Kazuistiky

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)

29.9.4 Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)
 
 
Zhoršená tělesná pohyblivost (00085)
[Zhoršená tělesná pohyblivost v souvislosti se svalovou slabostí projevující neschopnosti se polohovat, posadit, postavit a vykovávat hrubé motorické dovednosti, dvojitým viděním]
Doména 4: Aktivita/odpočinek
Třída 2: Aktivita/cvičení
Definice: Omezení nezávislého cíleného tělesného pohybu těla jedné nebo více končetin.
 
Určující znaky:
- Snížená rychlost reakce
- Obtíže při otáčení
- Omezená schopnost provádět jemné motorické dovednosti
- Omezená schopnost provádět hrubé motorické dovednosti
- Omezený rozsah pohybů
Související faktory:
- Úzkost
- Ztráta kondice
- Snížené ovládání svalstva
- Snížení svalové síly
- Neuromuskulární poškození
 
Priorita: střední
Cíl dlouhodobý: Pacientka má do maximální možné míry funkční pohybový systém – do konce hospitalizace
Cíl krátkodobý: Pacientka v maximální míře spolupracuje při aktivitách, které jí vedou k nezávislému pohybu – do 5 dnů
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka identifikuje a hodnotí myastenické potíže pravidelně – à dvě hodiny.
- Pacientka zná a využívá kompenzační pomůcky pro ulehčení pohybů v rámci lůžka - denně
- Pacientka se sama se polohuje - do 3 dnů
- Pacientka má zachovanou funkční kožní integritu bez porušení (opruzeniny, proleženiny) - denně
- Pacientka rehabilituje v rámci lůžka - 2x denně
 
Ošetřovatelské intervence:
1) Sleduj myastenické potíže - při změnách informuj ihned lékaře (všeobecná sestra)
2) Zhodnoť riziko pádu – denně (všeobecná sestra)
3) Zhodnoť riziko dekubitů podle Nortonové – denně (všeobecná sestra)
4) Udržuj správnou polohu pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
5) Polohuj pacientku - à 2 hodiny, případně podle potřeby pacientky, (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
6) Edukuj pacientku o používání kompenzačních pomůcek (hrazda aj.), které ulehčují pohyb - po odeznění akutního stavu (všeobecná sestra)
7) Zajisti dostatek polohovacích a kompenzačních pomůcek – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
8) Předcházej vzniku komplikací z imobility (např. poruchy vyprazdňování, vznik dekubitů apod.) – denně (všeobecná sestra)
9) Zabezpeč konzultaci s fyzioterapeutem pro vypracování rehabilitačního programu a spolupracuj s ním – do 1 dne (všeobecná sestra)
10) Prováděj ošetřovatelskou rehabilitaci – 2x denně (všeobecná sestra)
11) Všímej si změn ve schopností sebeobsluhy, abys přizpůsobil péči – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
12) Prováděj nácvik sebepéče pacientky – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
13) Povzbuzuj pacientku, aby se aktivně podílela na sebepéči, rehabilitaci a aktivitách denního života – denně (všeobecná sestra)
14) Zapoj pacientku a její blízké do péče a nauč je, jak ovládat problémy s mobilitou - denně (všeobecná sestra)
15) Zajisti pacientce možnost odpočinku, aby se zmírnila únava – denně (všeobecná sestra)
16) Dbej na bezpečnost, včetně úpravy prostředí a prevence pádu – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
17) Zabraň pádu z postele pomoci postranic – denně (všeobecná sestra, ošetřovatelka)
 
Realizace 10. 11. 2014
- Zhodnoceno riziko pádu=5; riziko vzniku dekubitů podle Nortonové=17 bodů (zvýšené riziko vzniku dekubitů) – 1155hod.
- Pacientka je uložena na lůžko s antidekubitární matraci, ve Fowlerové poloze, záda promazány hřejivým gelem, končetiny podloženy kuličkovým hadem. Bezpečnost pacientky zajištěna zvednutím postranic – 1200 hod.
- Pacientka je následně polohována každé dvě hodiny, pravidelně je veden záznam v dokumentaci. Jsou využívány antidekubitní pomůcky (polštáře, klíny, kuličkový had, polštáře a antidekubitní papuče).
- Edukace pacientky o využití kompenzačních pomůcek na lůžku. Kompenzační pomůcky jsou pacientce poskytnuty - 1400 hod.
- Konzultace s fyzioterapeutem a sestavení rehabilitačního plánu – 1500 hod.
- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem – 1530 hod.
- Pacientka je edukovaná o nutností pasivního cvičení na lůžku minimálně 3x denně se sestrou a zároveň jí povzbuzujeme, aby zkoušela cvičit sama - 1600 hod.
- Pacientka je pravidelně polohována, kůže promazávána, promasírována, používány antidekubitní a kompenzační pomůcky, bezpečnost je zajištěná pomoci postranic, prostředí je upravené a bezpečné po celou noc - 2000 – 600 hod.
 
Realizace 11. 11. 2014
- Pacientka zpolohována ošetřovatelským personálem, promazána, promasírována, využívá hrazdy k vysunutí na lůžku, dolní končetiny má podložené polštářem – 600 hod.
- Provedená celková toaleta na lůžku, pacientka se snaží spolupracovat s personálem přetáčením se z boku na bok, dále je promazána, promasírována a je uložena ve Fowlerově poloze s podloženými končetinami. Kůže je čistá bez defektů a otlaků – 900 hod.
- Pacientka pasivně cvičí na lůžku s fyzioterapeutem podle rehabilitačního plánu, snaží se aktivně zapojovat, aktivizace pacientky v rámci lůžka, veden záznam o rehabilitaci - 1000 hod.
- Pacientka se cítí po rehabilitaci unavená a slabá. Zajištěn klid pro odpočinutí, aby se její únava zmírnila – 1115 hod.
- Pacientka aktivně cvičí v rámci lůžka doporučené cviky fyzioterapeutem, rodina edukována o promazávání, promasírování a jejich pomoci pacientce – 1500 hod.
- Pacientka se cítí lépe po rehabilitaci, zjišťuje pokroky v hybnosti, snaží se cvičit a polohovat sama s mírnou dopomocí a využitím kompenzačních pomůcek – 1630 hod.
- Pacientka je pravidelně polohována, kůže promazávána, promasírována, používány antidekubitní a kompenzační pomůcky, bezpečnost je zajištěná pomoci postranic, prostředí je upravené a bezpečné po celou noc - 2000 – 600 hod.
 
Realizace 12. 11. 2014
- Pacientka pomáhá při polohování, přetáčí se sama z boku na bok – 700 hod.
- Celková toaleta provedena na lůžku, pacientka se aktivně podílí při osobní hygieně – 1000 hod.
- Podporování pacientky v aktivitách denního života během dne.
- Pacientka aktivně cvičí s fyzioterapeutem podle rehabilitačního plánu, snaží se posazovat na posteli se spuštěnými dolnímu končetinami z lůžka. Pacientka nepociťuje při cvičení napětí ani bolest - 1200 hod.
- Pacientka aktivně cvičí v rámci lůžka, snaží se posazovat na lůžku – 1600 hod.
- Pacientka cítí svalovou sílu zlepšenou než při příjmu, myastenické potíže stálé přetrvávají – 1700 hod.
- Pacientka se polohuje sama, na její přání je promazávána, zajištěn klid na pokoji a bezpečnost zvednutím postranic - 1800 – 2200 hod.
 
Hodnocení (po 3 dnech): Cíl byl splněn částečně. Pacientka má vypracovaný rehabilitační plán fyzioterapeutem, rehabilituje s ním 2x denně pro zlepšení rozsahu pohybu a udržení svalového napětí. Pacientka se sama polohuje a posadí se na okraj postele. Využívá kompenzační pomůcky k pohybu. Pacientka má pevnou vůli a chtěla by být co nejméně na někom závislá. Vzhledem k pokračující hospitalizaci je nutné pokračovat v některých naplánovaných intervencích: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 a 17.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše