Kazuistiky

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)

18.9.8 Riziko narušení integrity kůže (00047)
 
 
Riziko narušení integrity kůže (00047)
Riziko narušení integrity kůže vzhledem k imobilizaci pacienta
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis
 
Rizikové faktory:
Vnější (exkrety, vlhkost, fyzická imobilizace, střižné síly, tlak)
Vnitřní (zhoršená citlivost, medikace, kostní výčnělky)
Vysoké riziko vzniku dekubitů dle Nortonové (14)
 
Cíl dlouhodobý: Kožní integrita pacienta je neporušena v důsledku imobilizace - do konce hospitalizace.
Cíl krátkodobý: Pacient v rámci svých schopností maximálně spolupracuje při prevenci imobilizačního syndromu - do týdne
Priorita: střední
 
Očekávané výsledky:
Pacientova predilekční místa jsou bez patologie - denně.
Pacientova kůže je čistá, suchá - denně.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin - denně
 
Ošetřovatelské intervence:
1. Pečuj důkladně o hygienu kůže, používej jemná mýdla bez detergentů, jemně a důkladně kůži osuš a vetři zvláčňující kosmetické krémy nebo masti dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.
2. Promasíruj jemně místa kostních prominencí, při manipulaci s pacientem se vyhni tření – všeobecná sestra.
3. Polohuj pacienta pravidelně podle rozvrhu – všeobecná sestra.
4. Při hygieně zabraň působení průvanu, který by mohl způsobit vazokonstrikci vždy – všeobecná sestra.
5. Používej prvky bazální stimulace při manipulaci s pacientem vždy – všeobecná sestra.
6. Udržuj čisté lůžko (výměna lůžkovin 2x denně) – všeobecná sestra.
7. Využívej pomůcky do lůžka na odlehčení rizikových partií dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.
8. Vykonávej u pacienta pasivní rehabilitaci vždy – fyzioterapeut.
9. Kontroluj pravidelně povrch kůže/predilekční místa dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.
10. Aplikuj parenterální a enterální výživu dle ordinace – všeobecná sestra.
11. Hydratuj pacienta dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
12. Sleduj bilanci tekutin dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
13. Hodnoť riziko vzniku dekubitů dle Nortonové denně – všeobecná sestra.
 
Realizace 1. 6. – 2. 6. 2013:
Celková hygiena na lůžku vykonaná 2x denně s výměnou ložního prádla.
Během dne zvýšená hygienická péče (dutina ústní, místa vzniku zapařenin, oblast genitálií).
Pacient polohovaný po 2 hodinách s využitím polohovacích pomůcek dle rozvrhu (polštáře, vaky s pískem, klínování).
Fyzioterapeut vykonává u pacienta pasivní rehabilitaci 2x denně (udržení rozsahu kloubů na zdravých končetinách).
Při každé manipulaci s pacientem je skontrovaný stav kůže.
Parenterální a enterální výživa je aplikovaná podle ordinace lékaře.
Hydratace probíhá dle ordinace a sledovaná je bilance tekutin, která je mírně pozitivní. Riziko vzniku dekubitů dle Nortonové je stále 14 bodů, stav v této oblasti ke konstantní.
 
Hodnocení (po 12 hodinách):
Predilekční místa jsou bez patologie.
Kůže je čistá, suchá.
Pacient má vyrovnanou bilanci tekutin.
 
Cíl je splněný částečně, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.
Pokračující intervence: 1–12
Další interval hodnocení po 12 hodinách.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše