásobení dobré. Pacientka pociťovala svědění a pnutí kůže v oblasti rány. Redonův drén odvedl 20 ml od 15.30 hodin do 18.00 hodin. Po tuto dobu jsme dále kontrolovali krvácení okolo rány, otok, hematom, který by mohl vzniknout pod kůží. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu a o hlášení jakýchkoli komplikací. Zejména o brnění konečků prstů přecházející na celé horní i dolní končetiny.

21. 11. a 22. 11. 2013 jsme ránu převazovali 2x denně a vždy byl přítomen lékař, který vzhledově a palpačně kontroloval ránu. Při převazu jsme vždy postupovali asepticky a k ošetření byl použit Betadine (lokální antiseptikum, dezinfekci) roztok a překryli sterilním krytím. Redonův drén odvedl za 12 hodin 35 ml.

Dne 22. 11. 2013 po odpolední lékařské vizitě byl odstraněn Redonův drén. Rána byla přetřena k oloidem (tekutý obvaz) a ponechána volně. Stále jsme sledovali možné vedlejší komplikace a to zejména vnitřní krvácení, otok a brnění.

Pacientka 23. 11. 2013 v 8.00 hodin hlásila mírné brnění na konečcích prstů horních končetin. Ihned byly provedeny odběry Ca, P statím. Jejich hodnota byla v normě. Přesto jsme pacientce podali šumivé Calcium. Za 30 minut brnění ustalo. Po zbytek hospitalizace se již nevyskytovalo. Dne 23. 11. a 24. 11. 2013 jsme při převazu použili Kolodium (tekutý obvaz) a ponechali ránu volně. Každý den byly prováděny odběry na Ca, P, které byly v normě. Pacientka měla obavy, jak bude vypadat jizva, proto bylo naším velkým úkolem pacientku psychicky podpořit. Rodina jí byla celou dobu hospitalizace na blízku.

Hodnocení: 24. 11. 2012

Cíl byl splněn částečně. Rána se hojí dobře, nekrvácí a je čistá. Pacientka je poučena jak o ránu pečovat. Nadále musíme sledovat rozsah, hloubku, barvu a postižení kůže. Udržovat ránu čistou a postupovat asepticky při ošetřování. Ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat: 1, 3, 4, 7, 8 a 9.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.3 Strach (00148)

30.9.3 Strach (00148)

30.9.3 Strach (00148)

Strach (00148)

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

Třída 2: Reakce na zvládání zátěže

Definice: Reakce na vnímané ohrožení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí.

Určující znaky:

- uvádí obavy

- uvádí sníženou sebejistotu

- uvádí zvýšené napětí

Související faktory:

- přirozené (ztráta fyzické podpory)

- oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situací (např. pobyt, nemocniční procedury)

- neobeznámenost s prostředím

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý:

- Pacientka nemá strach - do 7 dnů

Cíl krátkodobý:

- Pacientka má dostatek informací - do 1 dne

Očekávané výsledky:

- Pacientka volně hovoří o svých emocí - vždy v případě potřeby

- Pacientka je dostatečně informována o zdravotním stavu - do 1 dne

- Pacientka chápe strach a mluví o něm - do 2 dnů

- Pacientka zná ošetřovatelský tým - do jedné hodiny

Ošetřovatelské intervence: 20. 11. - 24. 11. 2013

1) Ubytuj pacientku na pokoji - do půl hodin, ošetřovatelský tým

2) Vysvětli pacientce zásady před a pooperační léčby a péče - do jedné hodiny, všeobecná sestra

3) Představ pacientce ošetřovatelský tým - do jedné hodiny, všeobecná sestra

4) Proveď pacientku po oddělení - do jedné hodiny, všeobecná sestra

5) Poskytněte pacientce informační leták a informovaný souhlas s operačním výkonem - do šesti hodin, všeobecná sestra

6) Ochotně vyslechněte pacientčiny dotazy – vždy denně, všeobecná sestra

7) Podávej léky dle ordinace lékaře, standardu pracoviště a sleduj efekt léků na zlepšení zdravotního stavu pacientky – dle ordinace lékaře, všeobecná sestra

8) Posuď stupeň strachu a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace - denně, všeobecná sestra

9) Pomoc pacientce zvládnout strach vytvořením bezpečného prostředí - denně, všeobecná sestra, ošetřovatelka

10) Buď pacientce na blízku a naslouchej jí – vždy, všeobecná sestra

11) Edukuj pacientku o relaxačních technikách a nauč jí dechové relaxaci – 2x denně, všeobecná sestra, fyzioterapeut

12) Mluv na pacientku pomalu a zřetelně – vždy, všeobecná sestra

Realizace od 20. 11. do 24. 11. 2013:

Z příjmu pacientky jsme se dozvěděli, že měla veliký strach z operace. Bála se, že nebude moct mluvit a nezvládne se o sebe postarat. Neměla dostatek informací a zkušeností. Posoudili jsme stupeň strachu a zjistili, jak pacientka strach vnímá.

Po operaci 20. 11. 2013 pacientka měla stále strach ne již z operace, ale z toho, že nebude moci mluvit. Vzhledem k pooperačnímu stavu se u pacientky objevilo mírné chraptění, a tedy byla ztížena i verbální komunikace. Snažili jsme se pacientce naslouchat a pomáhali zvládnout její stres. Veškerá pooperační péče byla pacientce podrobně vysvětlena. Dali jsme také volný prostor na její otázky. Nabídli a ukázali jsme relaxační dechovou techniku, kterou pacientka ihned vyzkoušela. Velice důležitý byl také klid. Od 20. 11. - 24. 11. 2013 pacientky prováděla relaxační dechovou techniku 2x denně. Ta jí pomohla a naučila se tak zvládat svůj strach. Dne 22. 11. 2013 pomalu odezněl chrapot a verbální komunikace byla zcela obnovena. Pacientka se zklidnila a strach vymizel. Velikou podporou pacientce byla její rodina, která ji i psychicky velmi podporovala. Po zbytek hospitalizace do 24. 11. 2013 se strach již neobjevil. Snažili jsme se pacientku psychicky povzbuzovat a posilovat ve zdraví.

Hodnocení: 24. 11. 2013

Cíle splněny částečně. Pacientka byla po dvou dnech částečně zbavena strachu. Je dobře informována o svém zdravotním stavu umí ho zvládat. Komunikace se pacientce vylepšila. Dále pokračují intervence číslo 6, 7, 8, 9, 10 a 11.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

30.9.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

30.9.4 Zhoršená verbální komunikace (00051)

Zhoršená verbální komunikace (00051)

Doména 5: Percepce/kognice

Třída 5: Komunikace

Definice: Snížená, zpožděná nebo neexistující schopnost přijímat, zpracovat, vysílat anebo využívat systém symbolů.

Určující znaky:

- neschopnost mluvit

- potíže verbálně vyjádřit myšlenky

- obtížné vyjadřování

Související faktory:

- fyzická bariéra (operační rána)

- stres

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý:

- Pacientka verbálně komunikuje bez obtíží na dřívější úrovni - do 1 týdne

Cíl krátkodobý:

- Pacientka je schopna běžné verbální komunikace - do 3 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka slovně vyjádří, nebo naznačí svoje obtíže - do 1 dne

- Pacientka využívá různé metody komunikace - do 1 dne

- Pacientka se účastní terapeutické komunikace - 2 krát denně

- Pacientka má shodu mezi verbální a neverbální komunikací - do 2 dnů

Plán intervencí: od 21. 11. - 24. 11. 2013

1) Zhodnoť stupeň poškození komunikace - denně, všeobecná sestra

2) Všimni si fyzických překážek mluvení a proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace - denně, všeobecná sestra

3) Vytvoř vztah důvěry s pacientkou, pečlivě naslouchej a sleduj verbální i neverbální vyjádření - denně, všeobecná sestra

4) Udržuj oční kontakt s pacientkou - vždy, všeobecná sestra

5) Jednej klidně a vlídně - vždy, lékař, všeobecná sestra, ošetřovatelka

6) Předvídej potřeby pacientky - vždy (sestra)

7) Využij alternativní metody komunikace (tabulky na psaní, obrázky) - denně, všeobecná sestra

8) Posiluj zdraví, doporuč pití bylinných čajů – denně, všeobecná sestra

9) Informuj pacientku i rodinu o jejím zdravotním stavu - vždy, lékař, všeobecná sestra

Realizace: 21. 11. - 24. 11. 2013

Po výkonu 21. 11. 2013 měla pacientka problémy s verbální komunikací. Vzhledem k operační ráně v oblasti krku došlo k horší komunikaci a chraptění. Pacientka měla strach a obavu, že nebude moci nadále mluvit. Zhodnotili jsme stupeň poškození, který se jevil jako zhoršená komunikace. Snažili jsme se vytvořit důvěrnější vztah s pacientkou a pečlivě jsme jí naslouchali. Pacientka se nám snažila naznačovat gesty svůj zdravotní stav a tak jsme doporučili a začali používat tabulku na psaní a pomocí škály bolesti jsme určovali intenzitu bolesti. Neustále jsme informovali pacientku o její léčbě a léčebných postupech. Při komunikaci jsme mluvili pomalu a v jednoduchých větách, aby nám pacientka dobře rozuměla. Samozřejmě klid a pohodlí pacientky hrál velkou roli v léčbě. Rodinu jsme informovali o pooperační léčbě a o jejím zdravotním stavu. 22. 11. 2013 chraptění pozvolna vymizelo a pacientka mohla verbálně komunikovat. Nabídli jsme pacientce možnost pití bylinných čajů. Čaj si ještě ten den zakoupila v lékárně a ošetřovatelka jej připravila.

Do konce hospitalizace 24. 11. 2013 se pacientka krásně rozmluvila a mohla plnohodnotně verbálně komunikovat. Bylinný čaj si velice oblíbila a po pravidelném pití se pacientce ulevilo. Velkou oporou jí byla její rodina, která ji psychicky podporovala.

Hodnocení: 24. 11. 2013

Cíl by splněn. Pacientce se verbální komunikace zcela navrátila do dvou dnů po výkonu. Ošetřovatelské intervence nemusí nadále pokračovat.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.5 Zhoršená sociální interakce (00052)

30.9.5 Zhoršená sociální interakce (00052)

30.9.5 Zhoršená sociální interakce (00052)

Zhoršená sociální interakce (00052)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Nedostatečné nebo přehnané množství anebo nedostatečná kvalita sociální interakce.

Určující znaky:

- diskomfort ve společenských situacích

- dysfunkční interakce s jinými

- změna v interakci rodiny (ve stylu)

- neschopnost sdělit uspokojivý pocit ze sociálního zapojení (začlenění, pečování)

Související faktory:

- komunikační bariéry

- absence dalších významných osob

Priorita: střední

Cíl dlouhodobý:

- Pacientka se účastní plně společenského života - do 1 týdne

Cíl krátkodobý:

- Pacientka cítí pohodu ve společenské situaci a komunikuje - do 3 dnů

Očekávané výsledky:

- Pacientka si uvědomuje faktory a pocity, které způsobují společenskou interakci - do 1 dne

- Pacientka dává najevo vůli a aktivní snahu pro dosažení pozitivních změn ve společenském chování - do 2 dnů

- Pacientka využívá společenské podpory - do 1 dne

- Pacientka cítí pohodu a komunikuje - do 2 dnů

Plán intervencí: od 21. 11. - 24. 11. 2013

1) Posuď příčiny, faktory a odeber sociální anamnézu od pacienta a jeho rodiny – do 24 hodin, všeobecná sestra

2) Pozoruj vztahy, společenské chování k okolí a k rodině - denně, všeobecná sestra

3) Pobízej pacientku k vyjádření obtíží ve společenských situacích - denně, všeobecná sestra

4) Vytvoř pozitivní vztah s pacientkou a aktivně naslouchej - denně, všeobecná sestra

5) Podporuj a povzbuzuj pacientku ve zlepšení sociálního chování - denně, všeobecná sestra

Realizace: od 21. 11. - 24. 11. 2013

Po výkonu 21. 11. 2013 se pacientka cítila dobře zdravotně, měla však problém se začleněním do kolektivu pacientek. Měla strach ze zvídavých otázek a z toho, že již nebude schopna se začlenit do běžného pracovního a společenského života. Snažili jsme se nejprve posoudit příčiny a faktory, které interakci způsobují. Pozorovali jsme vztahy a společenské chování k okolí i rodině. S rodinou jsme konzultovali běžný život pacientky, a zda již dříve měla společenské problémy. Pacientku jsme pobízeli, aby své problémy vyjadřovala.

Od 21. 11. do 22. 11. 2013 se nám podařilo pečlivým nasloucháním s pacientkou vytvořit důvěrnější vztah. Pacientka se pomalu začala začleňovat do okolí a podílela se aktivně na své léčbě.

Od 23. 11. do 24. 11. 2013 se sociální chování výrazně zlepšilo a v tomto zlepšení jsme se snažili nadále pacientku povzbuzovat a podporovat. Na konci hospitalizace 24. 11. 2013 je pacientka schopna se znovu začlenit do sociálního života, ve kterém jí velice pomáhá i rodina.

Hodnocení: 24. 11. 2013

Cíl byl splněn. Pacientka je schopna se zcela vrátit a začlenit do běžného i společenského života. Ošetřovatelské intervence nemusí nadále pokračovat.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče 20. 11. - 24. 11. 2013 30.9.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

30.9.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

30.9.6 Riziko infekce (00004) (PŽK)

Riziko infekce (00004) /PŽK/

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- nedostatečná primární obrana (porušení kůže – invazivním vstupem PŽK)

Priorita: nízká

Cíl dlouhodobý:

- Pacientka si udrží místo zavedení periferního žilního katétru bez známek infekce - po dobu hospitalizace.

Cíl krátkodobý:

- Pacientka si osvojí způsoby jak předcházet vzniku infekce v místě zavedení periferního žilního katétru - do 1dne

Priorita: nízká

Očekávané výsledky:

- Pacientka je informován o způsobech jak předcházet vzniku infekce PŽK - do 5 hodin

- Pacientka chápe rizikové faktory vzniku infekce PŽK - do 4 hodin

- Pacientka se snaží předcházet vzniku infekce PŽK - denně

Plán intervencí: od 21. 11. - 24. 11. 2013

1) Při ošetřování periferního žilního katétru dle standardu pracoviště dodržuj vždy aseptický přístup - denně, všeobecná sestra

2) Sleduj tělesnou teplotu a laboratorní výsledky (zánětlivé parametry) – denně dle ordinace lékaře, všeobecná sestra

3) Všímej si rizikových faktorů vzniku infekce - denně, všeobecná sestra

4) Kontroluj průchodnost periferního žilního katétru a jeho okolí dle standardu pracoviště - denně, všeobecná sestra

5) Informuj pacienta o riziku a známkách infekce - do 1 dne, všeobecná sestra

6) Kontroluj kůži v místě zavedení periferního žilního katétru - denně, všeobecná sestra

7) Prováděj záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace o stavu PŽK dle standardu pracoviště – denně, všeobecná sestra

8) Pouč pacientku jak chránit kůži, pečovat o PŽK a bránit rozšíření infekce – denně, všeobecná sestra

Realizace: od 21. 11. - 24. 11. 2013

Při operaci 21. 11. 2013 byl pacientce zaveden periferní žilní katetr na levé ruce v loketní jamce. Po přivezení pacientky ze sálu jsme prvotně sledovali fyziologické funkce a zkontrolovali místo zavedení PŽK. Zhodnotili jsme a zdokumentovali místo vpichu, barvu, bolest, otok a zda nevznikl hematom. Pomocí fyziologického roztoku jsme zjistili průchodnost a PŽK propláchli. Při převazu jsme postupovali asepticky a označili náplast datem převazu.

Po dobu hospitalizace od 21. 11. do 24. 11. 2013 jsme sledovali odběry, které byly prováděny ráno na lačno. Dále jsme denně sledovali tělesnou teplotu, která byla v normě. Denně byl PŽK proplachován a aplikovali jsme intravenózní cestou analgetika a infuze. Důležitá byla kontrola kůže a okolí zavedení PŽK 2x denně. Pacientku jsme poučili jak pečovat o kůži a chránit se před vznikem infekce častým mytím rukou a dostatečnou hygienou. Dne 23. 11. 2013 byl PŽK odstraněn a zaveden znovu na pravé ruce v loketní jamce. V místě zavedení nebyly známky infekce. Permanentní žilní katetr se může ponechat 3 dny.

Pacientce dne 24. 11. 2013 byl PŽK odstraněn. V místě zavedení permanentního žilního katetru nebyly zaznamenány známky infekce.

Hodnocení: 24. 11. 2013

Cíl byl splněn. Pacientka nejeví známky infekce. Je poučena jak se chránit před vznikem a šíření infekce. Pacientce dne 24. 11. 2013 byl PŽK odstraněn bez komplikací. Ošetřovatelské intervence nemusí nadále pokračovat.

Vzorové kazuistiky 30 Pacientka s Graves-Basedowovou chorobou 30.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče

30.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče

30.10 Zhodnocení ošetřovatelské péče

V rámci lékařské terapie a ošetřovatelské péče se stav pacientky výrazně zlepšil. Při totální thyreoidektomii může dojít k poškození n. laryngeus recurrens (zvratný nerv) a příštítných tělísek. Další možnou komplikací je peroperační krvácení. Je třeba sledovat možné příznaky, v případě poškození zvratného nervu změny hlasu až sípání a chraptění. V případě poškození příštítných tělísek brnění v konečcích prstů, křeče. Celková pooperační léčba proběhla bez větších obtíží a komplikací. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu, hospitalizaci snášela dobře. Stanovili jsme si ošetřovatelské diagnózy a pomocí určení intervencí jsme je realizovali. Bolest u pacientky byla zcela odstraněna. Cíl u tkáňové integrity kůže byl splněn částečně vzhledem k dlouhodobému hojení operační rány, avšak operační rána se hojí dobře, nekrvácí a je čistá. Je tedy nutné pokračovat v intervencích. Sestra nadále sleduje a zapisuje rozsah, hloubku, barvu a postižení kůže. Udržuje ránu čistou a při převazech postupuje asepticky. Pacientka je poučena jak o ránu pečovat v domácí péči. Problém s verbální komunikací byl zcela odstraněn a nyní pacientka plnohodnotně verbálně komunikuje. V prvních dnech měla pacientka problémy s usínáním a sužoval jí strach. Strach se podařilo po dvou dnech také zcela odstranit pomocí kvalitní edukace o zdravotním stavu pacientky. V průběhu léčby se nevyskytly žádné infekční komplikace. Pacientka se sama aktivně podílela na pooperační péči a rekonvalescenci. Je sama schopna soběstačnosti. Velkou roli psychické podpory pacientky hrála rodina. Byla jí po celou dobu hospitalizace na blízku. Byla také provedena podrobná edukace jak pacientky, tak i rodiny. Pacientka na konci hospitalizace hodnotí ošetřovatelskou péči a přístup jak lékařů, tak i zdravotnického personálu velmi kladně.

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu

31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu

31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu

31.1 Identifikační údaje

Přejít

31.2 Nynější onemocnění

Přejít

31.3 Anamnéza

Přejít

31.4 Posouzení celkového stavu

Přejít

31.5 Medicínský management

Přejít

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

Přejít

31.7 Situační analýza

Přejít

31.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

Přejít

31.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na novorozeneckém oddělení 3. 2. 2013

Přejít

31.10 Celkové hodnocení

Přejít

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.1 Identifikační údaje

31.1 Identifikační údaje

31.1 Identifikační údaje

Identifikační údaje:

Jméno	X. Y.	Gestační věk	37+2
Pohlaví	dívka	Datum příjmu	2. 2. 2013
Matka	X. Y.	Hodina příjmu	11:30
Datum narození	9. 1. 2013	Typ příjmu	léčebný
Hodina narození	14:08	Datum zhodnocení	3. 2. 2013 novorozenecké oddělení

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.2 Nynější onemocnění

31.2 Nynější onemocnění

31.2 Nynější onemocnění

Vývoj stavu pacientky od 9. 1. do 3. 2. 2013

Pacientem je dívka narozená 9. 1. 2013 v nemocnici v Hradci Králové. Zde byla po porodu diagnostikována vrozená vývojová vada atrézie jícnu s vysokou polohou horního pahýlu a horní tracheoezofageální píštělí. Dívka byla ihned přeložena na KDCH FN Motol v Praze, kde byla diagnóza potvrzena. V šesté hodině života byla pacientka operována, byla jí zavedena gastrostomie, byla provedena resekce píštěle a udělána trakce pahýlu jícnu. Pooperační průběh nekomplikovaný. Po operaci čtyři dny umělá plicní ventilace, hrudní drén zrušen pátý den, operační rány hojeny bez komplikací, převaz à dva dny (Flamigel, Tegaderm). Strava od třetího dne gastrostomií. Sedmnáctého dne života přeložena do místa trvalého bydliště, do Hradce Králové. Přeložena poté dvacátého třetího dne na pracoviště NH Hořovice, a. s. Dívka byla přijata na novorozenecké oddělení dne 2. 2. 2013, kam byla přivezena zdravotnickou převozovou službou. Dne 3. 2. 2013 bylo provedeno zhodnocení pacientky a navržen individuální plán ošetřovatelské péče.

Medicínská diagnóza hlavní:

Q39.1 Atrézie jícnu s vysokou polohou horního pahýlu horní tracheoezofageální píštělí

Medicínská diagnóza vedlejší:

J39.2 Jiné nemoci horních dýchacích cest

L08.8 Jiné místní infekce kůže a podkožního vaziva

Důvod přijetí udávaný doprovázející osobou:

Pacientka X. Y. přeložena do nemocnice Hořovice pro nevhodné podmínky. Matka s hospitalizací souhlasí. Rodiče budou dle možnosti jezdit za dcerou. Matka bude později dle okolností možná hospitalizována na oddělení a bude postupně zapojována do ošetřovatelského procesu.

Nynější onemocnění:

Pacientka přeložena dvacátého třetího dne života na přání matky do nemocnice Hořovice z nemocnice Hradce Králové pro nevyhovující podmínky, kde se pacientka setkala s virem H1N1. Ihned byl nasazen lék Tamiflu. Dívka přijata s bakteriální sepsí, pokračování v ATB léčbě – Oxacilin, Gentamicin. ATB léčba vysazena po pěti dnech při normalizaci zánětlivých parametrů.

Fyzikální vyšetření:

Porodní délka: 46 cm

Porodní hmotnost: 2670 g

Obvod hlavy: 30 cm

Obvod hrudníku: 31 cm

Apgar skóre/1 min.: 9 bodů

Apgar skóre/5 min.: 10 bodů

Apgar skóre/10 min.: 10 bodů

Pulz: 146/min.

Dech: 54/min.

Tělesná teplota: 36,9 °C

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.3 Anamnéza

31.3 Anamnéza

31.3 Anamnéza

Rodinná anamnéza:

Matka: 30 let, hydronefróza ledvin

Otec: 31 let, 7 let léčen pro deprese

Sourozenci: nemá

Výskyt dědičných onemocnění v rodině otce: 0

Výskyt dědičných onemocnění v rodině matky: 0

Abúzy otce: 0

Abúzy matky: 0

Závažná onemocnění sourozenců: 0

Osobní anamnéza:

Průběh gravidity: rizikové těhotenství

Návštěvy poradny: pravidelné

Choroby matky během gravidity: gestační diabetes, zavedený stent v pravé ledvině (rozšířená ledvinová pánvička)

Hmotnostní přírůstek matky během gravidity: 12 kg

Porod: v gestačním týdnu 37+2, sectio caesarea

Poporodní adaptace do příjmu na oddělení: dobré

Sociální anamnéza:

Bytové podmínky: jednopatrový rodinný dům

Vztahy v rodině: dobré, matka se se sourozencem pravidelně navštěvují, mají přátelský vztah

Pracovní zařazení rodičů: matka – mzdová účetní, otec – zaměstnanec firmy Hartmann

Problematické sociální zázemí: žádné

Posouzení stavu ze dne 3. 2. 2013

Léková anamnéza:

Název léku	Forma	Síla	Dávkování	Skupina
Vigantol	perorální kapky	20000 I. U. v 1 ml	1 kap. denně	vitamin D
Lactobacílek Baby	kapsle	1 ml	1 kap. denně	probiotikum
Ventolin TM	suspenze k inhalaci	120,5 μg	à 12 hodin	bronchodilatancium
Flixotide TM 50	suspenze k inhalaci	50 μg	à 12 hodin	bronchodilatancium
Gentamicin	intravenózně	40 mg/2 ml	à 36 hodin	antibiotikum
Oxacilin	intravenózně	1000 mg/1 ml	à 12 hodin	antibiotikum

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.4 Posouzení celkového stavu

31.4 Posouzení celkového stavu

31.4 Posouzení celkového stavu

Posouzení celkového stavu dne 3. 2. 2013

V posouzení celkového zdravotního stavu ze dne 3. 2. 2013 bylo provedeno sestrou podle systémů novorozence.

Hlava a krk

Hlava mezocefalického tvaru, pohyblivá. Obličej symetrický. Poklep hlavy nebolestivý, držení hlavy je přirozené. Oční bulby jsou ve středním postavení, zornice izokorické, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná. Oči, uši, nos jsou bez výtoku. Slyší dobře. Rty jsou souměrné, růžové. Sliznice dutiny ústní je vlhká, narůžovělá, lesklá. Jazyk plazící ve střední čáře, mírně vleklý. Krční páteř pohyblivá, pulzace karotid oboustranně. Štítná žláza, krční uzliny nezvětšené.

Hrudník a dýchací systémy

Hrudník symetrický. Poklep jasný, plný. Prsy bez hmatné rezistence. Bez porodních poranění. Začátek dechové aktivity po porodu ihned. Dýchání čisté 54 dechů/min, pravidelné.

Srdečně-cévní systém

Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené bez šelestu. P 154/min. Končetiny bez otoků. Bez známek zánětu.

Břicho a GIT

Břicho souměrné. Bubínkový poklep. Měkké, nebolestivé. Zarudlé okolí gastronomie. Pupečník snesen ve FN Motol. Jícen neprůchodný. Aktivita dítěte přiměřená k danému onemocnění.

Výživa: Nepřiložena k prsu. Mateřské mléko podáváno do gastrostomie. Celkový stav výživy je počítán lékařem dle aktuální váhy. Váha novorozence je 3 266 gramů, hmotnostní příbytek z minulého dne je 12 gramů.

Vyprazdňování: Průchodnost rekta v normě. Odchod smolky bez problémů, stolice pravidelná 2-3x denně. Stolice nazelenalá, bez příměsi krve. Játra nepřesahují pravý oblouk žeberní. Peristaltika slyšitelná, normální.

Uropoetický systém

První močení již na porodním sále. Dále močení sledováno bilancí tekutin (vážení plen), frekvence močení 8x denně bez problémů. Močový měchýř nepřesahuje symfýzu. Moč čirá bez zápachu a příměsí. Odběr moče neprokázal uroinfekci.

Pohlavní orgány: Genitál bez vrozených vývojových vad, vyvinut normálně. Bez výtoku. Uzliny jsou nehmatné.

Kosterně-svalový systém

Horní končetiny i dolní končetiny volně pohyblivé. Svalový tonus v normě. Symetrie končetin v normě. Žádné vrozené vývojové vady ani porodní poranění. Ultrazvukové vyšetření kyčlí již ve FN Motol, v pořádku.

Nervo-smyslový systém

Pacientka spolupracuje. Dítě se chová přiměřeně ke svému zdravotnímu stavu, lehce zvýšená dráždivost.

Kůže a její adnexa

Barva kůže je normální. Pacientka čistá, hydratovaná, růžová. Kožní turgor normální. Zarudnutí kůže v oblasti zavedení gastrostomie.

Endokrinní a imunologický systém

Imunologický systém oslaben z důvodu onemocnění dítěte.

Aktivita denního života

Pacientka z důvodu počínající infekce v okolí gastrostomie spavější. Polohována na pravý a levý bok s tím, že pravý bok snáší lépe. Pláč je s vyšším tónem hlasu, normální. Pláče při ošetřovatelské péči, převazu gastrostomie.

Posuzování matky:

Po porodu diagnostikována atrézie jícnu, o které byla informována gynekologem již v prenatálním období. Matka prvorodička. Z důvodu daného onemocnění novorozenec nepřikládán k prsu, ale matka umí odsávat mateřské mléko odsávačkou, edukována ohledně péče o prsa. Matka je postupně zapojovaná do ošetřování dítěte. Matku je potřeba neustále sledovat a postupně zaučovat k lepší a kvalitnější ošetřovatelské péči. Matce dovoleno přivést z domácího prostředí hračku, která se zavěsí na výhřevné lůžko. Sociální situace rodiny je velmi dobrá a stabilní. Úplná rodina. Není potřeba žádné sociální podpory.

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.5 Medicínský management

31.5 Medicínský management

31.5 Medicínský management

Medicínský management – průběh léčby a péče do 3. 2. 2013:

Laboratorní vyšetření, které bylo provedeno v nemocnici Hradci Králové, prokázalo infekci, proto nasazena antibiotická léčba. Pupečník snesen ve FN Motol, nyní je plně zatažený, nekrvácí. Od narození fototerapie neproběhla. Screeningové vyšetření a katarakta provedena ve FN Motol. Dívka (narozena 9. 1. 2013 ve 14:08). Matka krevní skupiny B+. Gravidita I., porod I., v těhotenství gestační diabetes. Porod indukován v gestačním stáří 37+2 pro hydronefrozu matky, indukce neúspěšná. Těhotenství ukončeno sectio caesarea. Porodní váha 2670 g, Apgar score 9-10-10. V první hodině života zjištěna atrézie jícnu s vysokou polohou horního pahýlu a horní tracheoezofageální píštělí. Přeložena na KDCH FN Motol, zde potvrzena atrézie jícnu. V 6. hodině života provedena operace, zavedena gastrostomie, resekce píštěle a udělána trakce pahýlu jícnu. Pooperační průběh nekomplikovaný, po operaci 4 dny umělá plicní ventilace, hrudní drén zrušen 5. den, operační rány hojeny bez komplikací, převaz à 2 dny (Flamigel, Tegaderm). Strava od 3. dne gastrostomií, 17. den života přeložena do místa trvalého bydliště (Hradec Králové). Zde kontakt s H1N1, proto přechodně nasazeno Tamiflu. Na žádost matky a nevyhovující podmínky přeložena na jiné pracoviště (NH Hořovice a. s.) 23. dne života. Den před přeložením udělány krevní laboratorní testy, kde se prokázala infekce, proto nasazena ATB léčba – Oxacilin, Gentamicin.

Medicínský management:

Ordinovaná vyšetření:

- puls, dech, saturace, tělesná teplota, hmotnost, P+V tekutin

Výsledky:

- pulz 154/min.

- dech 56/min.

- saturace 98 %

- tělesná teplota 36,9 °C

Konzervativní léčba:

- dieta: 8x70 ml vlastního mateřského mléka

- pohybový režim: klidový na lůžku

- RHB: dechová rehabilitace, nácvik odkašlávání

Medikamentózní léčba:

Per os:

Vigantol kapky 20000 I. U. v 1 ml 1x denně do gastrostomie

Laktobacílek Baby kapsle 1 ml rozpuštěný v 1 ml aqua do gastrostomie

Intravenózní:

Oxacilin 1000 mg/1 ml i. v. à 12 hodin

Gentamicin 40 mg/2 ml i. v. à 36 hodin

Per rectum: 0

Jiná:

Ventolin TH inhalátor 120,5 μg à 12 hodin

Flixotide TM 50 inhalátor 50 μg à 12 hodin

Chirurgická léčba: 0

Invaze: PŽK PHK (zaveden 3. 2. 2013)

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

Zhodnocení pacienta dle 13 diagnostických domén NANDA International 2012–2014 dne 3. 2. 2013

Doména 1: Podpora zdraví

- Třída 1 Uvědomování si zdraví

Jelikož je pacientka novorozenec, má dostatek zájmových aktivit a je ležící.

- Třída 2 Management zdraví

Pacientka má náchylné riziko ke zdravotním rizikům, ale nutné ještě dále dle vývoje stavu posoudit.

Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí možné riziko po zdravotní stránce.

Doména 2 : Výživa

- Třída 1 Příjem potravy

Pacientka je z důvodu onemocnění atrézie jícnu plně stavována pomocí gastrostomie (PEGU), strava je podávána 8x denně (70 ml) pomocí enterální pumpy na dobu 30 minut. Podává se mateřské mléko s fortifikací. Pacientka dnes má hmotnost 3266 gramů a měří 49 centimetrů. Váhový úbytek nyní není. Přispívá na váze okolo 12 gramů denně.

- Třída 2 Trávení

Pacientka tráví bez problému celé dávky. Pravidelné zkoušení reziduí v žaludku.

- Třída 3 Vstřebávání

Pacientka vstřebává veškeré stopové prvky.

- Třída 4 Metabolismus

Pacientka z důvodu pravidelné stravy nemá riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi. Novorozeneckou žloutenku neprodělala, funkce jater v normě.

- Třída 5 Hydratace

Pacientka je dostatečně hydratována, nemá riziko nerovnováhy elektrolytů. K váze má vyvážený objem tekutin v organizmu.

Problém pacienta: Pacientka má oslabený polykací reflex. V této doméně je potencionálně narušena toleranci denní dávky mateřského mléka podávané do gastrostomie.

Doména 3: Vylučování/Výměna

- Třída 1 Funkce močového systému

Pacientka močí pravidelně, moč čirá bez příměsi a zápachu.

- Třída 2 Funkce gastrointestinálního systému

Pacientka s diagnózou atrézie jícnu nemůže přijmout stravu per os, strava bez problémů plně prochází do gastrostomie.

- Třída 3 Funkce kožního systému

Pacientka má narušenou kožní integritu, kožní okolí gastrostomie je lehce zarudlé, ale klidné, bez sekrece. Jinak kůže čistá, bez poškození.

- Třída 4 Funkce dýchacího systému

Pacientka dýchá v klidovém režimu normálně, při aktivitě lehce dušná, nutno dávat velký pozor z důvodu možné aspirace, odsávat z horních dýchacích cest dle potřeby. Vhodná zvýšená poloha hlavové části lůžka.

Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí ucpání gastrostomie z důvodu zarudnutí okolí rány a akutní neprůchodnost horních dýchacích cest z důvodu rizika aspirace.

Doména 4: Aktivita/Odpočinek

- Třída 1 Spánek/Odpočinek

U pacientky nutný plnohodnotný spánek a odpočinek. Sledovat možné faktory v okolí, které by mohly narušit spánek.

- Třída 2 Aktivita/Cvičení

Pacientka cvičí dle stavu, rehabilitace a dechové cvičení 2x denně, které dnes zvládá dobře.

- Třída 3 Rovnováha energie

Pacientka dle stavu aktivní při cvičení.

- Třída 4 Kardiovaskulární – pulmonální reakce

Pacientka má v klidu srdeční akci v normě, při aktivitě tachykardická.

- Třída 5 Sebepéče

U pacientky nelze posoudit.

Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí nedostatek spánku a při aktivitě je tachykardická.

Doména 5: Percepce/Kognice

- Třída 1 Pozornost

Pacientka je schopna udržet pozornost v intervalu cca 20 min, poté usíná.

- Třída 2 Orientace

Pacientce syndrom zhoršené interpretace okolí nehrozí.

- Třída 3 Pociťování/Vnímání

Pacientka je novorozenec, nutné dodatečně posoudit.

- Třída 4 Kognice

Pacientka nemá akutní zmatenost atd.

- Třída 5 Komunikace

Komunikace s pacientkou formou pohledu. Ošetřovatelský tým je s pacientkou neustále v interakci.

Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko, že pacientka bude mít hodně nebo málo pozornost od svého okolí.

Doména 6: Sebepercepce

- Třída 1 Sebepojetí

Pacientce riziko oslabení lidské důstojnosti zatím nehrozí. V tomto ohledu nutné komunikovat s rodiči.

- Třída 2 Sebeúcta

Z důvodu, že je pacientka novorozenec, tak nelze posoudit.

- Třída 3 Obraz těla

Narušený obraz těla je zde možný, jelikož má zavedenou gastronomii do dutiny břišní, ale spíše to vnímá matka než novorozenec.

Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko vzniku strachu u matky a otce z důvodu zavedené gastrostomie.

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

- Třída 1 Role pečovatelů

Na službu je k pacientce přidělena jedna sestra, která se o ní stará a pomáhá matce s péčí o dítě. Další roli plní ošetřující lékař, nutriční terapeut a fyzioterapeut.

- Třída 2 Rodinné role

Matka za pacientkou dojíždí dle možností a je zapojována do ošetřovatelské péče. Otec bude jezdit za dítětem pouze o víkendu z důvodu pracovního vytížení.

- Třída 3 Plnění rolí

Všichni členové zdravotnického a ošetřovatelského týmu plní svou roli každodenně dle standardu pracoviště velmi dobře.

Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko velkého množství ošetřovatelského personálu, které se mění dle služeb na oddělení a přístup k dítěti může být rozdílný individuálně.

Doména 8: Sexualita

- Třída 1 Sexuální identita

Pohlaví dívka.

- Třída 2 Sexuální funkce

U pacientky nelze posoudit.

- Třída 3 Reprodukce

Matka pacientky měla nepřirozený průběh porodu (sectio caesarea), již v prenatálním stádiu často vyšetřována, což jí hodně stresovalo. Hrozí zde riziko narušení vztahu matky k plodu.

Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko narušeného vztahu matky k dítěti s vážným onemocněním, což jí stresuje a prožívá velký strach z budoucnosti.

Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže

- Třída 1 Posttraumatické reakce

Pacientka žádný posttraumatický syndrom neprodělala.

- Třída 2 Reakce na zvládání zátěže

Jediný prokazatelný projev u pacientky je pláč.

- Třída 3 Neurobehaviorální stres

Pacientce riziko dezorganizované chování nehrozí.

Problém pacienta: V této doméně se u pacientky zvýšená zátěž projevuje pláčem.

Doména 10: Životní principy

- Třída 1 Hodnoty

Snaha zvýšit naději u rodičů na normální vývoj dítěte.

- Třída 2 Přesvědčení

Snaha zvýšit naději u rodičů na normální vývoj dítěte.

- Třída 3 Soulad hodnot/přesvědčení/jednání

Matka dítěte potřebuje dostatek času, vstřícný, empatický přístup k rozhodování, pravidelnou komunikaci se zdravotnickým personálem.

Problém pacienta: V této doméně je možný vznik strachu u rodičů z průběhu léčebného režimu a nutnosti zapojení do péče.

Doména 11: Bezpečnost/Ochrana

- Třída 1 Infekce

Pacientka má lehké zarudnutí v okolí gastrostomie. Má nově zaveden PŽK do PHK, z důvodů antibiotické terapie.

- Třída 2 Fyzické poškození

Pacientka nemá žádné fyzické poškození.

- Třída 3 Násilí

Na pacientku není použito žádné násilí.

- Třída 4 Environmentální rizika

Pacientka má zajištěné bezpečné prostředí.

- Třída 5 Obranné procesy

Pacientka se projevuje pláčem.

- Třída 6 Termoregulace

Pacientka si teplotu drží velmi dobře, v rozmezí fyziologie.

Problém pacienta: V okolí gastrostomie má mírně zarudlé, z důvodu antibiotické terapie zaveden PŽK do PHK.

Doména 12: Komfort

- Třída 1 Tělesný komfort

Pacientka uložena ve výhřevném lůžku, aby měla dostatek místa okolo sebe.

- Třída 2 Komfort prostředí

U pacientky jsou sledovány faktory, které by mohly pacientku rušit (světlo, hlasité mluvení atd.).

- Třída 3 Sociální komfort

Přítomnost matky a otce dle možností na oddělení, má zamezit rozvoji narušené sociální interakce.

Problém pacienta: Pacientka v této doméně nemá ošetřovatelský problém.

Doména 13: Růst/Vývoj

- Třída 1 Růst

Pacientka přibývá průměrně na hmotnosti denně cca 12 g. Je stimulovaná podnětným prostředím a přítomností matky. Po vyřešení aktuálních problémů je nutné speciálně posoudit vývoj a růst dítěte.

- Třída 2 Vývoj

Pacientka je motivována různými hračkami z domova k neurologickému vývoji.

Problém pacienta: Pacientka v této doméně nemá ošetřovatelský problém.

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.7 Situační analýza

31.7 Situační analýza

31.7 Situační analýza

Situační analýza dne 3. 2. 2013

Pacientka v den příjmu dána do výhřevného lůžka z důvodu snazší manipulace a lepšího komfortu pacientky. Dne 3. 2. 2013 od 7:00 hod. začala být lehce neklidná, zhoršila se její průchodnost dýchacích cest, hrozilo riziko aspirace. Následně odsátá z horních cest dýchacích pro velké slinění a uklidňována chováním personálu. Pacientka má problémy s polykáním. Po příjmu odebrány kultivační výtěry (nos, krk, stolice) a nastaven klidový režim. V 10:00 hod. v průběhu lékařské vizity proveden převaz gastrostomie (okolí mírně zarudlé, bez sekrece) a následně přebalena. Operační rána na pravém boku zcela zhojená. Poté pacientka klidná, spí. Matka, seznámena s ošetřujícím týmem a následně informována o stavu dítěte ošetřující lékařkou a poté sestrou poučena o režimu oddělení včetně ošetřovatelské péče o pacientku. Matka přinesla zamražené odsáté mateřské mléko, které bylo řádně popsáno jménem a časem odsátí a uskladněno do mrazícího boxu. Bude podáno dle ordinace lékaře 8x denně (70 ml) a sledována váha dítěte. Pacientka ohrožena rizikem neadekvátního vzorce výživy. Má nově zaveden PŽK do PHK, z důvodů antibiotické terapie. Během získávání ošetřovatelské anamnézy v době návštěvy matka 1x dítě přebalila za asistenci sestry. Po dobu 90 minut dítě chovala. Celkově matka působí ustrašeně, pro rodinu onemocnění dítěte představuje velkou psychickou i fyzickou zátěž. Matka při odchodu z oddělení spokojená, sestrou předán kontakt na oddělení, aby se mohla kdykoliv informovat na zdravotní stav pacientky - dítěte. Dále proběhla dechová rehabilitace a nácvik kašle s fyzioterapeutkou. Dutina ústní bez poranění sliznic. Močí pravidelně, stolice pravidelná 2x denně, žlutá, bez příměsi. Sledována porucha polykání a cvičení sání pomocí dudlíku. Pacientka dle potřeby pochována sestrou nebo matkou.

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

31.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

31.8 Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

Stanovení ošetřovatelských diagnóz dle priorit ke dni 3. 2. 2013

Pro stanovení ošetřovatelských diagnóz pro pacientku (dítě) a její rodinu byla použita didaktická pomůcka NANDA International, Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2012-2014.

1) Porucha polykání (00103)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: anormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- poškození jícnové fáze - abnormalita v jícnové fázi

Související faktory:

- neurologické faktory - vady jícnu

Priorita: vysoká

2) Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární - pulmonální reakce

Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci.

Určující znaky:

- dýchání se sešpulenými rty

- tachypnoe

- zapojení pomocných svalů pro dýchání

Související faktory:

- poloha těla

- únava

- únava dýchacích svalů

Priorita: vysoká

3) Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté.

Určující znaky:

- nadměrná produkce sputa

- neefektivní kašel

Související faktory:

- překážky v dýchacích cestách

- nadměrná produkce hlenu

- zadržování sekretů

- sekrety v průduškách

Priorita: vysoká

4) Riziko osamělosti (00054)

Doména 6: Sebepercepce

Třída 1: Sebepojetí

Definice: Riziko prožívání diskomfortu spojené s touhou nebo potřebou po větším kontaktu s jinými.

Rizikové faktory:

- citové strádání

- společenská izolace

Priorita: střední

5) Neefektivní vzorec výživy kojence (00107)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: Snížená schopnost kojeného dítěte sát nebo koordinovat sací/polykací reakci, což má za následek nedostatečnou výživu ústy pro potřeby metabolismu.

Určující znaky:

- neschopnost koordinovat sání, polykání a dýchání

Související znaky:

- anatomická abnormalita

Priorita: střední

6) Konflikt rodičovských rolí (00064)

Doména 7: Vztahy mezi rolemi

Třída 3: Plnění rolí

Definice: Rodič ve své roli zažívá zmatky a konflikt při reakci na krizi.

Určující znaky:

- úzkost

- obavy o rodinu (např. její fungování, komunikaci, zdraví)

- obava z vnímané ztráty kontroly nad rozhodováním ohledně svého dítěte

Související faktory:

- domácí péče o dítě se zvláštními potřebami

- narušení života rodiny režimem domácí péče (např. léčbou, pečovateli, nedostatkem odpočinku)

- strach z invazivních vstupů

Priorita: střední

7) Riziko infekce (00004)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 1: Infekce

Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organizmy.

Rizikové faktory:

- chronické onemocnění

- nedostatečná primární obrana – porušení kůže invazivním vstupem PŽK

- prostředí se zvýšeným výskytem patogenů

Priorita: střední

Vzorové kazuistiky 31 Ošetřovatelský proces u novorozence s artézií jícnu 31.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na novorozeneckém oddělení 3. 2. 2013

31.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na novorozeneckém oddělení 3. 2. 2013

31.9 Rozpracované ošetřovatelské diagnózy a plán ošetřovatelské péče na novorozeneckém oddělení 3. 2. 2013

31.9.1 Porucha polykání (00103)

Přejít

31.9.2 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Přejít

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Přejít

31.9.4 Riziko osamělosti (00054)

Přejít

31.9.5 Neefektivní vzorec výživy kojence (00107)

Přejít

31.9.6 Konflikt rodičovských rolí (00064)

Přejít

31.9.7 Riziko infekce (00004)

Přejít

31.9.1 Porucha polykání (00103)

31.9.1 Porucha polykání (00103)

Porucha polykání (00103)

Doména 2: Výživa

Třída 1: Příjem potravy

Definice: anormální funkce polykacího mechanismu spojená s poruchami stavby nebo funkce ústní dutiny, nosohltanu nebo jícnu.

Určující znaky:

- poškození jícnové fáze - abnormalita v jícnové fázi

Související faktory:

- neurologické faktory - vady jícnu

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka má normalizované polykání do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka nemá porušenou sliznici v dutině ústní denně.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má odsáté sliny z dutiny ústní à 1 hodinu.

- Pacientka nemá sliny v dutině ústní s příměsí krve à 1 hodinu.

- Pacientka má adekvátní hydrataci à 6 hodin.

- Pacientka má adekvátní hydrataci s normálním kožním turgorem à 3 hodiny.

Intervence: 3. 2. 2013

1) Prohlédni dutinu ústní, zda není porušená celistvost sliznice odsáváním à 1 hodinu - všeobecná sestra.

2) Vyšetři auskultačně dýchání, zda nejsou přítomny přídavné fenomény podezřelé z aspirace à 1 hodinu - všeobecná sestra.

3) Hledej individuální faktory zvyšující riziko aspirace à 1 hodinu - všeobecná sestra.

4) Odsávej dutinu ústní dle standardu pracoviště à 1 hodinu a dle potřeby - všeobecná sestra.

5) Nepospíchej na pacientku s jídlem a podáváním léků, denně - všeobecná sestra.

6) Neodcházej od pacientky během jídla a dle potřeby zmírni její úzkost vždy - všeobecná sestra.

7) Sleduj příjem, výdej tekutin pacientky, proveď záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace à 3 hodiny – všeobecná sestra.

8) Sleduj tělesnou hmotnost pacientky, proveď záznam do ošetřovatelské a lékařské dokumentace à 6 hodin - všeobecná sestra.

Realizace: 3. 2. 2013

- Po každém odsátí slin z dutiny ústní sledována celistvost sliznice, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Při každém odsávání slin sledovány možné příměsi krve v odsávačce, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Dle potřeby zmírněna úzkost chováním personálu a přístupem matky, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- V intervalu 3 hodin podávána strava do gastrostomie (70 ml mateřského mléka) na 30 minut přes enterální pumpu, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- V 10:00 hodin pacientka vážena a provedena lékařská vizita, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- V intervalu 3 hodin je sledována gramáž plen, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

Hodnocení: 3. 2. 2013

Cíle splněny částečně.

Pacientka nemá porušenou sliznici v dutině ústní, pravidelně je odsávaná, v dutině ústní nemá příměs krve, má normální kožní turgor a adekvátní hydrataci.

Je nutné nadále pokračovat v naplánovaných intervencích 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 8.

31.9.2 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

31.9.2 Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Neefektivní vzorec dýchání (00032)

Doména 4: Aktivita/odpočinek

Třída 4: Kardiovaskulární-pulmonální reakce

Definice: Inspirace (vdech) anebo exspirace (výdech), které neposkytují dostatečnou ventilaci.

Určující znaky:

- dýchání se sešpulenými rty

- tachypnoe

- zapojení pomocných svalů pro dýchání

Související faktory:

- poloha těla

- únava

- únava dýchacích svalů

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka má efektivní vzorec dýchání - do 14 dnů.

Cíl krátkodobý: Pacientka nemá příznaky hypoxie, hodnoty krevních plynů jsou v normě - do 3 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka zaujímá správnou polohy (se zvýšenou polohou hlavičky) dle instrukcí fyzioterapeuta - do 1 hodiny.

- Pacientka má snížený inspirační a expirační tlak - do 6 hodin.

- Pacientka nešpulí rty a nechvějí se jí nosní křídla - do 2 dnů.

- Pacientka je schopna odkašlat pomocí dechové rehabilitace - do 12 hodin.

Intervence: 3. 2. 2013

1. Sleduj, fyziologické funkce (TK, P, D, pulzní oxymetrii) a proveď záznam do lékařské a ošetřovatelské dokumentace à 1 hodinu – všeobecná sestra.

2. V případě tachypnoe ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace, vždy - všeobecná sestra.

3. Sleduj, zda je dítě ve správné poloze (se zvýšenou polohou hlavičky) dle instrukcí fyzioterapeuta à 1 hodinu - všeobecná sestra.

4. Sledovat únavu novorozence, vždy - všeobecná sestra.

5. Zajistit edukaci matky fyzioterapeutkou o dechové rehabilitaci dítěte, do 3 dnů - všeobecná sestra.

6. Podávej léky na dýchání dle ordinace lékaře, denně - všeobecná sestra.

Realizace: 3. 2. 2013

- Během pracovní doby byly monitorovány fyziologické funkce v intervalu 1 hodiny, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace. V průběhu dne se nevyskytly patologické hodnoty ani tachypnoe.

- V 10:00 hodin byla edukována matka o technikách uvolňující ucpané dýchací cesty, edukace zaznamenána do ošetřovatelské edukační dokumentace.

- Pravidelně sledována únava pacientky, které přetrvává, dítě pospává, vše zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Pravidelně sledována řádná poloha pacientky (se zvýšenou polohou hlavičky včetně polohování na pravý a levý bok), zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Dle potřeby odsávány sekrety z dutiny ústní, bez komplikací, dítě dobře intervenci toleruje. Proveden zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace po každém odsátí.

- Podávány léky na dýchání dle ordinace lékaře, bez komplikací.

Hodnocení: 3. 2. 2013

Cíle splněny částečně.

Pacientka zatím nemá osvojený efektivní vzorec dýchání, příznaky hypoxie se zmírnily. Polohu pacientka vcelku toleruje dobře (levý bok hůře snáší), nešpulí rty a nechvějí se jí nosní křídla. Pacientka zaujímá správnou polohy dle instrukcí fyzioterapeuta, matka plně informována o dechové rehabilitaci. Je nutné nadále pokračovat v naplánovaných intervencích 1, 2, 3, 4, 5 a 6.

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté.

Určující znaky:

- nadměrná produkce sputa

- neefektivní kašel

Související faktory:

- překážky v dýchacích cestách

- nadměrná produkce hlenu

- zadržování sekretů

- sekrety v průduškách

Priorita: vysoká

Cíl dlouhodobý: Pacientka má zcela průchodné horní dýchací cesty - do konce hospitalizace.

Cíl krátkodobý: Pacientka má snahu sama odkašlávat - do 2 dnů.

Očekávané výsledky:

- Pacientka má průchodné horní dýchací cesty à 1 hodinu.

- Pacientka spolupracuje v rámci svých možností při dechové rehabilitaci - do 24 hodin.

- Pacientka zaujímá polohu na boky (pravém i levém) pro snadnější odkašlávání - do 3 hodin.

- Pacientky dutina ústní je bez poškození sliznice.

- Pacientka má normalizovanou dechovou frekvenci i při zátěži - do 24 hodin.

Intervence: 3. 2. 2013

1. Dbej na správnou polohu hlavy dítěte při dechové rehabilitaci dle potřeby – všeobecná sestra.

2. Odsávej sekrety při obstrukci horních dýchacích cest, aby nedocházelo k jejich zatékání do dolních dýchacích cest à 1 hodinu – všeobecná sestra.

3. Zdvihni hlavovou část lůžka a měň polohu pacientky dle potřeby nebo každé 3 hodiny – všeobecná sestra.

4. Udržuj čisté prostředí dle standardů pracoviště, eliminuj možné patogeny a alergeny, při každém kontaktu - všeobecná sestra.

5. Dle potřeby zvlhčuj vzduch dle standardu pracoviště, denně – všeobecná sestra.

6. Sleduj základní fyziologické funkce (TK, D, P) a saturaci kyslíkem, à 1 hodinu a dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.

7. Zapisuj všechny naměřené hodnoty fyziologických funkcí do lékařské a ošetřovatelské dokumentaci a v případě výrazných změn ihned informuj lékaře - všeobecná sestra.

8. Dopřej pacientce dostatek odpočinku a omez její aktivitu podle míry respirační tolerance, vždy – všeobecná sestry.

Realizace: 3. 2. 2013

- Po celou dobu pracovní doby sledována poloha hlavy, vše zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Pacientka dobře tolerovala zvednutou hlavovou část lůžka a zvlhčování.

- Dle potřeby odsávány horní dýchací cesty, sliznice bez komplikací, každé odsátí a jeho množství zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- Pravidelně 2x denně nacvičováno hluboké dýchání a nácvik kašle s fyzioterapeutkou, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.

- V intervalu à 1 hodiny sledovány fyziologické funkce – bez významných změn, vždy zaznamenány do lékařské a ošetřovatelské dokumentace.

- Pravidelně sledováno možné poškození dutiny ústní (zda sliznice není poškozena v důsledku odsávání).

Hodnocení: 3. 2. 2013

Cíle splněny částečně.

Pacientka nemá zatím zcela průchodné horní dýchací cesty, projevuje se občasnou snahou odkašlávat. Polohu na boku toleruje vcelku dobře (levý bok hůře snáší). Odsávání a zvlhčování efektivní. Fyziologické funkce bez významných změn. Je nutné nadále pokračovat v naplánovaných intervencích 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 8.

31.9.4 Riziko osamělosti (00054)

31.9.4 Riziko osamělosti (00054)