Kazuistiky

39.4 Posouzení současného stavu dle modelu V. Henderson

39.4 Posouzení současného stavu dle modelu V. Henderson
 
 
Posouzení současného stavu dle modelu V. Henderson dne 10. 2. 2014 doplněno dne 11. 2. 2014
1. - 2. den hospitalizace
Informační zdroje: Objektivní hodnocení pacientky, informace získané od rodiny.
 
1. Dýchání
Pacientka se již léčí od roku 2003 s CHOPN, doma měla problémy s dýcháním. Dle rodiny často lapala po dechu a pociťovala dušnost i po minimální námaze, později se objevovala i dušnost klidová. Pacientka je kuřačka, denně vykouřila až 10 cigaret a pokud byla ve stresu, prý dokonce i více. Kašel se objevoval produktivní, především v noci. Léky pacientka užívala pravidelně a kyslíkovou podporu dříve nepotřebovala.
U pacientky se objevila hypoventilace a dyspnoe s těžkou dušností. Při byla příjmu pacientka již zaintubovaná (v RZP), počet dechů 9/minutu.
Nyní je pacientka zaintubována a dechovou práci za ni plně přebírá ventilátor. Má nastaveno 16 řízených dechů za minutu. RS je 6. Je v poloze na zádech, se zvýšenou horní polovinou těla. Nyní se odsává velké množství žlutého sputa. Dyspnoe přetrvává.
Ošetřovatelský problém: porucha dýchání, změny v dýchání
Priorita: vysoká
Použitá měřící technika: kontinuální monitorovací systém, ventilační parametry 45
 
2. Výživa a hydratace
Stav výživy pacientky není přiměřen její výšce. Při výšce 170 cm, váží 110 kg. BMI je 38,06. Pacientka je polymorbidní, obézní. Doma měla chuť k jídlu dobrou. Přestože je diabetička, dietu doma příliš nedodržovala. Pacientka je závislá na dávkách inzulínu, který si aplikovala sama dle ordinace lékaře. Nejedla pravidelně a za poslední dobu přibrala na váze. Potíže s polykáním neměla, stravu užívala pevnou. Příliš doma nepila, pocit žízně nepociťovala. Vypila přibližně 1 litr za 24 hodin. Doma nezvracela, netrpěla nevolností. Chrup má vlastní, sanován. Při příjmu kožní turgor snížen, sliznice a jazyk suchý.
Nyní pacientka není schopna přijímat potravu ústy, je vyživovaná parenterálně a gastricky, již zavedenou nazogastrickou sondou, která odvádí malé množství žaludečního obsahu. Je důležité pravidelně odsávat žaludeční obsah, aby nedošlo aspiraci žaludečního obsahu.
Jelikož je pacientka diabetička, pravidelně je jí sledovaná glykémie, nyní po 4 hodinách a je kontinuálně naordinován inzulín. Příjem tekutin je doplňován formou intravenózních infuzí. Sledujeme příjem a výdej tekutin, vitální funkce a CŽT. Z důvodu tlumení pacientky a život ohrožujícího stavu, je pacientka v oblasti výživy plně závislá na zdravotnickém personálu.
Ošetřovatelský problém: dehydratace, obezita, riziko malnutrice, riziko aspirace, neschopnost přijímat potravu ústy, porucha soběstačnosti při stravování
Priorita: střední
Použitá měřící technika: měření glykémie, měření centrálního venózního tlaku, BMI, sledování množství odsátého žaludečního obsahu
 
3. Vylučování
Doma pacientka močila fyziologicky, potíže při močení neudávala. Na toaletu chodila pravidelně a bolestmi břicha netrpěla. Rodina nezaznamenala v poslední době nějaké výrazné změny, kterých by si všimla. Nyní má pacientka zavedený permanentní močový katétr. Moč je tmavě žlutá bez příměsí. Močí 50-100 ml/h. Pacientce jsou aplikována diuretika a není užito žádné eliminační metody.
V oblasti vyprazdňování stolice, se pacientka vyprazdňovala nepravidelně a trpěla zácpou. Rodina udává jako důvod nesprávné stravovací návyky a nedostatek pohybu. Avšak žádné preparáty k vyprazdňování střev pacientka neužívala. Nyní ještě stolice nebyla.
Ošetřovatelský problém: snížený výdej moči, riziko infekce, zácpa, nesoběstačnost v oblasti vyprazdňování
Priorita: střední
Použitá měřící technika: P+V, bilance tekutin, kontinuální monitorovací systém
 
4. Pohyb a udržování polohy
Doma se pacientka pohybovala volně bez omezení. Nepotřebovala žádné kompenzační pomůcky, avšak nebyla příliš aktivní. Pouze na delší procházky si brala hůl. Do nemocnice byla pacientka přivezena na lehátku a nevykazovala žádné známky pohybu.
Nyní z důvodu život ohrožujícího stavu pacientky a sedace, je pacientka nesoběstačná a plně závislá na zdravotnickém personálu. Poloha pacientky je pasivní, vleže na zádech se zvýšenou horní polovinou těla. Jelikož hrozí riziko syndromu nepoužívání, je třeba dbát na jeho prevenci, a co nejvíce mu předcházet. U pacientky byl proveden Barthelové test všedních denních činností s výsledkem 20, z čehož vyplývá, že pacientka je nyní vysoce závislá. Samozřejmostí je také pravidelné vyhodnocování rizika vzniku dekubitů dle Nortona, jehož výsledek je 13 bodů, tedy střední riziko a riziko pádu (8 bodů) - střední riziko.
Ošetřovatelský problém: imobilita, nesoběstačnost, riziko vzniku dekubitů, riziko pádů
Priorita: střední
Použitá měřící technika: Barthelův test, Norton scóre, Hodnocení rizika pádu
 
5. Spánek, odpočinek
Kvalitu spánku pacientky doma, nelze přesně určit. Dle rodiny trpěla nespavostí jen občas. Ráno jí dělalo problém vstávat, z důvodu bolestí, které jsou způsobeny artrózou. Bolesti se objevovali především v oblasti kyčlí a pacientka je příliš dobře nesnáší. Při bolestech je pacientka plačtivá a nervózní, chce hned bolest odstranit. Bolest tlumí Tramalem, který má předepsaný od lékaře. Intenzita bolesti doma byla na stupnici od jedné do deseti, na stupni číslo 5. Přes den se cítila občas unavená.
Nyní je pacientka uvedena do umělého spánku do doby, než odezní akutní fáze stavu. Jelikož je tlumena kombinací anestetik a opiátu, dá se říci, že je bez bolesti.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: Ramsey scale, škála intenzity bolesti (0-10)
 
6. Oblékání, svlékání
V oblasti oblékání a svlékání byla pacientka doma plně soběstačná, nepotřebovala pomoc a vše zvládala sama. Sice byla zadýchaná a trvalo jí vše pomaleji, ale dopomoc nepotřebovala.
Nyní z důvodu akutního stavu a tlumení, je pacientka nesoběstačná v oblasti oblékání a svlékání. Barthelové test byl proveden s výsledkem vysoké závislosti. Při hospitalizaci na oddělení ARO pacienti nesmí mít z důvodu hygienicko-epidemiologického režimu osobní prádlo, proto je pacientka zakryta ložním prádlem z oddělení, aby nebyla porušena intimita pacientky. Z důvodu sedace a nečinnosti je pacientka ohrožena nerovnováhou tělesné teploty.
Ošetřovatelský problém: porucha soběstačnosti v oblékání a svlékání
Priorita: nízká
Použitá měřící technika: Barthelové test
 
7. Regulace tělesné teploty
Pacientka dle informací rodiny netrpěla na zvýšené teploty či horečky. Spíše si stěžovala, že jí je chladno, byla zimomřivá. Má ráda teplo, před spaním si vždy v pokoji vyvětrá, aby se jí lépe dýchalo. Aktuálně je teplota fyziologická 35,4 ˚C měřená v axile. Nyní jak již bylo uvedeno v předchozí oblasti, je pacientka ohrožena nerovnováhou tělesné teploty, jelikož je v nečinnosti a v umělém spánku.
Ošetřovatelský problém: riziko změny tělesné teploty
Priorita: nízká
Použitá měřící technika: měření tělesné teploty, barva kůže
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše