Kazuistiky

1.8.1 Akutní bolest (00132)

1.8.1 Akutní bolest (00132)
 
 
Akutní bolest (00132)
Doména 12: Komfort
Třída 1: Tělesný komfort
Definice: Nepříjemný smyslový a emoční zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně nebo popsaný pomocí termínů pro takové poškození (mezinárodní asociace pro studium bolesti); náhlý nebo pomalý nástup libovolné intenzity od mírné po silnou, s očekávaným nebo předvídatelným koncem a s trváním kratším než 6 měsíců.
 
Určující znaky:
- ochranné chování (hlavně při polohování pacientky)
- vyhledávání antalgické polohy
- kódovým číselným záznamem (slovní vyjádření hodnocení pacientky intenzity 7 – na desetistupňové stupnici bolesti, kdy 10 [maximum], 0 [žádná bolest]
- výrazem v obličeji (zbitý pohled)
Související faktory:
- průvodci zranění (biologičtí)
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacientka nemá bolest (intenzita bolesti – 0) - při propuštění z nemocnice.
Cíl krátkodobý: Pacientka po zahájení analgetické terapie má zmírněnou bolest (intenzita bolesti klesne z hodnoty 7 na hodnotu 3) - do 2 dnů.
Očekávané výsledky:
- Pacientka chápe příčiny vzniku bolesti - do 24 hod.
- Pacientka je schopná o bolesti a jejích projevech hovořit - od 1. dne hospitalizace.
- Pacientka je schopna sledovat a zaznamenávat bolest - do 2 hod.
- Pacientka ovládá metody zmírňující bolest - od 1. dne hospitalizace.
- Pacientka dodržuje farmakologický režim, pohybový režim a dietní omezení - od 1. dne hospitalizace.
- Pacientka zná a provádí relaxační techniky - od 1. dne hospitalizace.
- Pacientka klidně spí - od 2. dne hospitalizace.
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Posuď bolest ve spolupráci s pacientkou (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, intenzitu - stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne, sestra průběžně (po 2 hodinách maximálně) a v případě zvýšení intenzity ihned informuj lékaře a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace.
2. Podávej pravidelně analgetickou terapii dle ordinace lékaře a posuď její efekt a zaznamenej do lékařské dokumentace, všeobecná sestra.
3. Zhodnoť vliv bolesti na spánek pacientky, tělesnou a duševní pohodu (všeobecná sestra 1x denně před usnutím) a v případě potřeby aplikuj analgetickou terapii (při bolesti) a proveď záznam do lékařské dokumentace.
4. Edukuj pacientku o spolupráci při hodnocení intenzity, charakteru bolesti (à 2 hod) a o analgetické terapii (sestra do 2 hodin a dále dle aktuálního stavu) následně proveď záznam do záznamu o edukaci pacienta – ihned.
5. Posuď ovlivnitelnost bolesti specifickými strategiemi proti bolesti (používání odpoutávacích technik, používání relaxačních technik, používání představivosti, používání terapeutického dotyku) – všeobecná sestra, do 2 dnů.
6. Posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti, sestra, průběžně.
7. Pozoruj a zaznamenávej do ošetřovatelské dokumentace neverbální projevy bolesti, všeobecná sestra, vždy.
8. Všímej si chování pacientky a jeho změn a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace, všeobecná sestra, vždy.
9. Monitoruj fyziologické funkce (TK, P, DF, TT) kontinuálně přístrojem (monitorem) à 24 hodin a proveď záznam do ošetřovatelské dokumentace à 1 hodinu a v případě výrazné změny ihned informuj lékaře, všeobecná sestra.
10. Vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacientky s bolestí a jejím zvládáním, všeobecná sestra, vždy.
11. Zajisti klidné, komfortní prostředí, všeobecná sestra, vždy.
12. Pečuj o pohodlí pacienta, všeobecná sestra, vždy.
13. Sleduj účinky a vedlejší účinky léků, po podání léku (proveď záznam do lékařské dokumentace o nežádoucích projevech v případě jejich výskytu) všeobecná sestra, vždy po podání léku.
14. Edukuj pacientku o úlevové poloze a proveď záznam o edukaci do edukačního formuláře do 1 hodiny, všeobecná sestra.
15. Pomoz pacientce se změnou polohy, všeobecná sestra, dle potřeby pacienta.
16. Umožni pacientce kontrolu a účast na léčbě bolesti, všeobecná sestra, vždy.
17. Veď pacientku k provádění nefarmakologických přístupů pro zmírnění bolesti, sestra, vždy.
18. Veď příbuzné k podpoře pacientky, všeobecná sestra, průběžně.
19. Prováděj pečlivý záznam do dokumentace, všeobecná sestra, denně.
 
Realizace:
4. 3. 2013
- 10:45 – pacientka je přivezena na JIP po zavedení centrálního žilního katetru.
- 11:00 - pacientka si stěžuje na zvyšující se bolest břicha o intenzitě 7 (0-10).
- 11:01 - kontrola fyziologických funkcí (TK 137/86, P 104, TT 36,7 °C).
- 11:02 - aplikována dle ordinací lékaře 1 amp. Dipidoloru s. c. - sestra u lůžka.
- 11:04 - doporučena úlevová poloha a pro lepší psychické pohodlí podán kyslík brýlemi - sestra u lůžka.
- 11:30 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka uvádí mírnou úlevu od bolesti, nadále bolest hodnotí číslem 5.
- 11:50 - pacientka vyžaduje další léky na bolest - bolest na stupnici 0-10 hodnotí číslem 6.
- 11:55 - po konzultaci s ošetřujícím lékařem podána 1 amp. 2 ml Novalginu i. v. - sestra u lůžka.
- 12:10 - kontrola intenzity bolesti (sestra u lůžka) - pacientka uvádí mírnou úlevu - nynější bolest hodnotí číslem 5.
- 12:30 – pacientka je v klidu a spí, ukončena oxygenoterapie.
- 14:00 – pacientka udává výrazný ústup bolesti, nyní intenzita bolesti 3, TK 130/70, P 77, TT 36,9 °C.
- Analgetika byla pacientce podávána v časových intervalech 1 amp. Dipidoloru s. c. po 8 hodinách a 2 ml Novalginu i. v. po 6 hodinách.
- Kontrola intenzity bolesti prováděna po 1-2 hodinách, pokud pacientka spí, není buzena.
5. 3. 2013
- Pacientka spolupracuje při sledování intenzity bolesti, pravidelné (à 2 hodiny) provádí záznam do formuláře ke sledování bolesti, který má k dispozici u lůžka, bolest v průběhu dne má klesající tendence v rozmezí jednoho stupně pacientka dobře reaguje na časově podávanou analgetickou terapii. V noci provedla záznam jednou, spala – sestrou nebyla buzena z důvodu načerpání sil.
- V průběhu dne nedošlo k významnému zvýšení intenzity bolesti, proto nebyla podávaná další analgetická terapie, sestra pravidelně v časových intervalech zaznamenávala intenzitu (v rozmezí 4–3 stupně na desetistupňové škále) do ošetřovatelské dokumentace.
- Všeobecná sestra pravidelně podávala léky dle ordinace lékaře, léčba je efektivní a vedlejší účinky ani komplikace farmakoterapie se neobjevily.
- Pacientka v průběhu dne využívala metodu odpoutávání, před spaním poslouchala relaxační hudby (Zvuky lesa), přes noc spala nepřetržitě 5 hodin.
- V průběhu dne dvakrát zaujmula úlevovou polohu ve spolupráci se sestrou (v 10:30 hod a v 16 hod), záznam provedla všeobecná sestra do ošetřovatelské dokumentace.
- Fyziologické funkce (TK, P, DF, TT), byly kontinuálně monitorovány přístrojem (monitorem) à 24 hodin, hodnoty TK, DF, TT nepřekročily fyziologickou mez, v 10:30 hod a v 16 hod se zvýšila pulzová frekvence na 112 a 118 za minutu, lékař byl informován a byl proveden záznam do dokumentace.
- Příbuzní pacientky jsou informováni o stavu, snaží se maximálně spolupracovat – přinesli relaxační hudbu, kterou pacientka doma ráda poslouchá.
 
Hodnocení (2. den hospitalizace):
Efekt: částečný
Pacientka udává, že pociťuje zmírnění bolesti po aplikaci analgetik, udává ústup bolesti (na intenzitu 3) v průběhu dvou dnů hospitalizace.
Analgetická terapie a metody zmírňující bolest jsou přínosné, pacientka aktivně spolupracuje při sledování intenzity bolesti. V případě nutnosti automaticky zaujímá úlevovou polohu. Spolupracuje při zaznamenávání intenzity bolesti. Volně a otevřeně hovoří o svém stavu, je plně informovaná o příčinách vzniku bolesti a ví, že v případě potřeby má ihned informovat sestru. Dodržuje farmakologický, pohybový a dietní režim. Cítí se na oddělení bezpečně, kladně vnímá spolupráci s rodinou a její informování o aktuálním stavu. Před spaním poslouchá relaxační hudbu a délka nepřetržitého spánku se postupně prodlužuje.
Pokračují intervence:
1., 2., 3., 5., 9., 11., 12., 13., 15., 17., 18., 19.
U pacientky je nutno dále monitorovat intenzitu bolesti, podávat analgetickou terapii a sledovat její efektivitu a možné vedlejší účinky. Ovlivňovat bolest specifickými strategiemi a úlevovou polohou. Sledovat kvalitu a délku spánku. Monitorovat fyziologické funkce, vytvářet vstřícné, klidné, komfortní prostředí. Prohlubovat spolupráci s rodinou a celkově vytvářet vstřícné prostředí.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše