Kazuistiky

15.3 Anamnéza

15.3 Anamnéza
 
 
Osobní anamnéza
Pacientka prodělala běžná dětská onemocnění, hypertenzní nemoc, stp. hypertenzní krizi s projevy hypertenzní encefalopatie v roce 2011, trpí chronickou ischemickou chorobou srdeční, na chronické medikaci, kompenzována. Z úrazů prodělala frakturu patní kosti před mnoha lety. Alergie, kouření a alkohol neguje.
 
Léková anamnéza
Chronická medikace: ACE inhibitory, antihypertenziva a léky na snížení cholesterolu.
Ramipril 5 mg                       ½-0-1/2           (ACE inhibitor)
Agen 5 mg                             0-0-1              (antihypertenzivum, blokátor Ca kanálu)
Monomack 50 D                    1-0-0              (profylaxe a léčba anginy pectoris)
Zocor 10 mg                          0-0-1              (snížení hladiny cholesterolu a lipidů)
Agapurin SR 400                   1-0-1              (periferní vazodilatans)
 
Sociální anamnéza
Pacientka je vdova, žije se synem a vnukem v rodinném domě. Její syn ovdověl a ona se stará o celou domácnost.
 
Pracovní anamnéza
Ve starobním důchodu.
 
Současná medikace
Ramipril 5 mg                       ½-0-1/2          (ACE inhibitor)
Agen 5 mg                             0-0-1              (antihypertenzivum, blokátor Ca kanálu)
Monomack 50 D                  1-0-0              (profylaxe a léčba anginy pectoris)
Zocor 10 mg                          0-0-1              (snížení hladiny cholesterolu a lipidů)
Agapurin SR 400                 1-0-1              (periferní vazodilatans)
Tramal gtt                            10-10-10         (analgetikum)
Warfarin 3 mg                       1-0-0              (antikoagulans)
Novalgin tbl                           1-1-1              (analgetikum)
 
Další ordinace lékaře
- Dieta 3 (racionální).
- Bandáže dolních končetin přes den.
- Dohled na přiměřenou hydrataci.
- Chůze s odlehčením operované dolní končetiny (zatěžovat 20 % hmotnosti) o vysokém deskovém chodítku a o podpažních berlích.
 
Vyšetření při příjmu
- Krevní obraz – Trombocyty - 355 109/l (150-350) Ostatní hodnoty v normě.
- Koagulace – INR – 2,6
- Biochemie – Urea – 8,5 mmol/l (3,5-7,2) Ostatní hodnoty v normě.
- Moč chemicky - BPN
- Chirurgické konzilium – pacientka subjektivně bez obtíží, chůzi v chodítku s odlehčením končetiny zvládá, RTG postavení po osteosyntéze je dobré. Doporučení – dále chůze v chodítku, s fyzioterapeutem nácvik chůze o podpažních berlích, končetinu možno zatěžovat z 20 % tělesné hmotnosti, kontrola + kontrolní RTG za 14 dní.
 
Základní vyšetření sestrou a informace získané objektivním pozorováním
- Celkový vzhled – pacientka je upravená, čistě oblečená, normostenický typ.
- Stav vědomí, orientace – pacientka při vědomí, orientovaná (časem, místem i osobou).
- Během rozhovoru pacientka odpovídá na otázky přiléhavě, nemá problém s porozuměním a je schopná udržet pozornost, síla hlasu je přiměřená.
- Dýchání – pacientka dýchá subjektivně i objektivně bez obtíží, DF – 16 dechů/min.
- Poloha, postoj – pacientka sedí na okraji lůžka, lehce se za zády podpírá rukou, aby odlehčila bolesti zad.
- Stabilita ve stoji, chůze, hybnost – pacientka je schopná udělat několik kroků s pomocí 2 podpažních berlí po rovině, postaví se jen s pomocí další osoby, při chůzi je nestabilní, potřeba doprovodu, odlehčuje operovanou končetinu, při chůzi v deskovém chodítku je stabilnější.
- Stav kůže a vlasů – kůže je bledá, kromě zhojené jizvy na pravé dolní končetině bez poruch integrity, s normálním kožním turgorem, pokožka spíše sušší, vlasy upravené, prošedivělé.
- Stav výživy – hmotnost 65 kg, výška 160 cm, BMI 23 (normální hmotnost).
- Dutina ústní, chrup – jazyk růžový, bez povlaku, dásně – růžové, bez známek krvácení, chrup – umělá zubní protéza (pacientka ji má s sebou).
- Zrak – zornice – okrouhlé, izokorické, pacientka používá brýle na čtení (má je s sebou), při rozhovoru udržuje oční kontakt.
- Sluch – lehká nedoslýchavost (potřeba mluvit hlasitěji a srozumitelně).
- Nos – bez sekrece.
- Rozsah pohybu v kloubech – pohyb je možný v menším rozsahu vzhledem k artrotickým změnám.
- Stisk ruky, schopnost uchopit předmět – pacientka má lehce narušenou jemnou motoriku prstů, z důvodu deformace kloubů prstů (artróza), při podání ruky je zřejmý lehký třes, ale stisk ruky je přiměřený.
- Hladká, klidná zcela zhojená jizva, bez otoků, bez známek infekce.
 
Testy a škály
- MMSE: 30 (normální nález)
- Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně)
- Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové: 24 bodů (zvýšené riziko vzniku dekubitů)
- Zhodnocení rizika pádu: 4 body (riziko pádu)
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše