Kazuistiky

30.9.1 Akutní bolest (00132)

30.9.1 Akutní bolest (00132)
 
 
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potenciálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (Mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
 
Určující znaky:
- kódovým/číselným záznamem (použití stupnice bolesti intenzita 5 na VAS škále desetistupňové)
- výraz obličeje (grimasa)
- ochranné chování
- pozorované známky bolesti
- bolest
Související faktory:
- průvodci zranění (operační výkon)
 
Priorita: střední
Dlouhodobý cíl:
- Pacientka nepociťuje žádnou bolest v klidu ani při pohybu (intenzitu bolesti 0 na 10 stupňové škále) - do 2 týdnů
Krátkodobý cíl:
- Pacientka si sníží bolest na snesitelnou úroveň (intenzita bolesti klesne na stupeň 1 na 10 stupňové škále) - do 1 týdne
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka spolupracuje při monitoraci bolesti na 10 stupňové VAS škále bolesti - do 1 dne
- Pacientka zná možnosti využití relaxačních technik a techniky odpoutávání - do 1 hodiny
- Pacientka užívá analgetika - dle své potřeby a dle ordinace lékaře denně
- Pacientka neprojevuje výrazné známky bolesti (výraz obličeje, vnímá podněty z okolí) - do 1 hodiny
- Pacientka se nebudí během spánku kvůli bolesti - do 24 hodin
 
Plán intervencí: 21. 11. - 24. 11. 2013
1) Sleduj intenzitu a lokalizaci bolesti s využitím 10 stupňové VAS škály bolesti - 5x denně, všeobecná sestra, pacientka
2) Pozoruj projevy bolesti (výraz v obličeji) - v průběhu celé služby, všeobecná sestra
3) Sleduj fyziologické funkce (TK, P) pacientky – každých 20 minut po operaci 2 hodiny, dále dle ordinace lékaře 3x denně, všeobecná sestra
4) Sleduj pacientky tělesnou teplotu (TT) a v případě zvýšení informuj ihned lékaře – 2x denně, všeobecná sestra
5) Edukuj pacientku o monitoraci bolesti - do 1 hodiny, všeobecná sestra
6) Edukuj pacientku o možnosti využití relaxačních technik a technik odpoutávání - do 1 hodiny, všeobecná sestra
7) Umožni pacientce zaujmout úlevovou polohu - vždy kdy to bude potřeba, všeobecná sestra
8) Podávej analgetika dle standardu pracoviště a sleduj jejich efekt - dle potřeby pacientky a dle ordinace lékaře, všeobecná sestra
9) Vše zapisuj do ošetřovatelské a lékařské dokumentace - v průběhu služby denně, všeobecná sestra.
 
Realizace: 21. 11. - 24. 11. 2013
Pacientka podstoupila operaci 21. 11. 2013 v 10.00 hodin. Po přivezení ze sálu v 15.35 hodin je pacientka bez bolesti. Doznívá anestezie ze sálu. Fyziologické funkce měříme každých 20 minut po dobu 2 hodin po operaci. Nadále po zbytek hospitalizace 3x denně. Po celkovém probuzení a dospání zjišťujeme intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti. Pacientka si stěžuje na bolest v oblasti operační rány. Použili jsme VAS stupnici od 0 do 10. Bolest byla vyhodnocena číslem 5. Pacientka dostala Perfalgan (analgetikum) 1% 1 amp. i. v. dle ordinací lékaře. Po 20 minutách jsme sledovali účinek léku a byla znovu vyhodnocena bolest číslem 1. Stále sledujeme možné příčiny bolesti, které pacientka přikládá k operační ráně. Pacientce jsme pomohli najít vhodnou úlevovou polohu na boku s pokrčenými koleny a byla poučena o hlášení každé nově vzniklé bolesti. Pozorujeme vnímavost, chování a verbální či neverbální projevy. Seznámena s možností využíváním relaxačních technik a technik odpoutávání – zatím je odmítá používat. Věří, že vše zvládne sama. Noc pacientka prospala klidně, jen jí mírně obtěžoval zavedený Redonův drén.
Dne 21. a 22. 11. pacientka udávala bolest s číslem 3. Podáním analgetik jsme vždy dosáhli zcela odstranění bolesti. Při odstraňování Redonova drénu 22. 11. se bolest zvýšila na číslo 5. Po podání analgetik se zmírnila na číslo 2.
Po zbytek doby hospitalizace 23. - 24. 11. 2013. Pacientku provázela jen mírná bolest maximálním číslem 1, na níž byl podáván Novalgin (analgetikum) 1 amp. ve 100 ml Fyziologického roztoku i. v. do úplného vymizení bolesti. Nevyužívá relaxačních technik a technik odpoutávání, i když o nich byla poučena.
 
Hodnocení: 24. 11. 2013
Cíl byl splněn částečně. Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti, analgetická terapie efektivní. Odmítá relaxační techniky, využívá úlevovou polohu. Pociťuje mírnou bolest. Je poučena jak se chovat při vzniku bolesti. Ošetřovatelské intervence musí nadále pokračovat: 1, 2, 3, 4, 7, 8 a 9.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše