Kazuistiky

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře

2.6 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře
 
 
Vitální funkce
P: 73/min. (pravidelný)
D: 18/min. (norma)
TT: 36,6 ºC (norma)
TK: 1. měření 144/93 mmHg, 2. měření 142/91 mmHg (mírná hypertenze 1. stupně), 3. měření 145/98 mmHg.
Pohyblivost: neomezena
Stav vědomí: pacient orientovaný místem, časem, osobou
 
U pacienta dominuje suchý, dráždivý, neproduktivní, záchvatovitý kašel.
 
Fyzikální vyšetření dýchacích cest
- Pacient je mírně dušný.
- Distanční bronchitické fenomény slyšitelné.
- Fremitus pectoralis oboustranně normální.
- Poklep plný, jasný.
- Dýchání sklípkové, v obou dechových fázích jsou přítomny suché fenomény.
- Bronchofonie není změněna.
 
Specializovaná vyšetření:
Pacient odeslán na rtg plic – bez patologického nálezu, pneumonie vyloučena.
 
Medikamentózní terapie: doporučena náhradní terapie nikotinem
Dieta - pacientovi nebyla nařízena dieta
RHB - pacientovi nebyla doporučena rehabilitace
Chirurgická léčba: ne
 
Krevní tlak
Pacientovi byla opakovaně během návštěvy praktického lékaře naměřena hodnota krevního tlaku po uklidnění v pásmu hypertenze 1. stupně mírná (1. měření TK 144/93 mmHg, 2. měření TK 142/91 mmHg a 3. měření 145/98 mmHg). Pacientovi byla hodnota sdělena a bylo mu vysvětleno, že se jedná o mírnou hypertenzi 1. stupně s možností nefarmakologické korekce úpravou životosprávy. Pacientovi byly vysvětleny negativní zdravotní důsledky hypertenze na organizmus a byla u něho provedena nefarmakologická intervence doporučením úpravy životního stylu v oblasti zdravé výživy a pohybové aktivity dle edukačního listu „
Hypertenze
“.
Pacientovi bylo vysvětleno, že se musí dostavit na kontrolní měření krevního tlaku.
 
Body Mass Index (BMI)
Výška: 180 cm
Hmotnost: 80 kg
BMI: 24,7 – norma
 
Pohyblivost
Bez omezení hybnosti.
Pacient utrpěl v roce 2010 úraz – zlomeninu trnových výběžků bederních obratlů L4 a L5 po pádu ze střechy. Zlomenina byla zhojena bez následků a pacient nemá omezenou pohyblivost. Pacient sportuje v rámci společných dovolených s přáteli. V létě jezdí občas na kole a v zimě chodí o víkendech plavat. Pracuje částečně manuálně jako revizní technik elektroinstalací. Vyšší riziko onemocnění pohybového aparátu nebylo zjištěno.
 
Očkování
Očkování proti tetanu
U pacienta bylo poslední přeočkování proti tetanu realizováno v roce 2004. Byl seznámen s vhodností přeočkování v roce 2014 - po 10 letech od posledního očkování z důvodu obliby práce na zahrádce a možnosti poranění kontaminovaného zemí. Přeočkování proti tetanu bude u pacienta provedeno při kontrolní návštěvě praktického lékaře, kdy bude sledován efekt edukace v oblasti zanechání kouření a úpravy životního stylu.
 
Datum posledního přeočkování proti tetanu: 2004
 
Očkování proti chřipce
Pacient se nenechává pravidelně očkovat proti chřipce, dosud nikdy očkován proti chřipce nebyl z důvodu, že nepovažuje chřipku za závažné onemocnění. Pacientovi byla vysvětlena závažnost onemocnění chřipkou a její možné komplikace a bylo mu doporučeno absolvovat před následující zimní sezónou očkování proti chřipce.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše