Kazuistiky

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

11.8.2 Narušená integrita tkáně (00044) (tracheostomie)

Narušená integrita tkáně (00044) /tracheostomie/

Porušená tkáňová integrita v souvislosti s tracheostomií projevující se slabým krvácením

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.

Určující znaky:

- Poškozená tkáň (chirurgická tracheostomie)

Související faktory:

- Mechanický faktor (vytvoření tracheostomického kanálu)

Cíl krátkodobý: Pacient má obnovenou tkáňovou integritu (zahojení průchodného tracheostomického kanálu) - do 5 dní.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

U pacienta ustane slabé krvácení z okolí tracheostomického kanálu - do 30 minut.

Pacient má okolí tracheostomie bez macerace, bez známek místní infekce - po dobu zavedení TCHS.

U pacienta se neobjeví komplikace TCHS - po dobu zavedení (fistula)

Ošetřovatelské intervence 1. 5. 2013:

1. Aplikuj kompresi na krvácivé okolí tracheostomie – ihned – všeobecná sestra.

2. Ošetřuj tracheostomickou kanylu a její okolí za aseptických podmínek (2x denně) eventuálně podle potřeby – sestra.

3. Aplikuj ochranné masti na kůži v okolí tracheostomie (2x denně) eventuálně podle potřeby – všeobecná sestra.

4. Vyměňuj denně fixační pásek tracheostomické kanyly – všeobecná sestra.

5. Kontroluj pravidelně tracheostomii, její okolí, krvácivé projevy a při komplikacích informuj lékaře – všeobecná sestra.

6. Všímej si i dalších charakteristik možného zánětlivého ložiska (např. exudátu, granulace, napětí tkání, lesklé kůže) – všeobecná sestra.

7. Dbej na saturaci výživy s adekvátním příjmem látek důležitých pro dobrý průběh hojení – všeobecná sestra.

8. Sleduj laboratorní výsledky à 6 hodin – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 (13:30 – 22:00 hod.):

Kanyla a kůže v jejím okolí ošetřena za aseptických podmínek pomocí dezinfekce, sterilních štětiček a tampónů.

Sestra aplikovala ochrannou mast na zarudlou kůži v okolí TCHS, konkrétně na nekrvácející místo.

Sestra přiložila kompresi ze sterilních čtverců na okolí tracheostomie.

Vyměnila fixační pásek kanyly. Pravidelně kontrolovala tracheostomii, její okolí dle standardu pracoviště.

Aplikovala parenterální i enterální výživu dle ordinace lékaře.

Hodnocení (po 3 hodinách):

Krvácení z okolí TCHS ustalo do 1 hodiny po kompresi.

Kůže v okolí je bez známek macerace.

Zarudnutí okolí přetrvává, kožní integrita není obnovená.

Cíl splněný nebyl.

Pokračující intervence: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.

Další hodnocení se doporučuje uskutečnit po 24 hodinách.

Interaktivní osnova